心房顫動并心力衰竭患者的

心率與節(jié)律管理

心房顫動并心力衰竭患者的

心率與節(jié)律管理心房顫動（atrialfibrillation,AF）是工業(yè)化國家最常見的持續(xù)性心律失常，對于40歲以上的個體而言，其終身的患病風(fēng)險約為25%。AF合心力衰竭（heart

failure,HF）均好發(fā)于有臨床心血管疾病的患者及老年人群。

AF與HF常常互為因果。AF的不良血流動力學(xué)后果包括心臟充盈壓升高，長期心率增快，心律絕對不整、缺乏有效的心房收縮和房室的不同步，進(jìn)而影響心室的功能和導(dǎo)致HF。而HF可通過影響心房大小及傳導(dǎo)性和心房纖維化，產(chǎn)生罹患AF的基質(zhì)條件。伴HF的AF患者與單純的AF患者的病理生理機(jī)制很可能不同。本文主要討論HF的AF患者心率、節(jié)律控制藥物與侵入性治療問題。心房顫動（atrialfibrilla心房顫動并心力衰竭患者的心率與節(jié)律管理一、心房顫動與心力衰竭的危險因素和流行病學(xué)二、心房顫動并心力衰竭的治療三、心房顫動并心力衰竭管理的未來方向四、結(jié)語心房顫動并心力衰竭患者的心率與節(jié)律管理一、心房顫動與心力衰竭一、心房顫動與心力衰竭的危險因素和流行病學(xué)AF和HF有多個共同危險因素，如冠心病、心臟辯膜病、糖尿病、高血壓、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停。HF中AF非常常見，HF患者中30%存在AF。而且隨著HF進(jìn)展，以后發(fā)生AF的風(fēng)險增加了4.5—5.9倍。與竇性心律患者相比，AF患者中男性和女性的HF聯(lián)合終點(diǎn)風(fēng)險和全因死亡率分別增加了3倍和11倍。一、心房顫動與心力衰竭的危險因素和流行病學(xué)二、心房顫動并心力衰竭的治療（一）心房顫動的心率控制和節(jié)律的控制（二）心房顫動并心力衰竭的心率控制藥物（三）心房顫動并心力衰竭的節(jié)律控制藥物（四）心房顫動并心力衰竭的預(yù)防藥物

（五）心臟顫動并心力衰竭的器械植入與消融治療

二、心房顫動并心力衰竭的治療（一）心房顫動的心率控制和節(jié)律的（一）心房顫動的心率控制和節(jié)律的控制長期以來，基于AF對心血管血液動力學(xué)、血栓栓塞風(fēng)險和生活質(zhì)量的惡化作用，有研究者推測伴有HF的無癥狀的AF患者應(yīng)用節(jié)律控制策略會獲益。也有研究者假設(shè)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律可能逆轉(zhuǎn)HF的進(jìn)程。然而，自2000年以來，比較心律和心率控制策略的多項(xiàng)研究并沒有證明節(jié)律控制在AF患者主要臨床終點(diǎn)上的優(yōu)越性。

（一）心房顫動的心率控制和節(jié)律的控制

由于許多對比節(jié)律控制與心率控制的臨床研究僅僅納入為數(shù)不多的伴HF的AF患者，所以對于此類患者的最佳治療策略仍然有爭議。里程碑式的AF-CHF研究觀察了伴HF的AF患者藥物節(jié)律控制是否較心率控制對死亡率影響更大。結(jié)果顯示，節(jié)律控制患者的所有主要研究終點(diǎn)與心率控制組對比具有相同風(fēng)險。該項(xiàng)研究的作業(yè)總結(jié)，藥物節(jié)律控制不應(yīng)作為伴有HF的無癥狀A(yù)F患者的常規(guī)推測。但是，該研究節(jié)律控制組有一個值得注意的主要局限性是抗心律失常藥物

（antiarrhythmicdrugs，AAD）的長期有效性。AF-CHF研究中維持竇性心律為58%，CHF-STAT的研究為51%，DIAMOND研究僅44%。這些結(jié)果提示，盡管轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對伴HF的AF患者而言是積極的預(yù)后標(biāo)志，但有限的治療與當(dāng)前AAD毒副作用限制了節(jié)律控制策略的總體效應(yīng)。由于許多對比節(jié)律控制與心率控制的臨床研

