神經(jīng)外科重癥顱腦

患者的監(jiān)護

N外ICU神經(jīng)外科重癥顱腦

患者的監(jiān)護

N外ICU

目標一、了解重癥顱腦損傷定義及疾病特點二、掌握監(jiān)護內(nèi)容三、掌握治療中的注意事項

四、掌握術(shù)后護理目標一、了解重癥顱腦損傷定義及疾

重度顱腦損傷的判斷依據(jù)(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重度顱腦損傷的判斷依據(jù)

一、特點

1急、危、重，病情惡化快，康復緩慢。

2意識不清，無自知力。

3煩躁不安，不配合治療。一、特點1急、危、重，病情惡化快，康復ICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識和技能,熟練地應用多種監(jiān)護儀器。并對一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗監(jiān)測結(jié)果有初步分析判斷的能力。ICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術(shù)外,還必須

二、神經(jīng)外科重癥

患者的監(jiān)護

二、神經(jīng)外科重癥

患

*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。*急性期死亡率高

監(jiān)護的重要性嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。監(jiān)護的重要性

監(jiān)護的內(nèi)容血液動力學監(jiān)護ＴPＲＢＰ神經(jīng)功能的監(jiān)護顱內(nèi)壓監(jiān)護血糖監(jiān)測監(jiān)護的內(nèi)容血液動力學監(jiān)護（一）血液動力學監(jiān)護包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。（一）血液動力學監(jiān)護包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等。

1.心率、心律監(jiān)護是反映心功能狀態(tài)的主要指標。(1)

、中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。特點：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾??；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應用脫水劑等。1.心率、心律監(jiān)護(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：二聯(lián)律的“RonT”現(xiàn)象(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：

2、動脈血壓監(jiān)護可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標（1）血壓過高：一過性升高——應激顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣血壓過高可導致?lián)p傷部位局部過度充血或出血2、動脈血壓監(jiān)護可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標

（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴重不足。當BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭

3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導輸液很重要，特別對于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2O

（二）呼吸功能監(jiān)護顱腦損傷病人常常導致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氣分析（二）呼吸功能監(jiān)護顱腦損傷病人常常導致中樞性呼吸障

1、呼吸頻率變化呼吸過快>30次/分——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。呼吸過慢<10次/分——腦疝、呼吸中樞受損、不適當使用鎮(zhèn)靜劑。1、呼吸頻率變化呼吸過快>30次/分——腦缺

2、血氣分析

了解病人機體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號，也是加劇病情變化、導致病人死亡的重要原因之一。

2、血氣分析

了解病人機體（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護

1、意識觀察判斷A、意識清醒的標準：病人對熟悉的人事，時間，和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。1、意識觀察判斷意識”(consciousness)是由拉丁文con和scions組合而成，它具有理解和覺察的雙重意思。意識障礙是人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識”(consciousness)是由拉丁文con和sci

C、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認知能力進一步下降，受刺激后對答不切題。淺昏迷：完全無知覺和反應。但強烈的疼痛刺激可反應，腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，生命體癥無明顯改變。大小便潴留或失禁。C、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認知能力輕度下

意識障礙的分類中度昏迷：對強烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反

射。眼球無運動，角膜反射減弱，對光

反射遲鈍，呼吸減慢或增快，生命體癥不穩(wěn)定。伴或不伴四肢強直性伸展和

角弓

反張(去皮質(zhì)強直)。大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界認知能力完全障礙，生命體癥不穩(wěn)定，各種淺反射均消失。

意識障礙的分類中度昏迷：對強烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御

D、神經(jīng)學科常見特殊意識障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現(xiàn)為語言、運動和意識喪失，而保留無意識的皮質(zhì)下機能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動。2、持續(xù)性植物狀態(tài)指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3個月以上不見好轉(zhuǎn)者。D、神經(jīng)學科常見特殊意識障礙1、去大腦皮層綜合征

