兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)

一、什么是兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)？二、兒科麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素三、風(fēng)險(xiǎn)的高危人群四、哪些檢查是必要的？一、什么是兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)？在1998～2004的7年，POCA有193例和麻醉有關(guān)的心跳驟停：心血管因素占麻醉相關(guān)心臟驟停的比例最高（41％，79例）呼吸事件27％（53例）藥物相關(guān)的心跳驟停18％（35例）操作有關(guān)5％（9例）Anesthesia-RelatedCardiacArrestinChildren:UpdatefromthePediatricPerioperativeCardiacArrestRegistry.Anesthesia&Analgesia2007;105:344-350分析麻醉中發(fā)生的緊急事件的時(shí)，其構(gòu)成是：呼吸道事件占77％心血管事件11％設(shè)備相關(guān)4%藥物相關(guān)4%TayCL,TanGM,NgSB.Criticalincidentsinpaediatricanaesthesia:anauditof10000anaestheticsinSingapore.PaediatrAnaesth2001;11:711–718為什么二個(gè)數(shù)據(jù)的結(jié)果不同？發(fā)生危急事件的大多數(shù)病人先前是健康的（80%ASAI級和II級），并且是擇期手術(shù)（73%）大多數(shù)心跳驟停病人存在嚴(yán)重的潛在疾病，ASA3～5級二、兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)1.呼吸系統(tǒng)2.心血管系統(tǒng)3.阻塞性睡眠呼吸暫停4.代謝疾?。悍逝?，糖尿病5.先天性綜合征呼吸道危急事件的構(gòu)成喉痙攣占35.7％，缺氧34％支氣管痙攣6.7%肺誤吸1％喉痙攣危險(xiǎn)因素年齡小哮喘氣道手術(shù)藥物氯胺酮地氟烷醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)呼吸道危急事件的危險(xiǎn)因素

應(yīng)在術(shù)前隨訪期間評估的與呼吸道緊急事件相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：困難氣道、哮喘、呼吸道高反應(yīng)性（BHR）、上呼吸道感染（URTI）被動吸煙年齡是呼吸道不利事件的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，主要原因有兩點(diǎn)：第一，嬰幼兒胸壁的高順應(yīng)性所致相關(guān)的呼吸末肺內(nèi)低壓，導(dǎo)致周圍小氣道塌陷的趨勢增加，甚至出現(xiàn)在正常的潮式呼吸中。由于童年期胸壁順應(yīng)性迅速地減少，氣道塌陷的趨勢也隨著年齡的增長而減少第二，嬰幼兒迷走神經(jīng)張力較高，由于被分泌物、氣管插管或氣道吸引刺激氣道感受器引起迷走神經(jīng)刺激后隨之出現(xiàn)的呼吸暫?