目前尚無充分的證據(jù)證實(shí)伴HF的AF患者心室率應(yīng)該控制在多少才適當(dāng)。RACEⅡ研究評價永久性AF患者嚴(yán)格心率控制策略（靜息心率<80bpm，中等程度運(yùn)動時心率<110bpm）與寬松心率控制策略（靜息心率<110bpm）的潛在獲益。3年時的各項(xiàng)臨床終點(diǎn)結(jié)果顯示寬松心率控制策略并不劣于嚴(yán)格心率控制策略。然而，這個研究中平均射血分?jǐn)?shù)（ejection

fraction,EF）為52%，僅僅15%的研究對象EF<40%。因此，對于伴

有HF的永久性AF患者應(yīng)該選擇寬松還是嚴(yán)格心率控制策略這個問題還不能得出任何結(jié)論。最新的ACC/AHA/HRS指南聲明，對于左室功能穩(wěn)定的持續(xù)性AF患者，盡管未控制的心動過速與可逆的左室功能受損相關(guān)，但嚴(yán)格心率控制并不比寬松的心率控制策略獲益更多。目前尚無充分的證據(jù)證實(shí)伴HF的AF患（二）心房顫動并心力衰竭的心率控制藥物β受體阻滯劑是AF心率控制達(dá)標(biāo)和降低HF長期發(fā)病率與死亡率的首選藥物，對于嚴(yán)重收縮功能減退的患者更為重要。伴HF的AF患者應(yīng)用卡維地洛可以顯著改善左室EF并顯示死亡復(fù)合終點(diǎn)及住院率的下降趨勢。需要指出β受體阻滯劑降低死亡率、改善HF作用并不具有類效應(yīng)，推薦使用卡維地洛，比索洛爾和琥珀酸美托洛爾。

（二）心房顫動并心力衰竭的心率控制藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫卓）是AF有效的心率控制藥物，但其負(fù)性肌力作用會使收縮性HF惡化。一些研究提示在中到重度HF患者中短期靜脈使用地爾硫卓是安全有效的。然而，此類藥物在HF患者長期心率控制的安全性還有待證實(shí)，目前尚應(yīng)避免在嚴(yán)重HF中應(yīng)用。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫卓）是AF有效的心

單獨(dú)使用地高辛控制AF心室率是無效且不推薦的。然而，一個伴HF的AF患者的小型研究提示，聯(lián)合應(yīng)用地高辛和卡維地洛較單用地高辛或者卡維地洛可以減輕癥狀、改善心室功能并獲得更好的心率控制。地高辛是否影響伴HF的AF患者的死亡率仍不清楚。但是，伴HF的AF患者單用β受體阻滯劑不能達(dá)到充分的心率控制時，地高辛常是一個有幫助的輔助藥物。單獨(dú)使用地高辛控制AF心室率是無效且（三）心房顫動并心力衰竭的節(jié)律控制藥物胺碘酮是一個兼有Ⅰ類AAD、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑的Ⅲ類AAD。胺碘酮是伴或不伴HF的AF患者長期維持竇性心律最有效的藥物。研究表明，胺碘酮可使得伴HF的AF患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，且轉(zhuǎn)復(fù)者死亡率較未轉(zhuǎn)復(fù)者低。胺碘酮還減少新發(fā)AF，減少持續(xù)性AF的心室率?；诒姸嗟难芯拷Y(jié)果，胺碘酮仍然是合并HF的AF患者緊急轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的首選用藥。然而，胺碘酮的益處必須權(quán)衡其潛在的長期不良反應(yīng)。

