醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)(手術(shù)科室部分)石全廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院引言關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的慨念關(guān)于PDCA質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)關(guān)于手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于手術(shù)科室質(zhì)量管理指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)活動的記錄一、醫(yī)療質(zhì)量的慨念傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量含義包括第一，診斷是否及時、正確、全面；第二，治療是否及時、有效、徹底；第三，療程是長還是短；第四，有無院內(nèi)感染或診療過失造成的傷害和痛苦。現(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量含義包括第一，涵蓋上述傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；第二，醫(yī)療費用是否合理（投入、產(chǎn)出關(guān)系）；第三，對醫(yī)療服務(wù)是否滿意（強調(diào)滿意度）。

即醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量!二、PDCA質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)W·愛德華·戴明

PDCA就在我們的生活、工作中，并不神秘；重要的是：把“無意識使用”變?yōu)椤坝杏媱潙?yīng)用”P-計劃階段：找出問題,分析原因,制定措施。切忌“沒有問題、質(zhì)量很好”的自滿情緒。D-執(zhí)行階段：按制定措施去執(zhí)行。執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)新問題應(yīng)及時修改措施。C-檢查階段：檢查驗證是否達(dá)到預(yù)期效果。實事求是，不夸大、不縮小。A-行動階段：對成功經(jīng)驗加以肯定；經(jīng)驗和教訓(xùn)都可納入或制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度。這一循環(huán)未解決的遺留問題或產(chǎn)生的新問題，轉(zhuǎn)到下一PDCA循環(huán)第一步去做。PCDAPCDAPCDA原有水平改進(jìn)新目標(biāo)改進(jìn)更新目標(biāo)改進(jìn)PDCA管理有何特點?持續(xù)性改進(jìn)APCDPCDAPCDAPCDA大環(huán)套小環(huán)，協(xié)同促進(jìn)

PDCA循環(huán)是實施行政管理，特別是質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法。適用于整個組織中各層面的管理工作。整個組織就是一個大的PDCA循環(huán)，各部門又有各自小的PDCA循環(huán)，直至具體落實到每個人。上一級的PDCA循環(huán)是下一級PDCA循環(huán)的根據(jù)，下一級的PDCA循環(huán)又是上一級PDCA循環(huán)的貫徹落實和具體化。相互聯(lián)系，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。PDCA管理有何特點?三、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)名稱章節(jié)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計66734263648醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量與安全管理組織

15.藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)2.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

16.臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)3.醫(yī)療技術(shù)管理

17.病理管理與持續(xù)改進(jìn)4.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

18.醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)5.住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

19.輸血管理與持續(xù)改進(jìn)6.手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

20.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)7.麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

21.介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)8.急診科管理與持續(xù)改進(jìn)22.血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)9.重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

23.臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)10.感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

24.醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)11.中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

25.放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)12.康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

26.其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)13.疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

27.病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)14.精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)評審方法

