糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）

1糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）

1慢性腎臟病的一些新觀念2012美國(guó)腎臟基金會(huì)關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實(shí)踐指南2慢性腎臟病的一些新觀念2

慢性腎臟?。–KD）的定義

(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月有或無(wú)腎損害的證據(jù)。3

慢性腎臟?。–KD）的定義

(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損

3、慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓?、尿液、影像學(xué)的檢查異常。

43、慢性腎臟病的分期

分期 描述

慢性腎臟病分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用

慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃

分期 描述 GFR 治療計(jì)劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正?；颉?≥90 CKD病因的診斷和治

療合并癥

延緩疾病進(jìn)展

減少心血管疾患危險(xiǎn)

因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)

展和進(jìn)展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29 準(zhǔn)備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

5慢性腎臟病分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用

CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會(huì)人口學(xué)特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統(tǒng)性感染

泌尿系感染

泌尿系結(jié)石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復(fù)期

腎臟重量減少

服用某些可能有腎損害的藥物

低出生體重6CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會(huì)人CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例7CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例7在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個(gè)亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）2010KDIGO關(guān)于CKD分期的重要變化之一：

在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分層8在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類2010KDI大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9CKD修正后的分期(CGA分類)2012年KDIGO指南修訂CKD分期：“ClassifyCKDbasedoncause,GFRcategoryandalbuminuriacategory.”10CKD修正后的分期(CGA分類)2012年KDIGOCKD預(yù)后評(píng)估表11CKD預(yù)后評(píng)估表112010NKF和FDA研討會(huì)重要變化二：“正?！卑椎鞍啄虿⒉徽?，應(yīng)關(guān)注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“極高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”NKF和FDA研討會(huì)在原來(lái)處于“正?！狈秶?lt;30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定義，將人們關(guān)注的視線從“微量白蛋白尿”前移，表明了NKF和FDA對(duì)于更早期白蛋白尿的關(guān)注和重視！增加“低值白蛋白尿”的定義以往被定義為“正常”白蛋白尿水平122010NKF和FDA研討會(huì)重要變化二：LeveyAS,1313早期 中期 終末期

高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點(diǎn)事件降低糖尿病腎病患者心腎終點(diǎn)事件的關(guān)鍵

最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件血壓和蛋白尿雙達(dá)標(biāo)14早期 中期 終末期高血UpdateofKDOQITMClinicalPracticeGuidelineforDiabetesandChronicKindneyDiease2012美國(guó)腎臟基金會(huì)關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實(shí)踐指南

UpdateofKDOQITMClinicalPra15背景

糖尿病是導(dǎo)致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流行導(dǎo)致了CKD的發(fā)生率也持續(xù)增長(zhǎng)；最新的美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)顯示，從1992年到2008年，美國(guó)糖尿病患者發(fā)生終末期腎病增長(zhǎng)了30%左右；為了控制CKD的不斷增長(zhǎng)，提高各階段CKD的管理，1997年NKF建立了腎臟病臨床實(shí)踐指南（KindnyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQITM）

16背景糖尿病是導(dǎo)致CKD的首位病現(xiàn)行的關(guān)于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導(dǎo)建議已不能完全適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療知識(shí)和要求。2012年NKF更新了KDOQI臨床實(shí)踐指南17172012KDOQI指南推薦的主要內(nèi)容糖尿病腎病的一般血糖管理

糖尿病和CKD患者血脂的管理

血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理

182012KDOQI指南推薦的主要內(nèi)容181919糖尿病腎病的一般血糖管理

建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來(lái)預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

20糖尿病腎病的一般血糖管理建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來(lái)預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）HbA1c控制目標(biāo)達(dá)到7%可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn).（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）21建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來(lái)預(yù)防和延緩伴有CKD的糖

HbA1c：大量蛋白尿微量蛋白尿ADVANCE2.9%vs.4.1%（9%）23.7%vs.29.7%（30%）(6.5%vs7.3%)ACCORD2.7%vs3.9%（30%）12.5%vs.15.3%（21%）(6.3%vs7.6%)VADT7.6%vs12.1%（37%）10%%vs.14.7%（32%）(6,.9%vs8.4%)22HbA1c：大量蛋白尿