（三）心房顫動并心力衰竭的節(jié)律控制藥物決奈達(dá)隆是一個較胺碘酮有更短半衰期的ADD。決奈達(dá)隆可以減少AF患者的住院率及死亡率。然而ANDROMEDA研究表明決奈達(dá)隆增加哦了晚期或者近期代償HF患者的心血管死亡率。因此，紐約心臟協(xié)會（NewYorkHeartAssociation，NYNA）心功能Ⅳ級或者不穩(wěn)定的Ⅱ或Ⅲ級HF是決奈達(dá)隆的禁忌證。最近提前終止的PALLAS研究顯示對于存在主要血管事件風(fēng)險的永久性AF患者,決奈達(dá)隆增加了HF、卒中、心血管死亡的發(fā)生率，因而引起了對決奈達(dá)隆臨床效用及安全性的嚴(yán)重關(guān)注。決奈達(dá)隆是一個較胺碘酮有更短半衰期的ADD。決奈達(dá)隆可以減少有確切證據(jù)支持Ⅲ類AAD多非利特可用于伴HF的AF患者。DIAMOND研究亞組分析表明，盡管多非利特治療組對全因死亡率沒有影響，但可以降低HF住院率。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是多非利特一個已知的并發(fā)癥，這種致命性的心律失常在DIAMOND研究治療組中的發(fā)生率小于1%。然而，對于伴有嚴(yán)重的左室功能不全的AF患者而言，多非利特治療組較對照組的心律失常所致總死亡率無明顯差異。只要劑量適當(dāng)并監(jiān)測QTc延長程度，多非利特可以用于伴HF的AF患者而不明顯的增加死亡風(fēng)險。心房顫動并心力衰竭患者的心率與節(jié)律管理課件伊布利特是靜脈用的Ⅲ類AAD，對AF有中-高轉(zhuǎn)復(fù)率，尤其是AF發(fā)病數(shù)周之內(nèi)。然而，伊布利特輸注可以導(dǎo)致2%-4%多形性室性心動過速的風(fēng)險?？紤]到左室的功能不全患者有發(fā)作室性心動過速的傾向，伊布利特應(yīng)該謹(jǐn)慎地用于伴有收縮功能減退HF的AF患者。索他洛爾是具有強(qiáng)效β受體阻斷作用的Ⅲ類AAD。一個回顧性分析觀察了口服索他洛爾治療AF患者，顯示HF病史是發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的最強(qiáng)預(yù)測因子之一。SAFE-T研究提示索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性AF與胺碘酮相似，而維持竇性心律方面胺碘酮優(yōu)于索他洛爾。然而SAFE-T研究排除了NYHAⅢ或Ⅳ級的患者。根據(jù)索他洛爾用于HF患者易于發(fā)生致命性室性心律失常認(rèn)識，應(yīng)避免索他洛爾用于伴有嚴(yán)重的HF的AF患者。氟卡尼和普羅帕酮均是具有Ⅰ類推薦用于AF緊急轉(zhuǎn)復(fù)得Ic類AAD，同時也是長期維持竇性心律的有效藥物。因?yàn)檫@些藥物的負(fù)性肌力作用，所以也應(yīng)該避免用于合并HF患者。伊布利特是靜脈用的Ⅲ類AAD，對AF有（四）心房顫動并心力衰竭的預(yù)防藥物目前，研究人員推測腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑、他汀類和ω-3脂肪酸等通過改善心房結(jié)構(gòu)及電生理重構(gòu)從而預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的AF。這些藥物還沒有被批準(zhǔn)作為AF的預(yù)防用藥，但是這些藥物目前的適應(yīng)癥（高血壓、冠心病和HF）與AF密切相關(guān)。幾個流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)性研究提示n-3多不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacids,PUFA）可以發(fā)揮抗心律失常或纖維化作用。有研究表明n-3PUFA可以輕度降低HF患者（其中20%合并AF）心血管死亡率。然而最近一個涉及10個隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析提示n-3PUFA對預(yù)防AF無顯著獲益。由于他汀類藥物的抗炎作用，其理論上對AF的一級預(yù)防有效。然而，最近的一個涉及22個試驗(yàn)的薈萃分析表明隨機(jī)接受他汀藥物并不減少AF的發(fā)病率。幾個大型隨機(jī)研究提示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑阻斷RAAS可減少AF發(fā)病率或AF復(fù)發(fā)。然而，最近的ACTIVEⅠ研究觀察到厄貝沙坦對AF復(fù)發(fā)率無影響。相似的，另一研究也沒有觀察到纈沙坦治療伴HF的AF患者或左室肥厚患者可以減少新發(fā)AF或者AF復(fù)發(fā)。然而，ACTIVEⅠ研究顯示厄貝沙坦可以降低合并AF患者的HF住院率。（四）心房顫動并心力衰竭的預(yù)防藥物目前，研究人員（五）心臟顫動并心力衰竭的器械植入與消融治療

