原發(fā)硬化性膽管炎診療進(jìn)展

1原發(fā)硬化性膽管炎診療進(jìn)展1定義原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎性反應(yīng)和纖維化導(dǎo)致的多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性肝病。2定義原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosing流行病學(xué)特征歐美PSC的發(fā)病率為0.9～1.3／10萬(wàn)，患病率為6-16／10萬(wàn)，亞洲相對(duì)較低發(fā)病年齡高峰約為40歲，男女之比約為2：1，女性的診斷平均年齡約為45歲約80%PSC與炎性腸病同時(shí)存在，最多見為潰瘍性結(jié)腸炎，男性比例為60％～70％，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。3流行病學(xué)特征歐美PSC的發(fā)病率為0.9～1.3／10萬(wàn)，患病

臨床表現(xiàn)PSC患者臨床表現(xiàn)多樣，起病隱匿，15％～55％的患者診斷時(shí)無癥狀，僅在體檢時(shí)因發(fā)現(xiàn)ALP升高而診斷典型癥狀：體質(zhì)量減輕、瘙癢、黃疸，可有肝、脾腫大等。（黃疸呈波動(dòng)性、反復(fù)發(fā)作），可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。突然發(fā)作的瘙癢可能提示膽道梗阻?；颊哌€可伴有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染）。超過50％的PSC患者在出現(xiàn)臨床癥狀后的10～15年可因膽道梗阻、膽管炎、繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝臟移植治療4臨床表現(xiàn)PSC患者臨床表現(xiàn)多樣，起病隱匿，15％～55％實(shí)驗(yàn)室診斷血清生物化學(xué)檢查：通常伴有ALP、GGT活性升高，大部分初診患者的ALP可升高至正常值上限的2-3倍血清轉(zhuǎn)氨酶通常正常轉(zhuǎn)氨酶水平顯著升高需考慮存在急性膽道梗阻或重疊有自身免疫性肝炎(AIH)可能初期膽紅素和白蛋白常處于正常水平，隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)異常5實(shí)驗(yàn)室診斷血清生物化學(xué)檢查：5免疫學(xué)檢查:血清免疫球蛋白:約30％的出現(xiàn)高r-球蛋白血癥，約50％伴有(Ig)G或IgM水平的輕至中度升高自身抗體：50％患者血清中可檢測(cè)出多種自身抗體，包括抗核抗體(ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(pANCA)、抗平滑肌抗(SMA)、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體等，pANCA最常見抗體抗線粒體抗體(AMA)在PSC鮮有報(bào)道，多見于原發(fā)性膽汁性肝硬化6免疫學(xué)檢查:6影像學(xué)改變ERCP或MRCP肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣表現(xiàn)，進(jìn)展期患者可顯示長(zhǎng)段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴(kuò)張，當(dāng)肝內(nèi)膽管廣泛受累時(shí)可表現(xiàn)為枯樹枝樣改變少部分(<25％)患者僅僅有肝內(nèi)膽管病變。只有極少數(shù)患者(<5％)僅有肝外膽管病變7影像學(xué)改變7右肝管8右肝管8膽總管膽總管9膽總管膽總管9環(huán)狀狹窄10環(huán)狀狹窄10憩室樣改變11憩室樣改變11枯枝樣改變12枯枝樣改變12病理PSC患者肝臟活組織檢查可表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的纖維化改變，累及整個(gè)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，少數(shù)僅累及肝外膽道系統(tǒng)大膽管纖維化呈節(jié)段性分布，狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)；肝內(nèi)小膽管典型改變?yōu)槟懝苤車w維組織增生，呈同心圓性洋蔥皮樣纖維化，但相對(duì)少見肝穿刺活檢的獲取率僅10％左右13病理PSC患者肝臟活組織檢查可表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的纖維化改變，累鑒別診斷PSC40歲左右男女比例2:1常伴發(fā)炎性腸病間歇性黃疸進(jìn)展慢均位15年轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素常無殊免疫球蛋白自身抗體常陽(yáng)性ca199可輕度升高常為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，較少單獨(dú)表現(xiàn)外肝外膽管癌50-70歲多見男女比1.4:1一般無進(jìn)行性無痛性黃疸進(jìn)展快轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高免疫球蛋白自身抗體常無殊ca199可升高明顯肝內(nèi)膽管癌(20％-25％)、肝門區(qū)膽管癌(50％-60％)及肝外膽管癌(20％一25％)梗阻段以下不擴(kuò)張14鑒別診斷PSC膽管癌14鑒別診斷

