心肌梗死的心電圖定位診斷1心肌梗死的心電圖1心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可以對心肌損傷/壞死的具體部位作出定位診斷。2心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形(病理Q波)出現(xiàn)的導聯(lián)前間壁心肌梗死:

V1、V2、(V3)導聯(lián)前壁心肌梗死:

V3、V4、(V5)導聯(lián)廣泛前壁：V1~V6導聯(lián)前側壁:

V5、V6、(I、aVL)導聯(lián)高側壁:

I、aVL、(V5、V6)導聯(lián)下壁:II、III、aVF導聯(lián)后壁:V7~V9導聯(lián)右室:V3R~V5R導聯(lián)3傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形(病理Q波)出壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波;同時再灌注治療成功的關鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。病理性Q波形成條件：①心肌梗死的直徑>2.5cm②梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內

4壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨損傷性ST段抬高

在早期再灌注治療廣泛應用后，2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導治療的重要依據(jù)，同時也是最佳定位診斷依據(jù)。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標準。5損傷性ST段抬高在早期再灌注治療廣泛應用后，2個或通過冠狀動脈造影結果與心電圖進行對比，再加上各種影像學檢查的臨床應用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對梗死相關動脈(罪犯動脈)作出判斷。

6通過冠狀動脈造影結果與心電圖進行對比，再加上各種影像學檢查的7788間隔支：供血室間隔前上2/3。對角支：供血前壁、前側壁。右室前支：和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁。

左房支:鈍緣支：供血左室高側壁、后側壁。左室后支：左優(yōu)勢型后降支：左優(yōu)勢型圓錐支竇房結動脈

右室支

銳緣支

后降支

左室后(側)支房室結支9間隔支：供血室間隔前上2/3。左房支:圓錐支9左室的血液供應前間壁、前壁—LAD前側壁—LAD（對角支）和LCX（鈍緣支）后側壁—LCX或RCA下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD后壁—RCA（左室后側支）和/或LCX室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX冠狀動脈供血范圍右室的血液供應，主要來自RCA右室前壁—右室支右室側壁—銳緣支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺動脈圓錐部—圓錐支竇房結—RCA（竇房結動脈）房室結—RCA（房室結支）房室束—RCA（房室結支）

和LAD（第1間隔支）雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支—LAD（第1間隔支）左后分支—LCX和RCA雙重供血10左室的血液供應冠狀動脈供血范圍右室的血液供應，主要來自左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死僅avR導聯(lián)ST抬高或avR、V1導聯(lián)ST抬高，

STavR>STv1

，其它大多數(shù)導聯(lián)ST下移；11左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心12導聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導聯(lián)ST段抬高且STavR>STv1

,ST段向量方向相反的導聯(lián)表現(xiàn)為ST壓低，主要為V2~V6,II,llI,avF以及I,avL導聯(lián)ST壓低;容易誤診為心內膜下心肌梗死。1212導聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導聯(lián)ST段抬高且ST

急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會受到累及，因此ST段綜合向量偏移方向指向右上。avR導聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變通過影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導致avR導聯(lián)ST段抬高；回旋支急性閉塞通常產生后壁缺血，后壁缺血的電活動可能會抵消前壁缺血的電活動，使得左主干閉塞時V1導聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時13急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會心內膜下心肌梗死？14心內膜下心肌梗死？14左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側壁、廣泛前側壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死

前壁心梗伴avL、Ⅰ導聯(lián)ST段抬高,Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低,閉塞部位多在LAD近端前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高,則多為LAD遠端病變。前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于LAD近端(第一間隔支水平)15左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側壁、廣泛前V1~V5、I、aVL導聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導聯(lián)ST下移考慮廣泛前壁AMI。--LAD近端16V1~V5、I、aVL導聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導聯(lián)ST下移左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）易受側支循環(huán)影響，預測符合率低（56%）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側壁（后側壁）AMI;(伴V2ST壓低，預測IRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞)非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側后壁AMI可向心尖擴展優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢型LCX遠端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）17左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高?？紤]下壁、后側壁AMI。--LCX（優(yōu)勢）18STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn)下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）,少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。19右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn)下壁、后壁和右室AMI，可伴房室V1~V3導聯(lián)ST段上抬20V1~V3導聯(lián)ST段上抬20

