抗血栓藥物的合理應(yīng)用動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成是一個(gè)進(jìn)行性過程

年齡增長正常脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂/裂紋和血栓形成心肌梗死中風(fēng)嚴(yán)重下肢缺血無臨床特征心血管死亡心絞痛TIA間歇性跛行動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn)DrouetL.CerebrovascDis

2002;13(suppl1):1–6短暫性腦缺血缺血性腦卒中ACS：UA、MI外周動(dòng)脈疾?。洪g歇性跛行靜息痛壞疽壞死ACS中血栓形成是全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成在心血管系統(tǒng)的體現(xiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是目前世界上導(dǎo)致死亡主要原因?128.717.812.69.165.1051015202530動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS1.世界衛(wèi)生報(bào)告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病;?WHO各成員國通過的世界性的定義(非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成明顯縮短壽命AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudyAMI=急性心肌梗死健康任何冠脈疾病史急性心梗病史卒中史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–46602468101214161820Years-9.2歲-7.4歲-12歲60歲時(shí)平均預(yù)期壽命未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb/IIIa纖維蛋白原動(dòng)脈管壁血小板破裂的斑塊動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大，比較復(fù)雜，未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主；已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施。內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ)內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng)膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428血栓形成示意動(dòng)畫抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集抗凝血酶抑制凝血酶的產(chǎn)生和活性溶栓/纖溶降解纖維蛋白血栓血栓栓塞性疾病治療環(huán)氧化酶酶Cox抑制劑：：阿司匹匹林聯(lián)合的TXA2ADP受受體拮抗抗劑噻氯匹定定(抵克力得得)氯吡格雷雷(波立維)血小板GPIIb/IIIa受體拮拮抗劑單克隆抗抗體abciximab阿阿昔單單抗KGD環(huán)環(huán)肽integrelin非肽類tirofibanlamifiban口服fradafibanxemilofiban血小板GPIIb/IIIa受受體拮抗抗劑單克隆抗抗體、肽肽類衍生生物等抗血小板板藥物抗凝藥物物間接凝血血酶抑制制劑：肝素、低低分子肝肝素、類類肝素直接凝血血酶抑制制劑：重組水蛭蛭素及其其衍生物物（hirulog，hirugen）合成的低低分子凝凝血酶活活性部位位抑制物物argatrobin，efegatran等維生素K依賴性性(IIVIIIXX)抗凝凝劑主要為香香豆素類類，如華華法林(口服抗抗凝劑OAC)重組內(nèi)源源抗凝劑劑活化的蛋蛋白C、、抗凝血血酶III、肝肝素輔因因子II、組織織因子子途徑抑抑制物TFPI凝血酶受受體拮抗抗劑：凝血酶受受體拮抗抗肽去纖維蛋蛋白原制制劑：去纖酶等等ACS病人抗抗血血小板、、抗凝治治療STEMINSTEACS抗血小板板阿司匹林林氯吡格雷雷GPⅡb/ⅢⅢa受體體拮抗劑劑……抗凝肝素低分子肝肝素因子Xa抑制劑劑………I類(1)應(yīng)應(yīng)當(dāng)迅速速開始抗抗血小板板治療。。首選阿阿司匹林林，一旦旦出現(xiàn)胸胸痛的癥癥狀，立即即給藥并并持續(xù)用用藥(證證據(jù)水平平A)。。

(2)阿司司匹林過過敏或胃胃腸道疾疾病不能能耐受阿阿司匹林林的患者者，應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用氯吡格雷雷(證據(jù)據(jù)水平A)。(3)在不準(zhǔn)準(zhǔn)備行早早期PCI的住住院患者者，入院院時(shí)除了了使用阿阿司匹林林外，應(yīng)應(yīng)聯(lián)合使用用氯吡格格雷9-12個(gè)個(gè)月(證證據(jù)水平平A)。。(4)準(zhǔn)準(zhǔn)備行PCI的的住院患患者，置置入裸金金屬支架架者，除除阿司匹匹林外還還應(yīng)該使用氯吡吡格雷1個(gè)月以以上，置置入藥物物支架者者除使用用阿司匹匹林外應(yīng)應(yīng)該使用氯氯吡格雷雷12個(gè)個(gè)月(證證據(jù)水平平C)。。

(5)準(zhǔn)備備行擇期期冠狀動(dòng)動(dòng)脈旁路路移植術(shù)術(shù)(CABG)，并且且正在使使用氯吡吡格雷的患者，，若病情情允許，，應(yīng)當(dāng)停停藥5-7d。。

(6)除了了使用阿阿司匹林林或氯吡吡格雷進(jìn)進(jìn)行抗血血小板治治療外，，還應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用靜脈普通通肝素或或皮下低低分子肝肝素(LMWH)抗凝凝(證據(jù)據(jù)水平A)。(7)準(zhǔn)備行行PCI的患者者，除使使用阿司司匹林和和普通肝肝素外，，還可以以使用血血小板膜糖糖蛋白(GP)Iib/IIIa受受體拮抗抗劑。也可以在在開始pcI前前使用GpDMTa受受體拮抗抗劑(證證據(jù)水平平A)。。2007不穩(wěn)定定性心絞絞痛和非非ST段段抬高心心肌梗死死診斷與與治療指指南抗血小板板與抗凝凝治療建建議IIa類類

