利尿肽系統(tǒng)抑制心力衰竭發(fā)展的機(jī)制及臨床應(yīng)用04級臨床四班季娟、王瓊、陳曦、宋曼、林志娟、王芳、安超【摘要】利尿肽系統(tǒng)包括心房利尿鈉肽(ANP)和腦利尿鈉肽(BNP)等。在心力衰竭時(shí)，ANP和BNP的血漿濃度都顯著升高，并具有能明顯抑制心衰進(jìn)一步發(fā)展的心血管功能和腎功能。因此，它們可以作為心衰鑒別診斷、預(yù)測預(yù)后及治療的重要物質(zhì)而被應(yīng)用于臨床?！娟P(guān)鍵詞】利尿肽；心力衰竭［Abstract］Thenatriureticpeptidefamilyconsistsofatrianatriureticpeptide(ANP)andbrainnatriureticpeptide(BNP).ThesignificantlyelevatedplasmalevelsofANPandBNPcanapparentlyinhibittheheartfailureaccordingtotheircardiovascularandrenaleffects.Therefore,theycannotonlyserveasdiagnosticandprognosticindictorbutbeusedastherapeuticagents.［Keywords］natriureticpeptide;heartfailure【正文】1.概述心臟利尿鈉肽包括心房利尿鈉肽(ANP,心房肽),腦利尿鈉肽(BNP)以及其他的利尿鈉肽，如C型(C-type)利尿鈉肽(CNP)和利尿汀(Urodilation)等［7］。正常情況下，ANP主要由心房肌細(xì)胞合成［8］，因心房肌的伸長而釋放⑴。而BNP則主要由心室肌細(xì)胞合成［8］，因心室肌細(xì)胞的伸長或壓力負(fù)荷的增加而釋放⑴。他們在維持機(jī)體的水鈉平衡以及心血管系統(tǒng)的正常功能中發(fā)揮了十分重要的作用，是目前心力衰竭領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。2.利尿肽系統(tǒng)抑制心力衰竭發(fā)展的機(jī)制在心力衰竭時(shí)，由于心肌細(xì)胞的代償性伸長以及心臟壓力負(fù)荷的增加刺激了NPs的釋放。血漿中大大增多的NPs將通過調(diào)節(jié)水鈉代謝、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)以及抑制心肌細(xì)胞肥大等機(jī)制抑制心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)展。2.1抑制水鈉儲(chǔ)留由于心力衰竭時(shí)心輸出量的下降，將激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）,使去甲腎上腺素釋放量增加、血壓升高、腎血管收縮、抗利尿激素釋放增加，使鈉水儲(chǔ)留［9］。而血漿中升高的NPs能減緩并抑制這一現(xiàn)象。在腎小球處，NPs通過使入球小動(dòng)脈舒張和出球小動(dòng)脈收縮，升高腎小球毛細(xì)血管壓而提高腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)；在腎小管和集合管處，NPs通過抑制血管緊張素IICAngH）對Na+—H+交換蛋白的刺激作用，抑制髓祥Na+—Cl類轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制鈉通道以及抗利尿激素（ADH）介導(dǎo)的水通道等機(jī)制抑制水鈉儲(chǔ)留，促進(jìn)水鈉排泄，具有明顯的利鈉利尿作用⑴。2.2降低血壓和心輸出量NPs系統(tǒng)能拮抗收縮血管系統(tǒng)，如RAAS系統(tǒng)、SNS系統(tǒng)、血管加壓素和內(nèi)皮素系統(tǒng)的作用，舒張血管平滑肌，并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)抗利尿激素的釋放。ANP可通過升高毛細(xì)血管對水的通透性，使水分從血管內(nèi)向組織間隙滲透，從而降低血容量和前負(fù)荷，最終降低心輸出量⑴。BNP則能改善中央血液動(dòng)力學(xué)、降低肺毛細(xì)血管楔壓、適當(dāng)增加心指數(shù)［2］。因此可見,NPs系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)、SNS等系統(tǒng)相互制約、相互影響、共同調(diào)控著細(xì)胞外液容量和心血管功臺(tái)n能［10］。2.3抑制心肌細(xì)胞肥大各類實(shí)驗(yàn)表明，NPs可以抑制由生長因子誘導(dǎo)的纖維母細(xì)胞的有絲分裂、蛋白合成和細(xì)胞骨架的形成，從而抑制心肌細(xì)胞肥大；還可抑制膠原合成和基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，從而抑制心肌細(xì)胞纖維化。因此，雖然在心力衰竭過程中，代償機(jī)制促使心肌肥大以適應(yīng)心肌工作負(fù)荷的增加，NPs卻可以通過抑制心肌細(xì)胞生長和成纖維母細(xì)胞增殖來防止心臟的過度肥大對臟器造成的損傷。