一病史問(wèn)診提出的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)易于理解且不會(huì)誘導(dǎo)患者。比如，檢査者不應(yīng)問(wèn)：“這增加了你的痛苦嗎？”，而應(yīng)該問(wèn)：“你的痛苦有改變嗎？”。檢査者應(yīng)一次只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，并在得到回答后開始下一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于需要描述的問(wèn)題要用開放式的提問(wèn)，對(duì)于細(xì)節(jié)性的問(wèn)題要用閉合或直接的提問(wèn)。直接問(wèn)題常用來(lái)填補(bǔ)開放式問(wèn)題里的細(xì)節(jié)信息，它們只需要諸如“是”、“否”一類詞的回答。一病史問(wèn)診提出的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)易于理解且不會(huì)誘導(dǎo)患者。比如，檢査11主訴患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語(yǔ)。1主訴患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀22現(xiàn)病史和既往史你第一次注意到此癥狀是在什么時(shí)候？以前有沒有出現(xiàn)過(guò)相同的問(wèn)題？癥狀發(fā)生時(shí)你在從事什么活動(dòng)？當(dāng)時(shí)你是否覺察到任何特別的受傷機(jī)制？發(fā)生時(shí)你有聽到或感覺到什么嗎？最近在運(yùn)動(dòng)方面是否有改變？家族中是否有人出現(xiàn)類似的癥狀？2現(xiàn)病史和既往史你第一次注意到此癥狀是在什么時(shí)候？33時(shí)間癥狀是突然出現(xiàn)還是慢慢出現(xiàn)？癥狀持續(xù)了多久？癥狀是持續(xù)性還是間斷性？癥狀在何時(shí)出現(xiàn)？（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后）3時(shí)間癥狀是突然出現(xiàn)還是慢慢出現(xiàn)？4系統(tǒng)疼痛與肌肉骨骼疼痛的鑒別系統(tǒng)疼痛54位置能否用一根手指指出最痛之處？疼痛是一處還是多處？4位置能否用一根手指指出最痛之處？65特性疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）疼痛的程度（疼痛的視覺量表）疼痛是否放射至其他地方？如何可降低疼痛？如何會(huì)增加疼痛？癥狀如何影響活動(dòng)？5特性疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）7疼痛描述與相關(guān)結(jié)構(gòu)疼痛類型結(jié)構(gòu)抽筋樣痛、酸痛、鈍痛肌肉鈍痛、酸痛韌帶、關(guān)節(jié)囊劇痛、放射痛神經(jīng)根劇痛、痛點(diǎn)清晰、閃電樣痛神經(jīng)灼熱痛、壓迫感、刺痛、酸痛交感神經(jīng)深部的、煩人的、鈍痛骨劇痛、嚴(yán)重疼痛、難以忍受骨折跳痛、彌漫性痛脈管系統(tǒng)疼痛描述與相關(guān)結(jié)構(gòu)疼痛類型結(jié)構(gòu)抽筋樣痛、酸痛、鈍痛肌肉鈍痛、8疼痛分級(jí)一級(jí)：某些活動(dòng)后疼痛二級(jí)：活動(dòng)開始熱身階段疼痛三級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，不影響活動(dòng)四級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，影響活動(dòng)五級(jí)：日常生活活動(dòng)疼痛六級(jí)：休息時(shí)持續(xù)鈍痛，不影響睡眠七級(jí)：鈍痛影響睡眠疼痛分級(jí)一級(jí)：某些活動(dòng)后疼痛9疼痛的視覺量表疼痛的視覺量表10疼痛的構(gòu)成因素疼痛的構(gòu)成因素116個(gè)人處理是否接受過(guò)治療？是否使用過(guò)藥物？之前是否就醫(yī)？若有，是誰(shuí)？診斷是什么？對(duì)于此癥狀，你自己有什么意見或想法？6個(gè)人處理是否接受過(guò)治療？12骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件13骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件14骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件15骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件16（三）特定關(guān)節(jié)的檢查對(duì)于此癥狀，你自己有什么意見或想法？等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動(dòng)作的能力，而且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)本身就可以同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、動(dòng)作的控制、肌肉力量和患者的意愿，具有較高的診斷價(jià)值。反射亢進(jìn)（深肌腱反射）疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）保護(hù)—異常僵硬、在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和身體轉(zhuǎn)換姿勢(shì)過(guò)程中，出現(xiàn)中斷或僵硬。運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)在傷病的急性期無(wú)法接受完整的系統(tǒng)化檢查。病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？在做觸診過(guò)程中，檢査者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張?；颊呤欠裨敢饣顒?dòng)？動(dòng)作形態(tài)是否正常？如果不正常，是怎么樣的不正常？有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。檢査是為了確診或者排除前面根據(jù)病史和視診所做的初步診斷。每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；某些方向動(dòng)作會(huì)痛，且角度過(guò)大或過(guò)小需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”提醒患者可能不適甚至疼痛加劇“紅旗”癥狀癌癥夜間持續(xù)疼痛、身體任一部位的持續(xù)疼痛、不明原因的體重減輕（如2周內(nèi)體重減輕4.5-6.8kg）、食欲不振、不明腫塊、不明原因的疲勞心血管呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無(wú)受傷史）胃腸/泌尿生殖系經(jīng)常腹痛或劇痛、經(jīng)常消化不良、經(jīng)常惡心或嘔吐、膀胱功能改變或異常（如尿路感染）、月經(jīng)不規(guī)律其他類發(fā)熱或夜間盜汗、近期嚴(yán)重的情緒波動(dòng)、無(wú)外傷史的關(guān)節(jié)紅腫、妊娠神經(jīng)聽力改變、無(wú)受傷史的經(jīng)?；騽×翌^痛、視力改變（如模糊或失明）、吞咽或語(yǔ)言障礙、平衡和協(xié)調(diào)失?；虻埂⑼话l(fā)性昏倒、突發(fā)性無(wú)力（三）特定關(guān)節(jié)的檢查“紅旗”癥狀癌癥夜間持續(xù)疼痛、身體任一部17二視診目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。多數(shù)的望診、視診都包含正常站立姿勢(shì)的評(píng)估。正常站立位視角范圍大，容易發(fā)現(xiàn)身體的非對(duì)稱情況，關(guān)鍵是判斷這些情況與病變是否有關(guān)系。在視診時(shí)，要求患者應(yīng)該根據(jù)情況脫去外衣，充分暴露受檢部位，并行合適的檢査。男患者最好只穿短褲，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短褲。二視診目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲18明顯疼痛的表現(xiàn)保護(hù)—異常僵硬、在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和身體轉(zhuǎn)換姿勢(shì)過(guò)程中，出現(xiàn)中斷或僵硬。固定—固定在一個(gè)完全伸展的位置，支撐與維持體重的異常分布。撫摸—用手按在受傷的地方（例如撫摸或按住受傷位置）。怪相—明顯疼痛的面部表情，有皺眉、瞇眼、嘴唇緊閉、嘴角向后緊繃和咬牙。嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張。