二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀1主要內(nèi)容一、醫(yī)院等級(jí)評審歷程二、解讀評審細(xì)則三、評審方法四、怎么做？主要內(nèi)容一、醫(yī)院等級(jí)評審歷程二、解讀評審細(xì)則三、評審方法四、2一、醫(yī)院等級(jí)評審歷程一、醫(yī)院等級(jí)評審歷程3第一輪醫(yī)院評審分級(jí)管理的歷程1989.11《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》1994.02《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1994.08《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1995.07《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》標(biāo)志著我國醫(yī)院等級(jí)評審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)1996.11《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評審工作的通知》初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實(shí)施行為1997.09《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》1998.08《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》暫停國內(nèi)評審情況第一輪醫(yī)院評審分級(jí)管理的歷程國內(nèi)評審情況4二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件5積極作用：在一定程度上促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步構(gòu)架起我國三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，使我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。存在問題：對于政策未能貫徹始終、落實(shí)到位，醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)并沒有建立長期的監(jiān)管機(jī)制。作用和問題積極作用：在一定程度上促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步6衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——背景資料2005年衛(wèi)生部申請恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評審工作，未獲吳儀副總理批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)而開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”，為第二周期的評審打下了良好的基礎(chǔ)。2008年結(jié)合醫(yī)改進(jìn)行時(shí)，李克強(qiáng)副總理親自批準(zhǔn)恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評審工作。衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——背景資料2005年衛(wèi)生部申72011年4月22日——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》的通知2011年5月20日——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]44號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知2011年7月10日——北京·衛(wèi)生部醫(yī)管司召開全國醫(yī)院評審評價(jià)及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作會(huì)議研究部署2011-2012年醫(yī)院評審及評優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作重點(diǎn)任務(wù)已有22個(gè)區(qū)市生新避動(dòng)醫(yī)院評審評價(jià)工作2011年9月27日——杭州·衛(wèi)生部管司舉辦全國醫(yī)院評審評價(jià)暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)培訓(xùn)班張宗久司長作題為《深化改強(qiáng)化監(jiān)管全面推進(jìn)醫(yī)院評審評價(jià)及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作》的講話2011年12月23日——衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知2013年7月3日——濟(jì)南·衛(wèi)生部召開全國部分三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量安全年度評價(jià)工作會(huì)議衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)—背景資料

2011年4月22日衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)—背景資料8衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)—指導(dǎo)思想三個(gè)轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型

轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型在管理模式上由行政粗放化管理

轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化精細(xì)化管理在投資方向上由設(shè)施硬件建設(shè)

轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖?nèi)涵建設(shè)衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)—指導(dǎo)思想三個(gè)轉(zhuǎn)變9衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——指導(dǎo)思想（主題）三個(gè)提高提高質(zhì)量——通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平提高效率——通過資源縱向流動(dòng)提高服務(wù)體系整體績效提高待遇——通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——指導(dǎo)思想（主題）三個(gè)提高10評審主要目的以評促建品質(zhì)改善病人安全降低風(fēng)險(xiǎn)提高質(zhì)量評審主要目的以評促建11衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——方法特點(diǎn)評審方法周期性評審時(shí)間為4年一周期評審占70%不定期重點(diǎn)檢查衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查重點(diǎn)圍繞公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)，如爭先創(chuàng)優(yōu)、三好一滿意、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治等占30%衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——方法特點(diǎn)評審方法12關(guān)于JCI1951年，美國外科學(xué)會(huì)聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院學(xué)會(huì)和加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)成立了——美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(huì)（JointCOmmissionAccreditaionofHospitol,JCAH）對美國、加拿大醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合評審。1988年，更名為：美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(huì)（JointCommissiononAccreditationofHealthOrganization,JCAHO）總部設(shè)在芝加哥。關(guān)于JCI1951年，美國外科學(xué)會(huì)聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院13關(guān)于JCIJCAHO是美國一個(gè)獨(dú)立的、非政府的、非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審認(rèn)證專業(yè)機(jī)構(gòu)。1998，JCAHO創(chuàng)建成立其下屬的一個(gè)國際性分支機(jī)構(gòu)——美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)國際部（JointCommissionlnternationalJCI. 也稱為國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(huì)）

14關(guān)于JCIJCI的宗旨：通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效的提高，以促進(jìn)全球衛(wèi)生保健質(zhì)量與病人安全的提高，在全球范圍內(nèi)改善患者醫(yī)療服務(wù)的安全與質(zhì)量。關(guān)15JCl評審方法系統(tǒng)追蹤法SystemTracer通過整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)流程追蹤一定數(shù)量的病人就一個(gè)案例進(jìn)行檢查：流程的一個(gè)或多個(gè)步驟或流程之間的相關(guān)方面來確定績效問題觀察服務(wù)區(qū)域和環(huán)境服務(wù)問題，與員工一起回顧病歷書寫，不同層面的檢查和訪談JCl評審方法系統(tǒng)追蹤法SystemTracer16JCI的理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)JCI的理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)17醫(yī)院級(jí)別的確定和等級(jí)評審的關(guān)系