；蚝懑d攣困難氣道的常見四類原因第一類是由于先天性畸形造成氣道不同程度的慢性阻塞，例如包括喉（軟骨）軟化、聲門網(wǎng)狀物、血管瘤、血管環(huán)及下頜骨發(fā)育不良，這種情況常在出生后不久或嬰兒期出現(xiàn)第二類包括氣道感染，例如會厭炎、哮吼與白喉，表現(xiàn)為氣道進(jìn)行性阻塞，常常持續(xù)時(shí)間較短第三類是兒童氣道的突然阻塞，如異物吸入或外傷第四類包括未發(fā)現(xiàn)先天性或獲得性氣道畸形但卻有意料不到的明視插管困難的患兒導(dǎo)致困難插管的先天性綜合征Down巨舌，小嘴使喉鏡置入困難，合并聲門下狹窄，喉痙攣常見PierreRobin小嘴，巨舌，下頜畸形，新生兒必須清醒插管喉乳頭狀瘤患兒男3歲反復(fù)手術(shù)切除治療吸入麻醉誘導(dǎo)患兒入室后予面罩吸入8%七氟醚，常規(guī)監(jiān)測BP、EKG、SPO2、HR,開放靜脈后給1mg/kg利多卡因、0.01mg/kg阿托品、地塞米松0.3mg/kg，維持呼氣末七氟醚分壓3.0，然后開始?xì)夤懿骞芟蜌獾栏叻磻?yīng)性兒童哮喘的發(fā)病率正在上升，多達(dá)40%伴哮喘的6歲兒童具有氣道高反應(yīng)性且18%依賴藥物氣道高反應(yīng)性在急性哮喘發(fā)作后持續(xù)數(shù)周，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出哮喘癥狀的存在時(shí)間麻醉過程中的操作（如：喉鏡檢查、插管、氣道吸引）是劇烈的刺激，這些可能潛在導(dǎo)致支氣管痙攣哮喘病人促使術(shù)后呼吸道不利事件發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括：近期哮喘癥狀加重抗哮喘藥物需要增加需住院治療哮喘癥狀上呼吸道感染近期有上呼吸道感染的兒童是否進(jìn)行擇期手術(shù)？取消手術(shù)的理由近期上呼吸道感染的兒童與健康兒童相比，在呼吸道不利事件存在高危因素一個(gè)上呼吸道感染的病人麻醉增加喉痙攣，支氣管痙攣，肺不張和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)上呼吸道感染的病人氣道反應(yīng)性改變至感染后六周反對取消手術(shù)的理由既然并發(fā)癥的發(fā)生率增加，那么是否取消所有涉及URI患兒的手術(shù)？一個(gè)小兒平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，URI后至少7周氣道反應(yīng)性會增高這也就是說，一年52周中，平均僅有9周與URI無關(guān)這意味著沒有多少余地允許取消或重新安排手術(shù)更有可能，在患兒等待下一次手術(shù)安排期間有可能再次患有URI延期手術(shù)年齡<1歲膿鼻涕咳嗽頻繁喘鳴或肺部啰音一般癥狀：發(fā)熱>38.5℃，頭疼、過敏，喂養(yǎng)困難，停止玩耍擇期手術(shù)延期多久？存在嚴(yán)重癥狀如發(fā)熱（>38.4℃）、不適、排痰性咳、喘鳴或肺部啰音，手術(shù)最好延遲4-6周存在輕微癥狀如干咳、打噴嚏或輕微鼻充血者，手術(shù)可以在不插管麻醉下如期進(jìn)行。而需要?dú)夤軆?nèi)插管者（尤其<1歲），應(yīng)考慮是否有其他危險(xiǎn)因素，如被動吸煙、潛在性疾?。ㄏ⒙苑尾〉龋?，最好延遲2-4周被動和主動吸煙被動吸煙以及年齡大的兒童吸煙是一個(gè)顯著的術(shù)前危險(xiǎn)因素術(shù)前48小時(shí)停止被動或主動吸煙可使增加的碳氧血紅蛋白水平能減少到正常水平因此，我們建議所有吸煙的家長在他們的孩子手術(shù)前48小時(shí)，當(dāng)孩子在場時(shí)停止吸煙這也排除了尼古丁對心血管系統(tǒng)的影響并提高呼吸道纖毛功能在成人，術(shù)前4-6周停止吸煙提高肺功能，停止（吸煙）超過8周可減少呼吸道不利事件的發(fā)生。這些同樣適用于兒童心血管系統(tǒng)單純的收縮期雜音在兒童中非常普遍術(shù)前確定這些（兒童）是否存在先天性心臟病是非常重要的通常一個(gè)有心臟雜音的兒童生長發(fā)育良好，能承受普通運(yùn)動且無發(fā)紺，將能承受麻醉兒童心功能不全的癥狀兒童他/她會跑嗎？他/她跑起來是否和他/她的兄弟姐妹一樣？他要平靜或緩慢些嗎？紫紺他/她會發(fā)紫嗎？在喂養(yǎng)時(shí)？當(dāng)他/她哭吵時(shí)？他/她喪失意識了嗎？他/她停止玩耍并蹲下？嬰兒他/她喂奶是否需要很長時(shí)間？他/她正常情況下是否易出汗？他/她早上是否有眼瞼腫脹？有心臟雜音患兒的臨床檢查當(dāng)兒童安靜時(shí)聽診（第二到第四肋間，胸骨邊緣和頂點(diǎn)）確定心音的強(qiáng)度：第一心音在第二心音之前？