結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進(jìn)展和阻止視網(wǎng)膜病變，而關(guān)于阻止其他微血管病變結(jié)局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據(jù)是不足的。盡管沒(méi)有直接的證據(jù)表明強(qiáng)化血糖控制可以延緩ESKD的終點(diǎn)臨床結(jié)局進(jìn)展，但是如果早期的腎臟損害表現(xiàn)如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點(diǎn)結(jié)局也會(huì)減少；

23結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)HbA1c<7%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。強(qiáng)化治療并未減少心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強(qiáng)化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴(yán)重下降的CKD4和CKD5期患者）24不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B

早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、嚴(yán)重的心血管疾?。–VD）之前，血糖強(qiáng)化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出現(xiàn)有意義臨床終點(diǎn)例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長(zhǎng)一段中間期，強(qiáng)化控制血糖也是必要的。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示，常規(guī)治療組低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低，但主要臨床終點(diǎn)事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強(qiáng)化治療組相似；25早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、

研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在U型關(guān)系，當(dāng)HbA1c<6.5%和>8.0持續(xù)超過(guò)4年，死亡率顯著增加；高糖化血紅蛋白水平時(shí)，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均會(huì)成倍增加。透析或腎移植的糖尿病患者繼續(xù)血糖控制可能獲益于減少眼睛及神經(jīng)并發(fā)癥。

26研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者糖尿病和CKD患者血脂的管理

推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降低糖尿病和CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

27糖尿病和CKD患者血脂的管理推薦使用降低LDL-C的藥物（推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降低糖尿病和CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）

最新臨床試驗(yàn)表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。心臟和腎臟保護(hù)研究（SHARP）一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：治療組相比于安慰機(jī)組，主要?jiǎng)用}粥樣硬化事件結(jié)局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發(fā)生率降低17%；28推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

德國(guó)糖尿病透析工作室（4D），一項(xiàng)大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿?。┓謩e接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發(fā)現(xiàn)，治療組并沒(méi)有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風(fēng)）具有優(yōu)越性，但卻使出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。（腎功衰時(shí)高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）

29不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）對(duì)血壓正常，無(wú)蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）

新研究證實(shí)：對(duì)于對(duì)血壓正常，無(wú)蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發(fā)生。一項(xiàng)連續(xù)4-5年的研究證實(shí)：阻斷RAS系統(tǒng)的因子并不能阻止血壓正常、無(wú)蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿發(fā)生和糖尿病腎小球硬化發(fā)生。30對(duì)血壓正常，無(wú)蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）

還沒(méi)有一項(xiàng)長(zhǎng)期研究顯示RAS阻斷因子能夠延緩血壓正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD進(jìn)展。對(duì)于血壓正常的糖尿病患者，RAS阻斷因子能夠延緩微量蛋白尿的進(jìn)展，但是甚至在RAS阻斷因子治療2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間后撤退藥物，蛋白尿會(huì)很快增加，這項(xiàng)觀察提出了治療持久性影響基礎(chǔ)疾病進(jìn)展的問(wèn)題。31建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACE

對(duì)于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強(qiáng)有力證據(jù)證明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基礎(chǔ)血清肌酐的增高）和ESKD，但是這些患者幾乎沒(méi)有是正常血壓的。此外，還沒(méi)有長(zhǎng)期研究，探討ACEI對(duì)2型糖尿病和ARBs對(duì)1型糖尿病患者的腎保護(hù)效應(yīng)。32對(duì)于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強(qiáng)有力證據(jù)證明

糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

33

糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

33糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

34糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

34糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

二甲雙胍：研究中發(fā)現(xiàn)GFR在30–60ml/min/1.73m2范圍水平的患者繼續(xù)接受二甲雙胍治療發(fā)生乳酸中毒的幾率仍相當(dāng)稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重肝病發(fā)生乳酸中毒的幾率都非常小；以前以GFR<60ml/min/1.73m2做為禁用二甲雙胍的截點(diǎn)，目前看來(lái)是有爭(zhēng)議的，新的報(bào)道提議，將GFR<30ml/min/1.73m2做為停用二甲雙胍的臨床指針，這一建議已被英國(guó)藥典所采納。噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮和羅格列酮）由于由肝臟代謝并且不導(dǎo)致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留限制了其使用范圍，因此不用于進(jìn)展期的心衰和CKD；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)其可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨質(zhì)流失，因此慎用于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者。，因研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，2010年9月美國(guó)FDA限制羅格列酮使用，35糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

