支氣管肺炎

廣西中醫(yī)院瑞康臨床醫(yī)學院 陳朝霞副教授

2012年03月支氣管肺炎廣西中醫(yī)院瑞康臨床醫(yī)學院 1概述

肺炎喘嗽為感受外邪，郁閉肺絡，肺失宣肅所致,以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉，面色蒼白發(fā)紺的肺系疾病。支氣管肺炎

又稱小葉性肺炎。病變以細支氣管為中心的肺部炎癥性疾病,臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要表現(xiàn)。冬春多發(fā)，小兒時期最常見的肺炎。概述肺炎喘嗽支氣管肺炎2【病因和發(fā)病原理】一、感染因素病原：病毒和細菌。入侵途徑：多由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。二、非感染因素：吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎病因【病因和發(fā)病原理】一、感染因素3

肺組織充血、水腫、炎性浸潤為主。肺泡內充滿炎性滲出物經(jīng)肺泡壁通道向周圍組織蔓延，呈點片狀炎癥灶。

病理累及多個肺小葉肺不張可致肺氣腫病理累及多個肺小葉肺不張可致肺氣腫4

支氣管因粘膜炎癥水腫而管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內充滿炎癥滲出物。

通氣與換氣功能障礙：通氣不足引起PaO2降低及PaCO2增高；換氣障礙可致PaO2及SaO2降低。低氧血癥、高碳酸血癥和毒血癥，

可致機體代謝及器官功能障礙。病理生理

支氣管因粘膜炎癥水腫而管腔變窄，5機體代謝及器官功能障礙一、循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭、微循環(huán)障礙。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫。三、消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂、中毒性腸麻痹、消化道出血。四、水、電解質和酸堿平衡失調：可出現(xiàn)代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、低鈉血癥、低鉀血癥等。機體代謝及器官功能障礙一、循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭、微循環(huán)61、風寒、風熱之邪入侵，邪閉肺絡，肺失宣肅。

（風寒閉肺、風熱閉肺）2、急性熱病（麻疹等）之后，熱毒猖獗，灼爍肺金，毒熱閉肺，肺失清肅。（毒熱閉肺）3、外邪襲肺，化熱迅速，肺失清肅，聚液為痰，痰熱交阻，肺氣上逆。（痰熱閉肺）4、邪熱方衰，正氣未復，余邪留滯不去。耗傷肺陰或肺脾之氣。（陰虛肺熱、肺脾氣虛）

【病理變化】邪閉肺絡，肺失清肅。

中醫(yī)病因病機

【病理變化】邪閉肺絡，肺失清肅。中醫(yī)7【重證】1、痰熱閉肺，氣血運行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀之征，若正不勝邪，心氣不足，心陽不振，邪毒內陷。（變證---心陽虛衰）2、若痰熱內熾，邪從火化，內陷厥陰，引動肝風，可見神昏譫語，抽風不止，甚昏迷。

（變證---邪陷厥陰）3、若肺氣衰竭，心氣潰敗，氣不達腎，則見 呼 吸急促，節(jié)律不齊。（陰陽離絕）【重證】8總結病位：主要在肺。常累及心肝。主要病機：痰阻肺絡，肺氣郁閉。病理產(chǎn)物：痰熱肺炎喘嗽總結病位：主要在肺。常累及心肝。肺炎喘嗽9一、

呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)熱、

咳嗽、氣促。 嚴重可出現(xiàn)呼吸衰竭。

體征：呼吸音粗，可聞及固定的中、細 濕羅音。嚴重者可出現(xiàn)肺實變體征。二、其它系統(tǒng)的癥狀及體征

循環(huán)系統(tǒng)

：常見為心肌炎和心力衰竭。

神經(jīng)系統(tǒng)

