感冒的規(guī)范診治北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科周榮斌1感冒的規(guī)范診治北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科1大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療42大綱ClicktoaddTitle1概述1C概述3普通感冒流行性感冒感冒2009:甲型H1N12012:乙型流感2013:人禽流感H7N9……概述3普通感冒流行性感冒感冒2009:甲型H1N1鑒別診斷流感普通感冒病原體流感病毒普通感冒傳染性傳染性很強，病人成批出現(xiàn)傳染性較弱，個別出現(xiàn)全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時間3-5天1-2天病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見流感病原學檢測陽性陰性4鑒別診斷流感普通感冒病原體流感病毒普通感冒傳染性傳染性很強，大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療45大綱ClicktoaddTitle1概述1C流行病學成人2~6次/年兒童6~8次/年50~80億人次/年

6流行病學6普通感冒中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學中心聯(lián)合組織的“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認知程度的調(diào)查”臨床醫(yī)師對普通感冒的認知程度存在一定差距臨床實踐中存在重復用藥不恰當聯(lián)合用藥濫用抗菌藥物和抗病毒藥物等情況普通感冒(commoncold)是最常見的急性呼吸道感染性疾病。7普通感冒中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學中心聯(lián)合組織的“普通感冒的發(fā)病原因及影響因素病因普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒最常見，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等

危險

因素季節(jié)變化、人群擁擠的環(huán)境、久坐的生活方式、年齡、吸煙、營養(yǎng)不良、應激、過度疲勞、失眠、免疫力低下等

8發(fā)病原因及影響因素病因普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒最臨床表現(xiàn)早期癥狀鼻部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感。2-3d后變?yōu)槌硖?，可有咽痛或聲嘶、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽、少量咳痰等癥狀。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱無并發(fā)癥一般5-7d后可痊愈。老年人和兒童容易出現(xiàn)感冒并發(fā)癥。伴有基礎疾病/伴有并發(fā)癥臨床癥狀較重、遷延，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使病程延長。

可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部充血9臨床表現(xiàn)早期癥狀鼻部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻并發(fā)癥1、急性卡他性中耳炎：常見于少年兒童和青年，上呼吸道感染沒有及時治療，或不能正確擤鼻涕引起。約在感冒后5－7天后導致咽鼓管阻塞引起。10并發(fā)癥1、急性卡他性中耳炎：102、心肌炎：常見于感冒時不休息，反復感冒者，病情隱性發(fā)展，沒有特殊癥狀。可以導致猝死，是并發(fā)癥中最兇險的一種。112、心肌炎：113、急性腎炎常發(fā)生于在感冒開始后的第14天前后，與機體對鏈球菌的免疫反應有關，癥狀有頭痛，下肢或面部浮腫，尿少等，也可以隱匿出現(xiàn)不被重視，常被誤診。123、急性腎炎124、風濕熱感冒2到4周后突然關節(jié)痛，紅腫，有皮下小結和環(huán)形紅斑，或表現(xiàn)為小舞蹈癥，出現(xiàn)不自主的小動作和面部動作；不及時治療可發(fā)展為風濕性心臟病，早期治療預后良好。134、風濕熱13普通感冒并不“普通”嚴重并發(fā)癥：心肌炎、肺炎、腎小球腎炎、風濕熱、急性心衰等危及生命致死嚴重的社會和經(jīng)濟負擔14普通感冒并不“普通”嚴重并發(fā)癥：心肌炎、肺炎、腎小球腎炎、風大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療415大綱ClicktoaddTitle1概述1C流行病學突然暴發(fā)，迅速擴散，廣泛流行具有季節(jié)性發(fā)病率高但病死率低人群普遍易感16流行病學突然暴發(fā)，迅速擴散，廣泛流行16流感流感:全球災難性疾病“從1580年至今，世界范圍大流行已超過30次"412B.C中世紀1781&183019181933195719681977“亞洲流感”（100-200萬人）“香港”流感（80-100萬人）"俄羅斯"流感首次分離人類流感病毒“西班牙流感”（2000~4000萬人）流感從亞洲開始橫掃俄羅斯

記載數(shù)次流感流行希波克拉底最早記載流感流行17流感流感:全球災難性疾病“從1580年至今，世界范圍大流流感不是普通感冒每年季節(jié)性流感流行流感大流行：超大規(guī)模的流行每幾十年發(fā)生一次（11–36年）18流感不是普通感冒每年季節(jié)性流感流行流感大流行：18分類流感散發(fā)暴發(fā)流行大流行19分類流感散發(fā)暴發(fā)流行大流行19并發(fā)癥繼發(fā)細菌性肺炎（發(fā)生率為5-15%）其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎Reye綜合征20并發(fā)癥繼發(fā)細菌性肺炎（發(fā)生率為5-15%）20人感染H7N9禽流感散發(fā)病例不明原因重癥肺炎病例由H7N9亞型禽流感病毒引起確診病例108例，22例死亡（截至4月24日）病例分布：上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山東省21人感染H7N9禽流感散發(fā)病例21病原學禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