二甲雙他汀類藥物劑量調(diào)整

治療的新目標(biāo)試驗(yàn)（TNT）報(bào)道稱：對(duì)具有糖尿病和CKD、或已有動(dòng)靜脈疾病的546名患者進(jìn)行治療跟蹤調(diào)查五年后發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀80mg/日相對(duì)于10mg/日，對(duì)心血管事件二級(jí)預(yù)防更有益；但肌病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加，尤其當(dāng)患者腎功能減退的情況下；SHARP試驗(yàn)關(guān)于這一問(wèn)題的觀點(diǎn)是：通過(guò)低劑量斯伐他?。?0mg/日）聯(lián)合依澤替米貝（10mg/日）達(dá)到減低平均LDL-C為1mmol/L的水平。36他汀類藥物劑量調(diào)整治療的新目標(biāo)試驗(yàn)（TNT）報(bào)道

2011年6月，美國(guó)FDA發(fā)表聲明，由于高劑量辛伐他?。?0mg/日）增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，限制高劑量辛伐他汀（80mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日僅能用于采用該劑量治療12周或更長(zhǎng)時(shí)間未發(fā)生肌病的患者。同時(shí)與其他某些藥物使用時(shí)，其他藥物應(yīng)減少劑量（如鈣通道阻斷劑、胺碘酮等）372011年6月，美國(guó)FDA發(fā)表聲明，由于高劑ACEI和ARBs藥物應(yīng)用1.關(guān)于正常血壓、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目標(biāo)劑量是未知的，工作組建議以不出現(xiàn)副作用或不良事件（如高鉀血癥、急性腎功損害）的治療高血壓的最大劑量為批準(zhǔn)劑量。

2.不推薦ACEI和ARBs聯(lián)合應(yīng)用3.妊娠早期使用ACEI和ARB類藥物對(duì)胎兒有危害（例如：新生兒急性腎功能損傷;肺毒性;顱骨發(fā)育不全，先天性畸形包括心血管系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟），盡管最近的很多研究沒(méi)有證實(shí)這些風(fēng)險(xiǎn)，但FDA采納了這些風(fēng)險(xiǎn)，妊娠早期前三個(gè)月不使用這類藥物。

38ACEI和ARBs藥物應(yīng)用1.關(guān)于正常血壓、微量蛋白尿糖尿聲明該臨床實(shí)踐指南旨在提供信息幫助決策，而不是提供唯一治療標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際操作過(guò)程中，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者個(gè)體化原則進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖兓?9聲明該臨床實(shí)踐指南旨在提供信息幫助決策，而不是提糖尿病腎病——2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南——2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南糖尿病腎病——2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南40

血糖控制2007版建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來(lái)預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）2012版

血糖控制2007版建議糖41

血糖控制

血糖控制42

血壓控制2007版

血壓控制2007版43

血壓控制對(duì)血壓正常，無(wú)蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）

2012版

血壓控制對(duì)血壓正常，無(wú)蛋44

血脂調(diào)節(jié)推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降低糖尿病和CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

2012版2007版

血脂調(diào)節(jié)推薦使用降低LDL45

營(yíng)養(yǎng)療法

營(yíng)養(yǎng)療法46謝謝聆聽謝謝聆聽47糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）

48糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）

1慢性腎臟病的一些新觀念2012美國(guó)腎臟基金會(huì)關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實(shí)踐指南49慢性腎臟病的一些新觀念2

慢性腎臟病（CKD）的定義

(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月有或無(wú)腎損害的證據(jù)。50

慢性腎臟病（CKD）的定義

(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損

3、慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正常或↑≥90

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓骸⒛蛞骸⒂跋駥W(xué)的檢查異常。

513、慢性腎臟病的分期

分期 描述

慢性腎臟病分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用

慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃

分期 描述 GFR 治療計(jì)劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正?；颉?≥90 CKD病因的診斷和治