明顯疼痛的表現(xiàn)保護(hù)—異常僵硬、在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和身體轉(zhuǎn)換姿勢(shì)過(guò)程中19正常身體的序列是怎樣的？有無(wú)明顯的畸形？畸形包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限（如屈曲畸形），排列異常（如膝內(nèi)翻），骨骼形狀的改變（如骨折），或兩個(gè)關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)關(guān)系改變（如半脫位和完全脫位）。骨頭的輪廓與性質(zhì)是否正常并對(duì)稱？軟組織輪廓（如肌肉、皮膚、脂肪）是否正常并對(duì)稱？是否有明顯的肌肉萎縮？肢體的位置是否對(duì)等和平衡？比較四肢的大小、形狀、位置、萎縮情況、顏色和溫度。皮膚的顏色和質(zhì)地是否正常？在損傷或不舒服區(qū)域的皮膚與他處是否有區(qū)別？正常身體的序列是怎樣的？20有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？觀察有無(wú)紅、腫或熱的表現(xiàn)？患者的面部表情如何？是否有害怕、不適或失眠的情況？患者是否愿意活動(dòng)？動(dòng)作形態(tài)是否正常？如果不正常，是怎么樣的不正常？有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。21三體格檢查因?yàn)樵u(píng)估的査體部分需要觸及患者的身體，在某些病例中還可能引起患者的不適感，因此在實(shí)施檢査前檢査者必須得到患者的一個(gè)有效的知情同意書。檢査是為了確診或者排除前面根據(jù)病史和視診所做的初步診斷。檢査者在尋求與鑒別診斷具有一致性的癥狀和體征時(shí)，這些檢査要系統(tǒng)性地進(jìn)行。三體格檢查因?yàn)樵u(píng)估的査體部分需要觸及患者的身體，在某些病例22（一）查體原則告知患者你要做什么檢查先査健側(cè)（非患部）先主動(dòng)檢査，再被動(dòng)檢査，最后等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)檢査引起疼痛的檢査最后進(jìn)行小心仔細(xì)地加壓以體驗(yàn)終末感覺由病史判斷，讓患者做出相關(guān)的重復(fù)性或持續(xù)性動(dòng)作在休息位置做抗阻等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和韌帶測(cè)試來(lái)說(shuō)，動(dòng)作的活動(dòng)度和質(zhì)量都很重要韌帶測(cè)試時(shí)，緩慢增加壓力并且重復(fù)得進(jìn)行。進(jìn)行肌節(jié)測(cè)試時(shí)，至少維持收縮5秒鐘。提醒患者可能不適甚至疼痛加劇維護(hù)患者的尊嚴(yán)必要時(shí)轉(zhuǎn)診（一）查體原則告知患者你要做什么檢查23需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛無(wú)法受藥物或姿勢(shì)調(diào)整而緩解的疼痛嚴(yán)重的夜間疼痛沒有外傷史的嚴(yán)重疼痛嚴(yán)重的痙攣連帶發(fā)生的心理問(wèn)題需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”24（二）篩查為了確保評(píng)估到所有癥狀的來(lái)源，特別是在沒有明確受傷史卻有癥狀時(shí)，更應(yīng)全面進(jìn)行檢査。在這些情況下，系統(tǒng)篩查可以檢查出癥狀轉(zhuǎn)移的可能性。同樣地，針對(duì)懷疑有癥狀的部位，篩查也可以用來(lái)確定正確的診斷。身體上半部分從頸部脊髓開始包括顳頜關(guān)節(jié)、肩胛、上肢、手指等部分。下半部分則從腰椎開始直到腳趾。篩查的目的是在判斷是否存在從脊椎轉(zhuǎn)移到肢體的問(wèn)題。（二）篩查為了確保評(píng)估到所有癥狀的來(lái)源，特別是在沒有明確受傷25下列情形需要進(jìn)行篩查無(wú)受傷病史有神經(jīng)根癥狀受傷并出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀肢體感覺改變脊髓癥狀病患有不正常的樣子懷疑有心理性疼痛下列情形需要進(jìn)行篩查無(wú)受傷病史26先主動(dòng)檢査，再被動(dòng)檢査，最后等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)檢査發(fā)生時(shí)你有聽到或感覺到什么嗎？肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）夜間持續(xù)疼痛、身體任一部位的持續(xù)疼痛、不明原因的體重減輕（如2周內(nèi)體重減輕4.有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。沒有受傷史，并且有多個(gè)部位的疼痛，需要做篩查。是否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。傷后不久立即出現(xiàn)→出血性因?yàn)樵u(píng)估的査體部分需要觸及患者的身體，在某些病例中還可能引起患者的不適感，因此在實(shí)施檢査前檢査者必須得到患者的一個(gè)有效的知情同意書。反射亢進(jìn)（深肌腱反射）在這些情況下，系統(tǒng)篩查可以檢查出癥狀轉(zhuǎn)移的可能性。疼痛是否放射至其他地方？在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，則應(yīng)該通過(guò)檢査反射及感覺來(lái)確定診斷。厚厚的、移動(dòng)遲緩的→凹陷性水腫四級(jí)：患者拒絕對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診檢査比如，檢査者不應(yīng)問(wèn)：“這增加了你的痛苦嗎？”，而應(yīng)該問(wèn)：“你的痛苦有改變嗎？”。韌帶測(cè)試時(shí)，緩慢增加壓力并且重復(fù)得進(jìn)行。檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意病史視診判定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問(wèn)題？A.脊柱評(píng)估B.外周評(píng)估主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)脊柱關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)測(cè)試肌節(jié)感覺測(cè)試篩查主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頸椎或腰椎抗阻運(yùn)動(dòng)外周關(guān)節(jié)測(cè)試肌節(jié)感覺測(cè)試篩查特殊測(cè)試（對(duì)特定的脊柱區(qū)域）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)觸診影像學(xué)檢查判定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問(wèn)題？特殊測(cè)試（對(duì)特定的外周區(qū)域）（感覺測(cè)試）（反射）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)觸診影像學(xué)檢查篩查以排除來(lái)自其他組織的轉(zhuǎn)移癥狀先主動(dòng)檢査，再被動(dòng)檢査，最后等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)檢査病史視診判定：脊271.脊髓和神經(jīng)根神經(jīng)根是連接周圍神經(jīng)和脊髓的部分，大部分會(huì)纏繞混合成神經(jīng)叢以形成不同的周圍神經(jīng)。1.脊髓和神經(jīng)根神經(jīng)根是連接周圍神經(jīng)和脊髓的部分，大部分會(huì)纏28骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件29每個(gè)神經(jīng)根的感覺分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的骨頭或肌筋膜區(qū)域稱為骨節(jié)。每個(gè)神經(jīng)根的感覺分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱30皮節(jié)皮節(jié)312.外周神經(jīng)混合周圍神經(jīng)（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）損傷*的癥狀和體征運(yùn)動(dòng)感覺交感神經(jīng)輕癱感覺喪失或有異常感覺汗腺喪失（干燥）反射喪失血管運(yùn)動(dòng)張力喪失：溫暖、發(fā)紅（早期）；發(fā)冷、變白（晚期）肌肉萎縮豎毛反應(yīng)消失喪失協(xié)同動(dòng)作皮膚可呈鱗屑狀(早期)；薄、光滑和發(fā)亮(晚期）纖維化、攣縮和粘連皮膚皺褶變薄關(guān)節(jié)無(wú)力、不穩(wěn)指甲變化（有條紋、隆起、干的、脆的異常曲線、失去光澤）關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、僵硬廢用性骨質(zhì)疏松潰瘍生長(zhǎng)受影響*主要是軸突斷裂和神經(jīng)斷裂傷2.