：輕者煩躁、嗜睡，

重者見中毒性腦病、腦水腫。

消化系統(tǒng)：輕者嘔瀉、納差、腹脹，

重者中毒性腸麻痹、消化道出血。臨床表現(xiàn)一、

呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)熱、咳嗽、氣促。10肺炎合并心力衰竭1、心率突然＞180次/分。2、呼吸突然加快，＞60次/分。3、驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指趾甲微血管充盈時間延長。4、心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。5、肝臟迅速增大。6、尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具有前5項者即可診斷為心力衰竭。重點肺炎合并心力衰竭1、心率突然＞180次/分。重點11細菌性肺炎易出現(xiàn)的并發(fā)癥

膿氣胸膿大泡

膿胸細菌性肺炎易出現(xiàn)的并發(fā)癥

膿胸12【實驗室檢查和其他檢查】

【【外周血檢查】1、血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞

2、C反應蛋白（CRP）【病原學檢查】1、細菌培養(yǎng)2、病毒分離和鑒別3、病原特異性抗原檢測4、病原特異性抗體檢測。5、PCR或特異性基因檢測病原DNA。

6、鱟珠溶解物試驗、冷凝集試驗【實驗室檢查和其他檢查】

【【外周血檢查】13

【X線檢查

】

肺紋理增粗，見小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內帶及心膈區(qū)后多，可伴肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影可融合成大片，甚至波及節(jié)段。支原體肺炎患者肺門陰影增濃較突出。出現(xiàn)并發(fā)癥者，X線有特征性改變?！綳線檢查】

肺紋理增粗14【診斷】

1、有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困 難。

2、肺部可聞及較固定的中、細濕 羅音。

3、實驗室檢查及胸部X線檢查。

【診斷】1、有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困15【證侯鑒別】

1、辨寒、熱2、審痰重、熱重3、區(qū)別常證、變證

常證風寒閉肺風熱閉肺 痰熱閉肺正虛邪戀變證心陽虛衰邪陷厥陰重點【證侯鑒別】

1、辨寒、熱2、審痰重、熱重3、區(qū)別常16【治療】

應采取綜合措施，控制炎癥，改善通氣功能。一、一般治療保持室內流通。保持呼吸道通暢，變換體位。 加強營養(yǎng)，少量多餐。重者不能進食者，予靜脈營養(yǎng)。【治療】應采取綜合措施，控制炎癥，改善通氣功能。17二、病原治療

（一）抗生素

使用【原則】（1）根據(jù)病原菌選用敏感藥物。 （2）早期治療。 （3）選用溶入下呼吸道濃度高的藥物。（4）足量、足療程， （5）重癥宜聯(lián)合用藥，經(jīng)靜脈給藥。?！警煶獭坑盟帟r間應持續(xù)至體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天。（支原體肺炎、葡葡萄球菌肺炎治療時間更長）二、病原治療

（一）抗生素使用18二、病原治療

（二）

抗病毒治療

1、病毒唑（三氮唑核苷）：對合胞病毒、腺病毒有效。2、

聚肌胞：

干擾素誘生劑，可以增強機體抗病能力。3、干擾素：能激活巨噬細胞和NK細胞，抑制病毒復制。二、病原治療

（二）

抗病毒治療19三、

對癥治療

1、退熱2、煩躁者予以鎮(zhèn)靜治療。3、氧療。4、保持呼吸道通暢。（1）祛痰劑。（2）霧化吸入。（3）支氣管解痙劑。（4）保證液體攝入量。5、心力衰竭的治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心劑、利尿。6、腹脹的治療。7、如發(fā)生感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭可予相應治療。8、糾正水、電解質與酸堿失衡。三、

對癥治療

1、退熱20四、糖皮質激素的應用：

【作用】可減少炎癥滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內壓，改善微循環(huán)。【適應證】（1）中毒癥狀明顯。（2）嚴重喘憋。（3）伴腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。（4）胸膜有滲出的病例?！舅幬镉梅ā砍Ｓ玫厝姿?，靜脈用，每日2-3次，每次0.1~0.3mg/kg,療程3-5日。