2、格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間和程度呈正相關(guān)。1974~1976年英國兩位學者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語言和運動三項反應的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。分數(shù)越低，表明意識障礙程度越重。2、格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷

GCS評分睜眼反應

言語反應

運動反應自動睜眼4回答正確5按囑動作6呼喊睜眼3回答錯誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能回避

4

不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3不能言語1

刺痛能肢體過伸2

不能運動

1

GCS評分睜眼反應言語反應

顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：9~12分，………….30`~6小時。重型：3~8分，………….6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷

6小時以上。顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時

3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。正常直徑：2~5mm當瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動受限而出現(xiàn)外斜視和復視，并有瞳孔散大，直接間接光返消失動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)

4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護一般神經(jīng)功能的監(jiān)護是指對肢體運動、感覺、反射以及對顱神經(jīng)的密切觀察。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)一些較為明確的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如：單癱、偏癱等或原有的神經(jīng)障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護一般神經(jīng)功能的監(jiān)護是指對肢體運

運動功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌張力，可用被動活動病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據(jù)對外界的刺激作出的反應來判斷其運動功能。運動功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的

肌力分級5級肌力正常。4級可對抗部分阻力活動。3級肢體能對抗重力，抬離地面。2級肌肉可收縮，不能對抗重力。1級肌肉僅能抽動，無肢體活動。0級不能活動。肌力分級去皮層強直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強直性伸直，足向庶側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴重損傷。肢體弛緩性癱瘓而對強刺激無反應，表示橋腦-延髓部損傷。病人姿態(tài)勢對判斷傷情的意義去皮層強直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋

去皮層僵直及去大腦僵直A，B，C去皮層僵直A：仰臥，頭部姿勢正常時，上肢半屈B和C：轉(zhuǎn)動頭部時，上肢姿勢D：去大腦僵直，上下肢均伸直

（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）是腦組織對蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為70~200mmH2O。準確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦注壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預后的判斷。（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）顱腦損傷病人的監(jiān)護課件當顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高時，易產(chǎn)生視通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元及纖維缺血缺氧，代謝障礙，神經(jīng)電信號傳導阻滯，閃光視覺誘發(fā)電位波峰潛伏期延長。我們利用FVEP的這一原理來反映顱內(nèi)壓的改變當顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高時，易產(chǎn)生視通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元及纖維（五）血糖監(jiān)測近年來，越來越多學者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預后密切相關(guān)。血糖越高，預后越差。（五）血糖監(jiān)測近年來，越來越多學者研究表明，重型顱腦病人血糖正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測血糖時，盡量避開輸葡萄糖液，以免影響檢測結(jié)果。當病人的血糖>11.1mmol/l時應使用胰島素降糖治療，以免加重病情。正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。三、治療中的注意事項三、治療中的注意事項保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預防并發(fā)癥等治療。重點是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險期。保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預防并發(fā)癥等治療。

1、頭部體位應將病人頭部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。1、頭部體位應將病人頭部置于正中位,并抬高15

2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進一步升高。因此，對發(fā)熱病人應盡早查明病因，采取針對性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用。2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加

3、保持適當?shù)捏w液循環(huán)

臨床上應盡量避免血壓過高或過低：低血壓時可導致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。如一時出現(xiàn)，應積極治療，使血壓保持在相對正常范圍，以保證有充足的腦血供。3、保持適當?shù)捏w液循環(huán)臨床上應盡量避免血壓過顱腦損傷病人的監(jiān)護課件4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進一步使顱內(nèi)壓升高。對有明顯躁動的病人應適當給予鎮(zhèn)劑。對已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應及時應用抗癲癇藥物，預防和控制癲癇發(fā)作。4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的

5、限制補液量及補鹽量輸入水量及補鹽量過多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補液量一般控制在2000~2500ml。輸液速度不宜過快，一般40gtt/min。每日補鹽量不超過3克，補鉀不超過3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。5、限制補液量及補鹽量輸入水量及補鹽量過多，可加重腦水