療合并癥

延緩疾病進(jìn)展

減少心血管疾患危險(xiǎn)

因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)

展和進(jìn)展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29 準(zhǔn)備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

52慢性腎臟病分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用

CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會(huì)人口學(xué)特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統(tǒng)性感染

泌尿系感染

泌尿系結(jié)石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復(fù)期

腎臟重量減少

服用某些可能有腎損害的藥物

低出生體重53CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會(huì)人CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例54CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例7在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個(gè)亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）2010KDIGO關(guān)于CKD分期的重要變化之一：

在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分層55在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類2010KDI大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)56大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9CKD修正后的分期(CGA分類)2012年KDIGO指南修訂CKD分期：“ClassifyCKDbasedoncause,GFRcategoryandalbuminuriacategory.”57CKD修正后的分期(CGA分類)2012年KDIGOCKD預(yù)后評(píng)估表58CKD預(yù)后評(píng)估表112010NKF和FDA研討會(huì)重要變化二：“正常”白蛋白尿并不正常，應(yīng)關(guān)注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“極高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”NKF和FDA研討會(huì)在原來(lái)處于“正常”范圍（<30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定義，將人們關(guān)注的視線從“微量白蛋白尿”前移，表明了NKF和FDA對(duì)于更早期白蛋白尿的關(guān)注和重視！增加“低值白蛋白尿”的定義以往被定義為“正常”白蛋白尿水平592010NKF和FDA研討會(huì)重要變化二：LeveyAS,6013早期 中期 終末期

高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點(diǎn)事件降低糖尿病腎病患者心腎終點(diǎn)事件的關(guān)鍵

最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件血壓和蛋白尿雙達(dá)標(biāo)61早期 中期 終末期高血UpdateofKDOQITMClinicalPracticeGuidelineforDiabetesandChronicKindneyDiease2012美國(guó)腎臟基金會(huì)關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實(shí)踐指南

UpdateofKDOQITMClinicalPra62背景

糖尿病是導(dǎo)致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流行導(dǎo)致了CKD的發(fā)生率也持續(xù)增長(zhǎng)；最新的美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)顯示，從1992年到2008年，美國(guó)糖尿病患者發(fā)生終末期腎病增長(zhǎng)了30%左右；為了控制CKD的不斷增長(zhǎng)，提高各階段CKD的管理，1997年NKF建立了腎臟病臨床實(shí)踐指南（KindnyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQITM）

63背景糖尿病是導(dǎo)致CKD的首位病現(xiàn)行的關(guān)于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導(dǎo)建議已不能完全適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療知識(shí)和要求。2012年NKF更新了KDOQI臨床實(shí)踐指南64172012KDOQI指南推薦的主要內(nèi)容糖尿病腎病的一般血糖管理

糖尿病和CKD患者血脂的管理

血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理

652012KDOQI指南推薦的主要內(nèi)容186619糖尿病腎病的一般血糖管理

建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來(lái)預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

67糖尿病腎病的一般血糖管理建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來(lái)預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）HbA1c控制目標(biāo)達(dá)到7%可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn).（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）68建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來(lái)預(yù)防和延緩伴有CKD的糖

HbA1c：大量蛋白尿微量蛋白尿ADVANCE2.9%vs.4.1%（9%）23.7%vs.29.7%（30%）(6.5%vs7.3%)ACCORD2.7%vs3.9%（30%）12.5%vs.15.3%（21%）(6.3%vs7.6%)VADT7.6%vs12.1%（37%）10%%vs.14.7%（32%）(6,.9%vs8.4%)69HbA1c：大量蛋白尿

結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進(jìn)展和阻止視網(wǎng)膜病變，而關(guān)于阻止其他微血管病變結(jié)局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據(jù)是不足的。盡管沒(méi)有直接的證據(jù)表明強(qiáng)化血糖控制可以延緩ESKD的終點(diǎn)臨床結(jié)局進(jìn)展，但是如果早期的腎臟損害表現(xiàn)如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點(diǎn)結(jié)局也會(huì)減少；