等級(jí)是評審獲得的級(jí)別是規(guī)劃出來的（符合政府設(shè)置規(guī)劃——準(zhǔn)生證）醫(yī)院級(jí)別的確定和等級(jí)評審的關(guān)系18二、解讀評審細(xì)則二、解讀評審細(xì)則191、2012年3月5日成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價(jià)項(xiàng)目辦公室”2、《二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》3、《細(xì)則》共七章357條標(biāo)準(zhǔn)其中——321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)施地評價(jià)；——33條核心指標(biāo)，一票否決；——另外，36條監(jiān)測指標(biāo)。對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測、追蹤評價(jià)4、現(xiàn)場評價(jià)（周期性評審）70%，平時(shí)專項(xiàng)檢查（不定期重點(diǎn)評價(jià)）30%，如平安醫(yī)院、抗生素、優(yōu)質(zhì)護(hù)理……1、2012年3月5日成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價(jià)項(xiàng)目辦公室”20本細(xì)則共設(shè)置七章357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章共321條款標(biāo)準(zhǔn)，用于對二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共33項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。本細(xì)則共設(shè)置七章357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)21（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院。22二級(jí)評審第一章至第六章各章節(jié)的條款分布條節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性627293第二章醫(yī)院服務(wù)827483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333二級(jí)評審第一章至第六章各章節(jié)的條款分布條節(jié)條款核心條款第一章23三十三條核心條款1、主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）2、編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）3、政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）4、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）5、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）三十三條核心條款1、主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療24三十三條核心條款6、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）7、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）8、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★）9、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）三十三條核心條款6、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)25三十三條核心條款10、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）11、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）12、有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）13、對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）14、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）三十三條核心條款10、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★26三十三條核心條款15、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）16、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★）

17、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）18、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）19、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）20、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）三十三條核心條款15、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、27三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）22、對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）23、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）24、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）25、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

26、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）27、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度28三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）29、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。(★)30、水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）31、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）

32、消防安全管理。（★）33、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重29評價(jià)打分【B】＝【C】+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施（全部要求有書面材料）【A】＝【B】+卓有成效【A】符合“B”，并……【B】符合“C”，并……【C】指標(biāo)……評價(jià)打分【B】＝【C】+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施30（二級(jí)綜合醫(yī)院）項(xiàng)目類別第一至第六章基本條款（321條）其中：33條核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章至第六章獲得通過的要求各級(jí)醫(yī)院評審結(jié)分為甲等、乙等、不合格。（二級(jí)綜合醫(yī)院）第一至第六章基本條款其中：33條核心條款C級(jí)31整個(gè)評審標(biāo)準(zhǔn)

橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)整個(gè)評審標(biāo)準(zhǔn)

橫看是一章一章內(nèi)容32改變各管各的事各進(jìn)各的門孤立習(xí)慣要求各部門要全力配合精誠團(tuán)結(jié)齊心協(xié)力

改變33三、評審方法三、評審方法34過往評審或檢查的弊端：評審前突擊準(zhǔn)備評審時(shí)弄虛作假評審后滑坡回落如何克服上述弊端追蹤方法學(xué)：病人追蹤，系統(tǒng)追蹤PDCA持續(xù)改進(jìn)措施數(shù)據(jù)庫信息定期直報(bào)過往評審或檢查的弊端：35以評促建，重在內(nèi)涵

二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件361、醫(yī)院視角Vs病人視角2、文件規(guī)劃Vs管理落實(shí)3、突擊檢查Vs常態(tài)監(jiān)管4、技術(shù)評審Vs管理評審5、演繹法Vs歸納法1、醫(yī)院視角Vs病人視角37建立四個(gè)維度評價(jià)方法醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況（追蹤方法學(xué)）；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。書面評審信息統(tǒng)計(jì)現(xiàn)場評價(jià)社會(huì)評價(jià)建立四個(gè)維度評價(jià)方法醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；書面評審信息統(tǒng)計(jì)現(xiàn)38評審形式

1、書面評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)3、現(xiàn)場評價(jià)4、社會(huì)評價(jià)1、大型醫(yī)院巡查2、質(zhì)量萬里行3、抗菌藥物專項(xiàng)治理4、三好一滿意5、?？瀑|(zhì)量中心質(zhì)控檢查等等周期性評審4年/周期70%不定期重點(diǎn)檢查30%評審形式

1、書面評審1、大型醫(yī)院巡查周期性評審不定期39評審方法方法追蹤：個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤全面訪談：管理者醫(yī)務(wù)人員患者質(zhì)量工具應(yīng)用：PDCA品管圈根本原因分析評審方法方法追蹤：全面訪談：質(zhì)量工具應(yīng)用：40訪談與追蹤內(nèi)容院長訪談1.醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)2.管理與績效個(gè)案追蹤1.住院患者2.特定病種管理系統(tǒng)追蹤1.醫(yī)院感染管理2.藥事和藥物臨床應(yīng)用3.危重癥管理4.病理管理訪談與追蹤內(nèi)容院長訪談41訪談員工要點(diǎn)