普遍對熱敏感22病原學禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。呈多形性，其中球流行病學傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)傳播途徑經(jīng)過呼吸道傳播通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物直接接觸病毒感染23流行病學傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類現(xiàn)尚無人際傳高危人群

在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員24高危人群

24臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7天以內(nèi)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上25臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7天以內(nèi)25診斷1.流行病學史

發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史

2.診斷標準（1）疑似病例（2）確診病例

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能

衰竭者為重癥病例26診斷1.流行病學史26確診標準具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽性者，可以確診：呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高27確診標準具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽診斷需要安排病原學檢查的病例若有條件，對出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學檢查以求明確診斷28診斷需要安排病原學檢查的病例28大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療429大綱ClicktoaddTitle1概述1C普通感冒的規(guī)范化治療30普通感冒的規(guī)范化治療30一般治療休息，保持空氣流通補充水分對癥治療口服治療處理并發(fā)癥31一般治療休息，保持空氣流通31藥物治療32藥物治療32藥物治療解熱鎮(zhèn)痛藥抗組胺藥鎮(zhèn)咳藥減充血劑33藥物治療解抗組胺藥鎮(zhèn)減充血劑33減充血劑常見的減充血劑：麻黃堿、偽麻黃堿、去氧腎上腺素34減充血劑常見的減充血劑：34抗組胺藥常見抗組胺藥：第一代抗組胺藥:馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)、苯海拉明等第二代抗組胺藥:氯雷他定、西替利嗪等減輕鼻癢、噴嚏、流涕、流淚等癥狀并無證據(jù)支持第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥可有效治療普通感冒癥狀的療效，這很可能與其缺乏鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用有關35抗組胺藥常見抗組胺藥：35解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚：對胃腸道無刺激其他NSAIDs：產(chǎn)生胃腸道不良事件36解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚：對胃腸道無刺激36一、中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴性鎮(zhèn)咳藥非依賴性鎮(zhèn)咳藥二、周圍性鎮(zhèn)咳藥NathanB.Eddy,MD.CodeineanditsAlternatesforPainandCoughRelief.Bull.WldHlthOrg.1969,40,721-30.37鎮(zhèn)咳藥一、中樞性鎮(zhèn)咳藥NathanB.Eddy,MD.Cod復方感冒藥的選用原則復方抗感冒藥物應只選用其中的一種如果同時服用兩種以上的復方感冒藥，可導致重復用藥、超量用藥，增加藥物不良反應的發(fā)生率38復方感冒藥的選用原則復方抗感冒藥物應只選用其中的一種38對癥治療39抗過敏藥(撲爾敏)減充血劑(偽麻黃堿)中樞性鎮(zhèn)咳藥(右美沙芬)解熱鎮(zhèn)痛藥鼻部癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏）咳嗽發(fā)熱、咽痛、四肢疼痛、肌肉酸痛等對癥治療39抗過敏藥(撲爾敏)中樞性鎮(zhèn)咳藥解熱鎮(zhèn)痛藥鼻部癥40醫(yī)師應根據(jù)不同人群的特點及普通感冒不同癥狀，特別是針對特殊人群，制定個性化的感冒藥物治療策略?！镀胀ǜ忻耙?guī)范診治的專家共識》40醫(yī)師應根據(jù)不同人群的特點及普通感冒不同癥狀特殊人群用藥注意事項嬰幼兒不要使用復方阿司匹林兒童發(fā)熱應慎用阿司匹林等水楊酸類藥物盡量不使用

阿司匹林、雙氯芬酸鈉、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因、金剛烷胺等盡量不要使用

苯海拉明、

馬來酸氯苯那敏、

金剛烷胺等肝腎功能不全者避免長期大量使用感冒藥，應慎用或禁用含有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒藥物41特殊人群用藥注意事項嬰幼兒不要使用復方阿司匹林盡量不使用

阿抗感染藥物普通感冒是一種自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌藥物不能殺滅病毒合并細菌感染時，才考慮應用抗菌藥物治療抗菌藥物預防細菌感染是無效的42抗感染藥物普通感冒是一種自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌藥流行性感冒的規(guī)范化治療43流行性感冒的規(guī)范化治療43治療——基本原則（一）根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所1.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：1.1妊娠中晚期婦女1.2基礎疾病明顯加重如：慢性阻塞性肺疾病

糖尿病慢性心功能不全慢性腎功能不全肝硬化等1.3符合重癥流感診斷標準1.4伴有器官功能障礙2.非住院患者44治療——基本原則（一）根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所1.1

