抗菌藥物的臨床應(yīng)用

山東省濱州醫(yī)學院附院王曉芝抗菌藥物的臨床應(yīng)用山東省濱州醫(yī)學院附院1提綱常見的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐藥現(xiàn)狀及原因目前抗生素選擇問題及策略提綱常見的病原微生物2病原微生物的分類細菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲……病原微生物的分類細菌（包括放線菌與奴卡菌）3革蘭陽性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬常見：腸球菌屬

糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌（MRSE

）凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……對所有β

-內(nèi)酰胺類,對絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥,萬古霉素和替考拉寧極少耐藥革蘭陽性球菌微球菌科金葡菌（MRSA）A群鏈球菌化膿鏈4革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………

引起院內(nèi)感染免疫缺陷病人感染耐藥性特別強多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少ESBLsAmpC革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希氏菌假單胞菌屬：銅綠假5革蘭陰性球菌與革蘭陽性桿菌奈瑟菌科奈瑟菌屬：腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌莫拉菌屬：卡他莫拉菌上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒定有困難青霉素對本菌的抗菌活性強于頭孢β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高達91-100%芽孢桿菌屬：炭疽、枯草、蠟樣…棒狀桿菌屬：白喉、潰瘍、溶血…李斯特菌屬：單核細胞增生丹毒絲菌屬：紅斑乳酸桿菌屬β內(nèi)酰胺類抗生素為治療的首選革蘭陰性球菌與革蘭陽性桿菌奈瑟菌科上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒6提綱常見的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐藥現(xiàn)狀目前抗生素選擇的問題及策略提綱常見的病原微生物7抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件8抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件9抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件10抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件11抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件12抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件13抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件14抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件15提綱常見的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐藥現(xiàn)狀及原因抗生素選擇的策略提綱常見的病原微生物162006-2007年度

/2008年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果2006-2007年度

/2008年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)17細菌來源分布2007年標本分布2008年標本分布細菌來源分布2007年標本分布2008年標本分布18臨床分離細菌的數(shù)量急監(jiān)測結(jié)果2007年108137株細菌2008年160513株細菌臨床分離細菌的數(shù)量急監(jiān)測結(jié)果2007年108137株細菌2019革蘭陰性菌分布2007年74859株革蘭陰性菌分布2008年109657株革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌分布2007年74859株革蘭陰性菌分布2008年2026957株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松頭孢吡肟頭孢呋辛左氧沙星頭孢唑啉環(huán)丙沙星26957株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率亞胺培南頭孢哌酮21抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件22抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件23抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件24耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%782株銅綠假單胞菌耐藥率山東省ICU細菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.3)耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜3025耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%783株鮑曼氏不動桿菌耐藥率山東省ICU細菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.3)耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜302692株嗜麥芽假單胞菌耐藥率耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%山東省ICU細菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.3)92株嗜麥芽假單胞菌耐藥率耐藥率耐藥率≥60%耐藥率27濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院28濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院29濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院30濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院31濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院32濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院33Why?Why?34女，48歲，發(fā)熱、無力2個月，氣短1個月___多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)不該用抗菌藥物的病例—濫用

女，48歲，發(fā)熱、無力2個月，氣短1個月不該用抗菌藥物的病例35劣質(zhì)抗生素沖擊市場劣質(zhì)抗生素沖擊市場36養(yǎng)殖業(yè)泛用抗菌藥物養(yǎng)殖業(yè)泛用抗菌藥物37提綱常見的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐藥現(xiàn)狀目前抗生素選擇的問題及策略提綱常見的病原微生物38問題及對策-1

選擇合適的病人與合適的抗生素非適應(yīng)癥應(yīng)用抗生素選擇合適的病人與合適的抗生素非適應(yīng)癥應(yīng)用抗生素39是否感染的病人？？否，不用抗生素問題及對策-1