對照636款評審標(biāo)準(zhǔn)，運用PDCA管理原理追蹤檢查判斷，采用五檔方式表達(dá)評定結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用：是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項目評審結(jié)論項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評審結(jié)論分分為：甲等、乙等等、不合格格。四、手術(shù)治治療管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)共8條15款（一）實行行手術(shù)醫(yī)師師資格準(zhǔn)入入和分級管管理1、有手術(shù)醫(yī)醫(yī)師資格分分級授權(quán)管管理制度與與規(guī)范文件件C：醫(yī)院有手術(shù)術(shù)醫(yī)師資格格分級授權(quán)權(quán)管理制度度與程序。。①手術(shù)分級級授權(quán)管理理落實到每每一位手術(shù)術(shù)醫(yī)師。②手術(shù)醫(yī)師師的手術(shù)權(quán)權(quán)限與其資資格、能力力相符。③手術(shù)醫(yī)師師知曉率100%。B：C＋職能部門履履行監(jiān)管職職責(zé)，根據(jù)據(jù)監(jiān)管情況況，對授權(quán)權(quán)情況實施動態(tài)態(tài)管理。A：B＋手術(shù)醫(yī)師資資格分級授授權(quán)管理執(zhí)執(zhí)行良好，，無越級手手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)權(quán)擅自開展展手術(shù)的案案例。醫(yī)務(wù)科、手手術(shù)科室2、有定期手手術(shù)醫(yī)師能能力評價與與再授權(quán)機機制C：1.醫(yī)院有手術(shù)術(shù)醫(yī)師能力力評價與再再授權(quán)制度度與程序，，并落實。。2.手術(shù)醫(yī)師知知曉率100%。B：C+有手術(shù)醫(yī)師師定期業(yè)務(wù)務(wù)能力評價價與再授權(quán)權(quán)的檔案資資料。A：B+公開手術(shù)醫(yī)醫(yī)師權(quán)限，，及時更新新相關(guān)信息息。醫(yī)務(wù)科、手手術(shù)科室（二）實行行患者病情情評估與術(shù)術(shù)前討論1、有患者病病情評估與與術(shù)前討論論制度C：1.有患者病情情評估，在在術(shù)前完成成病史、體體檢、影像像與實驗室資料等綜綜合評估。。2.有術(shù)前討論論制度，按按手術(shù)分級級和病情確確定參加討討論人員，，內(nèi)容包括：：術(shù)前病情情評估，術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，，臨床診斷斷、擬行術(shù)術(shù)式、手術(shù)風(fēng)風(fēng)險與利弊弊，是否需需要分次完完成手術(shù)。。3.對術(shù)前討論論有明確的的時限要求求并記錄在在病歷中。。4.對相關(guān)崗位位人員進(jìn)行行培訓(xùn)。B：C+職能部門對對制度落實實定期檢查查，并有分分析、反饋饋和整改措施。。A：B+術(shù)前討論規(guī)規(guī)范、記錄錄完整，有有討論質(zhì)量量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科、手手術(shù)科室2、根據(jù)臨床床診斷、病病情評估、、術(shù)前討論論，制訂手手術(shù)治療計劃或或方案C：1.為每位手術(shù)術(shù)患者制訂訂手術(shù)治療療計劃或方方案。2.手術(shù)治療計計劃記錄于于病歷中，，包括術(shù)前前診斷、擬擬施行手術(shù)名稱、、可能出現(xiàn)現(xiàn)的問題與與對策。3.根據(jù)手術(shù)治治療計劃或或方案進(jìn)行行術(shù)前各項項準(zhǔn)備。B：C+職能部門履履行監(jiān)管職職責(zé),并有分析、、反饋和整整改措施。。A：B+手術(shù)方案完完善,術(shù)前準(zhǔn)備充充分,有質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)成效效。醫(yī)務(wù)科、手手術(shù)科室（三）落實實患者術(shù)前前知情同意意C：1.