NPs系統(tǒng)故障可能導(dǎo)致心臟解剖結(jié)構(gòu)和收縮功能的進(jìn)行性功能紊亂，伴隨心臟長時(shí)間的肥大和心力衰竭［2］。NPs除了可以抑制心肌細(xì)胞的過度肥大和纖維化外，還可以抑制血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和腎小球膜細(xì)胞的增生⑴。3.利尿肽系統(tǒng)的臨床應(yīng)用3.1診斷心力衰竭病人BNP在對心功能不全患者的診斷中具有很高的精確性向。對可疑新發(fā)心力衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP水平的增高，診斷心力衰竭的敏感性為97%,特異性為84%，陽性預(yù)測值為70%。盡管BNP水平與心力衰竭相關(guān)，但心臟利鈉肽對心力衰竭病因的診斷缺乏特異性，也就是說，血漿心臟利鈉肽水平與病因不相關(guān)［11］。同時(shí)，BNP作為心力衰竭危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)［1］。BNP在臨床還被運(yùn)用于鑒別診斷不同類型的呼吸衰竭：有心源性肺水腫的病人比其他因素導(dǎo)致呼吸困難的病人血漿BNP升高明顯［叩3.2預(yù)測心力衰竭患者的預(yù)后在心力衰竭發(fā)生的時(shí)候，機(jī)體將代償性升高血漿NPs的水平以抑制心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)展。但隨著病情的發(fā)展，腎等器官對NPs的反應(yīng)性將會(huì)逐漸降低［1］，反射性促進(jìn)心肌細(xì)胞分泌更多NPs以拮抗RAAS系統(tǒng)和SNS系統(tǒng)的作用。同時(shí)，血漿BNP的濃度可以很精確地反映左心室的功能。BNP的濃度越高，則提示左心室的功能越不好并且患者將有一個(gè)相對較差的預(yù)后［1］。因此，包括慢性心力衰竭、急性心肌梗塞及心瓣膜疾病等各種心血管疾病的患者可以通過循環(huán)血液中NPs的水平，尤其是BNP及其前體NT-pro-BNP的水平來輔助診斷疾病預(yù)后［45。但值得注意的是，慢性心力衰竭終末期的患者在經(jīng)歷了一個(gè)漫長的病程后，［,］機(jī)體可能會(huì)因無法再合成釋放足量的BNP或BNP的降解增多而導(dǎo)致血漿中BNP的含量大大下降。此時(shí)，血漿NPs的水平越低，將提示患者擁有更低的生存率［6］。3.3治療心力衰竭給予心力衰竭患者外源性的NPs將可以改善他們的臨床癥狀，降低外周血管阻力，改善水鈉儲(chǔ)留。但由于NPs易在體內(nèi)被降解，故臨床上僅用于靜脈注射治療急性失代償性心力衰竭［1］。4.展望隨著利鈉肽系統(tǒng)及其生理功能被廣泛認(rèn)識，我們相信，他們將在未來的心力衰竭等心血管系統(tǒng)疾病的治療中發(fā)揮更大的作用。【參考材料】Z.Abassietal.Implicationsofthenatriureticpeptidesysteminthepathogenesisofheartfailure:diagnosticandtherapeuticimportance［J］.Pharmacology&Therapeutics,2004,102:223-241.DavidG.Gardner.Natriureticpeptides:markersormodulatorsofcardiachypertrophy[J].TRENDSinEndocrinologyandMetabolism,2003,14(9):141-146.MuellerC.TheuseofB-typenatriureticpeptidesintheintensivecareunit.CritCareMed,2007,35(10):2438-2439.B-typenatriureticpeptideisastrongprognosticindicatorforpeoplewithheartfailure.Evidence-basedCardiovascularMedicine,2005,9:194.BrigitteMeyeretal.N-terminalpro-B-typenatriureticpeptideisanindependentpredictorofoutcomeinanunselectedcohortofcriticallyillpatients[J].CritCareMed,2007,35(10):2268-2273.WayneL.Milleretal.LowerRatherThanHigherLevelsofB-TypeNatriureticPeptides(NT-Pro-BNPandBNP)PredictShort-TermMortalityinEnd-StageHeartFailurePatientsTreatedWithNesiritide[J].TheAmericanJournalofCardiology,2005,96:837-841.楊興生，孫靜平.心臟利尿鈉肽的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國醫(yī)刊,2005,40(2):10-12.馮莉.心臟利鈉肽類激素在心力衰竭診斷中的應(yīng)用