是否感染的病人？？否，不用抗生素40不該用的病例—堅決不用男，65歲，發(fā)熱、咳嗽2月,氣短3周.－--隱原性機化性肺炎（COP）抗生素×問題及對策-1

不該用的病例—堅決不用男，65歲，抗生素×41咳嗽、無痰或白色粘痰伴或不伴胸悶，肺部影像學正常，病程長達

1-2月，門診太多了不用抗生素問題及對策-1

咳嗽、無痰或白色粘痰伴或不伴胸悶，肺部影像學正常，病程長達

42病例咳嗽、咽痛3天，發(fā)熱2天，體溫38.9℃中性粒細胞不高抗生素？？問題及對策-1

病例咳嗽、咽痛3天，發(fā)熱2天，體溫38.9℃抗生素？？43問題根源醫(yī)生的認識病人的問題社會問題問題及對策-1

問題根源醫(yī)生的認識44是否感染的病人？？是，病原菌是？？問題及對策-1

是否感染的病人？？是，病原菌是？？45青年男性，平素體健，咳嗽發(fā)熱3天有無痰？？WBC增高？？排除非感染性肺部疾患以及結(jié)核肺感染性病原菌？？青年男性，平素體健，咳嗽發(fā)熱3天有無痰？？WBC增高？？排46肺炎（CAP/HAP）概念的產(chǎn)生1990年以前1992年2002年下呼吸道感染CAPHAPnon-VAPVAP肺炎（CAP/HAP）概念的產(chǎn)生1990年以前1992年2047中國成人CAP致病原流行病學調(diào)查

劉又寧,等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血感菌肺炎衣原體、軍團菌中國成人CAP致病原流行病學調(diào)查劉又寧,等.中華結(jié)48HAP發(fā)生時間與病原構(gòu)成HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520HAP發(fā)生時間與病原構(gòu)成HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌H49應(yīng)據(jù)PK／PD選擇藥物用量和方式問題及對策-2

應(yīng)據(jù)PK／PD選擇藥物用量和方式50MIC=2ug/ml峰濃度T>MIC12hr24hrAUC問題及對策-2

MIC=2ug/ml峰濃度T>MIC12hr24hrAUC51時間依賴性：T>MIC濃度依賴性：Cp/MICorAUC/MICAUC藥物濃度時間曲線下面積

Cmax:藥峰濃度時間依賴性：T>MICAUC藥物濃度時間曲線下面積52抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件53時間依賴型抗菌藥物T/MIC：血藥濃度>MIC的持續(xù)時間青霉素頭孢菌素碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素

藥物濃度達到對細菌MIC的4～5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時，細菌可迅速重新生長繁殖。時間依賴型抗菌藥物藥物濃度達到對細菌MIC的4～5倍時，54

濃度依賴型抗菌藥物

氨基糖苷類喹諾酮類阿齊霉素四環(huán)素萬古霉素藥物濃度愈高，殺菌作用愈強AUC24/MIC：24hr藥物利用度與MIC比值

Cmax/MIC：血藥峰濃度與MIC比值

濃度依賴型抗菌藥物

氨基糖苷類藥物濃度愈高，殺55β－內(nèi)酰胺類

要求T/MIC>60－70％給藥間期，心包炎、骨髓炎等需要此比值更高氨基糖苷類

要求Cmax/MIC達到8～10喹諾酮類

要求Cmax/MIC>10或AUC/MIC達到250（全部AUC高于MIC），至少應(yīng)在125（80％AUC高于MIC）以上β－內(nèi)酰胺類56突變選擇窗口(MSW)敏感菌株被抑制單一靶位突變菌株不被抑制耐藥菌株選擇性增殖服藥后時間MICMPCMSW血清或組織中藥物濃度突變選擇窗口(MSW)敏感菌株被抑制服藥后時間MICMPC57

肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值游離AUC/MICAdaptedfromDoernGV.ClinInfectDis.2001:33(suppl3):S187-S192;BallP.Thequinolones:historyandoverview.In:AndrioleVT,ed.

TheQuinolones.3rded.SanDiego,Calif:AcademicPress;2000:1-31.左氧500mgqd加替400mgqd莫西400mgqd050100150200250300左氧750mgqd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)臨床有效AUC/MIC=35預(yù)防耐藥AUC/MIC=10010035肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值游離Adapted58堅決杜絕的用法5%G.S或NS250ml青霉素或頭孢霉素類入液qd5%G.S或NS250ml左氧氟沙星0.2入液bid堅決杜絕的用法5%G.S或NS250ml入液qd5%59參照指南結(jié)合本地區(qū)本單位特點兩階段治療方案問題及對策-3

參照指南結(jié)合本地區(qū)本單位特點兩階段治療方案60CAP:ATS-IDSA院前病人治療指南CAPOutpatientTherapyPreviouslyHealthyRecentantibioticNorecentantibioticMacrolideORDoxycyclineRespiratoryfluoroquinolone

alone

or

advanced

macrolide+

-lactam-lactam

+macrolideor

respiratoryfluoroquinolonearespiratory

fluoroquinoloneRespiratoryfluoroquinolone

alone,

anadvanced

macrolide+

-lactam

Comorbidities>25%high-level(MIC16μg/mL)mac-resistantS.pneumoniae

NorecentantibioticRecentantibioticMandellLA,etal.ClinInfectDis2007;.Respiratoryfluoroquinolones:

MoxifloxacinLevofloxacin750mgGemifloxacin問題及對策-1

CAP:ATS-IDSA院前病人治療指南CAPOutp61CAP:ATS-IDSA院內(nèi)病人治療指南MandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAPInpatientTherapyMedicalWardRecentAntibioticNoRecentAntibioticRespiratoryfluoroquinolonealone

ORAdvancedmacrolide+?-lactam?-lactam+EitheradvancedmacrolideORrespiratoryfluoroquinolone*RegimenselectedwilldependonnatureofrecentantibiotictherapyRespiratoryfluoroquinolone+aztreonamAnti-pseudomonal,antipneumococcalb-lactam/penem+Cipro/Levo750ORAnti-pseudomonal,antipneumococcalb-lactam/penem+aminoglycoside+AzithromycinAztreonam+respiratoryfluoroquinoloneAdvancedmacrolide+?-lactamORrespiratoryfluoroquinolonealone*IntensiveCareUnitNoPseudomonasRiskNo?-lactamAllergy?-lactamAllergyPseudomonasRiskNo?-lactamAllergy?-lactamAllergy問題及對策-1

CAP:ATS-IDSA院內(nèi)病人治療指南MandellL62★重癥CAP和HAP最初經(jīng)驗治療的“猛擊”和明確病原學診斷的“降階梯”治療策略：

最初經(jīng)驗性抗生素治療采用“猛擊”(hittinghard)原則，即必須覆蓋所有可能的病原體，所選抗生素應(yīng)是快速殺菌型廣譜抗生素。一旦病原學診斷明確(48～72h)，則立即縮窄抗菌譜，改為敏感、針對性強的抗生素重錘猛擊、降階梯療法對策---3

★重癥CAP和HAP最初經(jīng)驗治療的“猛擊”和明確病原學診63中國成人CAP致病原流行病學調(diào)查

劉又寧,等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血感菌肺炎衣原體、軍團菌中國成人CAP致病原流行病學調(diào)查劉又寧,等.中華結(jié)64首先經(jīng)驗治療HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520首先經(jīng)驗治療HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期H65重癥感染的患者—重錘猛擊經(jīng)驗性治療（1-3天）針對性治療（3-7天）序貫治療（體溫正常后3天改為口服）問題及對策-3

重癥感染的患者—重錘猛擊經(jīng)驗性治療（1-3天）66抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件67★聯(lián)合治療：

β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷氨基糖甙類加大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合的藥物:β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑如頭哌舒/舒巴坦問題及對策4

★聯(lián)合治療：68盲目聯(lián)合問題及對策4

青霉素與萬古霉素聯(lián)合紅霉素與利福霉素素聯(lián)合…….所有種類的藥物長期聯(lián)合使用……盲目聯(lián)合青霉素與萬古霉素聯(lián)合所有種類的藥物長期聯(lián)合69問題及對策-5

抗生素應(yīng)用時間過長沒有及時停藥沒有及時序貫治療抗生素應(yīng)用時間過長沒有及時停藥沒有及時序貫治療70機體細菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細菌的相互關(guān)系機體細菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作7110億中有2個10億中有200個10億中有20000個耐藥突變株的選擇性擴增野生株耐藥突變株免疫功能受損

免疫功能健康感染被清除播散爆發(fā)流行MIC超級細菌今天若不控制明天將無藥可用10億中有2個10億中有200個10億中有20000個耐藥72細菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的使用不當是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物務(wù)必同時考慮耐藥后果追求抗菌療效與減緩耐藥產(chǎn)生同等重要細菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的73濱州明天濱州明天74重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科75抗菌藥物的臨床應(yīng)用

山東省濱州醫(yī)學院附院王曉芝抗菌藥物的臨床應(yīng)用山東省濱州醫(yī)學院附院76提綱常見的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐藥現(xiàn)狀及原因目前抗生素選擇問題及策略提綱常見的病原微生物77病原微生物的分類細菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲……病原微生物的分類細菌（包括放線菌與奴卡菌）78革蘭陽性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬常見：腸球菌屬

糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌（MRSE

）凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……對所有β

-內(nèi)酰胺類,對絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥,萬古霉素和替考拉寧極少耐藥革蘭陽性球菌微球菌科金葡菌（MRSA）A群鏈球菌化膿鏈79革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………