有落實患者者知情同意意的管理制制度與程序序。①術(shù)前談話由由手術(shù)醫(yī)師師進(jìn)行，知知情同意結(jié)結(jié)果記錄于于病歷中。。②術(shù)前向患者者或近親、、授權(quán)委托托人充分說說明手術(shù)指指征、風(fēng)險險與利弊、高高值耗材、、可能并發(fā)發(fā)癥及其他他可選診療療方法。③腫瘤手術(shù)應(yīng)應(yīng)以病理診診斷為決定定術(shù)式的依依據(jù)。需術(shù)術(shù)中病檢調(diào)調(diào)整術(shù)式的，，應(yīng)術(shù)前向向患方說明明，并簽知知情同意書書。④術(shù)前向患方方充分說明明用血必要要性、利弊弊及其他可可選方法。。2.術(shù)前履行知知情同意有有時限要求求，并記錄錄。3.知情同意書書應(yīng)由手術(shù)術(shù)醫(yī)師先簽簽署，后由由患方簽署署。B：C+對不同患者者，采取通通俗易懂的的方式確保保知情同意意；職能部門監(jiān)管，，并有分析析、反饋和和整改措施施。A：B+患方對知情情同意內(nèi)容容充分理解解；知情同同意書簽署署規(guī)范、完整，合格格率100%。醫(yī)務(wù)科、手手術(shù)科室（四）重大大手術(shù)報告告審批和急急診手術(shù)管管理1、有重大手手術(shù)報告審審批制度C：1.有重大手術(shù)術(shù)（含急診診）報告審審批管理制制度與流程程。2.明確需報告告審批的手手術(shù)目錄。。3.對手術(shù)醫(yī)師師進(jìn)行相關(guān)關(guān)教育與培培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知知曉上述制制度與流程程。B：C+職能部門履履行監(jiān)管，，必要時參參加術(shù)前討討論。A：B+審批資料完完整，無違違規(guī)案例。。醫(yī)務(wù)科、手手術(shù)科室2、有急診手手術(shù)管理措措施C：1.有急診手術(shù)術(shù)管理的相相關(guān)制度與與流程。2.對相關(guān)人員員進(jìn)行教育育與培訓(xùn)。。3.相關(guān)人員知知曉上述制制度和流程程。B：C+有急診手術(shù)術(shù)綠色通道道的保障措措施和協(xié)調(diào)調(diào)機制；職職能部門履行監(jiān)監(jiān)管職責(zé)，，并有分析析、反饋和和整改措施施。A：B+多部門協(xié)調(diào)調(diào)機制有效效，保障急急診手術(shù)及及時與安全全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部、醫(yī)醫(yī)技科、藥藥劑科、手手術(shù)科室（五）預(yù)防防性抗菌藥藥物的應(yīng)用用符合規(guī)范范Ｃ：1.按《抗菌藥物臨臨床應(yīng)用指指導(dǎo)原則》,結(jié)合本院實實際,制定手術(shù)預(yù)防性性抗菌藥物物臨床應(yīng)用用的管理制度、規(guī)范范。2.對相關(guān)人員進(jìn)進(jìn)行培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉曉并執(zhí)行上述述制度與規(guī)范范。Ｂ：C+Ⅰ類切口（手術(shù)術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，，預(yù)防性抗菌菌藥使用比例≤30%；主管部門履履行監(jiān)管，并并有分析、反反饋和整改措施。。Ａ：Ｂ+手術(shù)預(yù)防性抗抗菌藥使用符符合相關(guān)規(guī)范范。醫(yī)務(wù)科、藥劑劑科、手術(shù)科科室（六）手術(shù)過過程和術(shù)后事事項及時記錄錄在病歷中1、按《病歷書寫基本本規(guī)范》完成手術(shù)記錄錄與術(shù)后首程程C：1.主刀醫(yī)師在術(shù)術(shù)后24小時內(nèi)完成手手術(shù)記錄；特特殊情況下由一助書寫，，主刀簽名。。2.參加手術(shù)醫(yī)師師即時完成術(shù)術(shù)后首次病程程記錄。3.相關(guān)人員知曉曉上述規(guī)定。。B：C+職能部門履行行監(jiān)管，并有有分析、反饋饋和整改措施施。A：B+手術(shù)記錄和病病程記錄及時時、完整，合合格率100%。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)術(shù)科室2、手術(shù)離體組組織應(yīng)做病理理學(xué)檢查，明明確術(shù)后診斷斷C：1.