1、資質(zhì)與工作一致性2、心肺復(fù)蘇技能3、患者安全目標(biāo)知曉率4、科室授權(quán)管理5、資源或人員調(diào)配能力6、應(yīng)急內(nèi)容和角色7、同工同酬情況8、信息化對技術(shù)和管理支持訪談員工要點(diǎn)

1、資質(zhì)與工作一致性42訪談患者的要點(diǎn)

1、對實(shí)施現(xiàn)場缺失的補(bǔ)充2、知情同意理解、實(shí)施步驟3、接受健康教育與否4、診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)知曉5、出院康復(fù)知曉6、出院后注意事項(xiàng)、詢醫(yī)聯(lián)系方式等訪談患者的要點(diǎn)

1、對實(shí)施現(xiàn)場缺失的補(bǔ)充43到科室現(xiàn)場檢查方法布局、物品、醫(yī)療行為規(guī)范性文字資料（文件、制度、病歷、工作記錄）知識(shí)、制度、職責(zé)、規(guī)定知曉度與中層或以上管理者座談、管理科學(xué)性查閱觀察訪談提問到科室現(xiàn)場檢查方法布局44追蹤方法學(xué)介紹

追蹤法（Tracer）的概念－2004年始于JCAHO2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動(dòng)追蹤方法學(xué)課題組進(jìn)行專項(xiàng)理論研究與試點(diǎn)評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)評價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)，評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性追蹤方法學(xué)介紹

追蹤法（Tracer）的概念－45評審方法個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤追蹤法是評審的基本手段，即查找問題為基本手段。評審員從病人角度，用病人的心理評價(jià)醫(yī)院的質(zhì)量與安全。一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，看看你的問題是某個(gè)人的問題，個(gè)別問題還是系統(tǒng)和管理的問題覆蓋面廣－檢查區(qū)域全覆蓋院方提供的材料、現(xiàn)場采集的信息、各種記錄、病歷，會(huì)議記錄（委員會(huì)記錄）均為評審員的切入點(diǎn)。評審方法個(gè)案追蹤和46個(gè)案追蹤

對照標(biāo)準(zhǔn)，以患者角度全面分析醫(yī)療安全、治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況，重點(diǎn)判斷提供醫(yī)療服務(wù)過程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個(gè)人、每個(gè)流程、每個(gè)項(xiàng)目、每件事情、每個(gè)操作個(gè)案追蹤

對照標(biāo)準(zhǔn)，以患者角度47個(gè)案追蹤

個(gè)案追蹤

48患者個(gè)案追蹤地圖

患者個(gè)案追蹤地圖

49追蹤過程

住院患者中，抽選醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者審閱病歷，形成追蹤路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格追蹤過程

住院患者中，抽選醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單50系統(tǒng)追蹤方法

基于個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)追蹤。采用座談會(huì)方式，進(jìn)一步收集資料：☆按照個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)問題和系統(tǒng)追蹤的內(nèi)容選擇與醫(yī)護(hù)人員座談、與患者或家屬座談、與醫(yī)院管理人員座談；☆在座談中以開放問答為主，了解所需資料，從中進(jìn)一步擬定被檢查的部門和人員。評審員根據(jù)需要，個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充。系統(tǒng)追蹤方法

基于個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)追蹤。51“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工訪談、追蹤檢查，評價(jià)醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點(diǎn)的遵從程度。評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。評價(jià)醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)的完整性；系統(tǒng)功能的狀態(tài)：正常、失控、弱化、優(yōu)化……“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工52系統(tǒng)追蹤

對應(yīng)主要標(biāo)準(zhǔn)藥品管理和使用感染預(yù)防與控制質(zhì)量改進(jìn)與患者安全設(shè)施管理與安全系統(tǒng)追蹤

對應(yīng)主要標(biāo)準(zhǔn)53質(zhì)量控制系統(tǒng)追蹤質(zhì)量與安全管理組織

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)

質(zhì)量管理部門

各職能部門

科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量控制系統(tǒng)追蹤質(zhì)量54二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件55科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

住院科室手術(shù)科室

住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死

住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

患者安全指標(biāo)

手術(shù)后感染例數(shù)

單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用

合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)種

甲級(jí)病歷率

平均住院日科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

住院科室56醫(yī)療質(zhì)量核心要素

1.首診負(fù)責(zé)制

2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

3.分級(jí)護(hù)理制度

4.疑難危重病例會(huì)診討論制度

5.死亡病例討論制度

6.危重病人搶救制度

7.會(huì)診制度

8.手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)療安全的核查重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量核心要素醫(yī)療安全的核查重點(diǎn)57醫(yī)療安全的核查重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量核心要素