PSC40歲左右50％患者檢測(cè)出(ANA)、(pANCA)、(SMA)50％伴有(Ig)G或IgM水平的輕至中度升高自身免疫肝炎重疊綜合征多見于兒童及年輕人超過75％患者可檢測(cè)到ANA及抗SMA陽(yáng)性高于50％的患者出現(xiàn)IgM和IgG水平升高，15鑒別診斷

PSC自身免疫肝炎重疊綜合征15PSC40歲左右?guī)瞠M窄、串珠樣改變血清IgG4可輕度升高炎性腸病陽(yáng)性細(xì)胞<10/高倍視野可惡變熊去氧膽酸IgG4-SC多見于老人60左右節(jié)段性狹窄、膽總管低位狹窄；血清IgG4水平(≥1.35g/L)常并存有自身免疫性胰腺炎、淚腺炎標(biāo)志性的淋巴或漿細(xì)胞的浸潤(rùn)及纖維化不惡變糖皮質(zhì)激素16PSCIgG4-SC16治療目前尚無PSC特效治療方法，最常用的藥物是熊去氧膽酸UDCA可改善肝臟酶學(xué)水平，并能緩解乏力，瘙癢等癥狀，但尚缺乏證據(jù)表明其可逆PSC病程。內(nèi)鏡治療，僅適用于嚴(yán)重狹窄大膽管手術(shù)目前仍無證據(jù)表明外科手術(shù)能夠改變PSC的自然病程和疾病進(jìn)展肝移植后PSC患者的5年生存率可達(dá)83％-88％，但有20％-25％的患者在術(shù)后5～10年內(nèi)復(fù)發(fā)17治療目前尚無PSC特效治療方法，最常用的藥物是熊去氧膽酸171818原發(fā)硬化性膽管炎診療進(jìn)展

19原發(fā)硬化性膽管炎診療進(jìn)展1定義原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎性反應(yīng)和纖維化導(dǎo)致的多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性肝病。20定義原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosing流行病學(xué)特征歐美PSC的發(fā)病率為0.9～1.3／10萬(wàn)，患病率為6-16／10萬(wàn)，亞洲相對(duì)較低發(fā)病年齡高峰約為40歲，男女之比約為2：1，女性的診斷平均年齡約為45歲約80%PSC與炎性腸病同時(shí)存在，最多見為潰瘍性結(jié)腸炎，男性比例為60％～70％，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。21流行病學(xué)特征歐美PSC的發(fā)病率為0.9～1.3／10萬(wàn)，患病