對術(shù)后標(biāo)本的的病理學(xué)檢查查有明確的規(guī)規(guī)定與流程。。2.手術(shù)室有具體體措施保障規(guī)規(guī)定的執(zhí)行。。3.相關(guān)人員知曉曉上述制度及及流程。B：C+對病理報告與與術(shù)中快速切切片檢查及術(shù)術(shù)后診斷不一一致時，有追蹤與與討論的規(guī)定定和程序，其其結(jié)果有記錄錄；職能部門履行監(jiān)監(jiān)管，并有分分析、反饋和和整改措施；；腫瘤手術(shù)切除組織織送檢率100%。A：B+手術(shù)離體組織織送檢率100%。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)術(shù)科室（七）做好術(shù)術(shù)后治療、觀觀察與護(hù)理工工作1、制定患者術(shù)術(shù)后醫(yī)療、護(hù)護(hù)理和其他服服務(wù)計劃C：1.有術(shù)后患者管管理相關(guān)制度度與流程①術(shù)后醫(yī)囑必必須由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師或術(shù)者授授權(quán)委托醫(yī)師師開具。②每位患者術(shù)術(shù)后的生命指指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果果記錄在病歷歷中。③在術(shù)后適當(dāng)當(dāng)時間，依照照患者術(shù)后病病情再評估結(jié)結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或或再手術(shù)或放放化療方案。。④對特殊治療療、抗菌藥和和麻醉鎮(zhèn)痛藥藥按國家有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)行。。2.相關(guān)人員知曉曉上述制度與與流程。B：C+職能部門履行行監(jiān)管，并有有分析、反饋饋和整改措施施。A：B+術(shù)后有醫(yī)療、、護(hù)理、轉(zhuǎn)送送等多部門協(xié)協(xié)調(diào)服務(wù)計劃劃，內(nèi)容完整、統(tǒng)一、、連續(xù)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理理部、手術(shù)科科室2、術(shù)后并發(fā)癥癥的風(fēng)險評估估和預(yù)防措施施到位C：1.醫(yī)務(wù)人員熟悉悉手術(shù)后常見見并發(fā)癥。2.術(shù)后并發(fā)癥的的預(yù)防措施落落實到位。3.對骨關(guān)節(jié)與脊脊柱等大型手手術(shù)、高危手手術(shù)患者有風(fēng)風(fēng)險評估，有預(yù)防““深靜脈栓塞塞”、“肺栓栓塞”的常規(guī)規(guī)與措施。B：C+職能部門履行行監(jiān)管，并有有分析、反饋饋和整改措施施。A：B+有重大手術(shù)并并發(fā)癥的案例例分析報告，，持續(xù)改進(jìn)術(shù)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后后并發(fā)癥預(yù)防防有效，并發(fā)發(fā)癥降低。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理理部、質(zhì)控科科、手術(shù)科室室（八）組成質(zhì)質(zhì)量與安全管管理團(tuán)隊1、組成質(zhì)量與與安全管理小小組，并有開開展工作的記記錄C：1.由科主任、護(hù)護(hù)士長、具備備資質(zhì)人員組組成質(zhì)量管理理小組，負(fù)責(zé)本科室室醫(yī)療質(zhì)量和和安全管理。。2.有適用的各項項規(guī)章制度、、崗位職責(zé)和和相關(guān)技術(shù)規(guī)規(guī)范、操作規(guī)程、診療療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全全管理小組工工作職責(zé)、計計劃、記錄。。4.定期開展手術(shù)術(shù)質(zhì)量評價。。5.將手術(shù)并發(fā)癥癥的預(yù)防措施施與控制指標(biāo)標(biāo)，作為評價價科室質(zhì)量與安全管理理的重點內(nèi)容容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安安全管理培訓(xùn)訓(xùn)與教育。