比正常更響？重疊？確定心雜音的性質(zhì)：收縮雜音，舒張期雜音，收縮期，心雜音會隨姿勢改變而改變嗎？大的放射性雜音？觸診嗡嗡聲提示無功能性雜音測量四肢血壓肝脾腫大左心衰的征兆，呼吸系統(tǒng)癥狀阻塞性睡眠呼吸暫停常見于腺樣體扁桃體肥大的病人和/或肥胖病人，由于腺樣體肥大和扁桃體肥大、軟腭增厚導(dǎo)致上氣道狹窄，上氣道容積顯著減小患兒常有打鼾，和/或窒息、阻塞性呼吸睡眠暫停術(shù)后OSAS易于惡化，伴發(fā)更多的呼吸暫停和更嚴(yán)重的低氧血癥白天嗜睡、呼吸暫停事件、睡眠期間出現(xiàn)紫紺、低體重、和/或心肺損傷的跡象暗示他們對圍手術(shù)期并發(fā)癥存在高風(fēng)險(xiǎn)未治療的、長期存在的OSAS，能導(dǎo)致肺動脈高壓和/或肺心病有嚴(yán)重OSA的兒童給予持續(xù)血氧飽和度和呼吸監(jiān)測肥胖癥根據(jù)年齡和性別相關(guān)曲線評估體重指數(shù)（BMI）評估肥胖的程度肥胖兒童與正常體重兒童相比，術(shù)前不利事件增加近一倍肥胖兒童呼吸道高反應(yīng)性、哮喘和呼吸道感染常見，功能殘氣量和用力肺活量減少，OSAS的發(fā)病率更高在圍手術(shù)期應(yīng)考慮呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加和OSAS的高發(fā)生率大多數(shù)藥物按體重給予，應(yīng)考慮使用合適的劑量糖尿病90％糖尿病患兒表現(xiàn)為I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）麻醉和手術(shù)增加分解代謝激素的分泌、抑制胰島素的分泌，因此糖尿病患兒管理必須避免血糖水平的大的波動和維持電解質(zhì)的平衡在圍手術(shù)期靜脈注射葡萄糖和胰島素提供穩(wěn)定的血糖控制。大多數(shù)患兒需要0.01－0.2U/kg.h的胰島素且胰島素的量應(yīng)適應(yīng)患兒的血糖水平先天性綜合征先天性綜合征經(jīng)常有其它臟器畸形，特別是與心臟畸形或困難氣道相關(guān)先天性心臟病相關(guān)的先天性綜合征：Apert’s綜合征、DiGeorge綜合征、Down綜合征（21三體）、Edwards’綜合征（18三體）、Goldenhar’s綜合征、Marfan綜合征、Meckel’s綜合征、Patau’s綜合征（13三體）、多脾、Rubinstein’s綜合征、皮脂腺痣綜合征、TAR綜合征（血小板減少，失半徑綜合征）、VACTERL(椎體、肛門、心臟、氣管、食管、腎、肢體)綜合征、Williams綜合征疫苗接種疫苗接種后可能出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、發(fā)熱、頭痛、皮疹、疲倦和肌肉痛，所有這些能持續(xù)1天至3周擇期手術(shù)推遲至免疫接種死亡的生物體（百日咳疫苗）或滅活毒素（破傷風(fēng)和白喉類毒素）后至少3天；或減毒生物體（麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、脊髓灰質(zhì)炎病毒）后至少2周，來減少對疫苗產(chǎn)生全身反應(yīng)的高峰與手術(shù)的巧合中藥治療接受或已接受過草藥制劑在小兒人口中呈一個(gè)顯著并且漸增的比例（在兒童門診手術(shù)中約占16%）。例如在澳大利亞，約29%的患哮喘的兒童根據(jù)他們的狀況接受草藥治療許多中制劑減少血小板的聚合（如：覆盆子、菠蘿蛋白酶、當(dāng)歸、小白菊、魚油、亞麻籽油、大蒜、姜、銀杏葉提取物、葡萄籽提取物）或抑制凝血（如：甘菊、蒲公英根、當(dāng)歸、七葉樹）含麻黃堿的藥物含有麻黃堿的藥物是一種心血管興奮劑，是α和β腎上腺素能激動劑，擴(kuò)張支氣管和減輕體重，增加代謝率麻黃素能潛在地與吸入麻醉藥相互影響并促發(fā)心律失常長期使用麻黃堿的病人，麻黃堿導(dǎo)致術(shù)中可能存在嚴(yán)重的高血壓風(fēng)險(xiǎn)的高危人群EuropeanJournalofAnaesthesiology2009,Vol26No6：490－495EuropeanJournalofAnaesthesiology2009,Vol26No6：490－495四、哪些檢查是必要的？