外周神經(jīng)混合周圍神經(jīng)（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）損傷*的癥狀和體征運(yùn)32骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件33（三）特定關(guān)節(jié)的檢查做運(yùn)動(dòng)檢査時(shí)，檢査者有時(shí)需尋找主觀證據(jù)，而有時(shí)則需尋找客觀證據(jù)。若頸椎檢査提示明確的椎間盤病變，則在上肢査體時(shí)，檢査者則應(yīng)尋找上肢肌力減退的體征（客觀），而不必花較多時(shí)間嘗試引出疼痛反應(yīng)（主觀）。相反，若病史提示肌肉病變，則檢査時(shí)應(yīng)重視疼痛的引出。無(wú)論如何，檢查時(shí)不要遺漏任何組織，只有在少數(shù)情況下，系統(tǒng)化的檢查才需要調(diào)整。當(dāng)不確定病變部位時(shí)，應(yīng)該要做篩查，加上脊椎和其他關(guān)節(jié)的評(píng)估。沒有受傷史，并且有多個(gè)部位的疼痛，需要做篩查。在傷病的急性期無(wú)法接受完整的系統(tǒng)化檢查。（三）特定關(guān)節(jié)的檢查341.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動(dòng)作的能力，而且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)本身就可以同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、動(dòng)作的控制、肌肉力量和患者的意愿，具有較高的診斷價(jià)值。1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動(dòng)作的能力，35檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)患者對(duì)疼痛的反應(yīng)觀察得到的受限程度運(yùn)動(dòng)模式動(dòng)作的節(jié)律和性質(zhì)其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)患者移動(dòng)身體的意愿檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感36容易變得張力高、受抑制、無(wú)力經(jīng)常用來(lái)判斷是否有收縮性組織出現(xiàn)問(wèn)題，也用來(lái)檢査肌肉的神經(jīng)支配。是否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張。肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）以前有沒有出現(xiàn)過(guò)相同的問(wèn)題？軟軟的、有波動(dòng)感的→急性等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等。做完特殊檢査后，檢査者可以測(cè)試淺、深腱反射和（或）病理反射，以檢査神經(jīng)或支配反射的神經(jīng)根。有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無(wú)受傷史）正常站立位視角范圍大，容易發(fā)現(xiàn)身體的非對(duì)稱情況，關(guān)鍵是判斷這些情況與病變是否有關(guān)系。容易變得張力高、受抑制、無(wú)力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動(dòng)地在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，也可視為生理上的或解剖上的動(dòng)作。檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意無(wú)法受藥物或姿勢(shì)調(diào)整而緩解的疼痛骨頭的輪廓與性質(zhì)是否正常并對(duì)稱？2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動(dòng)地在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，也可視為生理上的或解剖上的動(dòng)作。若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等。容易變得張力高、受抑制、無(wú)力2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在37檢查者在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛是否運(yùn)動(dòng)會(huì)加重疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì)運(yùn)動(dòng)的限制模式運(yùn)動(dòng)的終末感覺其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可做出的運(yùn)動(dòng)角度檢查者在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感38終末感覺檢查者測(cè)試每個(gè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要在其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末時(shí)加上一個(gè)過(guò)度壓力來(lái)評(píng)估終末感覺。終末感覺檢查者測(cè)試每個(gè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要在其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末時(shí)39惰性組織的損傷類型無(wú)痛，完整關(guān)節(jié)活動(dòng)度每個(gè)方向都痛，角度受限某些方向動(dòng)作會(huì)痛，且角度過(guò)大或過(guò)小無(wú)痛，但角度受限惰性組織的損傷類型無(wú)痛，完整關(guān)節(jié)活動(dòng)度403.等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。這個(gè)測(cè)試需要靠肌肉做出有力的，靜態(tài)的（等長(zhǎng)的）、可控制的主動(dòng)收縮。經(jīng)常用來(lái)判斷是否有收縮性組織出現(xiàn)問(wèn)題，也用來(lái)檢査肌肉的神經(jīng)支配。等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)測(cè)試，檢查者應(yīng)記錄：是否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？收縮的力量如何？何種收縮出現(xiàn)癥狀（向心、等長(zhǎng)、離心）3.等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。41骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件42肌肉無(wú)力的原因肌肉拉傷疼痛/反射抑制周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)根損傷（肌節(jié)）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷肌腱病變撕裂傷心理因素影響肌肉無(wú)力的原因肌肉拉傷43骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件44姿勢(shì)性肌肉和階段收縮性肌肉的特點(diǎn)肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）肌肉易于無(wú)力(階段收縮性肌肉）主要功能為維持姿勢(shì)主要為階段收縮功能與屈肌反射相關(guān)與伸肌反射相關(guān)主要為雙關(guān)節(jié)肌肉主要為單關(guān)節(jié)肌肉動(dòng)作時(shí)迅速活化（時(shí)值短）動(dòng)作時(shí)不迅速活化（時(shí)值長(zhǎng)）容易變緊張、高張力、縮短或攣縮容易變得張力高、受抑制、無(wú)力不易萎縮易萎縮姿勢(shì)性肌肉和階段收縮性肌肉的特點(diǎn)肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）45上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征痙攣張力過(guò)高反射亢進(jìn)（深肌腱反射）病理征陽(yáng)性淺反射減弱或消失跖反射伸性（雙側(cè)）—腦癱上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征痙攣46病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？