V1~V3導聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死，但亦可見于右冠脈近端閉塞引起大面積右室急性心肌梗死。鑒別要點：①V1~V3導聯(lián)ST段抬高幅度逐次減低②多無前壁急性心肌梗死的QRS波改變③有急性右室和下壁心肌梗死的心電圖和臨床表現(xiàn)④冠狀動脈造影示RCA近端閉塞，LAD正常。V1~V3導聯(lián)ST段上抬前室間隔右側由LAD第一間隔支和RCA圓錐支雙重供血，當圓錐支較大保證了該區(qū)供血，V1導聯(lián)可無ST段抬高;反之ST段抬高預示圓錐支較小未能達到該區(qū)。21V1~V3導聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死V3R

和V4R

導聯(lián)ST

段上抬多與下壁急性心肌梗死并存，示RCA近端閉塞引起右室和下壁急性心肌梗死。偶見與廣泛前壁急性心肌梗死并存，且V1、V3R、V4R導聯(lián)ST段抬高的程度逐次降低(圖3)，可為LAD近端閉塞的特殊表現(xiàn)(圓錐支小，右室前支影響)。22V3R和V4R導聯(lián)ST段上抬多與下壁急性心肌梗死并V3R

和V4R

導聯(lián)ST

段上抬23V3R和V4R導聯(lián)ST段上抬23急性下壁心梗多由RCA閉塞引起(80%~90%),亦可為LCX閉塞，少數(shù)為LAD閉塞引起，是梗死相關動脈心電圖分析的難點。注意分析STIII/STII，側壁導聯(lián)I,aVL，前壁導聯(lián)STv1~V3及STv3/STIII。和STII與STaVF關系，右胸和側后壁導聯(lián)等均有助分析。II

、III

、aVF導聯(lián)ST

段上抬24急性下壁心梗多由RCA閉塞引起(80%~90%),亦可①II與III導聯(lián)ST段抬高:STIII/STII>1(伴I導聯(lián)ST壓低)多為RCA病變；STIII/STII≤1，多為LCX病變。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動的STIII抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關。②側壁I、aVL導聯(lián)ST段:

在下壁急性心肌梗死中I,aVL導聯(lián)ST段下移多見于RCA閉塞，而I,aVL導聯(lián)ST段無下移或抬高者，多見于LCX閉塞25①II與III導聯(lián)ST段抬高:25下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常:房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時，多為RCA病變。竇房結的供血60%、房室結90%來自RCA，26下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常:房室阻滯、竇房阻滯和竇性2727

冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關性，可以用心電圖無創(chuàng)分析梗死相關動脈。在梗死相關動脈心電圖分析時要求:①必須熟練掌握急性心肌梗死的心電圖、冠脈解剖及供血有關知識②在分析中應注意:梗死區(qū)內導聯(lián)間的相互關系（如II與III，V1~V3,V1~V4R等ST段抬高）、對遠離區(qū)的影響（如下壁急性心肌梗死時，I、aVL及V1~V3導聯(lián)ST段）、各部位之間的連帶關系和有特殊意義的心電圖改變（過緩性心律失常）等均有助梗死相關動脈分析③要客觀對待分析結果:冠脈血管及其分支分布和相對優(yōu)勢個體差異較大，側支循環(huán)和多支病變相互影響均會影響分析的準確性，要客觀地對待分析結果。28冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關性，可以用心電心肌梗死的心電圖定位診斷29心肌梗死的心電圖1心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可以對心肌損傷/壞死的具體部位作出定位診斷。30心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形(病理Q波)出現(xiàn)的導聯(lián)前間壁心肌梗死:

V1、V2、(V3)導聯(lián)前壁心肌梗死:

V3、V4、(V5)導聯(lián)廣泛前壁：V1~V6導聯(lián)前側壁:

V5、V6、(I、aVL)導聯(lián)高側壁:

I、aVL、(V5、V6)導聯(lián)下壁:II、III、aVF導聯(lián)后壁:V7~V9導聯(lián)右室:V3R~V5R導聯(lián)31傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形(病理Q波)出壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波;同時再灌注治療成功的關鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。病理性Q波形成條件：①心肌梗死的直徑>2.5cm②梗死心肌的厚度>左室壁的50％或厚度>0.5~0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內

32壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨損傷性ST段抬高

在早期再灌注治療廣泛應用后，2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導治療的重要依據(jù)，同時也是最佳定位診斷依據(jù)。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標準。33損傷性ST段抬高在早期再灌注治療廣泛應用后，2個或通過冠狀動脈造影結果與心電圖進行對比，再加上各種影像學檢查的臨床應用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對梗死相關動脈(罪犯動脈)作出判斷。

34通過冠狀動脈造影結果與心電圖進行對比，再加上各種影像學檢查的357368間隔支：供血室間隔前上2/3。對角支：供血前壁、前側壁。右室前支：和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁。