引起院內(nèi)感染免疫缺陷病人感染耐藥性特別強多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少ESBLsAmpC革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希氏菌假單胞菌屬：銅綠假80革蘭陰性球菌與革蘭陽性桿菌奈瑟菌科奈瑟菌屬：腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌莫拉菌屬：卡他莫拉菌上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒定有困難青霉素對本菌的抗菌活性強于頭孢β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高達91-100%芽孢桿菌屬：炭疽、枯草、蠟樣…棒狀桿菌屬：白喉、潰瘍、溶血…李斯特菌屬：單核細胞增生丹毒絲菌屬：紅斑乳酸桿菌屬β內(nèi)酰胺類抗生素為治療的首選革蘭陰性球菌與革蘭陽性桿菌奈瑟菌科上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒81提綱常見的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐藥現(xiàn)狀目前抗生素選擇的問題及策略提綱常見的病原微生物82抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件83抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件84抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件85抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件86抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件87抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件88抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件89抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件90提綱常見的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐藥現(xiàn)狀及原因抗生素選擇的策略提綱常見的病原微生物912006-2007年度

/2008年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果2006-2007年度

/2008年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)92細菌來源分布2007年標本分布2008年標本分布細菌來源分布2007年標本分布2008年標本分布93臨床分離細菌的數(shù)量急監(jiān)測結(jié)果2007年108137株細菌2008年160513株細菌臨床分離細菌的數(shù)量急監(jiān)測結(jié)果2007年108137株細菌2094革蘭陰性菌分布2007年74859株革蘭陰性菌分布2008年109657株革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌分布2007年74859株革蘭陰性菌分布2008年9526957株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松頭孢吡肟頭孢呋辛左氧沙星頭孢唑啉環(huán)丙沙星26957株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率亞胺培南頭孢哌酮96抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件97抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件98抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件99耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%782株銅綠假單胞菌耐藥率山東省ICU細菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.3)耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30100耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%783株鮑曼氏不動桿菌耐藥率山東省ICU細菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.3)耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜3010192株嗜麥芽假單胞菌耐藥率耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%山東省ICU細菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.3)92株嗜麥芽假單胞菌耐藥率耐藥率耐藥率≥60%耐藥率102濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院103濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院104濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院105濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院106濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院107濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院108Why?Why?109女，48歲，發(fā)熱、無力2個月，氣短1個月___多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)不該用抗菌藥物的病例—濫用

女，48歲，發(fā)熱、無力2個月，氣短1個月不該用抗菌藥物的病例110劣質(zhì)抗生素沖擊市場劣質(zhì)抗生素沖擊市場111養(yǎng)殖業(yè)泛用抗菌藥物養(yǎng)殖業(yè)泛用抗菌藥物112提綱常見的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐藥現(xiàn)狀目前抗生素選擇的問題及策略提綱常見的病原微生物113問題及對策-1

選擇合適的病人與合適的抗生素非適應(yīng)癥應(yīng)用抗生素選擇合適的病人與合適的抗生素非適應(yīng)癥應(yīng)用抗生素114是否感染的病人？？否，不用抗生素問題及對策-1

是否感染的病人？？否，不用抗生素115不該用的病例—堅決不用男，65歲，發(fā)熱、咳嗽2月,氣短3周.－--隱原性機化性肺炎（COP）抗生素×問題及對策-1

不該用的病例—堅決不用男，65歲，抗生素×116咳嗽、無痰或白色粘痰伴或不伴胸悶，肺部影像學正常，病程長達

1-2月，門診太多了不用抗生素問題及對策-1

咳嗽、無痰或白色粘痰伴或不伴胸悶，肺部影像學正常，病程長達

117病例咳嗽、咽痛3天，發(fā)熱2天，體溫38.9℃中性粒細胞不高抗生素？？問題及對策-1

病例咳嗽、咽痛3天，發(fā)熱2天，體溫38.9℃抗生素？？118問題根源醫(yī)生的認識病人的問題社會問題問題及對策-1

問題根源醫(yī)生的認識119是否感染的病人？？是，病原菌是？？問題及對策-1

是否感染的病人？？是，病原菌是？？120青年男性，平素體健，咳嗽發(fā)熱3天有無痰？？WBC增高？？排除非感染性肺部疾患以及結(jié)核肺感染性病原菌？？青年男性，平素體健，咳嗽發(fā)熱3天有無痰？？WBC增高？？排121肺炎（CAP/HAP）概念的產(chǎn)生1990年以前1992年2002年下呼吸道感染CAPHAPnon-VAPVAP肺炎（CAP/HAP）概念的產(chǎn)生1990年以前1992年20122中國成人CAP致病原流行病學調(diào)查