皮膚的顏色和質(zhì)地是否正常？在損傷或不舒服區(qū)域的皮膚與他處是否有區(qū)別？觸診脈搏的跳動(dòng)、震顫和局部肌肉的抽動(dòng)。三級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，不影響活動(dòng)發(fā)生時(shí)你有聽到或感覺到什么嗎？異常感覺，如感覺遲鈍、感覺過(guò)敏、感覺缺失或捻發(fā)音。癥狀在何時(shí)出現(xiàn)？（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后）軟軟的、有波動(dòng)感的→急性檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意固定一個(gè)關(guān)節(jié)面，活動(dòng)另外一個(gè)關(guān)節(jié)面容易變緊張、高張力、縮短或攣縮軟軟的、有波動(dòng)感的→急性運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)男患者最好只穿短褲，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短褲。如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，則應(yīng)該通過(guò)檢査反射及感覺來(lái)確定診斷。檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無(wú)受傷史）若頸椎檢査提示明確的椎間盤病變，則在上肢査體時(shí)，檢査者則應(yīng)尋找上肢肌力減退的體征（客觀），而不必花較多時(shí)間嘗試引出疼痛反應(yīng)（主觀）。需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等?？墒湛s組織和神經(jīng)組織的損傷模型無(wú)痛，動(dòng)作有力疼痛，動(dòng)作相對(duì)有力疼痛，動(dòng)作無(wú)力無(wú)疼痛，動(dòng)作無(wú)力病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？可收縮組織和神經(jīng)組織的損傷模型無(wú)47（四）特殊測(cè)試在完成病史、視診和動(dòng)作評(píng)估之后，對(duì)有問(wèn)題的關(guān)節(jié)進(jìn)行特殊檢査。每個(gè)關(guān)節(jié)都有許多特殊檢査，可用于判斷是否有特殊疾病、狀況或傷害存在。這些特殊測(cè)試要有正確的結(jié)果，必須要靠檢查者的技巧和能力。（四）特殊測(cè)試在完成病史、視診和動(dòng)作評(píng)估之后，對(duì)有問(wèn)題的關(guān)節(jié)48特殊檢查應(yīng)用確定前面推測(cè)的診斷做出鑒別診斷區(qū)分出有問(wèn)題的結(jié)構(gòu)了解異常的體征找出較困難的癥狀和體征特殊檢查應(yīng)用確定前面推測(cè)的診斷49（五）反射和皮節(jié)分布做完特殊檢査后，檢査者可以測(cè)試淺、深腱反射和（或）病理反射，以檢査神經(jīng)或支配反射的神經(jīng)根。如果認(rèn)為患者的神經(jīng)系統(tǒng)是正常的，并不一定必須檢査反射及皮膚感覺定位。如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，則應(yīng)該通過(guò)檢査反射及感覺來(lái)確定診斷。（五）反射和皮節(jié)分布做完特殊檢査后，檢査者可以測(cè)試淺、深腱反50常用的淺反射檢查常用的淺反射檢查51常用的深反射檢查常用的深反射檢查52常用的病理反射檢查常用的病理反射檢查53（六）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)的測(cè)試規(guī)則患者完全放松檢查者也要放松，要用扎實(shí)但舒服的方式抓握住患者一次檢查一個(gè)關(guān)節(jié)一次檢查一個(gè)運(yùn)動(dòng)先健側(cè)固定一個(gè)關(guān)節(jié)面，活動(dòng)另外一個(gè)關(guān)節(jié)面動(dòng)作要正常，不要強(qiáng)迫動(dòng)作不應(yīng)造成不舒服（六）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)的測(cè)試規(guī)則54（七）觸診要想得到準(zhǔn)確的結(jié)果，必須保證在檢査時(shí)患者盡可能地放松，這就要求患者的身體盡量放松。在做觸診過(guò)程中，檢査者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：辨別肌肉的張力（如腫脹和痙攣）和質(zhì)地（如痙攣、僵硬、軟癱）。區(qū)分組織厚度異常情形壓痛點(diǎn)，特別是在急性期，施壓時(shí)一定要小心。觸診皮溫的不同。最好用手背或手指來(lái)感覺，比較兩邊的差異。觸診脈搏的跳動(dòng)、震顫和局部肌肉的抽動(dòng)。組織的病理狀態(tài)檢査皮膚是否干燥或過(guò)濕的情況。異常感覺，如感覺遲鈍、感覺過(guò)敏、感覺缺失或捻發(fā)音。（七）觸診要想得到準(zhǔn)確的結(jié)果，必須保證在檢査時(shí)患者盡可能地放55腫脹傷后不久立即出現(xiàn)→出血性受傷8—24小時(shí)后出現(xiàn)→滑囊性水水的、海綿般的感覺→滑囊性較硬的、較緊的且溫溫的感覺→出血性硬硬的、干干的感覺→皮膚厚硬的皮革的增厚感→慢性軟軟的、有波動(dòng)感的→急性硬的→骨性厚厚的、移動(dòng)遲緩的→凹陷性水腫腫脹傷后不久立即出現(xiàn)→出血性56目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。能否用一根手指指出最痛之處？被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動(dòng)地在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，也可視為生理上的或解剖上的動(dòng)作。對(duì)于此癥狀，你自己有什么意見或想法？家族中是否有人出現(xiàn)類似的癥狀？如果認(rèn)為患者的神經(jīng)系統(tǒng)是正常的，并不一定必須檢査反射及皮膚感覺定位。癥狀在何時(shí)出現(xiàn)？（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后）這個(gè)測(cè)試需要靠肌肉做出有力的，靜態(tài)的（等長(zhǎng)的）、可控制的主動(dòng)收縮?；颊呤欠裨敢饣顒?dòng)？動(dòng)作形態(tài)是否正常？如果不正常，是怎么樣的不正常？若頸椎檢査提示明確的椎間盤病變，則在上肢査體時(shí)，檢査者則應(yīng)尋找上肢肌力減退的體征（客觀），而不必花較多時(shí)間嘗試引出疼痛反應(yīng)（主觀）。區(qū)分出有問(wèn)題的結(jié)構(gòu)反射亢進(jìn)（深肌腱反射）運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動(dòng)地在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，也可視為生理上的或解剖上的動(dòng)作。聽力改變、無(wú)受傷史的經(jīng)常或劇烈頭痛、視力改變（如模糊或失明）、吞咽或語(yǔ)言障礙、平衡和協(xié)調(diào)失?；虻?、突發(fā)性昏倒、突發(fā)性無(wú)力有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。做完特殊檢査后，檢査者可以測(cè)試淺、深腱反射和（或）病理反射，以檢査神經(jīng)或支配反射的神經(jīng)根。無(wú)法受藥物或姿勢(shì)調(diào)整而緩解的疼痛沒有受傷史，并且有多個(gè)部位的疼痛，需要做篩查。*主要是軸突斷裂和神經(jīng)斷裂傷觸痛的分級(jí)一級(jí)：患者抱怨疼痛二級(jí)：患者抱怨疼痛并害怕檢査三級(jí)：患者害怕檢査并在檢査時(shí)縮回肢體四級(jí)：患者拒絕對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診檢査目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的57（八）影像學(xué)檢查X光檢查CT檢查MRI檢查B超檢查骨掃描檢查關(guān)節(jié)造影檢查（八）影像學(xué)檢查X光檢查58謝謝！謝謝！59需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛無(wú)法受藥物或姿勢(shì)調(diào)整而緩解的疼痛嚴(yán)重的夜間疼痛沒有外傷史的嚴(yán)重疼痛嚴(yán)重的痙攣連帶發(fā)生的心理問(wèn)題需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”60每個(gè)神經(jīng)根的感覺分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的骨頭或肌筋膜區(qū)域稱為骨節(jié)。