(1)持續(xù)續(xù)性缺血血，肌鈣鈣蛋白升升高的患患者，或或者不準(zhǔn)準(zhǔn)備行有有創(chuàng)治療療，但有有其他高危表現(xiàn)現(xiàn)的患者者，除了了使用阿阿司匹林林和TMWH或或普通肝肝素外，，并使用用GPIIb/IIIa受體拮拮抗劑依依替巴肽肽或替羅羅非班(證據(jù)水水平A)。(2)不不準(zhǔn)備在在24h內(nèi)行CABG的患者者，使用用低分子子肝素作作為UA/NSTEMI患者者的抗凝藥物(證據(jù)水水平A)。(3)己己經(jīng)使用用普通肝肝素、阿阿司匹林林和氯吡吡格雷，，并且準(zhǔn)準(zhǔn)備行PCI的的患者，，使用GPIIb/IIIa受體拮拮抗劑。。也可以以只是在在PCI前使用用GPIIb/IIIa受體體拮抗劑劑(證據(jù)水水平A)。IIb類對(duì)對(duì)于沒沒有持續(xù)續(xù)性缺血血、并且且沒有其其他高危危表現(xiàn)的的患者，，或不準(zhǔn)準(zhǔn)備做有有創(chuàng)治療療的患者者，除了了使用阿阿司匹林林和低分分子肝素素或普通通肝素以以外，使使用依替替巴肽或或替羅非非班(證證據(jù)水平平A)。。2007不穩(wěn)定定性心絞絞痛和非非ST段段抬高心心肌梗死死診斷與與治療指指南抗血小板板與抗凝凝治療建建議適應(yīng)證：：1、UA/NSTEMI如患者選選擇保守守治療，，建議首首選磺達(dá)達(dá)肝癸鈉鈉。如患者擬擬進(jìn)行早早期介入入治療，，也可以以選擇磺磺達(dá)肝癸癸鈉。對(duì)于出血血危險(xiǎn)較較高的患患者，應(yīng)應(yīng)該首選選磺達(dá)肝肝癸鈉，，優(yōu)于LMWH和UFH。推薦劑量量：磺達(dá)達(dá)肝癸鈉鈉，2.5mg，皮下下注射，，每日1次。最最長治療療8天。。2、ST段抬高高心肌梗梗死(STEMI)STEMI患者者如選擇擇非選擇擇性溶栓栓治療，，建議給給予磺達(dá)達(dá)肝癸鈉鈉輔助抗抗凝。STEMI患者者接受保保守治療療，建議議給予磺磺達(dá)肝癸癸鈉。推薦劑量量:首首次靜脈脈注射2.5mg，以以后2.5mg，皮下下注射，，每日1次，最最長治療療8天。。禁忌證已知對(duì)磺磺達(dá)肝癸癸鈉過敏敏的患者者明顯臨床床活動(dòng)性性出血患患者急性細(xì)菌菌性心內(nèi)內(nèi)膜炎患患者嚴(yán)重腎功功能衰竭竭患者（（肌酐清清除率<20ml/min））磺達(dá)肝癸癸鈉ACS臨床床應(yīng)用中中國專家家共識(shí)常規(guī)使用用抗血栓栓藥物具具體用法法阿司匹林林：300mgpost!100mgpoqd氯吡格雷雷：300mgpost!75mgpoqd低分子肝肝素：4000iu皮皮下q12h磺達(dá)肝癸癸鈉：2.5mg皮皮下qd替羅非班班：5mg/100ml(8mlivst!6-8ml/h)怎樣長期期服用阿阿司匹林林只要沒有有禁忌癥癥，應(yīng)該該終身堅(jiān)堅(jiān)持服用用阿司匹匹林服用阿司司匹林要要足量，，每日75～325毫毫克有很很好的療療效，具具體用量量應(yīng)按醫(yī)醫(yī)生指導(dǎo)導(dǎo)胡大一《《健康從從“心””開始》》第85頁介入治療療的患者者可聯(lián)合合使用抗抗血小板板藥除長期服服用阿司司匹林外外，還可可以聯(lián)合合使用抗抗血小板板藥以增增強(qiáng)效果果，如：：氯吡格雷雷噻氯匹定定?－受體體阻滯劑劑不能隨隨便停用用急性心梗梗后，至至少應(yīng)該該連續(xù)服服藥2～～3年。。如果對(duì)對(duì)藥物的的耐受很很好，應(yīng)應(yīng)該長期期服用服用?－－受體阻阻滯劑不不能隨便便停用，，否則會(huì)會(huì)誘發(fā)心心絞痛，，嚴(yán)重者者可能會(huì)會(huì)誘發(fā)心心肌梗死死胡大一《《健康從從“心””做起》》第88～89頁控制血壓壓要達(dá)標(biāo)標(biāo)蛋白尿每每天大于于1克伴糖尿病病或腎損損害冠心病患患者＜125/75毫米汞汞柱＜130/80毫米汞汞柱＜140/90毫米汞汞柱《中國高高血壓防防治指南南》2005降壓藥要要長期、、規(guī)律服服用不規(guī)律服服藥容