劉又寧,等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血感菌肺炎衣原體、軍團菌中國成人CAP致病原流行病學調(diào)查劉又寧,等.中華結(jié)123HAP發(fā)生時間與病原構(gòu)成HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520HAP發(fā)生時間與病原構(gòu)成HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌H124應(yīng)據(jù)PK／PD選擇藥物用量和方式問題及對策-2

應(yīng)據(jù)PK／PD選擇藥物用量和方式125MIC=2ug/ml峰濃度T>MIC12hr24hrAUC問題及對策-2

MIC=2ug/ml峰濃度T>MIC12hr24hrAUC126時間依賴性：T>MIC濃度依賴性：Cp/MICorAUC/MICAUC藥物濃度時間曲線下面積

Cmax:藥峰濃度時間依賴性：T>MICAUC藥物濃度時間曲線下面積127抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件128時間依賴型抗菌藥物T/MIC：血藥濃度>MIC的持續(xù)時間青霉素頭孢菌素碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素

藥物濃度達到對細菌MIC的4～5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時，細菌可迅速重新生長繁殖。時間依賴型抗菌藥物藥物濃度達到對細菌MIC的4～5倍時，129

濃度依賴型抗菌藥物

氨基糖苷類喹諾酮類阿齊霉素四環(huán)素萬古霉素藥物濃度愈高，殺菌作用愈強AUC24/MIC：24hr藥物利用度與MIC比值

Cmax/MIC：血藥峰濃度與MIC比值

濃度依賴型抗菌藥物

氨基糖苷類藥物濃度愈高，殺130β－內(nèi)酰胺類

要求T/MIC>60－70％給藥間期，心包炎、骨髓炎等需要此比值更高氨基糖苷類

要求Cmax/MIC達到8～10喹諾酮類

要求Cmax/MIC>10或AUC/MIC達到250（全部AUC高于MIC），至少應(yīng)在125（80％AUC高于MIC）以上β－內(nèi)酰胺類131突變選擇窗口(MSW)敏感菌株被抑制單一靶位突變菌株不被抑制耐藥菌株選擇性增殖服藥后時間MICMPCMSW血清或組織中藥物濃度突變選擇窗口(MSW)敏感菌株被抑制服藥后時間MICMPC132

肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值游離AUC/MICAdaptedfromDoernGV.ClinInfectDis.2001:33(suppl3):S187-S192;BallP.Thequinolones:historyandoverview.In:AndrioleVT,ed.

TheQuinolones.3rded.SanDiego,Calif:AcademicPress;2000:1-31.左氧500mgqd加替400mgqd莫西400mgqd050100150200250300左氧750mgqd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)臨床有效AUC/MIC=35預(yù)防耐藥AUC/MIC=10010035肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值游離Adapted133堅決杜絕的用法5%G.S或NS250ml青霉素或頭孢霉素類入液qd5%G.S或NS250ml左氧氟沙星0.2入液bid堅決杜絕的用法5%G.S或NS250ml入液qd5%134參照指南結(jié)合本地區(qū)本單位特點兩階段治療方案問題及對策-3

參照指南結(jié)合本地區(qū)本單位特點兩階段治療方案135CAP:ATS-IDSA院前病人治療指南CAPOutpatientTherapyPreviouslyHealthyRecentantibioticNorecentantibioticMacrolideORDoxycyclineRespiratoryfluoroquinolone

alone

or

advanced

macrolide+

-lactam-lactam

+macrolideor

respiratoryfluoroquinolonearespiratory

fluoroquinoloneRespiratoryfluoroquinolone

alone,

anadvanced

macrolide+

-lactam

Comorbidities>25%high-level(MIC16μg/mL)mac-resistantS.pneumoniae

NorecentantibioticRecentantibioticMandellLA,etal.ClinInfectDis2007;.Respiratoryfluoroquinolones:

MoxifloxacinLevofloxacin750mgGemifloxacin問題及對策-1

CAP:ATS-IDSA院前病人治療指南CAPOutp136CAP:ATS-IDSA院內(nèi)病人治療指南MandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAPInpatientTherapyMedicalWardRecentAntibioticNoRecentAntibioticRespiratoryfluoroquinolonealone

ORAdvancedmacrolide+?-lactam?-lactam+EitheradvancedmacrolideORrespiratoryfluoroquinolone*RegimenselectedwilldependonnatureofrecentantibiotictherapyRespiratoryfluoroquinolone+aztreonamAnti-pseudomonal,antipneumococcalb-lactam/penem+Cipro/Levo750ORAnti-pseudomonal,antipneumococcalb-lactam/penem+aminoglycosi