每個(gè)神經(jīng)根的感覺分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱612.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動(dòng)地在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，也可視為生理上的或解剖上的動(dòng)作。若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等。2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)62可收縮組織和神經(jīng)組織的損傷模型無(wú)痛，動(dòng)作有力疼痛，動(dòng)作相對(duì)有力疼痛，動(dòng)作無(wú)力無(wú)疼痛，動(dòng)作無(wú)力可收縮組織和神經(jīng)組織的損傷模型無(wú)痛，動(dòng)作有力63常用的淺反射檢查常用的淺反射檢查64常用的深反射檢查常用的深反射檢查65常用的病理反射檢查常用的病理反射檢查66目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；正常身體的序列是怎樣的？如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，則應(yīng)該通過(guò)檢査反射及感覺來(lái)確定診斷。每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；家族中是否有人出現(xiàn)類似的癥狀？皮膚可呈鱗屑狀(早期)；每個(gè)方向都痛，角度受限每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；在這些情況下，系統(tǒng)篩查可以檢查出癥狀轉(zhuǎn)移的可能性。運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)經(jīng)常用來(lái)判斷是否有收縮性組織出現(xiàn)問(wèn)題，也用來(lái)檢査肌肉的神經(jīng)支配。三級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，不影響活動(dòng)癥狀是持續(xù)性還是間斷性？下半部分則從腰椎開始直到腳趾。癥狀在何時(shí)出現(xiàn)？（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后）做運(yùn)動(dòng)檢査時(shí)，檢査者有時(shí)需尋找主觀證據(jù)，而有時(shí)則需尋找客觀證據(jù)。需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”癥狀發(fā)生時(shí)你在從事什么活動(dòng)？疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）（八）影像學(xué)檢查X光檢查CT檢查MRI檢查B超檢查骨掃描檢查關(guān)節(jié)造影檢查目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的67一病史問(wèn)診提出的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)易于理解且不會(huì)誘導(dǎo)患者。比如，檢査者不應(yīng)問(wèn)：“這增加了你的痛苦嗎？”，而應(yīng)該問(wèn)：“你的痛苦有改變嗎？”。檢査者應(yīng)一次只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，并在得到回答后開始下一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于需要描述的問(wèn)題要用開放式的提問(wèn)，對(duì)于細(xì)節(jié)性的問(wèn)題要用閉合或直接的提問(wèn)。直接問(wèn)題常用來(lái)填補(bǔ)開放式問(wèn)題里的細(xì)節(jié)信息，它們只需要諸如“是”、“否”一類詞的回答。一病史問(wèn)診提出的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)易于理解且不會(huì)誘導(dǎo)患者。比如，檢査681主訴患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語(yǔ)。1主訴患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀692現(xiàn)病史和既往史你第一次注意到此癥狀是在什么時(shí)候？以前有沒有出現(xiàn)過(guò)相同的問(wèn)題？癥狀發(fā)生時(shí)你在從事什么活動(dòng)？當(dāng)時(shí)你是否覺察到任何特別的受傷機(jī)制？發(fā)生時(shí)你有聽到或感覺到什么嗎？最近在運(yùn)動(dòng)方面是否有改變？家族中是否有人出現(xiàn)類似的癥狀？2現(xiàn)病史和既往史你第一次注意到此癥狀是在什么時(shí)候？703時(shí)間癥狀是突然出現(xiàn)還是慢慢出現(xiàn)？癥狀持續(xù)了多久？癥狀是持續(xù)性還是間斷性？癥狀在何時(shí)出現(xiàn)？（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后）3時(shí)間癥狀是突然出現(xiàn)還是慢慢出現(xiàn)？71系統(tǒng)疼痛與肌肉骨骼疼痛的鑒別系統(tǒng)疼痛724位置能否用一根手指指出最痛之處？疼痛是一處還是多處？4位置能否用一根手指指出最痛之處？735特性疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）疼痛的程度（疼痛的視覺量表）疼痛是否放射至其他地方？如何可降低疼痛？如何會(huì)增加疼痛？癥狀如何影響活動(dòng)？5特性疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）74疼痛描述與相關(guān)結(jié)構(gòu)疼痛類型結(jié)構(gòu)抽筋樣痛、酸痛、鈍痛肌肉鈍痛、酸痛韌帶、關(guān)節(jié)囊劇痛、放射痛神經(jīng)根劇痛、痛點(diǎn)清晰、閃電樣痛神經(jīng)灼熱痛、壓迫感、刺痛、酸痛交感神經(jīng)深部的、煩人的、鈍痛骨劇痛、嚴(yán)重疼痛、難以忍受骨折跳痛、彌漫性痛脈管系統(tǒng)疼痛描述與相關(guān)結(jié)構(gòu)疼痛類型結(jié)構(gòu)抽筋樣痛、酸痛、鈍痛肌肉鈍痛、75疼痛分級(jí)一級(jí)：某些活動(dòng)后疼痛二級(jí)：活動(dòng)開始熱身階段疼痛三級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，不影響活動(dòng)四級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，影響活動(dòng)五級(jí)：日常生活活動(dòng)疼痛六級(jí)：休息時(shí)持續(xù)鈍痛，不影響睡眠七級(jí)：鈍痛影響睡眠疼痛分級(jí)一級(jí)：某些活動(dòng)后疼痛76疼痛的視覺量表疼痛的視覺量表77疼痛的構(gòu)成因素疼痛的構(gòu)成因素786個(gè)人處理是否接受過(guò)治療？是否使用過(guò)藥物？之前是否就醫(yī)？若有，是誰(shuí)？診斷是什么？對(duì)于此癥狀，你自己有什么意見或想法？6個(gè)人處理是否接受過(guò)治療？79骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件80骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件81骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件82骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件83（三）特定關(guān)節(jié)的檢查對(duì)于此癥狀，你自己有什么意見或想法？等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動(dòng)作的能力，而且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)本身就可以同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、動(dòng)作的控制、肌肉力量和患者的意愿，具有較高的診斷價(jià)值。反射亢進(jìn)（深肌腱反射）疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）保護(hù)—異常僵硬、在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和身體轉(zhuǎn)換姿勢(shì)過(guò)程中，出現(xiàn)中斷或僵硬。