（二）發(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。（三）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。（四）合理使用對癥治療藥物與普通感冒不同

目前已有特異性抗流感病毒藥物。45（二）發(fā)病36小時或48小時內(nèi)45藥物治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋、帕那米韋、那尼納米韋M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺兒童用藥劑量緊急情況下，大于3個月的嬰兒可以使用奧司他韋。時間超過48小時，也應進行抗病毒治療46藥物治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋、帕那米韋、那尼納流感病毒耐藥性甲型流感病毒對M2離子通道阻滯劑早有耐藥；幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒和甲型H1N1流感病毒對烷胺類藥物耐藥；超過80％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對奧司他韋耐藥47流感病毒耐藥性甲型流感病毒對M2離子通道阻滯劑早有耐藥；臨床應用中面臨問題普通感冒病患多普通感冒治療不規(guī)范，造成并發(fā)癥、死亡，病程延長普通感冒目前以中藥對癥治療為主普通感冒治療中面臨問題48臨床應用中面臨問題普通感冒病患多普通感冒治療不規(guī)范，造成并發(fā)流行性感冒治療中面臨問題目前藥物治療中，中藥療效較好耐藥情況嚴峻，治療難度大治療手法多樣，極不規(guī)范49流行性感冒治療中面臨問題目前藥物治療中，中藥療效較好耐藥情況特殊人群應倍受關注老年人、兒童等特殊人群患感冒是易出現(xiàn)并發(fā)癥目前感冒藥對肝腎功能有一定的影響老年人、兒童、妊娠婦女等因個體差異，受用藥禁忌限制。50特殊人群應倍受關注老年人、兒童等特殊人群患感冒是易出現(xiàn)并發(fā)癥面對耐藥的思考5151中醫(yī)治療中醫(yī)認為流行性感冒(熱毒襲肺證)屬于外感熱病,治療上當以疏風、清熱、解毒為主。中藥治療例如：喜炎平痰熱清銀花解毒顆粒銀麻合劑葛根湯熱毒寧等。52中醫(yī)治療中醫(yī)認為流行性感冒(熱毒襲肺證)屬于外感熱病,52中藥治療面臨難題一般為口服制劑，起效慢安全性不高，有部分中藥治療中出現(xiàn)致死現(xiàn)象安全性高，療效不同例如：退熱方面，熱毒寧優(yōu)于其他品種53中藥治療面臨難題一般為口服制劑，起效慢53甲型H1N1流感重癥辨證治療方案1.毒熱壅肺治法：解毒清熱，瀉肺活絡中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。2.毒熱閉肺治法：解毒開肺，涼血散瘀中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。內(nèi)容來源于《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》54甲型H1N1流感重癥辨證治療方案內(nèi)容來源于《甲型H1N1流感甲型H1N1流感危重癥辨證治療方案1.氣營兩燔

治法：清氣涼營，固護氣陰

中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。2.毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫

治法：益氣固脫，清熱解毒

中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。內(nèi)容來源于《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》55甲型H1N1流感危重癥辨證治療方案內(nèi)容來源于《甲型H1N1流人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥治療方案1.疫毒犯肺，肺失宣降證

中藥注射液：熱毒寧注射液等。2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。

中成藥：熱毒寧注射液等。56內(nèi)容來源于《人感染H7N9禽流感診療方案》（2013年第2版）人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥治療方案56內(nèi)容來源于《人感染H7熱毒寧注射液處方組成：青蒿、金銀花、梔子獲批時間：2005年5月（原中藥二類）規(guī)格：10ml/支所獲榮譽：國家醫(yī)保目錄（2009年）