6、脫水劑的應用常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol20~30min內(nèi)滴完，每6~8小時給藥一次。Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。6、脫水劑的應用常用脫水劑：Mannitol、La

四、術(shù)后護理

四、術(shù)后護理

1、體位略1、體位略

2、引流管的護理放置引流管的目的：術(shù)后引出滲血預防再出血引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓。2、引流管的護理放置引流管的目的：

放置引流的類型腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實質(zhì)內(nèi)引流管放置引流的類型腦室內(nèi)引流管顱腦損傷病人的監(jiān)護課件顱腦損傷病人的監(jiān)護課件對放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應上提，比側(cè)腦室中點（以耳廓頂點作水平線）高10~15cm。病人過床時或送CT檢查時，應夾閉引流管，以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

3、骨窗的護理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位>10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。3、骨窗的護理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位

腦脊液漏的護理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重合并癥，可導致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2~9%。腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣也能逆行逸入造成氣顱。腦脊液漏的護理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱

腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結(jié)膜下出血。腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。腦脊液傷口漏：多見于火器性腦穿通傷初期處理不當所致。腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。3、限制液體入量，適當投給減少腦脊液分泌的藥物。處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使

腰穿的護理目的：1、監(jiān)測、調(diào)控ICP，指導脫水藥的合理使用。2、了解脊液性狀。3、引流血性腦脊液，減少紅細胞分解產(chǎn)物對腦血管的刺激。4、鞘膜腔內(nèi)注藥。護理要點：1、去枕平臥4--6小時。2、注意腰穿后低顱壓。腰穿的護理目的：4、注意尿管通暢，術(shù)后病人返回病床、膀胱沖洗或復查CT后，如果有夾閉尿管，應及時放開。顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2周內(nèi)，腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補液量過多、輸液速度過快出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為病人病情加重，反應差，呼吸急促，心率加快，高熱；瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，血壓下降等。CT檢查顯示：原來損傷灶密度增高，新出現(xiàn)水腫灶，周圍水腫帶加寬。側(cè)腦室受壓變小，第三腦室消失，中線結(jié)構(gòu)移位。腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2顱腦損傷病人的監(jiān)護課件顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預后較差，如不及時處理，迅速導致全腦功能衰竭、死亡。要求對于廣泛性腦挫裂傷患者早期緊密監(jiān)測，特別是神志、瞳孔監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)瞳孔改變，應及時對癥處理。立刻加強脫水治療脫水后復查頭顱CT,如中線移位＞10mm，應行開顱減壓。處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預后較差，如不及時處理

治療過程中異常反應的處理煩躁、血壓升高。管道是否通暢。嘔吐、低血壓。過敏反應或降壓藥過量。神志突然加深、嘔吐、抽搐。癲癇大發(fā)作、藥物反應。治療過程中異常反應的處理煩躁、血壓升高。謝謝謝謝護理查房規(guī)范與技巧護理查房規(guī)范與技巧護理查房的分類護理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務性的查房、教學指導性的查房、常規(guī)評價性查房。按護理查房的形式和內(nèi)容可分為個案護理查房、教學查房等。按護理能級可分為責任護士查房、護士長查房和護理部查房。護理查房的分類護理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務性的查房、教學指導臨床業(yè)務性護理查房概念：臨床護理查房是護理管理中評價護理程序、實施效果，了解護士運用護理程序解決病人護理問題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。臨床業(yè)務性護理查房概念：查房地點與位置站立順序查房前準備一般由護士長承擔主要查房者。每月1～2次，查房時間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責任護士提供病例,選擇專科危重、疑難、少見病例。查房地點與位置站立順序查房程序報告病史護理評估（查體、查病歷）討論、評價與指導總結(jié)查房程序報告病史護理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務查房與業(yè)務講座混淆護理人員查閱文獻資料的意識淡薄主查人的界定問題病歷及查房用物無固定位置查房程序欠完善查房當時無記錄，事后補記護理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務查房與業(yè)務講座混淆護理查房的效果