運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)在傷病的急性期無(wú)法接受完整的系統(tǒng)化檢查。病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？在做觸診過(guò)程中，檢査者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張?；颊呤欠裨敢饣顒?dòng)？動(dòng)作形態(tài)是否正常？如果不正常，是怎么樣的不正常？有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。檢査是為了確診或者排除前面根據(jù)病史和視診所做的初步診斷。每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；某些方向動(dòng)作會(huì)痛，且角度過(guò)大或過(guò)小需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”提醒患者可能不適甚至疼痛加劇“紅旗”癥狀癌癥夜間持續(xù)疼痛、身體任一部位的持續(xù)疼痛、不明原因的體重減輕（如2周內(nèi)體重減輕4.5-6.8kg）、食欲不振、不明腫塊、不明原因的疲勞心血管呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無(wú)受傷史）胃腸/泌尿生殖系經(jīng)常腹痛或劇痛、經(jīng)常消化不良、經(jīng)常惡心或嘔吐、膀胱功能改變或異常（如尿路感染）、月經(jīng)不規(guī)律其他類發(fā)熱或夜間盜汗、近期嚴(yán)重的情緒波動(dòng)、無(wú)外傷史的關(guān)節(jié)紅腫、妊娠神經(jīng)聽力改變、無(wú)受傷史的經(jīng)?；騽×翌^痛、視力改變（如模糊或失明）、吞咽或語(yǔ)言障礙、平衡和協(xié)調(diào)失常或跌倒、突發(fā)性昏倒、突發(fā)性無(wú)力（三）特定關(guān)節(jié)的檢查“紅旗”癥狀癌癥夜間持續(xù)疼痛、身體任一部84二視診目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。多數(shù)的望診、視診都包含正常站立姿勢(shì)的評(píng)估。正常站立位視角范圍大，容易發(fā)現(xiàn)身體的非對(duì)稱情況，關(guān)鍵是判斷這些情況與病變是否有關(guān)系。在視診時(shí)，要求患者應(yīng)該根據(jù)情況脫去外衣，充分暴露受檢部位，并行合適的檢査。男患者最好只穿短褲，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短褲。二視診目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲85明顯疼痛的表現(xiàn)保護(hù)—異常僵硬、在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和身體轉(zhuǎn)換姿勢(shì)過(guò)程中，出現(xiàn)中斷或僵硬。固定—固定在一個(gè)完全伸展的位置，支撐與維持體重的異常分布。撫摸—用手按在受傷的地方（例如撫摸或按住受傷位置）。怪相—明顯疼痛的面部表情，有皺眉、瞇眼、嘴唇緊閉、嘴角向后緊繃和咬牙。嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張。明顯疼痛的表現(xiàn)保護(hù)—異常僵硬、在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和身體轉(zhuǎn)換姿勢(shì)過(guò)程中86正常身體的序列是怎樣的？有無(wú)明顯的畸形？畸形包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限（如屈曲畸形），排列異常（如膝內(nèi)翻），骨骼形狀的改變（如骨折），或兩個(gè)關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)關(guān)系改變（如半脫位和完全脫位）。骨頭的輪廓與性質(zhì)是否正常并對(duì)稱？軟組織輪廓（如肌肉、皮膚、脂肪）是否正常并對(duì)稱？是否有明顯的肌肉萎縮？肢體的位置是否對(duì)等和平衡？比較四肢的大小、形狀、位置、萎縮情況、顏色和溫度。皮膚的顏色和質(zhì)地是否正常？在損傷或不舒服區(qū)域的皮膚與他處是否有區(qū)別？正常身體的序列是怎樣的？87有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？觀察有無(wú)紅、腫或熱的表現(xiàn)？患者的面部表情如何？是否有害怕、不適或失眠的情況？患者是否愿意活動(dòng)？動(dòng)作形態(tài)是否正常？如果不正常，是怎么樣的不正常？有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。88三體格檢查因?yàn)樵u(píng)估的査體部分需要觸及患者的身體，在某些病例中還可能引起患者的不適感，因此在實(shí)施檢査前檢査者必須得到患者的一個(gè)有效的知情同意書。檢査是為了確診或者排除前面根據(jù)病史和視診所做的初步診斷。檢査者在尋求與鑒別診斷具有一致性的癥狀和體征時(shí)，這些檢査要系統(tǒng)性地進(jìn)行。三體格檢查因?yàn)樵u(píng)估的査體部分需要觸及患者的身體，在某些病例89（一）查體原則告知患者你要做什么檢查先査健側(cè)（非患部）先主動(dòng)檢査，再被動(dòng)檢査，最后等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)檢査引起疼痛的檢査最后進(jìn)行小心仔細(xì)地加壓以體驗(yàn)終末感覺由病史判斷，讓患者做出相關(guān)的重復(fù)性或持續(xù)性動(dòng)作在休息位置做抗阻等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和韌帶測(cè)試來(lái)說(shuō)，動(dòng)作的活動(dòng)度和質(zhì)量都很重要韌帶測(cè)試時(shí)，緩慢增加壓力并且重復(fù)得進(jìn)行。進(jìn)行肌節(jié)測(cè)試時(shí)，至少維持收縮5秒鐘。提醒患者可能不適甚至疼痛加劇維護(hù)患者的尊嚴(yán)必要時(shí)轉(zhuǎn)診（一）查體原則告知患者你要做什么檢查90需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛無(wú)法受藥物或姿勢(shì)調(diào)整而緩解的疼痛嚴(yán)重的夜間疼痛沒有外傷史的嚴(yán)重疼痛嚴(yán)重的痙攣連帶發(fā)生的心理問(wèn)題需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”91（二）篩查為了確保評(píng)估到所有癥狀的來(lái)源，特別是在沒有明確受傷史卻有癥狀時(shí)，更應(yīng)全面進(jìn)行檢査。在這些情況下，系統(tǒng)篩查可以檢查出癥狀轉(zhuǎn)移的可能性。同樣地，針對(duì)懷疑有癥狀的部位，篩查也可以用來(lái)確定正確的診斷。身體上半部分從頸部脊髓開始包括顳頜關(guān)節(jié)、肩胛、上肢、手指等部分。下半部分則從腰椎開始直到腳趾。篩查的目的是在判斷是否存在從脊椎轉(zhuǎn)移到肢體的問(wèn)題。（二）篩查為了確保評(píng)估到所有癥狀的來(lái)源，特別是在沒有明確受傷92下列情形需要進(jìn)行篩查無(wú)受傷病史有神經(jīng)根癥狀受傷并出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀肢體感覺改變脊髓癥狀病患有不正常的樣子懷疑有心理性疼痛下列情形需要進(jìn)行篩查無(wú)受傷病史93先主動(dòng)檢査，再被動(dòng)檢査，最后等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)檢査發(fā)生時(shí)你有聽到或感覺到什么嗎？肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）夜間持續(xù)疼痛、身體任一部位的持續(xù)疼痛、不明原因的體重減輕（如2周內(nèi)體重減輕4.有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。沒有受傷史，并且有多個(gè)部位的疼痛，需要做篩查。是否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？目的是能通過(guò)視覺評(píng)估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。傷后不久立即出現(xiàn)→出血性因?yàn)樵u(píng)估的査體部分需要觸及患者的身體，在某些病例中還可能引起患者的不適感，因此在實(shí)施檢査前檢査者必須得到患者的一個(gè)有效的知情同意書。反射亢進(jìn)（深肌腱反射）在這些情況下，系統(tǒng)篩查可以檢查出癥狀轉(zhuǎn)移的可能性。