重點四、糖皮質激素的應用：

【作用】可減少炎癥滲出物，21五并存癥和并發(fā)癥的治療。

合并佝僂病、營養(yǎng)不良者，應予相應治療。并發(fā)膿胸、膿氣胸者應及時抽膿、抽氣。必要時可考慮胸腔閉式引流。五并存癥和并發(fā)癥的治療。

合并佝僂病、營養(yǎng)不良者，應予相應22六、

其它：

1、肺部理療：促進炎癥消散。2、胸腺肽：為細胞免疫調節(jié)劑，并能增強抗生素作用。3、VitC、VitE：能清除氧自由基，有利于康復。六、

其它：

1、肺部理療：促進炎癥消散。23【中醫(yī)辨證論治】

【治療原則】

宣肺定喘，化痰止咳。【中醫(yī)辨證論治】

【治療原則】24【分證論治】-1

常證

主證（熱、咳、喘、煽）方藥風寒閉肺主證+風寒表證（舌淡，苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅）華蓋散風熱閉肺（重點）主證+風熱表證（舌紅，苔薄黃或薄白而干，脈浮數(shù)）。重證可見高熱，咳嗽，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面赤，便干尿赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。銀翹散合麻杏石甘湯【分證論治】-1

常證主證25【分證論治】-2

常證主要證候方藥痰熱閉肺（重點）發(fā)熱，煩躁，咳嗽喘促，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇青紫，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯毒熱閉肺高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋，涕淚俱無，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，小便短黃，大便閉結，舌紅干，苔黃，脈滑數(shù)。黃連解毒湯合三拗湯【分證論治】-2

常證26【分證論治】-3

陰虛邪戀主要證候方藥陰虛肺熱干咳無痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱，舌紅乏津，苔花剝、少苔或無苔，脈細數(shù)。沙參麥冬湯肺脾氣虛低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，喉中痰鳴，納呆，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細無力。人參五味子湯【分證論治】-3

陰虛邪戀主要證候27【分證論治

】-4重點內容

變證主要證候方藥心陽虛衰（相當肺炎合并心力衰竭）突然面色蒼白，口唇青紫，呼吸困難，或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并逐漸增大，舌略紫，苔薄白，脈細弱而數(shù)，指紋青紫，可達命關。參附龍牡救逆湯邪陷厥陰（相當肺炎合并中毒性腦病）壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項強，兩目上視，舌紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)，指紋青紫，可達命關，或透關射甲。羚角鉤藤湯合牛黃清心丸【分證論治】-4重點內容變證28【預后及預防】一、

預后：大多預后良好，少數(shù)死亡。二、預防：1、

加強鍛煉。衣著要寒暖適宜，注意氣候變化。2、

冬春季節(jié)，少帶小兒去公共場所。居室可用復方貫眾氣霧劑以消毒。

【預后及預防】一、

預后：29【復習思考題】1、支氣管肺炎臨床診斷標準是什么？2、肺炎合并心力衰竭的診斷標準是什么？3、肺炎使用激素的適應癥是哪些？4、肺炎喘嗽的定義、主要病機、病理產(chǎn)物是什么？5、肺炎喘嗽的風熱閉肺型、痰熱壅肺型如何 鑒別？治則、方藥是什么？6、肺炎喘嗽變證包括哪些？治則、方藥是什 么？【復習思考題】1、支氣管肺炎臨床診斷標準是什么？30支氣管肺炎

廣西中醫(yī)院瑞康臨床醫(yī)學院 陳朝霞副教授

2012年03月支氣管肺炎廣西中醫(yī)院瑞康臨床醫(yī)學院 31概述

肺炎喘嗽為感受外邪，郁閉肺絡，肺失宣肅所致,以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者涕淚俱閉，面色蒼白發(fā)紺的肺系疾病。支氣管肺炎

又稱小葉性肺炎。病變以細支氣管為中心的肺部炎癥性疾病,臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要表現(xiàn)。冬春多發(fā)，小兒時期最常見的肺炎。概述肺炎喘嗽支氣管肺炎32【病因和發(fā)病原理】一、感染因素病原：病毒和細菌。入侵途徑：多由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。二、非感染因素：吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎病因【病因和發(fā)病原理】一、感染因素33