術(shù)前血紅蛋白檢測缺乏證據(jù)證明在健康兒童中常規(guī)術(shù)前血液檢驗(yàn)是必要的，這項(xiàng)實(shí)踐仍然普遍存在于一些醫(yī)療中心常規(guī)的術(shù)前血液檢驗(yàn)在健康兒童中約2.5-10%的異常結(jié)果，最普遍的異常是輕度貧血。輕度貧血不會改變麻醉管理方法，因此在大多數(shù)情況下沒有必要貧血各年齡組小兒血紅蛋白正常低限值新生兒：140g/L、1m～7歲：110g/L7～14歲：120g/L為了提高貧血患兒對手術(shù)和麻醉的難受性，血紅蛋白應(yīng)在80g/L以上一般情況下，如果患兒有事先未診斷的貧血，而且為擇期手術(shù)，應(yīng)先進(jìn)行相應(yīng)的檢查并治療，在貧血得到糾正后再行手術(shù)，這樣可以避免不必要的輸血另一方面，貧血也可能是某種潛在疾?。ㄈ缒I功能障礙）的表現(xiàn)且已代償。這時(shí)氧合血紅蛋白解離曲線發(fā)生偏移，就象2-3-DPG增加一樣一般來講，血紅蛋白低于60g/L應(yīng)及時(shí)輸血。但這些患兒對低血紅蛋白往往有很好的耐受

術(shù)前凝血檢測凝血功能檢測是有用的，特別是腺樣體和/或扁桃體手術(shù)的兒童證據(jù)表明術(shù)前凝血檢測在檢測隱匿性出血性疾病或術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測的陽性值非常低有顯著的病史時(shí)，即使正常的凝血值，也不能完全排除凝血障礙大的瘀斑、血腫、身體幾個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)瘀斑、不同尋常的出血（如：頻繁且持續(xù)時(shí)間長的鼻出血，小創(chuàng)傷后的不尋常出血）暗示凝血功能障礙當(dāng)詢問兒童的凝血史時(shí)，單純的“瘀斑”在凝血功能正常的兒童中也經(jīng)常出現(xiàn)動脈血?dú)夥治雠c無創(chuàng)監(jiān)測很少建議術(shù)前動脈血?dú)夥治鲇糜趦和c動脈血?dú)夥治鱿啾?，脈搏血氧飽和度是無創(chuàng)的、成本效益高的、普遍可得的方法，它提供關(guān)于基準(zhǔn)氧和的重要的補(bǔ)充信息在OSAS的病例中，一個(gè)整夜的記錄對危險(xiǎn)分級和術(shù)后監(jiān)護(hù)有效術(shù)前尿液分析術(shù)前常規(guī)進(jìn)行尿液分析的理由是：檢查和治療未預(yù)料到的腎臟疾病和/或尿路感染收集一個(gè)干凈的、未被污染的標(biāo)本對兒童來說是非常困難且費(fèi)時(shí)的術(shù)前尿液分析不能為徹底的臨床評估增加顯著的信息，因此在大多數(shù)病例中可以被省略術(shù)前胸片研究顯示：胸片很少揭示臨床重要的異常，這些（異常）能在詳細(xì)的病史詢問和體格檢查中發(fā)現(xiàn)美國兒科學(xué)會目前指出：為了最小化兒童的射線暴露，無需拍攝胸片術(shù)前胸片檢查對懷疑淋巴瘤行頸椎淋巴結(jié)活檢的兒童是重要的。腫瘤以極快的速度在前縱隔大量增長，患兒可能無癥狀或僅有少數(shù)癥狀，這對麻醉管理有重大影響呼吸功能檢測研究表明開展術(shù)前實(shí)驗(yàn)室評估呼吸功能（如：肺活量）是沒有必要的根據(jù)哮喘兒童的癥狀評估疾病的嚴(yán)重性以及潛在地優(yōu)化呼吸功能是不可靠的。此時(shí)，呼吸功能檢測（如：評估峰流量或1秒用力呼氣量）是無創(chuàng)的，容易執(zhí)行的且廉價(jià)的試驗(yàn)，能幫助量化呼吸損害的嚴(yán)重性測量最大的呼氣流速－容量曲線是一個(gè)有用的臨床測試，但由于需要患者積極合作，被限制于5歲以上的兒童當(dāng)存在不確定是否存在肺損傷時(shí)，肺活量的檢測是有用的，能提高呼吸功能受損