B：C+質(zhì)量與安全管管理小組定期期自查、評估估、分析,有整改措施；職能部門門履行監(jiān)管,定期進(jìn)行評價價、分析和反反饋。A：B+有完整的質(zhì)量量管理資料體體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理理部、手術(shù)科科室2、醫(yī)院對科室有有明確的質(zhì)量量與安全指標(biāo)標(biāo)，醫(yī)院與科科室能定期評價，，有能顯示持持續(xù)改進(jìn)效果果的記錄（★）C：1.有明確的質(zhì)量量與安全指標(biāo)標(biāo)，建立手術(shù)術(shù)質(zhì)量管理數(shù)數(shù)據(jù)庫①重點手術(shù)總總例數(shù)、死亡亡例數(shù)、術(shù)后后非計劃再手手術(shù)例數(shù)。②術(shù)后并發(fā)癥癥例數(shù)。③術(shù)后感染例例數(shù)（按“手手術(shù)風(fēng)險評估估表”的要求求分類）。④圍術(shù)期預(yù)防防性抗菌藥的的使用。⑤單病種過程程（核心）質(zhì)質(zhì)量管理的病病種。2.定期分析科室室手術(shù)質(zhì)量與與安全指標(biāo)的的變化趨勢，，衡量科室的手術(shù)治療能能力與質(zhì)量水水平。B：C+根據(jù)數(shù)據(jù)分析析，采取有針針對性的改進(jìn)進(jìn)措施。A：B+各項質(zhì)量與安安全指標(biāo)呈正正向變化趨勢勢。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控控科、手術(shù)科科室3、有“非計劃劃再手術(shù)”的的監(jiān)測、原因因分析、反饋饋、整改和控制體系系（★）C：1.有“非計劃再再手術(shù)”相關(guān)關(guān)管理制度與與流程。2.將控制“非計計劃再手術(shù)””作為對手術(shù)術(shù)科室質(zhì)量評評價的重要指標(biāo)。3.把“非計劃再再手術(shù)”指標(biāo)標(biāo)作為對手術(shù)術(shù)醫(yī)師資格評評價、再授權(quán)的重要依據(jù)據(jù)。4.對手術(shù)科室醫(yī)醫(yī)師與護(hù)士培培訓(xùn)。B：C+職能部門對““非計劃再手手術(shù)”有監(jiān)測測、原因分析析、反饋及整改。A：B+有效控制非計計劃再手術(shù)，，持續(xù)改進(jìn)有有成效。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控控科、手術(shù)科科室五、麻醉管理理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)共8條18款（一）實行麻麻醉師資格分分級授權(quán)管理理1、實行麻醉醫(yī)醫(yī)師資格分級級授權(quán)管理，，有明確的制制度Ｃ：1.有麻醉醫(yī)師資資格分級授權(quán)權(quán)管理制度與與程序。2.麻醉分級授權(quán)權(quán)管理落實到到每位麻醉醫(yī)醫(yī)師，權(quán)限設(shè)設(shè)置與其資格、能力力相符。3.獨立實施麻醉醉的醫(yī)師須具具備中級以上上專業(yè)技術(shù)資資格。4.麻醉醫(yī)師知曉曉率100%。B：C+主管部門對授授權(quán)情況實施施動態(tài)管理。。有監(jiān)督檢查查、反饋、處理。。A：B+麻醉醫(yī)師資格格分級授權(quán)管管理執(zhí)行良好好，無超權(quán)限限操作情況。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科2、對麻醉醫(yī)師師有定期執(zhí)業(yè)業(yè)能力評價和和再授權(quán)制度度C：1.有定期對麻醉醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能能力評價與再再授權(quán)的制度度，并落實。2.麻醉醫(yī)師均能能知曉。B：C+有麻醉師定期期執(zhí)業(yè)能力評評價與再授權(quán)權(quán)的檔案資料料。A：B+公開麻醉醫(yī)師師權(quán)限，及時時更新相關(guān)信信息。