婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)1主編謝幸茍文麗“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件主編謝幸茍文麗“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教23第三十章子宮腫瘤3第三十章子宮腫瘤3

子宮腫瘤有良性和惡性之分。常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤，惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤。腫瘤的診斷依據(jù)是病理。惡性腫瘤的分期對制定治療方案判斷預(yù)后有重要的治療意義。主要的治療方法有手術(shù)、化療、放療和綜合治療。規(guī)范化、微創(chuàng)化、人性化是婦科腫瘤治療的趨勢。

第三十章子宮腫瘤

子宮腫瘤有良性和惡性之分。常見的良性腫4第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma5定義

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。第一節(jié)子宮肌瘤定義第一節(jié)子宮肌瘤6病因確切的發(fā)生原因尚未明了其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動、刺激肌瘤生長的作用遺傳因素第一節(jié)子宮肌瘤病因第一節(jié)子宮肌瘤71.按肌瘤生長部位分兩類:子宮體肌瘤(90%)子宮頸肌瘤(10%)

2.根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：

肌壁間肌瘤(60%~70%)漿膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤(10~15%)各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤1.按肌瘤生長部位分兩類:2.根據(jù)其與子宮肌壁的8病理巨檢：

肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。肌瘤長大或多個(gè)相融合時(shí)，呈不規(guī)則形狀。切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。第一節(jié)子宮肌瘤病理巨檢： 第一節(jié)子宮肌瘤9鏡下所見

主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。極少情況下組織形態(tài)學(xué)具有特征的特殊類型：富細(xì)胞性，靜脈內(nèi)平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一節(jié)子宮肌瘤鏡下所見第一節(jié)子宮肌瘤10肌瘤變性*肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性，常見5種：

1.玻璃樣變（hyalinedegeneration）：

透明變性——最常見

2.囊性變（cysticdegeneration）

3.紅色變（reddegeneration）:

多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機(jī)制尚不明確，患者常有急性腹痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大。

第一節(jié)子宮肌瘤肌瘤變性*肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤11

4.肉瘤樣變（sarcomatouschanges)發(fā)生率約0.4%~0.8％左右多見于年齡較大的患者5.鈣化（degenerationwithcalcification）多見于血供不足的肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤4.肉瘤樣變（sarcomatouschanges)12臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。第一節(jié)子宮肌瘤臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)13

1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長*經(jīng)量增多及經(jīng)期延長是子宮肌瘤最常見癥狀，多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。臨床表現(xiàn)*-癥狀第一節(jié)子宮肌瘤1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長*14

2.腹部腫塊

肌瘤較小時(shí)在腹部觸及不到腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過3個(gè)月妊娠大時(shí)可從腹部觸及第一節(jié)子宮肌瘤2.腹部腫塊15

3.白帶增多

肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。

子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。

若有潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。第一節(jié)子宮肌瘤3.白帶增多16子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留子宮后壁肌瘤（峽部或后壁）可引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)壓迫輸尿管使上泌尿路受阻，形成輸尿管擴(kuò)張甚至發(fā)生腎盂積水第一節(jié)子宮肌瘤4.壓迫癥狀子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急第一節(jié)17

5.其他常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)第一節(jié)子宮肌瘤5.其他第一節(jié)子宮肌瘤18體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊

第一節(jié)子宮肌瘤體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)第一節(jié)19體征

婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚若伴感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物第一節(jié)子宮肌瘤體征婦科檢查第一節(jié)子宮肌瘤20診斷

根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。B型超聲是常用的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。MRI可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。第一節(jié)子宮肌瘤診斷根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。第一節(jié)21鑒別診斷

妊娠子宮

肌瘤囊性變時(shí)質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測定、B型超聲可確診。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷 妊娠子宮第一節(jié)22鑒別診斷

卵巢腫瘤

多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時(shí)腹腔鏡檢查可明確診斷。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷 卵巢腫瘤第一節(jié)23鑒別診斷

子宮腺肌病

可有子宮增大、月經(jīng)增多等。局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬。但子宮腺肌病有繼發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過3個(gè)月妊娠子宮大小。B型超聲檢查有助于診斷。但有時(shí)兩者可以并存。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷 子宮腺肌病第一節(jié)24

子宮惡性腫瘤

（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女,生長迅速,多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道流血。 （2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟（3）子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等

癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型子宮頸癌應(yīng)與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別鑒別診斷第一節(jié)子宮肌瘤 子宮惡性腫瘤鑒別診斷第一節(jié)25鑒別診斷

其他

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B型超聲檢查鑒別。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷 其他第一節(jié)子宮26治療原則觀察等待藥物治療手術(shù)治療其他治療

肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。子宮動脈栓塞術(shù)宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)第一節(jié)子宮肌瘤治療原則觀察等待肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)治療應(yīng)根27

肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)。肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻等子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤 肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)。黏28胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變，采用保守治療通常能緩解妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否同時(shí)切除

肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定

子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤29第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarcinoma第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarci30子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)定義 發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。

為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7％，占女性生殖道惡性腫瘤20％～30％。平均發(fā)病年齡為60歲，其中75％發(fā)生于50歲以上婦女。

近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)定義 第二節(jié)子31分型I型：雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后以及長期服用他莫昔芬的婦女均為子宮內(nèi)膜樣腺癌腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預(yù)后好Ⅱ型：非激素依賴型，發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系較少見，包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等多見于老年體瘦婦女，腫瘤惡性度高，分化差，預(yù)后不良10%與遺傳有關(guān)：林奇綜合征第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌分型I型：雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)第二節(jié)32

病理特點(diǎn)同組織學(xué)類型的內(nèi)膜癌肉眼表現(xiàn)無明顯區(qū)別。分為兩種類型：

彌散型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向?qū)m腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤。晚期癌灶可侵及深肌層或?qū)m頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。

局灶型：多見于宮腔底部或?qū)m角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀，易浸潤肌層。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌病理特點(diǎn)同組織學(xué)類型的內(nèi)膜癌肉眼表現(xiàn)無明顯區(qū)別33內(nèi)膜樣腺癌：占80％～90%。按腺癌分化程度分為Ⅰ級（高分化，G1）、Ⅱ級（中分化，G2）、Ⅲ級（低分化，G3）。分級愈高，惡性程度愈高腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性癌：占1％～9％。惡性程度高，預(yù)后極差黏液性癌：約占5％，病理行為與內(nèi)膜樣癌相似，預(yù)后較好透明細(xì)胞癌：不足5%,惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移

病理特點(diǎn)第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌內(nèi)膜樣腺癌：占80％～90%。按腺癌分化程度分為Ⅰ級（高分化34轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：晚期患者經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身各器官，常見部位為肺、肝、骨等

第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌35第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌分期（2009年FIGO分期）第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌分期（236臨床表現(xiàn)

早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。（一）陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。（二）陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25％。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、37（三）下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌（三）下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出38臨床表現(xiàn)體征：早期患者婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯壓痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時(shí)，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)體征：早期患者婦科檢查可無異常39診斷

除根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征外，確診依據(jù)是病理組織學(xué)檢查。 1.病史及臨床表現(xiàn)

對于絕經(jīng)后陰道流血、絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂，均應(yīng)排除內(nèi)膜癌后再按良性疾病處理。對以下情況婦女要密切隨訪：①有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素者如肥胖、不育、絕經(jīng)延遲者；②有長期應(yīng)用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；③有乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者。必要時(shí)進(jìn)行診斷性刮宮送組織病理學(xué)檢查。

第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌診斷 除根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征外，確診依據(jù)是病理40診斷2.影像學(xué)檢查經(jīng)陰道B型超聲檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤及深度，為臨床診斷及處理提供參考。3.診斷性刮宮（diagnosticcurettage）常用并有價(jià)值的診斷方法。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌診斷2.影像學(xué)檢查第二節(jié)41診斷

4.宮腔鏡檢查

可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無癌灶存在，癌灶大小及部位，直視下取材活檢，減少對局灶型子宮內(nèi)膜癌的漏診。

5.其他 （1）子宮內(nèi)膜吸片法細(xì)胞學(xué)檢查和子宮內(nèi)膜抽吸活檢（endometrialaspirationbiopsy）也可明確診斷。 （2）血清CA125測定：有子宮外轉(zhuǎn)移者，血清CA125值會升高。同時(shí)也可作為療效觀察的指標(biāo)。

第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌診斷 4.宮腔鏡檢查第二節(jié)子宮內(nèi)42鑒別診斷絕經(jīng)后及絕經(jīng)過渡期陰道流血為子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀1.功能失調(diào)性子宮出血：以月經(jīng)紊亂（經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及不規(guī)則陰道流血）為主要表現(xiàn)。2.