心臟再同步治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)或雙心室起搏可以改善HF的左束支阻滯患者的癥狀并降低死亡率。CRT因?yàn)榭梢愿纳蒲鲃恿W(xué)及心臟重構(gòu)，推測可以減少AF發(fā)生率。然而，CARE-HF研究的30個月隨訪中，CRT不減少AF的發(fā)病率。但值得注意的是，此研究中約10%的永久性AF患者在植入CRT后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

（五）心臟顫動并心力衰竭的器械植入與消融治療

最近一個涉及23個觀察性研究的薈萃分析顯示，AF增加CRT無反應(yīng)風(fēng)險（RR=1.32，P=0.001）及全因死亡率（RR=1.50，P=0.015）。伴HF的AF患者因?yàn)殡p心室起搏率過低導(dǎo)致CRT低反應(yīng)的假說得到最近的一些研究支持，這些研究中HF的AF患者進(jìn)行房室結(jié)消融并植入CRT較單純植入雙心室ICD的患者明顯改善EF、運(yùn)動耐量和住院率。此外， 植入雙心室ICD而沒進(jìn)行房室結(jié)消融的患者可能因?yàn)锳F并快速心室率增加ICD誤放電的潛在危險。最近一個涉及23個觀察性研究的薈萃分析已證明AF導(dǎo)管消融術(shù)對有癥狀的AF患者（包括合并HF者）的節(jié)律控制是安全有效的。多項(xiàng)研究顯示伴HF的AF患者進(jìn)行AF導(dǎo)管消融術(shù)能顯著改善患者的心功能、癥狀、運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量。研究表明，伴慢性HF的AF患者的肺靜脈前庭電隔離術(shù)與房室結(jié)消融并雙心室起搏相比較，前者更顯著的改善EF和6分鐘步行距離。1年隨訪顯示AF導(dǎo)管消融術(shù)在維持竇性心律方面優(yōu)于AAD療法。因此，2011年ACCF\AHA\HRS指南推薦AF導(dǎo)管消融術(shù)用于治療伴有明顯左房擴(kuò)大或左室功能不全的有癥狀的陣發(fā)性AF患者。已證明AF導(dǎo)管消融術(shù)對有癥狀的AF患者（包括合并HF者）的節(jié)

Cox迷宮手術(shù)利用左或右房內(nèi)多重切口以打斷潛在的折返并隔離AF觸發(fā)源。Cox迷宮手術(shù)長期效果顯著，接近90%患者術(shù)后10年仍維持竇性心律。盡管通常避免HF患者進(jìn)行該手術(shù)，但Cox迷宮手術(shù)對AF并HF的患者節(jié)律控制安全有效。Cox迷宮手術(shù)需復(fù)雜的切開縫合已達(dá)到心房內(nèi)所需的損傷，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用，替而代之的冷凍或射頻產(chǎn)生的消融損傷得到廣泛應(yīng)用。Cox迷宮手術(shù)最常經(jīng)空腔鏡徑路單獨(dú)完成，或者當(dāng)合并其他心臟外科手術(shù)時通過胸骨切開完成。Cox迷宮手術(shù)利用左或右房內(nèi)多重切口以三、心房顫動并心力衰竭管理的未來方向因?yàn)槟壳翱捎糜贏F的AAD的致心律失常性可導(dǎo)致致命性室性心律失常，所以心房選擇性AAD受到越來越多關(guān)注。維納卡蘭是一種選著性作用于心房肌的AAD,作用靶點(diǎn)為NA+和幾個K+通道（包括心房選擇性的IKur和IKACh）。學(xué)者們首先在近期發(fā)生的AF轉(zhuǎn)復(fù)中進(jìn)行了維納卡蘭研究。隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示維納卡蘭可使約50%的AF緊急轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律、而副作用很少。

