附件1自建房安全專項(xiàng)整治信息歸集表（示例）第一部分：基本信息（*號(hào)內(nèi)容必填）1.1自建房安全排查編號(hào)1.2普查房屋編號(hào)1.3建筑地址1.3.1?。ㄊ小^(qū)）*1.3.2市（州、盟）*縣（市、區(qū)、旗）*鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）*村（社區(qū)）*1.3.6組1.37路（街、巷）*1.3.8號(hào)*1.3.9棟1.4產(chǎn)權(quán)人（使用人）姓名*1.6房屋用途*口經(jīng)營(yíng)性自建房（是否同時(shí)自住口是口否）□其它自建房1.6.1房屋用途（勾選“經(jīng)營(yíng)性自建房”的填寫）1.6.2是否同時(shí)自住*口是 口否1.6.2具體用途*餐飲飯店 口民宿賓館口批發(fā)零售口養(yǎng)老服務(wù) 口醫(yī)療衛(wèi)生休閑娛樂(lè) 口生產(chǎn)加工口倉(cāng)儲(chǔ)物流宗教場(chǎng)所 口出租居住口教育培訓(xùn)口商務(wù)辦公口農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)□其他 1.7土地性質(zhì)*口國(guó)有土地（口居住用地口商住用地口商業(yè)用地口國(guó)有非建設(shè)用地口其他）口集體土地（口宅基地口集體建設(shè)用地口集體非建設(shè)用地口其他）

1.8所在區(qū)域*□城市建成區(qū)（口城鄉(xiāng)結(jié)合部口城中村口拆遷安置區(qū)口工業(yè)園區(qū)） 口建制鎮(zhèn)□集鎮(zhèn)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地） 口其他1.9人員密集場(chǎng)所周邊□學(xué)校口醫(yī)院口商貿(mào)市場(chǎng)口其他 1.10建筑層數(shù)（層）*1.11建筑面積*1.12建造年代1.13具體年份（年）*1.14現(xiàn)場(chǎng)排查情況（如符合不需要排查的條件就勾選，其它情況不用勾選）□不需要排查第二部分：建設(shè)情況2.1設(shè)計(jì)方式*□有專業(yè)設(shè)計(jì)（或采用標(biāo)準(zhǔn)圖集）□無(wú)專業(yè)設(shè)計(jì)（未采用標(biāo)準(zhǔn)圖集）2.2建造方式*□有資質(zhì)的施工隊(duì)伍建造□建筑工匠建造□自行建造口其他 2.3結(jié)構(gòu)類型*□砌體結(jié)構(gòu)（口預(yù)制板口現(xiàn)澆板□木或輕鋼樓屋蓋口石板或石條）口底部框架-上部砌體結(jié)構(gòu)口鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)口鋼結(jié)構(gòu)口窯洞口木（竹）結(jié)構(gòu)□土木/石木結(jié)構(gòu)口混雜結(jié)構(gòu)□其他 2.4是否改擴(kuò)建*口是 口否2.4.1改擴(kuò)建次數(shù)*改擴(kuò)建內(nèi)容（多選）*口加層 口加夾層 口加隔墻口減柱口減隔墻口建筑外擴(kuò) 口其他2.5是否裝修*□是 口否2.5.1裝修是否改變主體結(jié)構(gòu)口是 口否第三部分：管理情況口建設(shè)用地規(guī)劃許可證口國(guó)有土地使用權(quán)證

3.1已取得的行政許可*□集地建設(shè)用地使用權(quán)證口宅基地批準(zhǔn)書口建設(shè)工程規(guī)劃許可證口施工許可證口鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證口不動(dòng)產(chǎn)登記口市場(chǎng)主體登記（工商執(zhí)照）口經(jīng)營(yíng)許可證（經(jīng)營(yíng)許可行業(yè)：―零售行業(yè)__）口以上手續(xù)均無(wú)3.2違法建設(shè)和違法審批*口是 口否3.2.1違法建設(shè)和違法審批口違法建設(shè)（口違法占地口違法新建口違規(guī)改擴(kuò)建口違規(guī)改變用途）口違法審批（口違法用地審批口違法規(guī)劃審批口違法建設(shè)審批口違法經(jīng)營(yíng)許可）第四部分：排查情況4.1結(jié)構(gòu)狀況*口有變形損傷 口無(wú)變形損傷4.1.1具體部位*口墻體口梁柱口地基口屋面口樓板□其他 4.2初步判定*口危險(xiǎn)房屋（不安全）口暫無(wú)危險(xiǎn)房屋（基本安全）口潛在危險(xiǎn)房屋（需要安全鑒定）4.3安全鑒定*口是 口否4.3.1鑒定機(jī)構(gòu)名稱*統(tǒng)一社會(huì)信用代碼*鑒定時(shí)間*4.3.4鑒定結(jié)論*□A級(jí)DB級(jí)DC級(jí)口口級(jí)4.4現(xiàn)場(chǎng)排查照片（1-10張）*（排查照片）第五部分：整治情況5.1管理措施（多選）口停止使用口停止經(jīng)營(yíng)口封控警示口人員撤離口其他 5.2工程措施□拆