70結(jié)論：強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B)HbA1c<7%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。強(qiáng)化治療并未減少心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強(qiáng)化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴(yán)重下降的CKD4和CKD5期患者）71不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)<7%(1B

早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、嚴(yán)重的心血管疾病（CVD）之前，血糖強(qiáng)化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出現(xiàn)有意義臨床終點(diǎn)例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長(zhǎng)一段中間期，強(qiáng)化控制血糖也是必要的。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示，常規(guī)治療組低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低，但主要臨床終點(diǎn)事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強(qiáng)化治療組相似；72早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、

研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在U型關(guān)系，當(dāng)HbA1c<6.5%和>8.0持續(xù)超過(guò)4年，死亡率顯著增加；高糖化血紅蛋白水平時(shí)，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均會(huì)成倍增加。透析或腎移植的糖尿病患者繼續(xù)血糖控制可能獲益于減少眼睛及神經(jīng)并發(fā)癥。

73研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者糖尿病和CKD患者血脂的管理

推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降低糖尿病和CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

74糖尿病和CKD患者血脂的管理推薦使用降低LDL-C的藥物（推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降低糖尿病和CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）

最新臨床試驗(yàn)表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。心臟和腎臟保護(hù)研究（SHARP）一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：治療組相比于安慰機(jī)組，主要?jiǎng)用}粥樣硬化事件結(jié)局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發(fā)生率降低17%；75推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

德國(guó)糖尿病透析工作室（4D），一項(xiàng)大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿?。┓謩e接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發(fā)現(xiàn)，治療組并沒(méi)有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風(fēng)）具有優(yōu)越性，但卻使出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。（腎功衰時(shí)高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）

76不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）對(duì)血壓正常，無(wú)蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）

新研究證實(shí)：對(duì)于對(duì)血壓正常，無(wú)蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發(fā)生。一項(xiàng)連續(xù)4-5年的研究證實(shí)：阻斷RAS系統(tǒng)的因子并不能阻止血壓正常、無(wú)蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿發(fā)生和糖尿病腎小球硬化發(fā)生。77對(duì)血壓正常，無(wú)蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）

還沒(méi)有一項(xiàng)長(zhǎng)期研究顯示RAS阻斷因子能夠延緩血壓正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD進(jìn)展。對(duì)于血壓正常的糖尿病患者，RAS阻斷因子能夠延緩微量蛋白尿的進(jìn)展，但是甚至在RAS阻斷因子治療2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間后撤退藥物，蛋白尿會(huì)很快增加，這項(xiàng)觀察提出了治療持久性影響基礎(chǔ)疾病進(jìn)展的問(wèn)題。78建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACE

對(duì)于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強(qiáng)有力證據(jù)證明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基礎(chǔ)血清肌酐的增高）和ESKD，但是這些患者幾乎沒(méi)有是正常血壓的。此外，還沒(méi)有長(zhǎng)期研究，探討ACEI對(duì)2型糖尿病和ARBs對(duì)1型糖尿病患者的腎保護(hù)效應(yīng)。79對(duì)于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強(qiáng)有力證據(jù)證明

糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

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糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

33糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

81糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

34糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

二甲雙胍：研究中發(fā)現(xiàn)GFR在30–60ml/min/1.73m2范圍水平的患者繼續(xù)接受二甲雙胍治療發(fā)生乳酸中毒的幾率仍相當(dāng)稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重肝病發(fā)生乳酸中毒的幾率都非常??；以前以GFR<60ml/min/1.73m2做為禁用二甲雙胍的截點(diǎn)，目前看來(lái)是有爭(zhēng)議的，新的報(bào)道提議，將GFR<30ml/min/1.73m2做為停用二甲雙胍的臨床指針，這一建議已被英國(guó)藥典所采納。噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮和羅格列酮）由于由肝臟代謝并且不導(dǎo)致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留限制了其使用范圍，因此不用于進(jìn)展期的心衰和CKD；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)其可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨質(zhì)流失，因此慎用于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者。，因研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，2