9.術(shù)前討論制度

10.查對制度

11.病歷書寫規(guī)范與管理制度

12.醫(yī)師交接班制度

13.臨床用血管理制度

14.手術(shù)安全核查制度

15.新技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療安全的核查重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量核心要素58患者安全目標(biāo)十大要素1.確立查對制度識(shí)別患者身份2.醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通3.確立手術(shù)安全核查制度4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5.規(guī)范特殊藥物管理6.建立“危急值”報(bào)告制度7.防范患者意外事件發(fā)生8.防范患者壓瘡發(fā)生9.妥善處理醫(yī)療安全不良事件10.患者參與醫(yī)療安全患者安全目標(biāo)十大要素1.確立查對制59感染控制系統(tǒng)追蹤

正確的洗手時(shí)機(jī)及操作

員工的執(zhí)行情況

醫(yī)院對手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況隔離患者的標(biāo)識(shí)與處置隔離患者及家屬的宣教及記錄醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置銳器盒的使用及處置

發(fā)生針刺的上報(bào)

醫(yī)院對刺傷的監(jiān)控和處置

重點(diǎn)單元的感控管理：手術(shù)室、供應(yīng)室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室等感染控制系統(tǒng)追蹤

正確的洗手時(shí)機(jī)及操作60現(xiàn)場追蹤問題對象人——人員（操作者，服務(wù)者，家屬）機(jī)——所用的設(shè)備（設(shè)施，設(shè)備，消防）料——使用的原材料（耗材，藥品，血液）法——使用的方法（制度，常規(guī)，指南）環(huán)——過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）現(xiàn)場追蹤問題對象人—61關(guān)注制度（職責(zé)，規(guī)程）建立實(shí)施過程實(shí)施過程管理實(shí)施過程管理效果實(shí)施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在六個(gè)月以上關(guān)注制度（職責(zé)，規(guī)程）建立62查閱資料時(shí)關(guān)注

1、工作記錄（質(zhì)量管理活動(dòng)、檢查、培訓(xùn)等）2、相關(guān)規(guī)范文件；3、授權(quán)準(zhǔn)入管理；4、質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用；5、支持質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料。查閱資料時(shí)關(guān)注

1、工作記錄（質(zhì)量管理活動(dòng)、檢查63檢查重點(diǎn)以病人為中心質(zhì)量，安全，服務(wù)重點(diǎn)疾病重點(diǎn)手術(shù)，診治水平檢查重點(diǎn)以病人為中心64檢查重點(diǎn)科室手術(shù)室、產(chǎn)科、神經(jīng)外科新生兒、呼吸、血液透析、康復(fù)、精神、感染疾病科、神經(jīng)內(nèi)科介入、放射、血庫、核醫(yī)學(xué)、肺功能室、心電、腦電、肌電圖室、供應(yīng)室、病理科檢驗(yàn)：門診檢驗(yàn)室、急診門診發(fā)熱、口腔門診、胃鏡、氣管鏡、婦產(chǎn)科B超、醫(yī)院感染科檢查重點(diǎn)科室手65重點(diǎn)病歷運(yùn)行病歷手術(shù)病歷新生兒病歷內(nèi)外科病歷死亡病歷危重癥病歷重點(diǎn)病歷運(yùn)行病歷66求證（驗(yàn)證查核）

遵循“以事實(shí)為依據(jù)，以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩”的原則：

一件事如果沒有記下來，那它就沒有發(fā)生過；

如果問題不能用標(biāo)準(zhǔn)或條款表達(dá)出來，那就沒有發(fā)現(xiàn)不合格。

如果開不達(dá)標(biāo)報(bào)告，還要附上為什么不達(dá)標(biāo)。

準(zhǔn)備描述觀察到的事實(shí)，如在哪里見到的，發(fā)現(xiàn)了什么，記錄要求定性或定量，以便可重查。求證（驗(yàn)證查核）

遵循“以事實(shí)為依據(jù)，以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩”的原則：67求證（驗(yàn)證查核）

對發(fā)現(xiàn)的問題

現(xiàn)場抽取，抽樣量不定，有時(shí)全部，通常3－10個(gè)。（先抽3個(gè)，看結(jié)果，如有不符合，再加抽，確定屬于小概率還是系統(tǒng)有問題。）保證客觀性