部分省市基藥目錄（2012年）57熱毒寧注射液處方組成：青蒿、金銀花、梔子57藥理功效：多靶點解熱

抗病毒抗菌免疫調(diào)節(jié)抗炎鎮(zhèn)痛熱毒寧

58藥理功效：多靶點解熱抗病毒抗菌免疫抗炎鎮(zhèn)痛熱毒寧5基礎實驗證實：可對抗多種病毒中國疾病預防控制中心（CDC）

甲型H1N1流感病毒；人類A型輪狀病毒；EV71病毒中國醫(yī)學科學院實驗動物研究所

甲型H1N1流感病毒體內(nèi)試驗南醫(yī)大二院；南京醫(yī)科大學微免實驗室

流感病毒；副流感病毒；呼吸道合胞病毒；腺病毒；柯薩奇病毒中國醫(yī)學科學院藥物研究所國家藥物篩選中心

H3N2流感病毒；B型流感病毒59基礎實驗證實：可對抗多種病毒中國疾病預防控制中心（CDC）5甲流小鼠體內(nèi)試驗A空白對照組；B損傷組；C陽性藥（達菲）組；D熱毒寧組熱毒寧注射液對被H1N1病毒感染小鼠的肺部作用病理檢查結果試驗單位：中國醫(yī)學科學院實驗動物研究所60甲流小鼠體內(nèi)試驗A空白對照組；B損傷組；C陽性藥（達菲）組關于作用機理的探索研究（1）抑制神經(jīng)氨酸酶作用研究試驗單位：中國醫(yī)學科學院藥物研究所試驗結果：熱毒寧注射液對神經(jīng)氨酸酶抑制活性較高，400μg/ml抑制率為96.05%，其IC50為57.8μg/ml。提示對流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制是熱毒寧注射液抗流感病毒機理之一序列號樣品代號終濃度（μg/ml）抑制率IC50（μg/ml）KY-E-139方案1提取濃縮液40062.18299.1KY-E-140方案1醇沉濃縮液40048.57/KY-E-141方案1EtOAc萃取液400100.063.2KY-E-146方案2EtOAc萃取液40095.6191.9KY-E-147方案2柱層析提取物400100.060.1KY-E-148熱毒寧注射液40096.0557.8Oseltamivir達菲0.0479.350.010361關于作用機理的探索研究（1）抑制神經(jīng)氨酸酶作用研究序列號樣品（2）網(wǎng)絡藥理學初步研究通過對熱毒寧注射液中66個成分與病毒、炎癥、發(fā)熱相關的42個靶標的相互作用關系分析，推測熱毒寧注射液治療呼吸道感染可能的作用機制包括15個靶標與19個成分成分靶標network6642呼吸道靶標對接示意圖Respiratory62（2）網(wǎng)絡藥理學初步研究成分靶標network6642呼吸道臨床適用范圍上呼吸道感染流感/甲流高熱不退支原體及病毒性肺炎氣管-支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎熱毒證

COPD合并呼吸道感染等63臨床適用范圍上呼吸道感染流感/甲流支原體及病毒性肺炎氣管-支四期臨床研究（2180例）2006年11月～2008年9月，在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、上海曙光醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學一附院等40家醫(yī)院進行了Ⅳ期臨床試驗研究表明：本品治療上呼吸道感染的總有效率均達到96%以上，其中成人組為96％、兒童組為97.4％64四期臨床研究（2180例）2006年11月～2008年9月，增加流感高熱適應癥的二期臨床2010年2月～2011年11月，經(jīng)SFDA批準，以達菲為對照，開展了240例治療流感合并高熱的平行對照、隨機、雙盲雙模擬、多中心Ⅱ期臨床研究試驗結果本品治療流感高熱的總有效率達95%以上，與達菲相當本品退熱起效時間、體溫復常時間優(yōu)于達菲（P＜0.01）療效熱毒寧注射液達菲備注退熱起效時間(小時)3.19±0.477.83±0.69p＜0.01體溫復常時間(小時)31.99±2.1049.65±2.26p＜0.01疾病療效痊愈率73.15%66.96%p＞0.05有效率95.37%95.54%中醫(yī)證候療效痊愈率72.22%66.96%p＞0.05有效率97.22%96.43%65增加流感高熱適應癥的二期臨床2010年2月～2011年11月退熱起效時間（小時）的曲線圖體溫復常時間（小時）的曲線圖熱毒寧組達菲組熱毒寧組達菲組66退熱起效時間（小時）的曲線圖體溫復常時間（小時）的曲線圖熱毒熱毒寧治療老年呼吸道感染急性發(fā)熱治療組退熱效果差異有極顯著性或顯著性,治療組退熱平緩、作用有效而持久。治療組：20mL熱毒寧注射液/d；對照組：賴氨匹林注射液0.9g/d入選病例共100例，年齡61~90歲,平均年齡72歲試驗單位：武漢大學人民醫(yī)院急診科67熱毒寧治療老年呼吸道感染急性發(fā)熱治療組退熱效果差異有極顯著性治療上呼吸道感染的meta分析對符合入排標準的7篇文獻進行meta分析（商娜，周榮斌）68治療上呼吸道感染的meta分析對符合入排標準的7篇文獻進行m對近年來發(fā)表的有關熱毒寧治療急性上呼吸道感染的meta分析顯示熱毒寧注射液治療急性上呼吸道感染療效好,總體有效率高達88.9%。通過心電圖、肝腎功能的監(jiān)測,均未見不良反應。熱毒寧治療成人急性上呼吸道感染是值得推廣的。江蘇省中醫(yī)院進行熱毒寧治療急性上呼吸道感染的臨床試驗，結果顯示：熱毒寧注射液治療上呼吸道感染的總有效率達到97%。69對近年來發(fā)表的有關熱毒寧治療急性上呼吸道感染的meta分析顯中藥注射劑臨床應用核心：安全性“中藥注射劑現(xiàn)代質(zhì)量控制體系的建立及其應用”項目