肺組織充血、水腫、炎性浸潤為主。肺泡內充滿炎性滲出物經(jīng)肺泡壁通道向周圍組織蔓延，呈點片狀炎癥灶。

病理累及多個肺小葉肺不張可致肺氣腫病理累及多個肺小葉肺不張可致肺氣腫34

支氣管因粘膜炎癥水腫而管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內充滿炎癥滲出物。

通氣與換氣功能障礙：通氣不足引起PaO2降低及PaCO2增高；換氣障礙可致PaO2及SaO2降低。低氧血癥、高碳酸血癥和毒血癥，

可致機體代謝及器官功能障礙。病理生理

支氣管因粘膜炎癥水腫而管腔變窄，35機體代謝及器官功能障礙一、循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭、微循環(huán)障礙。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫。三、消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂、中毒性腸麻痹、消化道出血。四、水、電解質和酸堿平衡失調：可出現(xiàn)代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、低鈉血癥、低鉀血癥等。機體代謝及器官功能障礙一、循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭、微循環(huán)361、風寒、風熱之邪入侵，邪閉肺絡，肺失宣肅。

（風寒閉肺、風熱閉肺）2、急性熱?。檎畹龋┲?，熱毒猖獗，灼爍肺金，毒熱閉肺，肺失清肅。（毒熱閉肺）3、外邪襲肺，化熱迅速，肺失清肅，聚液為痰，痰熱交阻，肺氣上逆。（痰熱閉肺）4、邪熱方衰，正氣未復，余邪留滯不去。耗傷肺陰或肺脾之氣。（陰虛肺熱、肺脾氣虛）

【病理變化】邪閉肺絡，肺失清肅。

中醫(yī)病因病機

【病理變化】邪閉肺絡，肺失清肅。中醫(yī)37【重證】1、痰熱閉肺，氣血運行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀之征，若正不勝邪，心氣不足，心陽不振，邪毒內陷。（變證---心陽虛衰）2、若痰熱內熾，邪從火化，內陷厥陰，引動肝風，可見神昏譫語，抽風不止，甚昏迷。

（變證---邪陷厥陰）3、若肺氣衰竭，心氣潰敗，氣不達腎，則見 呼 吸急促，節(jié)律不齊。（陰陽離絕）【重證】38總結病位：主要在肺。常累及心肝。主要病機：痰阻肺絡，肺氣郁閉。病理產(chǎn)物：痰熱肺炎喘嗽總結病位：主要在肺。常累及心肝。肺炎喘嗽39一、

呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)熱、

咳嗽、氣促。 嚴重可出現(xiàn)呼吸衰竭。

體征：呼吸音粗，可聞及固定的中、細 濕羅音。嚴重者可出現(xiàn)肺實變體征。二、其它系統(tǒng)的癥狀及體征

循環(huán)系統(tǒng)

：常見為心肌炎和心力衰竭。

神經(jīng)系統(tǒng)

：輕者煩躁、嗜睡，

重者見中毒性腦病、腦水腫。

消化系統(tǒng)：輕者嘔瀉、納差、腹脹，

重者中毒性腸麻痹、消化道出血。臨床表現(xiàn)一、

呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)熱、咳嗽、氣促。40肺炎合并心力衰竭1、心率突然＞180次/分。2、呼吸突然加快，＞60次/分。3、驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指趾甲微血管充盈時間延長。4、心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。5、肝臟迅速增大。6、尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具有前5項者即可診斷為心力衰竭。重點肺炎合并心力衰竭1、心率突然＞180次/分。重點41細菌性肺炎易出現(xiàn)的并發(fā)癥

膿氣胸膿大泡

膿胸細菌性肺炎易出現(xiàn)的并發(fā)癥

膿胸42【實驗室檢查和其他檢查】

【【外周血檢查】1、血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞

2、C反應蛋白（CRP）【病原學檢查】1、細菌培養(yǎng)2、病毒分離和鑒別3、病原特異性抗原檢測4、病原特異性抗體檢測。5、PCR或特異性基因檢測病原DNA。