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科3、麻醉師經(jīng)過過嚴(yán)格的專業(yè)業(yè)理論和技能能培訓(xùn)，完成成繼續(xù)教育C：1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過過嚴(yán)格的專業(yè)業(yè)理論和技能能培訓(xùn),考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)醫(yī)師均經(jīng)心肺肺復(fù)蘇高級教教程培訓(xùn)，能能熟練掌握。跟蹤最最新指南，及及時更新心肺肺復(fù)蘇流程。。B：C+麻醉醫(yī)師定期期（至少每年年）接受繼續(xù)續(xù)教育知識更更新。A：B+麻醉醫(yī)師繼續(xù)續(xù)教育達(dá)標(biāo)率率≥90%。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科4、手術(shù)麻醉人人員配置合理理Ｃ：1.人員配置合理理，基本滿足足臨床需要。。2.崗位職責(zé)明確確，相關(guān)人員員知曉本崗位位的履職要求求。Ｂ：Ｃ+麻醉科主任有有副高級及以以上專業(yè)技術(shù)術(shù)資格；護(hù)士士長應(yīng)當(dāng)有中級及及以上專業(yè)技技術(shù)資格。Ａ：Ｂ+麻醉醫(yī)師人數(shù)數(shù)與手術(shù)臺比比例應(yīng)不低于于2∶1；手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)數(shù)與手術(shù)臺比比例應(yīng)不低于于2.5∶1；每張手術(shù)臺配備一名麻麻醉住院醫(yī)師師及一名主治治以上的麻醉醉醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理理部、手麻科科（二）實行麻麻醉前病情評評估制度1、有患者麻醉醉前病情評估估和麻醉前討討論制度Ｃ：1.有患者麻醉前前病情評估制制度，內(nèi)容包包括：①明確患者麻麻醉前病情評評估的重點范范圍。②手術(shù)風(fēng)險評評估。③術(shù)前麻醉準(zhǔn)準(zhǔn)備。④對臨床診斷斷、擬施行手手術(shù)、麻醉方方式與麻醉風(fēng)風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評評估。2.有術(shù)前討論制制度，對高風(fēng)風(fēng)險擇期手術(shù)術(shù)、新開展手手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)進(jìn)行麻醉前討討論。Ｂ：Ｃ+主管部門履行行監(jiān)管,有檢查、反饋饋、改進(jìn)措施施。Ａ：Ｂ+評估與討論的的病歷記錄完完整性100%。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科2、由有資質(zhì)和和授權(quán)的麻醉醉醫(yī)師進(jìn)行麻麻醉風(fēng)險評估估，制定麻醉計劃Ｃ：1.由有資質(zhì)和授授權(quán)的麻醉師師為每位手術(shù)術(shù)患者制訂麻麻醉計劃。2.麻醉計劃記錄錄于病歷中，，包括擬行麻麻醉名稱、可可能出現(xiàn)的問題與對策策。3.根據(jù)麻醉計劃劃進(jìn)行麻醉前前各項準(zhǔn)備。。4.按計劃實施麻麻醉，變更麻麻醉方法要有有明確理由，，并獲得上級醫(yī)師指導(dǎo)和和同意，家屬屬知情，記錄錄于病歷/麻醉單中。Ｂ：Ｃ+科室對變更麻麻醉方案病例例進(jìn)行定期回回顧、總結(jié)、、分析；主管部門履行行監(jiān)管,有定期檢查、、分析、反饋饋,有改進(jìn)措施。。Ａ：Ｂ+對措施落實情情況進(jìn)行追蹤蹤評價，有持持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科（三）患者麻麻醉前的知情情同意1、履行麻醉知知情同意Ｃ：1.有麻醉前由麻麻醉醫(yī)師向患患者、近親屬屬或授權(quán)委托托人進(jìn)行知情同意的的相關(guān)制度。。2.向患方說明所所選的麻醉方方案及術(shù)后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益益處和其他可供選擇擇的方案。3.簽署麻醉知情情同意書并存存放在病歷中中。Ｂ：Ｃ+對不同患者采采取通俗易懂懂的方式，確確保知情同意意的效果。Ａ：Ｂ+患者對知情同同意內(nèi)容充分分理解；知情情同意書內(nèi)容容完整性100%。