不是只聽說什么，提供了什么資料，而是看如何做的。

不會(huì)報(bào)告偶爾的，一次或單次發(fā)生事件，而是判斷系統(tǒng)問題。求證（驗(yàn)證查核）

對發(fā)現(xiàn)的問題68四、怎么做？四、怎么做？69

廣泛動(dòng)員人人皆知廣泛動(dòng)員人人皆知70吃透標(biāo)準(zhǔn)掌握標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)吃透標(biāo)準(zhǔn)71明確分工明確任務(wù)明確問題明確解決問題路徑明確解決問題期限明確分工72怎么做？從根本上改變評審理念醫(yī)院評審人人有責(zé)縱向院長到每位員工橫向職能科室到科班組不只是院領(lǐng)導(dǎo)職能科室怎么做？從根本上改變評審理念73樹立常態(tài)化的理念轉(zhuǎn)變忙一陣子的觀點(diǎn)糾正對付一下的做法與醫(yī)院日常管理緊密結(jié)合D/C/B/A優(yōu)于千分制反對作假行為高不能補(bǔ)低，功不能補(bǔ)過樹立常態(tài)化的理念74每個(gè)崗位都要有自己的要點(diǎn)哪個(gè)部門問什么要有預(yù)見性全院橫縱要統(tǒng)一，培訓(xùn)要看記錄，更要看效果醫(yī)院質(zhì)控與科室質(zhì)控都要遵循PDCA循環(huán)的原則提供的各種數(shù)據(jù)要經(jīng)得起考證，檢查下來前就在研究醫(yī)院做任何一件事都要考慮患者安全，質(zhì)量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”，它是目標(biāo)！是理想！每個(gè)崗位都要有自己的要點(diǎn)75怎么做？以患者為中心注重醫(yī)護(hù)合作臨床醫(yī)技合作多學(xué)科合作怎么做？以患者為中心76怎么做？以點(diǎn)看面查找醫(yī)院管理系統(tǒng)問題怎么做？以點(diǎn)看面77怎么做？醫(yī)院制定的崗位職責(zé)，制度，流程，應(yīng)急預(yù)案要組織培訓(xùn)各個(gè)崗位均要培訓(xùn)培訓(xùn)要有記錄，更要有效果怎么78訪談可能是每一位職工怎么訓(xùn)怎么做怎么做怎么說沒做想答好不易什么都背反感訪談可能是每一位職工79評審資料體系文件質(zhì)量建立與健全的關(guān)鍵

寫自己所做的做自己所寫的檢查自己做過的糾正自己做錯(cuò)的評審資料體系文件質(zhì)量建立與健全的關(guān)鍵

寫自己所做的80怎么做？醫(yī)院員工所做均應(yīng)有依據(jù)有制度有規(guī)定說，寫，做一致怎81“常態(tài)”式管理的原則：四個(gè)“凡事”凡事有人負(fù)責(zé)——專人凡事有章可循——標(biāo)準(zhǔn)凡事有據(jù)可查——記載凡事專人檢查——監(jiān)控“常態(tài)”式管理的原則：四個(gè)“凡事”凡事有人負(fù)責(zé)——專人82怎么做？工作不落實(shí)——難工作落實(shí)——不難容易嗎？不容易不容易的癥結(jié)不落實(shí)制度缺失怎么83小結(jié)二甲評審并不是多余的工作，不是一個(gè)負(fù)擔(dān)，實(shí)際就是我們的日常工作，只是要求我們把它進(jìn)一步規(guī)范化，做到位，做的更好而已。只要我們把平時(shí)做過的工作記錄下來，不斷回頭看，不斷總結(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進(jìn)，不斷提高就可以了。以前沒有的不要去補(bǔ)，更不能做假，只要從現(xiàn)在起開始有，開始去做并讓它成為我們的習(xí)慣就達(dá)到要求了。通過評審讓我們的管理更規(guī)范，讓我們的工作更有序，讓病人就醫(yī)更安全。小84小結(jié)

醫(yī)院評審是一個(gè)過程，也是一個(gè)質(zhì)量與安全的總檢驗(yàn)。評審的最終目的：

以評促改

以評促建

評建結(jié)合

重在內(nèi)涵小結(jié)

醫(yī)院評審是一個(gè)過程，也是一個(gè)質(zhì)量與安全的總85謝謝！謝謝！86二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀87主要內(nèi)容一、醫(yī)院等級(jí)評審歷程二、解讀評審細(xì)則三、評審方法四、怎么做？主要內(nèi)容一、醫(yī)院等級(jí)評審歷程二、解讀評審細(xì)則三、評審方法四、88一、醫(yī)院等級(jí)評審歷程一、醫(yī)院等級(jí)評審歷程89第一輪醫(yī)院評審分級(jí)管理的歷程1989.11《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》1994.02《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1994.08《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1995.07《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》標(biāo)志著我國醫(yī)院等級(jí)評審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)1996.11《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評審工作的通知》初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實(shí)施行為1997.09《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》1998.08《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》暫停國內(nèi)評審情況第一輪醫(yī)院評審分級(jí)管理的歷程國內(nèi)評審情況90二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件91積極作用：在一定程度上促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步構(gòu)架起我國三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，使我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。存在問題：對于政策未能貫徹始終、落實(shí)到位，醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)并沒有建立長期的監(jiān)管機(jī)制。作用和問題積極作用：在一定程度上促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步92衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——背景資料2005年衛(wèi)生部申請恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評審工作，未獲吳儀副總理批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)而開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”，為第二周期的評審打下了良好的基礎(chǔ)。2008年結(jié)合醫(yī)改進(jìn)行時(shí)，李克強(qiáng)副總理親自批準(zhǔn)恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評審工作。衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——背景資料2005年衛(wèi)生部申932011年4月22日——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》的通知2011年5月20日——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]44號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知2011年7月10日——北京·衛(wèi)生部醫(yī)管司召開全國醫(yī)院評審評價(jià)及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作會(huì)議研究部署2011-2012年醫(yī)院評審及評優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作重點(diǎn)任務(wù)已有22個(gè)區(qū)市生新避動(dòng)醫(yī)院評審評價(jià)工作2011年9月27日——杭州·衛(wèi)生部管司舉辦全國醫(yī)院評審評價(jià)暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)培訓(xùn)班張宗久司長作題為《深化改強(qiáng)化監(jiān)管全面推進(jìn)醫(yī)院評審評價(jià)及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作》的講話2011年12月23日——衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知2013年7月3日——濟(jì)南·衛(wèi)生部召開全國部分三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量安全年度評價(jià)工作會(huì)議衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)—背景資料