疼痛是否放射至其他地方？在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，則應(yīng)該通過(guò)檢査反射及感覺來(lái)確定診斷。厚厚的、移動(dòng)遲緩的→凹陷性水腫四級(jí)：患者拒絕對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診檢査比如，檢査者不應(yīng)問(wèn)：“這增加了你的痛苦嗎？”，而應(yīng)該問(wèn)：“你的痛苦有改變嗎？”。韌帶測(cè)試時(shí)，緩慢增加壓力并且重復(fù)得進(jìn)行。檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意病史視診判定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問(wèn)題？A.脊柱評(píng)估B.外周評(píng)估主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)脊柱關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)測(cè)試肌節(jié)感覺測(cè)試篩查主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頸椎或腰椎抗阻運(yùn)動(dòng)外周關(guān)節(jié)測(cè)試肌節(jié)感覺測(cè)試篩查特殊測(cè)試（對(duì)特定的脊柱區(qū)域）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)觸診影像學(xué)檢查判定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問(wèn)題？特殊測(cè)試（對(duì)特定的外周區(qū)域）（感覺測(cè)試）（反射）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)觸診影像學(xué)檢查篩查以排除來(lái)自其他組織的轉(zhuǎn)移癥狀先主動(dòng)檢査，再被動(dòng)檢査，最后等長(zhǎng)抵抗運(yùn)動(dòng)檢査病史視診判定：脊941.脊髓和神經(jīng)根神經(jīng)根是連接周圍神經(jīng)和脊髓的部分，大部分會(huì)纏繞混合成神經(jīng)叢以形成不同的周圍神經(jīng)。1.脊髓和神經(jīng)根神經(jīng)根是連接周圍神經(jīng)和脊髓的部分，大部分會(huì)纏95骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件96每個(gè)神經(jīng)根的感覺分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的骨頭或肌筋膜區(qū)域稱為骨節(jié)。每個(gè)神經(jīng)根的感覺分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個(gè)神經(jīng)根所支配的肌肉群稱97皮節(jié)皮節(jié)982.外周神經(jīng)混合周圍神經(jīng)（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）損傷*的癥狀和體征運(yùn)動(dòng)感覺交感神經(jīng)輕癱感覺喪失或有異常感覺汗腺喪失（干燥）反射喪失血管運(yùn)動(dòng)張力喪失：溫暖、發(fā)紅（早期）；發(fā)冷、變白（晚期）肌肉萎縮豎毛反應(yīng)消失喪失協(xié)同動(dòng)作皮膚可呈鱗屑狀(早期)；薄、光滑和發(fā)亮(晚期）纖維化、攣縮和粘連皮膚皺褶變薄關(guān)節(jié)無(wú)力、不穩(wěn)指甲變化（有條紋、隆起、干的、脆的異常曲線、失去光澤）關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、僵硬廢用性骨質(zhì)疏松潰瘍生長(zhǎng)受影響*主要是軸突斷裂和神經(jīng)斷裂傷2.外周神經(jīng)混合周圍神經(jīng)（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）損傷*的癥狀和體征運(yùn)99骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件100（三）特定關(guān)節(jié)的檢查做運(yùn)動(dòng)檢査時(shí)，檢査者有時(shí)需尋找主觀證據(jù)，而有時(shí)則需尋找客觀證據(jù)。若頸椎檢査提示明確的椎間盤病變，則在上肢査體時(shí)，檢査者則應(yīng)尋找上肢肌力減退的體征（客觀），而不必花較多時(shí)間嘗試引出疼痛反應(yīng)（主觀）。相反，若病史提示肌肉病變，則檢査時(shí)應(yīng)重視疼痛的引出。無(wú)論如何，檢查時(shí)不要遺漏任何組織，只有在少數(shù)情況下，系統(tǒng)化的檢查才需要調(diào)整。當(dāng)不確定病變部位時(shí)，應(yīng)該要做篩查，加上脊椎和其他關(guān)節(jié)的評(píng)估。沒有受傷史，并且有多個(gè)部位的疼痛，需要做篩查。在傷病的急性期無(wú)法接受完整的系統(tǒng)化檢查。（三）特定關(guān)節(jié)的檢查1011.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動(dòng)作的能力，而且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)本身就可以同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、動(dòng)作的控制、肌肉力量和患者的意愿，具有較高的診斷價(jià)值。1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動(dòng)作的能力，102檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)患者對(duì)疼痛的反應(yīng)觀察得到的受限程度運(yùn)動(dòng)模式動(dòng)作的節(jié)律和性質(zhì)其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)患者移動(dòng)身體的意愿檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感103容易變得張力高、受抑制、無(wú)力經(jīng)常用來(lái)判斷是否有收縮性組織出現(xiàn)問(wèn)題，也用來(lái)檢査肌肉的神經(jīng)支配。是否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴(kuò)張。肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）以前有沒有出現(xiàn)過(guò)相同的問(wèn)題？軟軟的、有波動(dòng)感的→急性等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等。做完特殊檢査后，檢査者可以測(cè)試淺、深腱反射和（或）病理反射，以檢査神經(jīng)或支配反射的神經(jīng)根。有無(wú)任何瘢痕組織？這提示最近有無(wú)外傷或手術(shù)。疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無(wú)受傷史）正常站立位視角范圍大，容易發(fā)現(xiàn)身體的非對(duì)稱情況，關(guān)鍵是判斷這些情況與病變是否有關(guān)系。容易變得張力高、受抑制、無(wú)力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動(dòng)地在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，也可視為生理上的或解剖上的動(dòng)作。檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意無(wú)法受藥物或姿勢(shì)調(diào)整而緩解的疼痛骨頭的輪廓與性質(zhì)是否正常并對(duì)稱？2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動(dòng)地在全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)，也可視為生理上的或解剖上的動(dòng)作。若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等。