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科（四）執(zhí)行手手術(shù)安全核查查1、執(zhí)行手術(shù)安安全核查Ｃ：1.按照規(guī)定，執(zhí)執(zhí)行手術(shù)安全全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書書寫麻醉單。。3.麻醉的全過程程在病歷/麻醉單上得到到充分體現(xiàn)Ｂ：Ｃ+科室有專門質(zhì)質(zhì)控人員負(fù)責(zé)責(zé)定期檢查、、反饋；主管管部門有檢查、反反饋、總結(jié)，，有改進(jìn)措施施。Ａ：Ｂ+麻醉師參加手手術(shù)安全核查查并簽字達(dá)100%；麻醉單及相關(guān)記錄真實實、準(zhǔn)確、完完整，符合規(guī)規(guī)范，合格率率100%。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科2、有麻醉過程程中的意外與與并發(fā)癥處理理規(guī)范Ｃ：1.有麻醉過程中中的意外與并并發(fā)癥處理規(guī)規(guī)范與流程①有及時報告告的流程。②處理過程應(yīng)應(yīng)該得到上級級醫(yī)師的指導(dǎo)導(dǎo)。③處理過程記記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對規(guī)規(guī)范和流程的的知曉率100%。3.各項麻醉意外外與并發(fā)癥的的預(yù)防措施落落實到位。Ｂ：Ｃ+主管部門有檢檢查、反饋、、總結(jié)，有改改進(jìn)措施；對對麻醉意外和并發(fā)發(fā)癥專題討論論，定期自查查、分析、整整改。Ａ：Ｂ+有效預(yù)防麻醉醉意外與并發(fā)發(fā)癥，持續(xù)改改進(jìn)有成效。。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科3、有麻醉效果果評定Ｃ：有麻醉效果評評定的規(guī)范與與流程。Ｂ：Ｃ+科室能定期對對麻醉效果資資料進(jìn)行分析析、評價、總總結(jié)，有改進(jìn)措施。。Ａ：Ｂ+麻醉效果優(yōu)良良率高。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科（五）麻醉后后復(fù)蘇室合理理配置，措施施到位1、麻醉后復(fù)蘇蘇室合理配置置，管理措施施到位（★）Ｃ：1.麻醉后復(fù)蘇室室床位與手術(shù)術(shù)臺比不低于于1∶3。2.麻醉復(fù)蘇室配配備醫(yī)護(hù)人員員滿足臨床需需要，至少有有一位能獨立實施麻麻醉的麻醉師師。3.復(fù)蘇室每床配配備吸氧設(shè)備備，包括無創(chuàng)創(chuàng)血壓血氧飽飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)設(shè)備，復(fù)蘇室室配備足夠的的呼吸機、搶搶救用藥及必需設(shè)備。。Ｂ：Ｃ+對麻醉復(fù)蘇室室的醫(yī)護(hù)人員員進(jìn)行定期培培訓(xùn)與考核；；對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行行定期維護(hù)。。Ａ：Ｂ+配置符合規(guī)定定要求，管理理措施到位。。醫(yī)務(wù)科、裝備備科、手麻科科2、有麻醉復(fù)蘇蘇室患者轉(zhuǎn)入入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與與流程（★）Ｃ：1.有麻醉復(fù)蘇室室患者轉(zhuǎn)入、、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與與流程。2.患者在復(fù)蘇室室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)結(jié)果和處理均均有記錄。3.轉(zhuǎn)出患者有評評價標(biāo)準(zhǔn)（全全身麻醉患者者Steward評分），評價結(jié)果記錄錄在病歷中。。4.有患者轉(zhuǎn)入、、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)復(fù)蘇室交接流流程與內(nèi)容規(guī)規(guī)定。5.準(zhǔn)確記錄患者者進(jìn)、出麻醉醉術(shù)后復(fù)蘇室室的時間。