老年性陰道炎：主要表現(xiàn)為血性白帶。檢查時(shí)可見陰道黏膜變薄、充血或有出血點(diǎn)、分泌物增多等表現(xiàn)。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌鑒別診斷絕經(jīng)后及絕經(jīng)過渡期陰道流血為子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀第43鑒別診斷3.子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉:有月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道流血，可行B型超聲檢查、宮腔鏡檢查以及診斷性刮宮以明確診斷。4.內(nèi)生型子宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌:均可有陰道排液增多或不規(guī)則流血。分段診刮及影像學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌鑒別診斷3.子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉:有月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道44治療

原則：

主要治療方法為手術(shù)、放療及藥物（化學(xué)藥物及激素）治療。應(yīng)根據(jù)腫瘤累及范圍及組織學(xué)類型，結(jié)合患者年齡及全身情況制定適宜的治療方案。早期患者以手術(shù)為主，按手術(shù)-病理分期的結(jié)果及存在的復(fù)發(fā)高危因素選擇輔助治療；晚期則采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌治療原則：第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌45預(yù)后

影響預(yù)后的因素主要有：①腫瘤的惡性程度及病變范圍，包括病理類型、組織學(xué)分級、肌層浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移及子宮外病灶②患者全身狀況③治療方案選擇第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌預(yù)后影響預(yù)后的因素主要有：第二節(jié)46隨訪

治療后應(yīng)定期隨訪，75％～95％復(fù)發(fā)在術(shù)后2～3年內(nèi)。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括詳細(xì)詢問病史、盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、胸部X線攝片、血清CA125檢測等，必要時(shí)可作CT及MRI檢查。一般術(shù)后2～3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，3年后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌隨訪 治療后應(yīng)定期隨訪，75％～95％復(fù)發(fā)在術(shù)后47預(yù)防

預(yù)防措施包括：①普及防癌知識，定期體檢；②重視絕經(jīng)后婦女陰道流血和絕經(jīng)過渡期婦女月經(jīng)紊亂的診治；③正確掌握雌激素應(yīng)用指征及方法；④對有高危因素的人群，如肥胖、不育、絕經(jīng)延遲、長期應(yīng)用雌激素及他莫昔芬等，應(yīng)密切隨訪或監(jiān)測。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌預(yù)防預(yù)防措施包括：第二節(jié)子48婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)49主編謝幸茍文麗“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件主編謝幸茍文麗“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教5051第三十章子宮腫瘤3第三十章子宮腫瘤51

子宮腫瘤有良性和惡性之分。常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤，惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤。腫瘤的診斷依據(jù)是病理。惡性腫瘤的分期對制定治療方案判斷預(yù)后有重要的治療意義。主要的治療方法有手術(shù)、化療、放療和綜合治療。規(guī)范化、微創(chuàng)化、人性化是婦科腫瘤治療的趨勢。

第三十章子宮腫瘤

子宮腫瘤有良性和惡性之分。常見的良性腫52第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma53定義

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。第一節(jié)子宮肌瘤定義第一節(jié)子宮肌瘤54病因確切的發(fā)生原因尚未明了其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動、刺激肌瘤生長的作用遺傳因素第一節(jié)子宮肌瘤病因第一節(jié)子宮肌瘤551.按肌瘤生長部位分兩類:子宮體肌瘤(90%)子宮頸肌瘤(10%)

2.根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：

肌壁間肌瘤(60%~70%)漿膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤(10~15%)各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤1.按肌瘤生長部位分兩類:2.根據(jù)其與子宮肌壁的56病理巨檢：

肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。肌瘤長大或多個(gè)相融合時(shí)，呈不規(guī)則形狀。切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。第一節(jié)子宮肌瘤病理巨檢： 第一節(jié)子宮肌瘤57鏡下所見

主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。極少情況下組織形態(tài)學(xué)具有特征的特殊類型：富細(xì)胞性，靜脈內(nèi)平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一節(jié)子宮肌瘤鏡下所見第一節(jié)子宮肌瘤58肌瘤變性*肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性，常見5種：

1.玻璃樣變（hyalinedegeneration）：

透明變性——最常見

2.囊性變（cysticdegeneration）

3.紅色變（reddegeneration）:

多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機(jī)制尚不明確，患者常有急性腹痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大。

第一節(jié)子宮肌瘤肌瘤變性*肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤59

4.肉瘤樣變（sarcomatouschanges)發(fā)生率約0.4%~0.8％左右多見于年齡較大的患者5.鈣化（degenerationwithcalcification）多見于血供不足的肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤4.肉瘤樣變（sarcomatouschanges)60臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。第一節(jié)子宮肌瘤臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、有無變性相關(guān)61

1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長*經(jīng)量增多及經(jīng)期延長是子宮肌瘤最常見癥狀，多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。臨床表現(xiàn)*-癥狀第一節(jié)子宮肌瘤1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長*62

2.腹部腫塊

肌瘤較小時(shí)在腹部觸及不到腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過3個(gè)月妊娠大時(shí)可從腹部觸及第一節(jié)子宮肌瘤2.腹部腫塊63