容易變得張力高、受抑制、無(wú)力2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查是患者在104檢查者在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感到疼痛是否運(yùn)動(dòng)會(huì)加重疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì)運(yùn)動(dòng)的限制模式運(yùn)動(dòng)的終末感覺其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可做出的運(yùn)動(dòng)角度檢查者在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)中患者何時(shí)或何處感105終末感覺檢查者測(cè)試每個(gè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要在其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末時(shí)加上一個(gè)過(guò)度壓力來(lái)評(píng)估終末感覺。終末感覺檢查者測(cè)試每個(gè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要在其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末時(shí)106惰性組織的損傷類型無(wú)痛，完整關(guān)節(jié)活動(dòng)度每個(gè)方向都痛，角度受限某些方向動(dòng)作會(huì)痛，且角度過(guò)大或過(guò)小無(wú)痛，但角度受限惰性組織的損傷類型無(wú)痛，完整關(guān)節(jié)活動(dòng)度1073.等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。這個(gè)測(cè)試需要靠肌肉做出有力的，靜態(tài)的（等長(zhǎng)的）、可控制的主動(dòng)收縮。經(jīng)常用來(lái)判斷是否有收縮性組織出現(xiàn)問(wèn)題，也用來(lái)檢査肌肉的神經(jīng)支配。等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)測(cè)試，檢查者應(yīng)記錄：是否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？收縮的力量如何？何種收縮出現(xiàn)癥狀（向心、等長(zhǎng)、離心）3.等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)檢査中最后一項(xiàng)檢查內(nèi)容。108骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件109肌肉無(wú)力的原因肌肉拉傷疼痛/反射抑制周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)根損傷（肌節(jié)）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷肌腱病變撕裂傷心理因素影響肌肉無(wú)力的原因肌肉拉傷110骨科評(píng)估的原則與觀念優(yōu)質(zhì)課件111姿勢(shì)性肌肉和階段收縮性肌肉的特點(diǎn)肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）肌肉易于無(wú)力(階段收縮性肌肉）主要功能為維持姿勢(shì)主要為階段收縮功能與屈肌反射相關(guān)與伸肌反射相關(guān)主要為雙關(guān)節(jié)肌肉主要為單關(guān)節(jié)肌肉動(dòng)作時(shí)迅速活化（時(shí)值短）動(dòng)作時(shí)不迅速活化（時(shí)值長(zhǎng)）容易變緊張、高張力、縮短或攣縮容易變得張力高、受抑制、無(wú)力不易萎縮易萎縮姿勢(shì)性肌肉和階段收縮性肌肉的特點(diǎn)肌肉易于緊張(姿勢(shì)性肌肉）112上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征痙攣張力過(guò)高反射亢進(jìn)（深肌腱反射）病理征陽(yáng)性淺反射減弱或消失跖反射伸性（雙側(cè)）—腦癱上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征痙攣113病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？皮膚的顏色和質(zhì)地是否正常？在損傷或不舒服區(qū)域的皮膚與他處是否有區(qū)別？觸診脈搏的跳動(dòng)、震顫和局部肌肉的抽動(dòng)。三級(jí)：活動(dòng)期間或活動(dòng)后疼痛，不影響活動(dòng)發(fā)生時(shí)你有聽到或感覺到什么嗎？異常感覺，如感覺遲鈍、感覺過(guò)敏、感覺缺失或捻發(fā)音。癥狀在何時(shí)出現(xiàn)？（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后）軟軟的、有波動(dòng)感的→急性檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意固定一個(gè)關(guān)節(jié)面，活動(dòng)另外一個(gè)關(guān)節(jié)面容易變緊張、高張力、縮短或攣縮軟軟的、有波動(dòng)感的→急性運(yùn)動(dòng)是否會(huì)增加疼痛的程度和性質(zhì)男患者最好只穿短褲，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短褲。如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，則應(yīng)該通過(guò)檢査反射及感覺來(lái)確定診斷。檢查者在做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)要注意呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無(wú)受傷史）若頸椎檢査提示明確的椎間盤病變，則在上肢査體時(shí)，檢査者則應(yīng)尋找上肢肌力減退的體征（客觀），而不必花較多時(shí)間嘗試引出疼痛反應(yīng)（主觀）。需要進(jìn)一步醫(yī)療會(huì)診的“紅色警示標(biāo)志”若主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等?？墒湛s組織和神經(jīng)組織的損傷模型無(wú)痛，動(dòng)作有力疼痛，動(dòng)作相對(duì)有力疼痛，動(dòng)作無(wú)力無(wú)疼痛，動(dòng)作無(wú)力病患活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有無(wú)異常雜音？可收縮組織和神經(jīng)組織的損傷模型無(wú)114（四）特殊測(cè)試在完成病史、視診和動(dòng)作評(píng)估之后，對(duì)有問(wèn)題的關(guān)節(jié)進(jìn)行特殊檢査。每個(gè)關(guān)節(jié)都有許多特殊檢査，可用于判斷是否有特殊疾病、狀況或傷害存在。這些特殊測(cè)試要有正確的結(jié)果，必須要靠檢查者的技巧和能力。（四）特殊測(cè)試在完成病史、視診和動(dòng)作評(píng)估之后，對(duì)有問(wèn)題的關(guān)節(jié)115特殊檢查應(yīng)用確定前面推測(cè)的診斷做出鑒別診斷區(qū)分出有問(wèn)題的結(jié)構(gòu)了解異常的體征找出較困難的癥狀和體征特殊檢查應(yīng)用確定前面推測(cè)的診斷116（五）反射和皮節(jié)分布做完特殊檢査后，檢査者可以測(cè)試淺、深腱反射和（或）病理反射，以檢査神經(jīng)或支配反射的神經(jīng)根。如果認(rèn)為患者的神經(jīng)系統(tǒng)是正常的，并不一定必須檢査反射及皮膚感覺定位。如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，則應(yīng)該通過(guò)檢査反射及感覺來(lái)確定診斷。（五）反射和皮節(jié)分布做完特殊檢査后，檢査者可以測(cè)試淺、深腱反117常用的淺反射檢查常用的淺反射檢查118常用的深反射檢查常用的深反射檢查119常用的病理反射檢查常用的病理反射檢查120（六）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)的測(cè)試規(guī)則患者完全放松檢查者也要放松，要用扎實(shí)但舒服的方式抓握住患者一次檢查一個(gè)關(guān)節(jié)一次檢查一個(gè)運(yùn)動(dòng)先健側(cè)固定一個(gè)關(guān)節(jié)面，活動(dòng)另外一個(gè)關(guān)節(jié)面動(dòng)作要正常，不要強(qiáng)迫動(dòng)作不應(yīng)造成不舒服（六）關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)的測(cè)試規(guī)則121（七）觸診要想得到準(zhǔn)確的結(jié)果，必須保證在檢査時(shí)患者盡可能地放松，這就要求患者的身體盡量放松。在做觸診過(guò)程中，檢査者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：辨別肌肉的張力（如腫脹和痙攣）和質(zhì)地（如痙攣、僵硬、軟癱）。區(qū)分組織厚度異常情形壓痛點(diǎn)，特別是在急性期，施壓時(shí)一定要小心。觸