左房支:鈍緣支：供血左室高側壁、后側壁。左室后支：左優(yōu)勢型后降支：左優(yōu)勢型圓錐支竇房結動脈

右室支

銳緣支

后降支

左室后(側)支房室結支37間隔支：供血室間隔前上2/3。左房支:圓錐支9左室的血液供應前間壁、前壁—LAD前側壁—LAD（對角支）和LCX（鈍緣支）后側壁—LCX或RCA下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD后壁—RCA（左室后側支）和/或LCX室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX冠狀動脈供血范圍右室的血液供應，主要來自RCA右室前壁—右室支右室側壁—銳緣支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺動脈圓錐部—圓錐支竇房結—RCA（竇房結動脈）房室結—RCA（房室結支）房室束—RCA（房室結支）

和LAD（第1間隔支）雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支—LAD（第1間隔支）左后分支—LCX和RCA雙重供血38左室的血液供應冠狀動脈供血范圍右室的血液供應，主要來自左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死僅avR導聯(lián)ST抬高或avR、V1導聯(lián)ST抬高，

STavR>STv1

，其它大多數(shù)導聯(lián)ST下移；39左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心12導聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導聯(lián)ST段抬高且STavR>STv1

,ST段向量方向相反的導聯(lián)表現(xiàn)為ST壓低，主要為V2~V6,II,llI,avF以及I,avL導聯(lián)ST壓低;容易誤診為心內膜下心肌梗死。4012導聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avR,V1導聯(lián)ST段抬高且ST

急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會受到累及，因此ST段綜合向量偏移方向指向右上。avR導聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變通過影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導致avR導聯(lián)ST段抬高；回旋支急性閉塞通常產生后壁缺血，后壁缺血的電活動可能會抵消前壁缺血的電活動，使得左主干閉塞時V1導聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時41急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會心內膜下心肌梗死？42心內膜下心肌梗死？14左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側壁、廣泛前側壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死

前壁心梗伴avL、Ⅰ導聯(lián)ST段抬高,Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低,閉塞部位多在LAD近端前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高,則多為LAD遠端病變。前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于LAD近端(第一間隔支水平)43左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側壁、廣泛前V1~V5、I、aVL導聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導聯(lián)ST下移考慮廣泛前壁AMI。--LAD近端44V1~V5、I、aVL導聯(lián)ST上抬，Ⅲ、aVF導聯(lián)ST下移左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）易受側支循環(huán)影響，預測符合率低（56%）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側壁（后側壁）AMI;(伴V2ST壓低，預測IRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞)非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側后壁AMI可向心尖擴展優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢型LCX遠端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）45左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高?？紤]下壁、后側壁AMI。--LCX（優(yōu)勢）46STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn)下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）,少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。47右冠脈及其分支閉塞心電圖表現(xiàn)下壁、后壁和右室AMI，可伴房室V1~V3導聯(lián)ST段上抬48V1~V3導聯(lián)ST段上抬20

V1~V3導聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死，但亦可見于右冠脈近端閉塞引起大面積右室急性心肌梗死。鑒別要點：①V1~V3導聯(lián)ST段抬高幅度逐次減低②多無前壁急性心肌梗死的QRS波改變③有急性右室和下壁心肌梗死的心電圖和臨床表現(xiàn)④冠狀動脈造影示RCA近端閉塞，LAD正常。V1~V3導聯(lián)ST段上抬前室間隔右側由LAD第一間隔支和RCA圓錐支雙重供血，當圓錐支較大保證了該區(qū)供血，V1導聯(lián)可無ST段抬高;反之ST段抬高預示圓錐支較小未能達到該區(qū)。49V1~V3導聯(lián)ST段抬高多見于LAD閉塞致前壁急性心肌梗死V3R

和V4R

導聯(lián)ST

段上抬多與下壁急性心肌梗死并存，示RCA近端閉塞引起右室和下壁急性心肌梗死。偶見與廣泛前壁急性心肌梗死并存，且V1、V3R、V4R導聯(lián)ST段抬高的程度逐次降低(圖3)，可為LAD近端閉塞的特殊表現(xiàn)(圓錐支小，右室前支影響)。50V3R和V4R導聯(lián)ST段上抬多與下壁急性心肌梗死并V3R

和V4R

導聯(lián)ST

段上抬51V3R和V4R導聯(lián)ST段上抬23急性下壁心梗多由RCA閉塞引起(80%~90%),亦可為LCX閉塞，少數(shù)為LAD閉塞引起，