3.白帶增多

肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。

子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。

若有潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。第一節(jié)子宮肌瘤3.白帶增多64子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留子宮后壁肌瘤（峽部或后壁）可引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)壓迫輸尿管使上泌尿路受阻，形成輸尿管擴(kuò)張甚至發(fā)生腎盂積水第一節(jié)子宮肌瘤4.壓迫癥狀子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急第一節(jié)65

5.其他常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)第一節(jié)子宮肌瘤5.其他第一節(jié)子宮肌瘤66體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊

第一節(jié)子宮肌瘤體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)第一節(jié)67體征

婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚若伴感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物第一節(jié)子宮肌瘤體征婦科檢查第一節(jié)子宮肌瘤68診斷

根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。B型超聲是常用的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。MRI可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。第一節(jié)子宮肌瘤診斷根據(jù)病史及體征，診斷多無困難。第一節(jié)69鑒別診斷

妊娠子宮

肌瘤囊性變時(shí)質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測定、B型超聲可確診。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷 妊娠子宮第一節(jié)70鑒別診斷

卵巢腫瘤

多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時(shí)腹腔鏡檢查可明確診斷。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷 卵巢腫瘤第一節(jié)71鑒別診斷

子宮腺肌病

可有子宮增大、月經(jīng)增多等。局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬。但子宮腺肌病有繼發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過3個(gè)月妊娠子宮大小。B型超聲檢查有助于診斷。但有時(shí)兩者可以并存。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷 子宮腺肌病第一節(jié)72

子宮惡性腫瘤

（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女,生長迅速,多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道流血。 （2）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟（3）子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等

癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型子宮頸癌應(yīng)與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別鑒別診斷第一節(jié)子宮肌瘤 子宮惡性腫瘤鑒別診斷第一節(jié)73鑒別診斷

其他

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B型超聲檢查鑒別。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷 其他第一節(jié)子宮74治療原則觀察等待藥物治療手術(shù)治療其他治療

肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。子宮動脈栓塞術(shù)宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)第一節(jié)子宮肌瘤治療原則觀察等待肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)治療應(yīng)根75

肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)。肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻等子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤 肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)。黏76胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變，采用保守治療通常能緩解妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否同時(shí)切除

肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定

子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤子宮肌瘤合并妊娠第一節(jié)子宮肌瘤77第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarcinoma第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarci78子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)定義 發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。

為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7％，占女性生殖道惡性腫瘤20％～30％。平均發(fā)病年齡為60歲，其中75％發(fā)生于50歲以上婦女。

近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)定義 第二節(jié)子79分型I型：雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后以及長期服用他莫昔芬的婦女均為子宮內(nèi)膜樣腺癌腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預(yù)后好Ⅱ型：非激素依賴型，發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系較少見，包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等多見于老年體瘦婦女，腫瘤惡性度高，分化差，預(yù)后不良10%與遺傳有關(guān)：林奇綜合征第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌分型I型：雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)第二節(jié)80

病理特點(diǎn)同組織學(xué)類型的內(nèi)膜癌肉眼表現(xiàn)無明顯區(qū)別。分為兩種類型：

彌散型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向?qū)m腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤。晚期癌灶可侵及深肌層或?qū)m頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。

局灶型：多見于宮腔底部或?qū)m角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀，易浸潤肌層。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌病理特點(diǎn)同組織學(xué)類型的內(nèi)膜癌肉眼表現(xiàn)無明顯區(qū)別81內(nèi)膜樣腺癌：占80％～90%。按腺癌分化程度分為Ⅰ級（高分化，G1）、Ⅱ級（中分化，G2）、Ⅲ級（低分化，G3）。分級愈高，惡性程度愈高腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性癌：占1％～9％。惡性程度高，預(yù)后極差黏液性癌：約占5％，病理行為與內(nèi)膜樣癌相似，預(yù)后較好透明細(xì)胞癌：不足5%,惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移

病理特點(diǎn)第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌內(nèi)膜樣腺癌：占80％～90%。按腺癌分化程度分為Ⅰ級（高分化82轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：晚期患者經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身各器官，常見部位為肺、肝、骨等

第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌83第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌分期（2009年FIGO分期）第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌分期（284臨床表現(xiàn)

早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。（一）陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。（二）陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25％。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、85（三）下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌（三）下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出86臨床表現(xiàn)體征：早期患者婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯壓痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時(shí)，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)體征：早期患者婦科檢查可無異常87診斷

除根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征外，確診依據(jù)是病理組織學(xué)檢查。 1.病史及臨床表現(xiàn)

對于絕經(jīng)后陰道流血、絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂，均應(yīng)排除內(nèi)膜癌后再按良性疾病處理。對以下情況婦女要密切隨訪：①有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素