對病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務。對護士來說，能激發(fā)其學習興趣，提高分析問題解決問題的能力。對管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。在教學上，能滿足臨床教學需要，提高教學質(zhì)量。護理查房的效果

對病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務。

業(yè)務查房的臨床應用業(yè)務查房的臨床應用

通過業(yè)務查房，提高護理人員專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。

業(yè)務查房目的

業(yè)務查房目的

業(yè)務查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況結(jié)合病例學習國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術(shù)

業(yè)務查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理

查房的時間

每次1—2小時介紹案例10分鐘護理評估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘查房的時間介紹案例

查房前的準備（1）病人的準備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護士準備：參加查房前熟悉病情，作提問準備。（4）物品的準備：治療車，護理體檢所需用品，病歷。查房前的準備（1）病人的準備：事先與病人

查房的形式床邊形式（1）進入病房順序：主查者(護士長）高年資護師低年資護師護士進修護士實習護士。查房的形式床邊形式

查房站位

主查者考核者高年資護師主管護師低年資護師責任護師

進修實習護士患者

查房站位

主查者患者

示教室形式

學生和責任護士坐在前位（最好是圓形桌）示教室形式學生和責任護士坐在前

匯報病史基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心理社會史；客觀資料；匯報病史基本資料；

匯報病史入院時的護理問題及措施；目前病人的病情及存在問題；提出感到有困惑需要上級護師幫助解決的問題。匯報病史（要求背病史）。匯報病史入院時的護理問題及措施；

分析與討論1、主查者對責任護士或?qū)嵙曌o士匯報的病史、體格檢查，逐項核對，發(fā)現(xiàn)錯誤予糾正。

2、結(jié)合責任護士匯報的病史、體檢等收集的資料進行整理，從病人的生理、心理、社會等方面進行分析。

3、討論責任護士提出的護理問題是否正確，護理措施是否得當。分析與討論1、主查者對責任護士或?qū)嵙曌o士匯報

提問與總結(jié)主查者提問下級護士與病人病情有關(guān)的問題。主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進一步解決的問題。提問與總結(jié)主查者提問下級護士與病人

指導主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國內(nèi)外的新進展。回答責任護士需要幫助解決的問題，指出責任護師匯報病史及護理過程中存在的不足。指導主查者結(jié)合本病例

護理查房應注意的問題1、護理查房應有目的地選擇查房的內(nèi)容。

2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。

3、護士要掌握一定的溝通技巧，與病人進行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實施護理措施，增進護患關(guān)系，促進病人康復。

4、主查人注重自身業(yè)務素質(zhì)的提高。護理查房應注意的問題1、護理查房應有目的地選擇查房

考核方法

1、成立考核小組

護理部主任、副主任、護理教研室成員及內(nèi)外科副主任護師。

考核方法1、成立考核小組

2、考核小組查房前對病人評估

查房前3天，由主查者選好病人，事先將護理病歷發(fā)送至考核者，考核人員查房前對病人進行全面評估、了解病情。

考核方法考核方法

3、制定考核表

對整個查房過程按“查房考核表”予以考核并進行現(xiàn)場指導與點評。

考核方法3、制定考核表對整個查房過程按“查房

考評內(nèi)容（對責任護士的考評）(1)病人一般資料。(2)主訴、現(xiàn)病史、既往史。(3)護理體檢（有意義的結(jié)果）(4)實驗室和輔助檢查（有意義的結(jié)果）。(5)入院時主要護理問題，有效護理措施。(6)目前病情，目前存在問題。(7)提出需上級護師幫助解決的問題或者困惑問題。(8)正確回答主管護師的提問。責任護士匯報病史

考評內(nèi)容（對責任護士的考評）責任護士匯報病史

考評內(nèi)容（對責任護士的考評）（1）評估及時、全面、具體。（2）及時發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對性。（3）措施落實。（4）效果評價到位，有連續(xù)性。（5）通暢、流暢、邏輯性強、無涂改。（6）對下級護理記錄檢查，修改。