2011年4月22日衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)—背景資料94衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)—指導(dǎo)思想三個(gè)轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型

轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型在管理模式上由行政粗放化管理

轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化精細(xì)化管理在投資方向上由設(shè)施硬件建設(shè)

轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖?nèi)涵建設(shè)衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)—指導(dǎo)思想三個(gè)轉(zhuǎn)變95衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——指導(dǎo)思想（主題）三個(gè)提高提高質(zhì)量——通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平提高效率——通過資源縱向流動(dòng)提高服務(wù)體系整體績效提高待遇——通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——指導(dǎo)思想（主題）三個(gè)提高96評審主要目的以評促建品質(zhì)改善病人安全降低風(fēng)險(xiǎn)提高質(zhì)量評審主要目的以評促建97衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——方法特點(diǎn)評審方法周期性評審時(shí)間為4年一周期評審占70%不定期重點(diǎn)檢查衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查重點(diǎn)圍繞公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)，如爭先創(chuàng)優(yōu)、三好一滿意、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治等占30%衛(wèi)生部第二周期等級(jí)醫(yī)院評審評價(jià)——方法特點(diǎn)評審方法98關(guān)于JCI1951年，美國外科學(xué)會(huì)聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院學(xué)會(huì)和加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)成立了——美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(huì)（JointCOmmissionAccreditaionofHospitol,JCAH）對美國、加拿大醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合評審。1988年，更名為：美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(huì)（JointCommissiononAccreditationofHealthOrganization,JCAHO）總部設(shè)在芝加哥。關(guān)于JCI1951年，美國外科學(xué)會(huì)聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院99關(guān)于JCIJCAHO是美國一個(gè)獨(dú)立的、非政府的、非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審認(rèn)證專業(yè)機(jī)構(gòu)。1998，JCAHO創(chuàng)建成立其下屬的一個(gè)國際性分支機(jī)構(gòu)——美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)國際部（JointCommissionlnternationalJCI. 也稱為國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(huì)）

100關(guān)于JCIJCI的宗旨：通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效的提高，以促進(jìn)全球衛(wèi)生保健質(zhì)量與病人安全的提高，在全球范圍內(nèi)改善患者醫(yī)療服務(wù)的安全與質(zhì)量。關(guān)101JCl評審方法系統(tǒng)追蹤法SystemTracer通過整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)流程追蹤一定數(shù)量的病人就一個(gè)案例進(jìn)行檢查：流程的一個(gè)或多個(gè)步驟或流程之間的相關(guān)方面來確定績效問題觀察服務(wù)區(qū)域和環(huán)境服務(wù)問題，與員工一起回顧病歷書寫，不同層面的檢查和訪談JCl評審方法系統(tǒng)追蹤法SystemTracer102JCI的理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)JCI的理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)103醫(yī)院級(jí)別的確定和等級(jí)評審的關(guān)系

等級(jí)是評審獲得的級(jí)別是規(guī)劃出來的（符合政府設(shè)置規(guī)劃——準(zhǔn)生證）醫(yī)院級(jí)別的確定和等級(jí)評審的關(guān)系104二、解讀評審細(xì)則二、解讀評審細(xì)則1051、2012年3月5日成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價(jià)項(xiàng)目辦公室”2、《二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》3、《細(xì)則》共七章357條標(biāo)準(zhǔn)其中——321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)施地評價(jià)；——33條核心指標(biāo)，一票否決；——另外，36條監(jiān)測指標(biāo)。對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測、追蹤評價(jià)4、現(xiàn)場評價(jià)（周期性評審）70%，平時(shí)專項(xiàng)檢查（不定期重點(diǎn)評價(jià)）30%，如平安醫(yī)院、抗生素、優(yōu)質(zhì)護(hù)理……1、2012年3月5日成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價(jià)項(xiàng)目辦公室”106本細(xì)則共設(shè)置七章357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章共321條款標(biāo)準(zhǔn)，用于對二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共33項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。本細(xì)則共設(shè)置七章357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)107（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院。108二級(jí)評審第一章至第六章各章節(jié)的條款分布條節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性627293第二章醫(yī)院服務(wù)827483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333二級(jí)評審第一章至第六章各章節(jié)的條款分布條節(jié)條款核心條款第一章109三十三條核心條款1、主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）2、編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）3、政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）4、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）5、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）三十三條核心條款1、主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療110三十三條核心條款6、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）7、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）8、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★）9、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）三十三條核心條款6、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)111三十三條核心條款10、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）11、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）12、有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）13、對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）14、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）三十三條核心條款10、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★112三十三條核心條款15、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）16、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★）

