V:1.0精細(xì)整理，僅供參考日期：20xx年X月危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證（甲種證）換證申請表申請單位經(jīng)辦人填表日期發(fā)證機(jī)關(guān)：申請危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位應(yīng)提交下列材料（1式5份和電子版1份）：

1、《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表》；2、經(jīng)營單位法定代表人身份證復(fù)印件；3、具有資質(zhì)的安全評價(jià)單位出具的安全評價(jià)報(bào)告；4、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物消防安全驗(yàn)收文件的復(fù)印件；5、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件復(fù)印件；6、劇毒化學(xué)品安全管理制度；7、危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案；8、經(jīng)銷品名祥細(xì)表；9、法律法規(guī)規(guī)定的其他材料。危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表填寫說明一、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機(jī)打印。二、本表中的“名稱”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫全稱。三、本表中的“企業(yè)類型”是指內(nèi)資企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、其他企業(yè)）；港、澳、臺商投資企業(yè)（合資經(jīng)營企業(yè)[港或澳、臺資]；港、澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)；港、澳、臺商投資股份有限公司）、外商投資企業(yè)（中外合資經(jīng)營企業(yè)、中外合作經(jīng)營企業(yè)、外資企業(yè)、外商投資股份有限公司）。同時(shí)，如果是分公司、子公司或辦事處，請?jiān)凇肮绢悇e”中□上劃“√”。四、本表中的“非企業(yè)類型”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和儲存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營方式”等欄目分別在□上劃“√”，兼有者兼劃“√”。五、本表中的“企業(yè)屬性”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫中央管理企業(yè)、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）屬企業(yè)、其他隸屬企業(yè)。六、本表中的“登記機(jī)關(guān)”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營單位所在地的營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機(jī)關(guān)。七、本表中的“劇毒化學(xué)品”應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營的品名，“其他危險(xiǎn)化學(xué)品”應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營的類別。企業(yè)名稱

注冊地址

聯(lián)系電話傳真郵政編碼

企業(yè)網(wǎng)址電子信箱企業(yè)類型非法人類別分公司□子公司□辦事處□特別類別個(gè)體工商戶□零售商店（場）□經(jīng)濟(jì)性質(zhì)全民所有制□集體所有制□私有制□主管單位

登記機(jī)關(guān)

法定代表人安全負(fù)責(zé)人

包首先職工人數(shù)技術(shù)管理人數(shù)安全管理人數(shù)注冊資本固定資產(chǎn)上年銷售額經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)自有□租賃□承包□儲存設(shè)施地址建筑結(jié)構(gòu)儲存能力

產(chǎn)權(quán)自有□租賃□承包□申請經(jīng)營危險(xiǎn)化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品

其他危險(xiǎn)化學(xué)品成品油液化氣經(jīng)營方式批發(fā)□零售□化工企業(yè)外設(shè)銷售網(wǎng)點(diǎn)□主要管理制度主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注水平式泡沫產(chǎn)生器消防水炮消防泡沫炮消防水罐干粉滅火器主要專業(yè)人員及保管、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況姓名性別年齡專業(yè)何時(shí)何校、系（班）畢業(yè)從事危險(xiǎn)品工作年限技術(shù)職稱或職務(wù)填表人簽名主管人員簽名法定代表人簽名（單位公章）申請經(jīng)營危險(xiǎn)化學(xué)品品名劇毒化學(xué)品編號品名編號品名編號品名其它危險(xiǎn)化學(xué)品易制毒化學(xué)品成品油運(yùn)輸工具用壓宿天然氣縣（市、區(qū)）安監(jiān)部門初審意見一、經(jīng)營單位是否具備以下基本條件：1、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物符合GBJ16標(biāo)準(zhǔn)和《爆炸危險(xiǎn)品場所安全規(guī)定》、《倉庫防火安全管理規(guī)則》等規(guī)定□2、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格□3、經(jīng)營條件、儲存條件符合GB18265和GB15603的規(guī)定□4、企業(yè)法定代表人和主管人員經(jīng)過省級專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書□5、企業(yè)業(yè)務(wù)人員經(jīng)過市（州）難專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書□6、有健全的安全管理制度□7、劇毒化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□8、有危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□9、法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料□二、經(jīng)營單位是否提交下列材料：1、《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表》□2、企業(yè)法定代表人身份證復(fù)印件□3、安全評價(jià)單位出具的安全評價(jià)報(bào)告□4、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物消防安全驗(yàn)收文件的復(fù)印件□5、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件復(fù)印件□6、經(jīng)營易制毒化學(xué)品的批準(zhǔn)文件復(fù)印件□7、經(jīng)營成品油、液化石油氣或液化天然氣的批準(zhǔn)文件復(fù)印件□8、企業(yè)法定代表人、從業(yè)人員取得的四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營（儲存）單位從業(yè)人員培訓(xùn)合格證》原件（初審后退還）和復(fù)印件9、劇毒化學(xué)品經(jīng)營措施、銷售記錄及保存期限預(yù)案□10、安全管理制度□11、危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□12、經(jīng)銷品名詳表□初審人員簽名：初審股（科）負(fù)責(zé)人簽名：三、現(xiàn)場核查情況：1、零售經(jīng)營單位經(jīng)營場所是否符合GB18265的規(guī)定□2、零售經(jīng)營的備貨庫房是否符合GB18265的規(guī)定□3、加油站、加氣站的設(shè)計(jì)是否符合GB50156－2002的規(guī)定□4、5、企業(yè)法定代表人專業(yè)培訓(xùn)合格證書編號，從業(yè)人員專業(yè)培