考評內(nèi)容（對責任護士的考評）（1）評估及時、全面、具體。

考評內(nèi)容(對主查者的考評)

（1）總結(jié)分析病人的生理、心理、社會。（2）主要存在問題（3）主要護理措施（4）下一步的護理重點。（5）介紹目前與疾病相關(guān)的護理進展。

病情護理分析

考評內(nèi)容(對主查者的考評)

（1）總結(jié)分析病

考評內(nèi)容(對主查者的考評)

(1)方式：啟發(fā)、示范、提問。(2)回答下級護士提出問題：正確、流暢程度(3)對下級護士匯報病史存在的問題能予以糾正。(4)查房時分析有針對性、邏輯性、條理性。

對下級護士的指導考評內(nèi)容(對主查者的考評)對下級護士的指導

結(jié)果通過業(yè)務查房促進了服務理念的轉(zhuǎn)變；增加護士運用護理程序的能力；提高各級護士的業(yè)務素質(zhì)；完善護理查房的監(jiān)督評價體系；有利于護理質(zhì)量提高及護理人才的培養(yǎng)；推廣應用新業(yè)務、新技術(shù)；結(jié)果通過業(yè)務查房促進了服務理念的

護士長手冊記錄

簡要病史

生理方面主訴

是病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體癥及其性質(zhì)和持續(xù)時間，或病人此次求醫(yī)的原因。現(xiàn)病史

圍繞主訴詳細描述病人自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護理的全過程，是病史的主體部分。包括發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療和護理經(jīng)過、疾病對病人生活的影響等。（應包括重要的實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果及陽性結(jié)果）

護士長手冊記錄

簡要病史生理方面討論內(nèi)容1、記錄主查者對病例進行重點的分析析內(nèi)容。如:分析責任護士提出的護理問題是否正確，護理措施是否得當.。2、記錄主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進一步解決的問題。3、記錄主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國內(nèi)外的新進展。4、記錄主查者指出責任護師匯報病史及護理過程中存在的不足。討論內(nèi)容1、記錄主查者對病例進行重點的分析析內(nèi)解決問題1、明確匯報病史及護理過程中存在的不足。2、了解病人目前存在的問題、需進一步解決的問題。3、澄清了一些護理上困惑的問題4、了解本疾病有關(guān)的國內(nèi)外的新進展。

解決問題1、明確匯報病史及護理過程中存在神經(jīng)外科重癥顱腦

患者的監(jiān)護

N外ICU神經(jīng)外科重癥顱腦

患者的監(jiān)護

N外ICU

目標一、了解重癥顱腦損傷定義及疾病特點二、掌握監(jiān)護內(nèi)容三、掌握治療中的注意事項

四、掌握術(shù)后護理目標一、了解重癥顱腦損傷定義及疾

重度顱腦損傷的判斷依據(jù)(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重度顱腦損傷的判斷依據(jù)

一、特點

1急、危、重，病情惡化快，康復緩慢。

2意識不清，無自知力。

3煩躁不安，不配合治療。一、特點1急、危、重，病情惡化快，康復ICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識和技能,熟練地應用多種監(jiān)護儀器。并對一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗監(jiān)測結(jié)果有初步分析判斷的能力。ICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術(shù)外,還必須

二、神經(jīng)外科重癥

患者的監(jiān)護

二、神經(jīng)外科重癥

患

*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。*急性期死亡率高

監(jiān)護的重要性嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。監(jiān)護的重要性

監(jiān)護的內(nèi)容血液動力學監(jiān)護ＴPＲＢＰ神經(jīng)功能的監(jiān)護顱內(nèi)壓監(jiān)護血糖監(jiān)測監(jiān)護的內(nèi)容血液動力學監(jiān)護（一）血液動力學監(jiān)護包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等。可以提供有效循環(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。（一）血液動力學監(jiān)護包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等。