17、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）18、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）19、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）20、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）三十三條核心條款15、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、113三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）22、對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★）23、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）24、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）25、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

26、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）27、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度114三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）29、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。(★)30、水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）31、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）

32、消防安全管理。（★）33、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重115評價(jià)打分【B】＝【C】+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施（全部要求有書面材料）【A】＝【B】+卓有成效【A】符合“B”，并……【B】符合“C”，并……【C】指標(biāo)……評價(jià)打分【B】＝【C】+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施116（二級(jí)綜合醫(yī)院）項(xiàng)目類別第一至第六章基本條款（321條）其中：33條核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章至第六章獲得通過的要求各級(jí)醫(yī)院評審結(jié)分為甲等、乙等、不合格。（二級(jí)綜合醫(yī)院）第一至第六章基本條款其中：33條核心條款C級(jí)117整個(gè)評審標(biāo)準(zhǔn)

橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)整個(gè)評審標(biāo)準(zhǔn)

橫看是一章一章內(nèi)容118改變各管各的事各進(jìn)各的門孤立習(xí)慣要求各部門要全力配合精誠團(tuán)結(jié)齊心協(xié)力

改變119三、評審方法三、評審方法120過往評審或檢查的弊端：評審前突擊準(zhǔn)備評審時(shí)弄虛作假評審后滑坡回落如何克服上述弊端追蹤方法學(xué)：病人追蹤，系統(tǒng)追蹤PDCA持續(xù)改進(jìn)措施數(shù)據(jù)庫信息定期直報(bào)過往評審或檢查的弊端：121以評促建，重在內(nèi)涵

二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件1221、醫(yī)院視角Vs病人視角2、文件規(guī)劃Vs管理落實(shí)3、突擊檢查Vs常態(tài)監(jiān)管4、技術(shù)評審Vs管理評審5、演繹法Vs歸納法1、醫(yī)院視角Vs病人視角123建立四個(gè)維度評價(jià)方法醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況（追蹤方法學(xué)）；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。書面評審信息統(tǒng)計(jì)現(xiàn)場評價(jià)社會(huì)評價(jià)建立四個(gè)維度評價(jià)方法醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；書面評審信息統(tǒng)計(jì)現(xiàn)124評審形式

1、書面評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)3、現(xiàn)場評價(jià)4、社會(huì)評價(jià)1、大型醫(yī)院巡查2、質(zhì)量萬里行3、抗菌藥物專項(xiàng)治理4、三好一滿意5、專科質(zhì)量中心質(zhì)控檢查等等周期性評審4年/周期70%不定期重點(diǎn)檢查30%評審形式

1、書面評審1、大型醫(yī)院巡查周期性評審不定期125評審方法方法追蹤：個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤全面訪談：管理者醫(yī)務(wù)人員患者質(zhì)量工具應(yīng)用：PDCA品管圈根本原因分析評審方法方法追蹤：全面訪談：質(zhì)量工具應(yīng)用：126訪談與追蹤內(nèi)容院長訪談1.醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)2.管理與績效個(gè)案追蹤1.住院患者2.特定病種管理系統(tǒng)追蹤1.醫(yī)院感染管理2.藥事和藥物臨床應(yīng)用3.危重癥管理4.病理管理訪談與追蹤內(nèi)容院長訪談127訪談員工要點(diǎn)

1、資質(zhì)與工作一致性2、心肺復(fù)蘇技能3、患者安全目標(biāo)知曉率4、科室授權(quán)管理5、資源或人員調(diào)配能力6、應(yīng)急內(nèi)容和角色7、同工同酬情況8、信息化對技術(shù)和管理支持訪談員工要點(diǎn)

1、資質(zhì)與工作一致性128訪談患者的要點(diǎn)

1、對實(shí)施現(xiàn)場缺失的補(bǔ)充2、知情同意理解、實(shí)施步驟3、接受健康教育與否4、診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)知曉5、出院康復(fù)知曉6、出院后注意事項(xiàng)、詢醫(yī)聯(lián)系方式等訪談患者的要點(diǎn)

1、對實(shí)施現(xiàn)場缺失的補(bǔ)充129到科室現(xiàn)場檢查方法布局、物品、醫(yī)療行為規(guī)范性文字資料（文件、制度、病歷、工作記錄）知識(shí)、制度、職責(zé)、規(guī)定知曉度與中層或以上管理者座談、管理科學(xué)性查閱觀察訪談提問到科室現(xiàn)場檢查方法布局130追蹤方法學(xué)介紹

追蹤法（Tracer）的概念－2004年始于JCAHO2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動(dòng)追蹤方法學(xué)課題組進(jìn)行專項(xiàng)理論研究與試點(diǎn)評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)評價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)，評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性追蹤方法學(xué)介紹