Ｂ：Ｃ+科室定期自查查、分析、整整改；主管部部門進(jìn)行檢查查、反饋，有改進(jìn)措措施。Ａ：Ｂ+患者的監(jiān)護(hù)和和處理記錄真真實、準(zhǔn)確、、完整，病歷歷記錄完整率100%。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科（六）建立鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛治療管理理的規(guī)范與流流程1、建立術(shù)后、、慢性疼痛、、癌痛患者鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛治療管理理的規(guī)范與流程，，能有效執(zhí)行行Ｃ：1.有術(shù)后、慢性性疼痛、癌痛痛患者的鎮(zhèn)痛痛治療規(guī)范。。2.對參與疼痛治治療的醫(yī)護(hù)人人員進(jìn)行定期期培訓(xùn)與考核核。3.麻醉醫(yī)師掌握握操作規(guī)范與與流程，并能能在鎮(zhèn)痛治療療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛痛治療效果正正確評價，有有記錄。4.相關(guān)器材與藥藥品使用合理理。Ｂ：Ｃ+科室定期自查查、分析、整整改；主管部部門進(jìn)行檢查查、反饋，有改進(jìn)進(jìn)措施。Ａ：Ｂ+持續(xù)改進(jìn)有成成效。醫(yī)務(wù)科、手麻麻科（七）建立麻麻醉科與手術(shù)術(shù)科室、輸血血科有效溝通通1、建立麻醉醉科與手術(shù)術(shù)科室和輸輸血科的有有效溝通，，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸輸血適應(yīng)癥癥，合理安安全輸血Ｃ：1.有術(shù)中用血血的制度與與流程，手手術(shù)用血有有嚴(yán)格的指指征。2.有麻醉科與與輸血科溝溝通的流程程。3.積極開展自自體輸血。。4.有手術(shù)用血血前評估和和用血療效效評估。5.相關(guān)人員知知曉術(shù)中用用血制度與與流程，并并嚴(yán)格執(zhí)行行。Ｂ：Ｃ+麻醉科與手手術(shù)科室和和輸血科等等人員能有有效溝通，，保障術(shù)中輸血及時時、合理、、安全；定定期對術(shù)中中用血進(jìn)行行總結(jié)、分分析、整改；；主管部門門進(jìn)行檢查查、反饋，，對問題及及時整改。。Ａ：Ｂ+符合條件的的自體輸血血率不斷提提高，術(shù)中中合理用血血率達(dá)≥95%。醫(yī)務(wù)科、手手麻科、手手術(shù)科室、、輸血科1、由科主任任、護(hù)士長長與有資質(zhì)質(zhì)人員組成成質(zhì)量與安安全管理小組，，開展質(zhì)量量與安全管管理Ｃ：1.由科主任、、護(hù)士長與與有資質(zhì)人人員組成質(zhì)質(zhì)量與安全全管理小組組，負(fù)責(zé)科科室質(zhì)量與安安全管理。。2.有完善的規(guī)規(guī)章制度、、崗位職責(zé)責(zé)、診療規(guī)規(guī)范、操作作常規(guī)。3.有工作職責(zé)責(zé)、工作計計劃和工作作記錄。Ｂ：Ｃ+1.質(zhì)量與安全全管理小組組履行職責(zé)責(zé)，定期按按制度(術(shù)后隨訪制制度、麻醉醉不良事件無責(zé)責(zé)上報制度度、手術(shù)安安全核查與與風(fēng)險評估估制度、麻麻醉藥品管管理制度)進(jìn)行自查、、評估、分分析，有整整改措施。。2.主管部門履履行監(jiān)管，，定期進(jìn)行行評價、分分析、反饋饋。Ａ：Ｂ+持續(xù)改進(jìn)有有成效。（八）組成成質(zhì)量與安安全管理團(tuán)團(tuán)隊醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部、手手麻科2、開展質(zhì)量量與安全管管理培訓(xùn)Ｃ：1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全全管理計劃劃，制定本本科室質(zhì)量量與安全培訓(xùn)計劃劃并實施。。2.相關(guān)人員知知曉培訓(xùn)內(nèi)內(nèi)容，掌握握并執(zhí)行核核心制度、、崗位職責(zé)、診療療規(guī)范、技技術(shù)操作常常規(guī)并嚴(yán)格格遵循。Ｂ：Ｃ+對質(zhì)量與安安全管理制制度、診療療規(guī)范、操操作常規(guī)等等進(jìn)行檢查落實實；對質(zhì)量量與安