臨床表現(xiàn)PSC患者臨床表現(xiàn)多樣，起病隱匿，15％～55％的患者診斷時(shí)無癥狀，僅在體檢時(shí)因發(fā)現(xiàn)ALP升高而診斷典型癥狀：體質(zhì)量減輕、瘙癢、黃疸，可有肝、脾腫大等。（黃疸呈波動(dòng)性、反復(fù)發(fā)作），可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。突然發(fā)作的瘙癢可能提示膽道梗阻?；颊哌€可伴有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染）。超過50％的PSC患者在出現(xiàn)臨床癥狀后的10～15年可因膽道梗阻、膽管炎、繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝臟移植治療22臨床表現(xiàn)PSC患者臨床表現(xiàn)多樣，起病隱匿，15％～55％實(shí)驗(yàn)室診斷血清生物化學(xué)檢查：通常伴有ALP、GGT活性升高，大部分初診患者的ALP可升高至正常值上限的2-3倍血清轉(zhuǎn)氨酶通常正常轉(zhuǎn)氨酶水平顯著升高需考慮存在急性膽道梗阻或重疊有自身免疫性肝炎(AIH)可能初期膽紅素和白蛋白常處于正常水平，隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)異常23實(shí)驗(yàn)室診斷血清生物化學(xué)檢查：5免疫學(xué)檢查:血清免疫球蛋白:約30％的出現(xiàn)高r-球蛋白血癥，約50％伴有(Ig)G或IgM水平的輕至中度升高自身抗體：50％患者血清中可檢測(cè)出多種自身抗體，包括抗核抗體(ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(pANCA)、抗平滑肌抗(SMA)、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體等，pANCA最常見抗體抗線粒體抗體(AMA)在PSC鮮有報(bào)道，多見于原發(fā)性膽汁性肝硬化24免疫學(xué)檢查:6影像學(xué)改變ERCP或MRCP肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣表現(xiàn)，進(jìn)展期患者可顯示長(zhǎng)段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴(kuò)張，當(dāng)肝內(nèi)膽管廣泛受累時(shí)可表現(xiàn)為枯樹枝樣改變少部分(<25％)患者僅僅有肝內(nèi)膽管病變。只有極少數(shù)患者(<5％)僅有肝外膽管病變25影像學(xué)改變7右肝管26右肝管8膽總管膽總管27膽總管膽總管9環(huán)狀狹窄28環(huán)狀狹窄10憩室樣改變29憩室樣改變11枯枝樣改變30枯枝樣改變12病理PSC患者肝臟活組織檢查可表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的纖維化改變，累及整個(gè)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，少數(shù)僅累及肝外膽道系統(tǒng)大膽管纖維化呈節(jié)段性分布，狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)；肝內(nèi)小膽管典型改變?yōu)槟懝苤車w維組織增生，呈同心圓性洋蔥皮樣纖維化，但相對(duì)少見肝穿刺活檢的獲取率僅10％左右31病理PSC患者肝臟活組織檢查可表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的纖維化改變，累鑒別診斷PSC40歲左右男女比例2:1常伴發(fā)炎性腸病間歇性黃疸進(jìn)展慢均位15年轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素常無殊免疫球蛋白自身抗體常陽(yáng)性ca199可輕度升高常為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，較少單獨(dú)表現(xiàn)外肝外膽管癌50-70歲多見男女比1.4:1一般無進(jìn)行性無痛性黃疸進(jìn)展快轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高免疫球蛋白自身抗體常無殊ca199可升高明顯肝內(nèi)膽管癌(20％-25％)、肝門區(qū)膽管癌(50％-60％)及肝外膽管癌(20％一25％)梗阻段以下不擴(kuò)張32鑒別診斷PSC膽管癌14鑒別診斷

PSC40歲左右50％患者檢測(cè)出(ANA)、(pANCA)、(SMA)50％伴有(Ig)G或IgM水平的輕至中度升高自身免疫肝炎重疊綜合征多見于兒童及年輕人超過75％患者可檢測(cè)到ANA及抗SMA陽(yáng)性高于50％的患者出現(xiàn)IgM和IgG水平升高，33鑒別診斷

PSC自身免疫肝炎重疊綜合征15PSC40歲左右?guī)瞠M窄、串珠樣改變血清IgG4可輕度升高炎性腸病陽(yáng)性細(xì)胞<10/高倍視野可惡變熊去氧膽酸IgG4-SC多見于老人60左右節(jié)段性狹窄、膽總管低位狹窄；血清IgG4水平(≥1.35g/L)常并存有自身免疫性胰腺炎、淚腺炎標(biāo)志性的淋巴或漿細(xì)胞的浸潤(rùn)及纖維化不惡變糖皮質(zhì)激素34PSCI