追蹤法（Tracer）的概念－131評審方法個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤追蹤法是評審的基本手段，即查找問題為基本手段。評審員從病人角度，用病人的心理評價(jià)醫(yī)院的質(zhì)量與安全。一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，看看你的問題是某個(gè)人的問題，個(gè)別問題還是系統(tǒng)和管理的問題覆蓋面廣－檢查區(qū)域全覆蓋院方提供的材料、現(xiàn)場采集的信息、各種記錄、病歷，會(huì)議記錄（委員會(huì)記錄）均為評審員的切入點(diǎn)。評審方法個(gè)案追蹤和132個(gè)案追蹤

對照標(biāo)準(zhǔn)，以患者角度全面分析醫(yī)療安全、治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況，重點(diǎn)判斷提供醫(yī)療服務(wù)過程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個(gè)人、每個(gè)流程、每個(gè)項(xiàng)目、每件事情、每個(gè)操作個(gè)案追蹤

對照標(biāo)準(zhǔn)，以患者角度133個(gè)案追蹤

個(gè)案追蹤

134患者個(gè)案追蹤地圖

患者個(gè)案追蹤地圖

135追蹤過程

住院患者中，抽選醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者審閱病歷，形成追蹤路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格追蹤過程

住院患者中，抽選醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單136系統(tǒng)追蹤方法

基于個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)追蹤。采用座談會(huì)方式，進(jìn)一步收集資料：☆按照個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)問題和系統(tǒng)追蹤的內(nèi)容選擇與醫(yī)護(hù)人員座談、與患者或家屬座談、與醫(yī)院管理人員座談；☆在座談中以開放問答為主，了解所需資料，從中進(jìn)一步擬定被檢查的部門和人員。評審員根據(jù)需要，個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充。系統(tǒng)追蹤方法

基于個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)追蹤。137“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工訪談、追蹤檢查，評價(jià)醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點(diǎn)的遵從程度。評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。評價(jià)醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)的完整性；系統(tǒng)功能的狀態(tài)：正常、失控、弱化、優(yōu)化……“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工138系統(tǒng)追蹤

對應(yīng)主要標(biāo)準(zhǔn)藥品管理和使用感染預(yù)防與控制質(zhì)量改進(jìn)與患者安全設(shè)施管理與安全系統(tǒng)追蹤

對應(yīng)主要標(biāo)準(zhǔn)139質(zhì)量控制系統(tǒng)追蹤質(zhì)量與安全管理組織

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)

質(zhì)量管理部門

各職能部門

科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量控制系統(tǒng)追蹤質(zhì)量140二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件141科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

住院科室手術(shù)科室

住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死

住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

患者安全指標(biāo)

手術(shù)后感染例數(shù)

單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用

合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)種

甲級(jí)病歷率

平均住院日科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

住院科室142醫(yī)療質(zhì)量核心要素

1.首診負(fù)責(zé)制

2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

3.分級(jí)護(hù)理制度

4.疑難危重病例會(huì)診討論制度

5.死亡病例討論制度

6.危重病人搶救制度

7.會(huì)診制度

8.手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)療安全的核查重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量核心要素醫(yī)療安全的核查重點(diǎn)143醫(yī)療安全的核查重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量核心要素

9.術(shù)前討論制度

10.查對制度

11.病歷書寫規(guī)范與管理制度

12.醫(yī)師交接班制度

13.臨床用血管理制度

14.手術(shù)安全核查制度

15.新技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療安全的核查重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量核心要素144患者安全目標(biāo)十大要素1.確立查對制度識(shí)別患者身份2.醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通3.確立手術(shù)安全核查制度4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5.規(guī)范特殊藥物管理6.建立“危急值”報(bào)告制度7.防范患者意外事件發(fā)生8.防范患者壓瘡發(fā)生9.妥善處理醫(yī)療安全不良事件10.患者參與醫(yī)療安全患者安全目標(biāo)十大要素1.確立查對制145感染控制系統(tǒng)追蹤

正確的洗手時(shí)機(jī)及操作

員工的執(zhí)行情況

醫(yī)院對手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況隔離患者的標(biāo)識(shí)與處置隔離患者及家屬的宣教及記錄醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置銳器盒的使用及處置

發(fā)生針刺的上報(bào)

醫(yī)院對刺傷的監(jiān)控和處置

重點(diǎn)單元的感控管理：手術(shù)室、供應(yīng)室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室等感染控制系統(tǒng)追蹤

正確的洗手時(shí)機(jī)及操作146現(xiàn)場追蹤問題對象人——人員（操作者，服務(wù)者，家屬）機(jī)——所用的設(shè)備（設(shè)施，設(shè)備，消防）料——使用的原材料（耗材，藥品，血液）法——使用的方法（制度，常規(guī)，指南）環(huán)——過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）現(xiàn)場追蹤問題對象人—147關(guān)注制度（職責(zé)，規(guī)程）建立實(shí)施過程實(shí)施過程管理實(shí)施過程管理效果實(shí)施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在六個(gè)月以上關(guān)注制度（職責(zé)，規(guī)程）