6、鱟珠溶解物試驗、冷凝集試驗【實驗室檢查和其他檢查】

【【外周血檢查】43

【X線檢查

】

肺紋理增粗，見小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內帶及心膈區(qū)后多，可伴肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影可融合成大片，甚至波及節(jié)段。支原體肺炎患者肺門陰影增濃較突出。出現(xiàn)并發(fā)癥者，X線有特征性改變?！綳線檢查】

肺紋理增粗44【診斷】

1、有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困 難。

2、肺部可聞及較固定的中、細濕 羅音。

3、實驗室檢查及胸部X線檢查。

【診斷】1、有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困45【證侯鑒別】

1、辨寒、熱2、審痰重、熱重3、區(qū)別常證、變證

常證風寒閉肺風熱閉肺 痰熱閉肺正虛邪戀變證心陽虛衰邪陷厥陰重點【證侯鑒別】

1、辨寒、熱2、審痰重、熱重3、區(qū)別常46【治療】

應采取綜合措施，控制炎癥，改善通氣功能。一、一般治療保持室內流通。保持呼吸道通暢，變換體位。 加強營養(yǎng)，少量多餐。重者不能進食者，予靜脈營養(yǎng)?！局委煛繎扇【C合措施，控制炎癥，改善通氣功能。47二、病原治療

（一）抗生素

使用【原則】（1）根據(jù)病原菌選用敏感藥物。 （2）早期治療。 （3）選用溶入下呼吸道濃度高的藥物。（4）足量、足療程， （5）重癥宜聯(lián)合用藥，經(jīng)靜脈給藥。。【療程】用藥時間應持續(xù)至體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天。（支原體肺炎、葡葡萄球菌肺炎治療時間更長）二、病原治療

（一）抗生素使用48二、病原治療

（二）

抗病毒治療

1、病毒唑（三氮唑核苷）：對合胞病毒、腺病毒有效。2、

聚肌胞：

干擾素誘生劑，可以增強機體抗病能力。3、干擾素：能激活巨噬細胞和NK細胞，抑制病毒復制。二、病原治療

（二）

抗病毒治療49三、

對癥治療

1、退熱2、煩躁者予以鎮(zhèn)靜治療。3、氧療。4、保持呼吸道通暢。（1）祛痰劑。（2）霧化吸入。（3）支氣管解痙劑。（4）保證液體攝入量。5、心力衰竭的治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心劑、利尿。6、腹脹的治療。7、如發(fā)生感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭可予相應治療。8、糾正水、電解質與酸堿失衡。三、

對癥治療

1、退熱50四、糖皮質激素的應用：

【作用】可減少炎癥滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內壓，改善微循環(huán)?！具m應證】（1）中毒癥狀明顯。（2）嚴重喘憋。（3）伴腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。（4）胸膜有滲出的病例?！舅幬镉梅ā砍Ｓ玫厝姿桑o脈用，每日2-3次，每次0.1~0.3mg/kg,療程3-5日。

重點四、糖皮質激素的應用：

【作用】可減少炎癥滲出物，51五并存癥和并發(fā)癥的治療。

合并佝僂病、營養(yǎng)不良者，應予相應治療。并發(fā)膿胸、膿氣胸者應及時抽膿、抽氣。必要時可考慮胸腔閉式引流。五并存癥和并發(fā)癥的治療。

合并佝僂病、營養(yǎng)不良者，應予相應52六、

其它：

1、肺部理療：促進炎癥消散。2、胸腺肽：為細胞免疫調節(jié)劑，并能增強抗生素作用。3、VitC、VitE：能清除氧自由基，有利于康復。六、

其它：

1、肺部理療：促進炎癥消散。53【中醫(yī)辨證論治】

【治療原則】

宣肺定喘，化痰止咳?！局嗅t(yī)辨證論治】

【治療原則】54【分證論治】-1

常證