三、心房顫動并心力衰竭管理的未來方向因最近發(fā)布的AVRO研究表明維納卡蘭緊急轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的AF明顯優(yōu)于胺碘酮。維納卡蘭可以實(shí)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)復(fù)（中位時間為11分鐘）且癥狀緩解率高。一個雙盲、安慰劑對照、隨機(jī)、不同劑量的Ⅱ期研究顯示口服維納卡蘭高劑量組可預(yù)防AF復(fù)發(fā)，而且沒有觀察到促心律失常作用。然而，該研究排除了失代償HF、EF小于35%和NYNA心功能Ⅲ-Ⅳ級的患者，所以尚不清楚該研究的結(jié)果是否適應(yīng)于合并患者HF和AF患者。最近發(fā)布的AVRO研究表明維納卡蘭緊急轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的AF明顯抗心絞痛藥雷諾嗪具有心房選擇性的抗心律失常特征。最近兩項(xiàng)非隨機(jī)研究提示雷諾嗪可以安全轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)或者陣發(fā)性AF并促進(jìn)維持竇性心律。雷諾嗪抑制AF的大型前瞻性研究正在進(jìn)行中。新發(fā)表的非隨機(jī)單中心研究顯示，冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者應(yīng)用雷諾嗪可較胺碘酮顯著減少AF發(fā)生率而不增加不良事件。抗心絞痛藥雷諾嗪具有心房選擇性的抗心律失常特征。最近兩項(xiàng)非隨四、結(jié)語就病理生理機(jī)制、治療反應(yīng)、長期預(yù)后而言、伴HF的AF患者是一組獨(dú)特的人群。AF時心房對心室的泵血輔助作用喪失，對HF的影響更加明顯。對于這些患者使其恢復(fù)竇性心律尤為重要。新的心房選擇性藥物開發(fā)及介入技術(shù)的進(jìn)展，為伴HF的AF患者轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、改善癥狀與預(yù)后提供了新的方向。四、結(jié)語就病理生理機(jī)制、治療反應(yīng)、長期預(yù)后后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr心房顫動并心力衰竭患者的

心率與節(jié)律管理

心房顫動并心力衰竭患者的

心率與節(jié)律管理心房顫動（atrialfibrillation,AF）是工業(yè)化國家最常見的持續(xù)性心律失常，對于40歲以上的個體而言，其終身的患病風(fēng)險約為25%。AF合心力衰竭（heart

failure,HF）均好發(fā)于有臨床心血管疾病的患者及老年人群。

AF與HF常?；橐蚬?。AF的不良血流動力學(xué)后果包括心臟充盈壓升高，長期心率增快，心律絕對不整、缺乏有效的心房收縮和房室的不同步，進(jìn)而影響心室的功能和導(dǎo)致HF。而HF可通過影響心房大小及傳導(dǎo)性和心房纖維化，產(chǎn)生罹患AF的基質(zhì)條件。伴HF的AF患者與單純的AF患者的病理生理機(jī)制很可能不同。本文主要討論HF的AF患者心率、節(jié)律控制藥物與侵入性治療問題。心房顫動（atrialfibrilla心房顫動并心力衰竭患者的心率與節(jié)律管理一、心房顫動與心力衰竭的危險因素和流行病學(xué)二、心房顫動并心力衰竭的治療三、心房顫動并心力衰竭管理的未來方向四、結(jié)語心房顫動并心力衰竭患者的心率與節(jié)律管理一、心房顫動與心力衰竭一、心房顫動與心力衰竭的危險因素和流行病學(xué)AF和HF有多個共同危險因素，如冠心病、心臟辯膜病、糖尿病、高血壓、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停。HF中AF非常常見，HF患者中30%存在AF。而且隨著HF進(jìn)展，以后發(fā)生AF的風(fēng)險增加了4.5—5.9倍。與竇性心律患者相比，AF患者中男性和女性的HF聯(lián)合終點(diǎn)風(fēng)險和全因死亡率分別增加了3倍和11倍。一、心房顫動與心力衰竭的危險因素和流行病學(xué)二、心房顫動并心力衰竭的治療（一）心房顫動的心率控制和節(jié)律的控制（二）心房顫動并心力衰竭的心率控制藥物（三）心房顫動并心力衰竭的節(jié)律控制藥物（四）心房顫動并心力衰竭的預(yù)防藥物