熱毒寧獲2011年度江蘇省科技進步一等獎。2005-2010年2002-2003年90年代50-60年代沒有含量控制

僅用定性鑒別來控制產(chǎn)品質(zhì)量85版/95版藥典

檢測指標少工藝提高

采用紫外分光光度計檢測2005版/2010版藥典中藥指紋圖譜納入質(zhì)控標準70中藥注射劑臨床應用核心：安全性“中藥注射劑現(xiàn)代質(zhì)量控制體系的入選國家多項指南及目錄醫(yī)保等國家藥品目錄《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》《中華人民共和國防治流感藥品儲備品種》《國家基本藥物目錄》-江蘇等省市衛(wèi)生部指南---甲流；手足口病《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》《手足口病診療指南（2010,2012年版）》國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項乙型流感中醫(yī)藥診治試行方案（2012年版）中醫(yī)藥傳染病行業(yè)專項（甲型H1N1流感和手足口病）兒科肺炎喘嗽中醫(yī)臨床路徑外感發(fā)熱（上呼吸道感染）中醫(yī)臨床路徑71入選國家多項指南及目錄醫(yī)保等國家藥品目錄71熱毒寧入選新版H7N9診療目錄人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）衛(wèi)計委4月20日公布

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省、山東省等省市先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感108例，22例死亡。均為散發(fā)病例。

早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。721.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。（四）中醫(yī)藥治療參考處方：熱毒寧注射液等2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。熱毒寧入選新版H7N9診療目錄人感染H7N9禽流感診療方案（小結我國每年患普通感冒人次約50億人次抗感冒藥主要有4種成分：減充血劑、抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)咳藥抗流感病毒藥物治療是流感治療最基本和最重要的環(huán)節(jié)中醫(yī)中藥在治療感冒中發(fā)揮著重要作用，建議中西并重熱毒寧注射液具有豐富的基礎研究與臨床實踐，質(zhì)量控制科學嚴謹，適合臨床推廣應用大力提倡規(guī)范診療，規(guī)范用藥73小結我國每年患普通感冒人次約50億人次73謝謝74謝謝74感冒的規(guī)范診治北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科周榮斌75感冒的規(guī)范診治北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科1大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療476大綱ClicktoaddTitle1概述1C概述77普通感冒流行性感冒感冒2009:甲型H1N12012:乙型流感2013:人禽流感H7N9……概述3普通感冒流行性感冒感冒2009:甲型H1N1鑒別診斷流感普通感冒病原體流感病毒普通感冒傳染性傳染性很強，病人成批出現(xiàn)傳染性較弱，個別出現(xiàn)全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時間3-5天1-2天病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見流感病原學檢測陽性陰性78鑒別診斷流感普通感冒病原體流感病毒普通感冒傳染性傳染性很強，大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療479大綱ClicktoaddTitle1概述1C流行病學成人2~6次/年兒童6~8次/年50~80億人次/年

80流行病學6普通感冒中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學中心聯(lián)合組織的“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認知程度的調(diào)查”臨床醫(yī)師對普通感冒的認知程度存在一定差距臨床實踐中存在重復用藥不恰當聯(lián)合用藥濫用抗菌藥物和抗病毒藥物等情況普通感冒(commoncold)是最常見的急性呼吸道感染性疾病。81普通感冒中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學中心聯(lián)合組織的“普通感冒的發(fā)病原因及影響因素病因普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒最常見，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等

危險

因素季節(jié)變化、人群擁擠的環(huán)境、久坐的生活方式、年齡、吸煙、營養(yǎng)不良、應激、過度疲勞、失眠、免疫力低下等

82發(fā)病原因及影響因素病因普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒最臨床表現(xiàn)早期癥狀鼻部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感。2-3d后變?yōu)槌硖?，可有咽痛或聲嘶、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽、少量咳痰等癥狀。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱無并發(fā)癥一般5-7d后可痊愈。老年人和兒童容易出現(xiàn)感冒并發(fā)癥。伴有基礎疾病/伴有并發(fā)癥臨床癥狀較重、遷延，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使病程延長。