1.心率、心律監(jiān)護是反映心功能狀態(tài)的主要指標。(1)

、中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。特點：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾病；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應用脫水劑等。1.心率、心律監(jiān)護(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：二聯(lián)律的“RonT”現(xiàn)象(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：

2、動脈血壓監(jiān)護可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標（1）血壓過高：一過性升高——應激顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣血壓過高可導致?lián)p傷部位局部過度充血或出血2、動脈血壓監(jiān)護可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標

（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴重不足。當BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭

3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導輸液很重要，特別對于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2O

（二）呼吸功能監(jiān)護顱腦損傷病人常常導致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氣分析（二）呼吸功能監(jiān)護顱腦損傷病人常常導致中樞性呼吸障

1、呼吸頻率變化呼吸過快>30次/分——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。呼吸過慢<10次/分——腦疝、呼吸中樞受損、不適當使用鎮(zhèn)靜劑。1、呼吸頻率變化呼吸過快>30次/分——腦缺

2、血氣分析

了解病人機體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號，也是加劇病情變化、導致病人死亡的重要原因之一。

2、血氣分析

了解病人機體（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護

1、意識觀察判斷A、意識清醒的標準：病人對熟悉的人事，時間，和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。1、意識觀察判斷意識”(consciousness)是由拉丁文con和scions組合而成，它具有理解和覺察的雙重意思。意識障礙是人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識”(consciousness)是由拉丁文con和sci

C、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認知能力進一步下降，受刺激后對答不切題。淺昏迷：完全無知覺和反應。但強烈的疼痛刺激可反應，腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，生命體癥無明顯改變。大小便潴留或失禁。C、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認知能力輕度下

意識障礙的分類中度昏迷：對強烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反

射。眼球無運動，角膜反射減弱，對光

反射遲鈍，呼吸減慢或增快，生命體癥不穩(wěn)定。伴或不伴四肢強直性伸展和

角弓

反張(去皮質(zhì)強直)。大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界認知能力完全障礙，生命體癥不穩(wěn)定，各種淺反射均消失。

意識障礙的分類中度昏迷：對強烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御

D、神經(jīng)學科常見特殊意識障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現(xiàn)為語言、運動和意識喪失，而保留無意識的皮質(zhì)下機能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動。2、持續(xù)性植物狀態(tài)指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3個月以上不見好轉(zhuǎn)者。D、神經(jīng)學科常見特殊意識障礙1、去大腦皮層綜合征

2、格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間和程度呈正相關(guān)。1974~1976年英國兩位學者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語言和運動三項反應的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。分數(shù)越低，表明意識障礙程度越重。2、格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷

GCS評分睜眼反應

言語反應

運動反應自動睜眼4回答正確5按囑動作6呼喊睜眼3回答錯誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能回避

4

不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3不能言語1

刺痛能肢體過伸2

不能運動

1

GCS評分睜眼反應言語反應

顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：9~12分，………….30`~6小時。重型：3~8分，………….6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷

6小時以上。顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時

3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。正常直徑：2~5mm當瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動受限而出現(xiàn)外斜視和復視，并有瞳孔散大，直接間接光返消失動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹時，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)

4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護一般神經(jīng)功能的監(jiān)護是指對肢體運動、感覺、反射以及對顱神經(jīng)的密切觀察。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)一些較為明確的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如：單癱、偏癱等或原有的神經(jīng)障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護一般神經(jīng)功能的監(jiān)護是指對肢體運

運動功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌張力，可用被動活動病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據(jù)對外界的刺激作出的反應來判斷其運動功能。運動功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的

肌力分級5級肌力正常。4級可對抗部分阻力活動。3級肢體能對抗重力，抬離地面。2級肌肉可收縮，不能對抗重力。1級肌肉僅能抽動，無肢體活動。0級不能活動。肌力分級去皮層強直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強直性伸直，足向庶側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴重損傷。肢體弛緩性癱瘓而對強刺激無反應，表示橋腦-延髓部損傷。病人姿態(tài)勢對判斷傷情的意義去皮層強直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋

去皮層僵直及去大腦僵直A，B，C去皮層僵直A：仰臥，頭部姿勢正常時，上肢半屈B和C：轉(zhuǎn)動頭部時，上肢姿勢D：去大腦僵直，上下肢均伸直

（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）是腦組織對蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為70~200mmH2O。準確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦注壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預后的判斷。（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）顱腦損傷病人的監(jiān)護課件當顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高時，易產(chǎn)生視通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元及纖維缺血缺氧，代謝障礙，神經(jīng)電信號傳導阻滯，閃光視覺誘發(fā)電位波峰潛伏期延長。我們利用FVEP的這一原理來反映顱內(nèi)壓的改變當顱內(nèi)壓ICP持續(xù)增高時，易產(chǎn)生視通路神經(jīng)損害，神經(jīng)元及纖維（五）血糖監(jiān)測近年來，越來越多學者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預后密切相關(guān)。血糖越高，預后越差。（五）血糖監(jiān)測近年來，越來越多學者研究表明，重型顱腦病人血糖正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測血糖時，盡量避開輸葡萄糖液，以免影響檢測結(jié)果。當病人的血糖>11.1mmol/l時應使用胰島素降糖治療，以免加重病情。正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。三、治療中的注意事項三、治療中的注意事項保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預防并發(fā)癥等治療。重點是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險期。保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預防并發(fā)癥等治療。

1、頭部體位應將病人頭部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。1、頭部體位應將病人頭部置于正中位,并抬高15

2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進一步升高。因此，對發(fā)熱病人應盡早查明病因，采取針對性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用。2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加

3、保持適當?shù)捏w液循環(huán)

臨床上應盡量避免血壓過高或過低：低血壓時可導致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。如一時出現(xiàn)，應積極治療，使血壓保持在相對正常范圍，以保證有充足的腦血供。3、保持適當?shù)捏w液循環(huán)臨床上應盡量避免血壓過顱腦損傷病人的監(jiān)護課件4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進一步使顱內(nèi)壓升高。對有明顯躁動的病人應適當給予鎮(zhèn)劑。對已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應及時應用抗癲癇藥物，預防和控制癲癇發(fā)作。4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的

5、限制補液量及補鹽量輸入水量及補鹽量過多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補液量一般控制在2000~2500ml。輸液速度不宜過快，一般40gtt/min。每日補鹽量不超過3克，補鉀不超過3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。5、限制補液量及補鹽量輸入水量及補鹽量過多，可加重腦水

6、脫水劑的應用常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol20~30min內(nèi)滴完，每6~8小時給藥一次。Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。6、脫水劑的應用常用脫水劑：Mannitol、La

四、術(shù)后護理

四、術(shù)后護理

1、體位略1、體位略

2、引流管的護理放置引流管的目的：術(shù)后引出滲血預防再出血引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓。2、引流管的護理放置引流管的目的：

放置引流的類型腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實質(zhì)內(nèi)引流管放置引流的類型腦室內(nèi)引流管顱腦損傷病人的監(jiān)護課件顱腦損傷病人的監(jiān)護課件對放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應上提，比側(cè)腦室中點（以耳廓頂點作水平線）高10~15cm。病人過床時或送CT檢查時，應夾閉引流管，以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

3、骨窗的護理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位>10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。3、骨窗的護理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位

腦脊液漏的護理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重合并癥，可導致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2~9%。腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣也能逆行逸入造成氣顱。腦脊液漏的護理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱

腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結(jié)膜下出血。腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。腦脊液傷口漏：多見于火器性腦穿通傷初期處理不當所致。腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。3、限制液體入量，適當投給減少腦脊液分泌的藥物。處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使