可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部充血83臨床表現(xiàn)早期癥狀鼻部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻并發(fā)癥1、急性卡他性中耳炎：常見于少年兒童和青年，上呼吸道感染沒有及時治療，或不能正確擤鼻涕引起。約在感冒后5－7天后導致咽鼓管阻塞引起。84并發(fā)癥1、急性卡他性中耳炎：102、心肌炎：常見于感冒時不休息，反復感冒者，病情隱性發(fā)展，沒有特殊癥狀?？梢詫е骡溃遣l(fā)癥中最兇險的一種。852、心肌炎：113、急性腎炎常發(fā)生于在感冒開始后的第14天前后，與機體對鏈球菌的免疫反應有關，癥狀有頭痛，下肢或面部浮腫，尿少等，也可以隱匿出現(xiàn)不被重視，常被誤診。863、急性腎炎124、風濕熱感冒2到4周后突然關節(jié)痛，紅腫，有皮下小結和環(huán)形紅斑，或表現(xiàn)為小舞蹈癥，出現(xiàn)不自主的小動作和面部動作；不及時治療可發(fā)展為風濕性心臟病，早期治療預后良好。874、風濕熱13普通感冒并不“普通”嚴重并發(fā)癥：心肌炎、肺炎、腎小球腎炎、風濕熱、急性心衰等危及生命致死嚴重的社會和經(jīng)濟負擔88普通感冒并不“普通”嚴重并發(fā)癥：心肌炎、肺炎、腎小球腎炎、風大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療489大綱ClicktoaddTitle1概述1C流行病學突然暴發(fā)，迅速擴散，廣泛流行具有季節(jié)性發(fā)病率高但病死率低人群普遍易感90流行病學突然暴發(fā)，迅速擴散，廣泛流行16流感流感:全球災難性疾病“從1580年至今，世界范圍大流行已超過30次"412B.C中世紀1781&183019181933195719681977“亞洲流感”（100-200萬人）“香港”流感（80-100萬人）"俄羅斯"流感首次分離人類流感病毒“西班牙流感”（2000~4000萬人）流感從亞洲開始橫掃俄羅斯

記載數(shù)次流感流行希波克拉底最早記載流感流行91流感流感:全球災難性疾病“從1580年至今，世界范圍大流流感不是普通感冒每年季節(jié)性流感流行流感大流行：超大規(guī)模的流行每幾十年發(fā)生一次（11–36年）92流感不是普通感冒每年季節(jié)性流感流行流感大流行：18分類流感散發(fā)暴發(fā)流行大流行93分類流感散發(fā)暴發(fā)流行大流行19并發(fā)癥繼發(fā)細菌性肺炎（發(fā)生率為5-15%）其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎Reye綜合征94并發(fā)癥繼發(fā)細菌性肺炎（發(fā)生率為5-15%）20人感染H7N9禽流感散發(fā)病例不明原因重癥肺炎病例由H7N9亞型禽流感病毒引起確診病例108例，22例死亡（截至4月24日）病例分布：上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山東省95人感染H7N9禽流感散發(fā)病例21病原學禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

普遍對熱敏感96病原學禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。呈多形性，其中球流行病學傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)傳播途徑經(jīng)過呼吸道傳播通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物直接接觸病毒感染97流行病學傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類現(xiàn)尚無人際傳高危人群

在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員98高危人群

24臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7天以內(nèi)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上99臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7天以內(nèi)25診斷1.流行病學史

發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史

2.診斷標準（1）疑似病例（2）確診病例

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能

衰竭者為重癥病例100診斷1.流行病學史26確診標準具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽性者，可以確診：呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高101確診標準具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽診斷需要安排病原學檢查的病例若有條件，對出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學檢查以求明確診斷102診斷需要安排病原學檢查的病例28大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療4103大綱ClicktoaddTitle1概述1C普通感冒的規(guī)范化治療104普通感冒的規(guī)范化治療30一般治療休息，保持空氣流通補充水分對癥治療口服治療處理并發(fā)癥105一般治療休息，保持空氣流通31藥物治療106藥物治療32藥物治療解熱鎮(zhèn)痛藥抗組胺藥鎮(zhèn)咳藥減充血劑107藥物治療解抗組胺藥鎮(zhèn)減充血劑33減充血劑常見的減充血劑：麻黃堿、偽麻黃堿、去氧腎上腺素108減充血劑常見的減充血劑：34抗組胺藥常見抗組胺藥：第一代抗組胺藥:馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)、苯海拉明等第二代抗組胺藥:氯雷他定、西替利嗪等減輕鼻癢、噴嚏、流涕、流淚等癥狀并無證據(jù)支持第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥可有效治療普通感冒癥狀的療效，這很可能與其缺乏鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用有關109抗組胺藥常見抗組胺藥：35解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚：對胃腸道無刺激其他NSAIDs：產(chǎn)生胃腸道不良事件110解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚：對胃腸道無刺激36一、中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴性鎮(zhèn)咳藥非依賴性鎮(zhèn)咳藥二、周圍性鎮(zhèn)咳藥NathanB.Eddy,MD.CodeineanditsAlternatesforPainandCoughRelief.Bull.WldHlthOrg.1969,40,721-30.111鎮(zhèn)咳藥一、中樞性鎮(zhèn)咳藥NathanB.Eddy,MD.Cod復方感冒藥的選用原則復方抗感冒藥物應只選用其中的一種如果同時服用兩種以上的復方感冒藥，可導致重復用藥、超量用藥，增加藥物不良反應的發(fā)生率112復方感冒藥的選用原則復方抗感冒藥物應只選用其中的一種38對癥治療113抗過敏藥(撲爾敏)減充血劑(偽麻黃堿)中樞性鎮(zhèn)咳藥(右美沙芬)解熱鎮(zhèn)痛藥鼻部癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏）咳嗽發(fā)熱、咽痛、四肢疼痛、肌肉酸痛等對癥治療39抗過敏藥(撲爾敏)中樞性鎮(zhèn)咳藥解熱鎮(zhèn)痛藥鼻部癥114醫(yī)師應根據(jù)不同人群的特點及普通感冒不同癥狀，特別是針對特殊人群，制定個性化的感冒藥物治療策略?！镀胀ǜ忻耙?guī)范診治的專家共識》40醫(yī)師應根據(jù)不同人群的特點及普通感冒不同癥狀特殊人群用藥注意事項嬰幼兒不要使用復方阿司匹林兒童發(fā)熱應慎用阿司匹林等水楊酸類藥物盡量不使用

阿司匹林、雙氯芬酸鈉、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因、金剛烷胺等盡量不要使用

苯海拉明、

馬來酸氯苯那敏、

金剛烷胺等肝腎功能不全者避免長期大量使用感冒藥，應慎用或禁用含有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒藥物115特殊人群用藥注意事項嬰幼兒不要使用復方阿司匹林盡量不使用

阿抗感染藥物普通感冒是一種自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌藥物不能殺滅病毒合并細菌感染時，才考慮應用抗菌藥物治療抗菌藥物預防細菌感染是無效的116抗感染藥物普通感冒是一種自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌藥流行性感冒的規(guī)范化治療117流行性感冒的規(guī)范化治療43治療——基本原則（一）根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所1.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：1.1妊娠中晚期婦女1.2基礎疾病明顯加重如：慢性阻塞性肺疾病

糖尿病慢性心功能不全慢性腎功能不全肝硬化等1.3符合重癥流感診斷標準1.4伴有器官功能障礙2.非住院患者118治療——基本原則（一）根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所1.1

（二）發(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。（三）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。（四）合理使用對癥治療藥物與普通感冒不同

目前已有特異性抗流感病毒藥物。119（二）發(fā)病36小時或48小時內(nèi)45藥物治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋、帕那米韋、那尼納米韋M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺兒童用藥劑量緊急情況下，大于3個月的嬰兒可以使用奧司他韋。時間超過48小時，也應進行抗病毒治療120藥物治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋、帕那米韋、那尼納流感病毒耐藥性甲型流感病毒對M2離子通道阻滯劑早有耐藥；幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒和甲型H1N1流感病毒對烷胺類藥物耐藥；超過80％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對奧司他韋耐藥121流感病毒耐藥性甲型流感病毒對M2離子通道阻滯劑早有耐藥；臨床應用中面臨問題普通感冒病患多普通感冒治療不規(guī)范，造成并發(fā)癥、死亡，病程延長普通感冒目前以中藥對癥治療為主普通感冒治療中面臨問題122臨床應用中面臨問題普通感冒病患多普通感冒治療不規(guī)范，造成并發(fā)流行性感冒治療中面臨問題目前藥物治療中，中藥療效較好耐藥情況嚴峻，治療難度大治療手法多樣，極不規(guī)范123流行性感冒治療中面臨問題目前藥物治療中，中藥療效較好耐藥情況特殊人群應倍受關注老年人、兒童等特殊人群患感冒是易出現(xiàn)并發(fā)癥目前感冒藥對肝腎功能有一定的影響老年人、兒童、妊娠婦女等因個體差異，受用藥禁忌限制。124特殊人群應倍受關注老年人、兒童等特殊人群患感冒是易出現(xiàn)并發(fā)癥面對耐藥的思考12551中醫(yī)治療中醫(yī)認為流行性感冒(熱毒襲肺證)屬于外感熱病,治療上當以疏風、清熱、解毒為主。中藥治療例如：喜炎平痰熱清銀花解毒顆粒銀麻合劑葛根湯熱毒寧等。126中醫(yī)治療中醫(yī)認為流行性感冒(熱毒襲肺證)屬于外感熱病,52中藥治療面臨難題一般為口服制劑，起效慢安全性不高，有部分中藥治療中出現(xiàn)致死現(xiàn)象安全性高，療效不同例如：退熱方面，熱毒寧優(yōu)于其他品種127中藥治療面臨難題一般為口服制劑，起效慢53甲型H1N1流感重癥辨證治療方案1.毒熱壅肺治法：解毒清熱，瀉肺活絡中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。2.毒熱閉肺治法：解毒開肺，涼血散瘀中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。內(nèi)容來源于《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》128甲型H1N1流感重癥辨證治療方案內(nèi)容來源于《甲型H1N1流感甲型H1N1流感危重癥辨證治療方案1.氣營兩燔