腰穿的護理目的：1、監(jiān)測、調(diào)控ICP，指導脫水藥的合理使用。2、了解脊液性狀。3、引流血性腦脊液，減少紅細胞分解產(chǎn)物對腦血管的刺激。4、鞘膜腔內(nèi)注藥。護理要點：1、去枕平臥4--6小時。2、注意腰穿后低顱壓。腰穿的護理目的：4、注意尿管通暢，術(shù)后病人返回病床、膀胱沖洗或復查CT后，如果有夾閉尿管，應及時放開。顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2周內(nèi)，腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補液量過多、輸液速度過快出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為病人病情加重，反應差，呼吸急促，心率加快，高熱；瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，血壓下降等。CT檢查顯示：原來損傷灶密度增高，新出現(xiàn)水腫灶，周圍水腫帶加寬。側(cè)腦室受壓變小，第三腦室消失，中線結(jié)構(gòu)移位。腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2顱腦損傷病人的監(jiān)護課件顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預后較差，如不及時處理，迅速導致全腦功能衰竭、死亡。要求對于廣泛性腦挫裂傷患者早期緊密監(jiān)測，特別是神志、瞳孔監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)瞳孔改變，應及時對癥處理。立刻加強脫水治療脫水后復查頭顱CT,如中線移位＞10mm，應行開顱減壓。處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預后較差，如不及時處理

治療過程中異常反應的處理煩躁、血壓升高。管道是否通暢。嘔吐、低血壓。過敏反應或降壓藥過量。神志突然加深、嘔吐、抽搐。癲癇大發(fā)作、藥物反應。治療過程中異常反應的處理煩躁、血壓升高。謝謝謝謝護理查房規(guī)范與技巧護理查房規(guī)范與技巧護理查房的分類護理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務性的查房、教學指導性的查房、常規(guī)評價性查房。按護理查房的形式和內(nèi)容可分為個案護理查房、教學查房等。按護理能級可分為責任護士查房、護士長查房和護理部查房。護理查房的分類護理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務性的查房、教學指導臨床業(yè)務性護理查房概念：臨床護理查房是護理管理中評價護理程序、實施效果，了解護士運用護理程序解決病人護理問題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。臨床業(yè)務性護理查房概念：查房地點與位置站立順序查房前準備一般由護士長承擔主要查房者。每月1～2次，查房時間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責任護士提供病例,選擇?？莆Ｖ?、疑難、少見病例。查房地點與位置站立順序查房程序報告病史護理評估（查體、查病歷）討論、評價與指導總結(jié)查房程序報告病史護理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務查房與業(yè)務講座混淆護理人員查閱文獻資料的意識淡薄主查人的界定問題病歷及查房用物無固定位置查房程序欠完善查房當時無記錄，事后補記護理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務查房與業(yè)務講座混淆護理查房的效果

對病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務。對護士來說，能激發(fā)其學習興趣，提高分析問題解決問題的能力。對管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。在教學上，能滿足臨床教學需要，提高教學質(zhì)量。護理查房的效果

對病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務。

業(yè)務查房的臨床應用業(yè)務查房的臨床應用

通過業(yè)務查房，提高護理人員專業(yè)水平，了解國內(nèi)外專科護理發(fā)展新動態(tài)。

業(yè)務查房目的

業(yè)務查房目的

業(yè)務查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況結(jié)合病例學習國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術(shù)

業(yè)務查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理

查房的時間

每次1—2小時介紹案例10分鐘護理評估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘查房的時間介紹案例

查房前的準備（1）病人的準備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護士準備：參加查房前熟悉病情，作提問準備。（4）物品的準備：治療車，護理體檢所需用品，病歷。查房前的準備（1）病人的準備：事先與病人

查房的形式床邊形式（1）進入病房順序：主查者(護士長）高年資護師低年資護師護士進修護士實習護士。查房的形式床邊形式

查房站位

主查者考核者高年資護師主管護師低年資護師責任護師

進修實習護士患者

查房站位

主查者患者

示教室形式

學生和責任護士坐在前位（最好是圓形桌）示教室形式學生和責任護士坐在前

匯報病史基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心