治法：清氣涼營，固護氣陰

中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。2.毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫

治法：益氣固脫，清熱解毒

中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。內(nèi)容來源于《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》129甲型H1N1流感危重癥辨證治療方案內(nèi)容來源于《甲型H1N1流人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥治療方案1.疫毒犯肺，肺失宣降證

中藥注射液：熱毒寧注射液等。2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。

中成藥：熱毒寧注射液等。130內(nèi)容來源于《人感染H7N9禽流感診療方案》（2013年第2版）人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥治療方案56內(nèi)容來源于《人感染H7熱毒寧注射液處方組成：青蒿、金銀花、梔子獲批時間：2005年5月（原中藥二類）規(guī)格：10ml/支所獲榮譽：國家醫(yī)保目錄（2009年）

部分省市基藥目錄（2012年）131熱毒寧注射液處方組成：青蒿、金銀花、梔子57藥理功效：多靶點解熱

抗病毒抗菌免疫調(diào)節(jié)抗炎鎮(zhèn)痛熱毒寧

132藥理功效：多靶點解熱抗病毒抗菌免疫抗炎鎮(zhèn)痛熱毒寧5基礎實驗證實：可對抗多種病毒中國疾病預防控制中心（CDC）

甲型H1N1流感病毒；人類A型輪狀病毒；EV71病毒中國醫(yī)學科學院實驗動物研究所

甲型H1N1流感病毒體內(nèi)試驗南醫(yī)大二院；南京醫(yī)科大學微免實驗室

流感病毒；副流感病毒；呼吸道合胞病毒；腺病毒；柯薩奇病毒中國醫(yī)學科學院藥物研究所國家藥物篩選中心

H3N2流感病毒；B型流感病毒133基礎實驗證實：可對抗多種病毒中國疾病預防控制中心（CDC）5甲流小鼠體內(nèi)試驗A空白對照組；B損傷組；C陽性藥（達菲）組；D熱毒寧組熱毒寧注射液對被H1N1病毒感染小鼠的肺部作用病理檢查結果試驗單位：中國醫(yī)學科學院實驗動物研究所134甲流小鼠體內(nèi)試驗A空白對照組；B損傷組；C陽性藥（達菲）組關于作用機理的探索研究（1）抑制神經(jīng)氨酸酶作用研究試驗單位：中國醫(yī)學科學院藥物研究所試驗結果：熱毒寧注射液對神經(jīng)氨酸酶抑制活性較高，400μg/ml抑制率為96.05%，其IC50為57.8μg/ml。提示對流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制是熱毒寧注射液抗流感病毒機理之一序列號樣品代號終濃度（μg/ml）抑制率IC50（μg/ml）KY-E-139方案1提取濃縮液40062.18299.1KY-E-140方案1醇沉濃縮液40048.57/KY-E-141方案1EtOAc萃取液400100.063.2KY-E-146方案2EtOAc萃取液40095.6191.9KY-E-147方案2柱層析提取物400100.060.1KY-E-148熱毒寧注射液40096.0557.8Oseltamivir達菲0.0479.350.0103135關于作用機理的探索研究（1）抑制神經(jīng)氨酸酶作用研究序列號樣品（2）網(wǎng)絡藥理學初步研究通過對熱毒寧注射液中66個成分與病毒、炎癥、發(fā)熱相關的42個靶標的相互作用關系分析，推測熱毒寧注射液治療呼吸道感染可能的作用機制包括15個靶標與19個成分成分靶標network6642呼吸道靶標對接示意圖Respiratory136（2）網(wǎng)絡藥理學初步研究成分靶標network6642呼吸道臨床適用范圍上呼吸道感染流感/甲流高熱不退支原體及病毒性肺炎氣管-支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎熱毒證

COPD合并呼吸道感染等137臨床適用范圍上呼吸道感染流感/甲流支原體及病毒性肺炎氣管-支四期臨床研究（2180例）2006年11月～2008年9月，在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、上海曙光醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學一附院等40家醫(yī)院進行了Ⅳ期臨床試驗研究表明：本品治療上呼吸道感染的總有效率均達到96%以上，其中成人組為96％、兒童組為97.4％138四期臨床研究（2180例）2006年11月～2008年9月，增加流感高熱適應癥的二期臨床2010年2月～2011年11月，經(jīng)SFDA批準，以達菲為對照，開展了240例治療流感合并高熱的平行對照、隨機、雙盲雙模擬、多中心Ⅱ期臨床研究試驗結果本品治療流感高熱的總有效率達95%以上，與達菲相當本品退熱起效時間、體溫復常時間優(yōu)于達菲（P＜0.01）療效熱毒寧