（五）心臟顫動并心力衰竭的器械植入與消融治療

二、心房顫動并心力衰竭的治療（一）心房顫動的心率控制和節(jié)律的（一）心房顫動的心率控制和節(jié)律的控制長期以來，基于AF對心血管血液動力學(xué)、血栓栓塞風(fēng)險和生活質(zhì)量的惡化作用，有研究者推測伴有HF的無癥狀的AF患者應(yīng)用節(jié)律控制策略會獲益。也有研究者假設(shè)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律可能逆轉(zhuǎn)HF的進(jìn)程。然而，自2000年以來，比較心律和心率控制策略的多項(xiàng)研究并沒有證明節(jié)律控制在AF患者主要臨床終點(diǎn)上的優(yōu)越性。

（一）心房顫動的心率控制和節(jié)律的控制

由于許多對比節(jié)律控制與心率控制的臨床研究僅僅納入為數(shù)不多的伴HF的AF患者，所以對于此類患者的最佳治療策略仍然有爭議。里程碑式的AF-CHF研究觀察了伴HF的AF患者藥物節(jié)律控制是否較心率控制對死亡率影響更大。結(jié)果顯示，節(jié)律控制患者的所有主要研究終點(diǎn)與心率控制組對比具有相同風(fēng)險。該項(xiàng)研究的作業(yè)總結(jié)，藥物節(jié)律控制不應(yīng)作為伴有HF的無癥狀A(yù)F患者的常規(guī)推測。但是，該研究節(jié)律控制組有一個值得注意的主要局限性是抗心律失常藥物

（antiarrhythmicdrugs，AAD）的長期有效性。AF-CHF研究中維持竇性心律為58%，CHF-STAT的研究為51%，DIAMOND研究僅44%。這些結(jié)果提示，盡管轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對伴HF的AF患者而言是積極的預(yù)后標(biāo)志，但有限的治療與當(dāng)前AAD毒副作用限制了節(jié)律控制策略的總體效應(yīng)。由于許多對比節(jié)律控制與心率控制的臨床研

目前尚無充分的證據(jù)證實(shí)伴HF的AF患者心室率應(yīng)該控制在多少才適當(dāng)。RACEⅡ研究評價永久性AF患者嚴(yán)格心率控制策略（靜息心率<80bpm，中等程度運(yùn)動時心率<110bpm）與寬松心率控制策略（靜息心率<110bpm）的潛在獲益。3年時的各項(xiàng)臨床終點(diǎn)結(jié)果顯示寬松心率控制策略并不劣于嚴(yán)格心率控制策略。然而，這個研究中平均射血分?jǐn)?shù)（ejection

fraction,EF）為52%，僅僅15%的研究對象EF<40%。因此，對于伴

有HF的永久性AF患者應(yīng)該選擇寬松還是嚴(yán)格心率控制策略這個問題還不能得出任何結(jié)論。最新的ACC/AHA/HRS指南聲明，對于左室功能穩(wěn)定的持續(xù)性AF患者，盡管未控制的心動過速與可逆的左室功能受損相關(guān)，但嚴(yán)格心率控制并不比寬松的心率控制策略獲益更多。目前尚無充分的證據(jù)證實(shí)伴HF的AF患（二）心房顫動并心力衰竭的心率控制藥物β受體阻滯劑是AF心率控制達(dá)標(biāo)和降低HF長期發(fā)病率與死亡率的首選藥物，對于嚴(yán)重收縮功能減退的患者更為重要。伴HF的AF患者應(yīng)用卡維地洛可以顯著改善左室EF并顯示死亡復(fù)合終點(diǎn)及住院率的下降趨勢。需要指出β受體阻滯劑降低死亡率、改善HF作用并不具有類效應(yīng)，推薦使用卡維地洛，比索洛爾和琥珀酸美托洛爾。

（二）心房顫動并心力衰竭的心率控制藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫卓）是AF有效的心率控制藥物，但其負(fù)性肌力作用會使收縮性HF惡化。一些研究提示在中到重度HF患者中短期靜脈使用地爾硫卓是安全有效的。然而，此類藥物在HF患者長期心率控制的安全性還有待證實(shí)，目前尚應(yīng)避免在嚴(yán)重HF中應(yīng)用。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫卓）是AF有效的心

單獨(dú)使用地高辛控制AF心室率是無效且不推薦的。然而，一個伴HF的AF患者的小型研究提示，聯(lián)合應(yīng)用地高辛和卡維地洛較單用地高辛或者卡維地洛可以減輕癥狀、改善心室功能并獲得更好的心率控制。地高辛是否影響伴HF的AF患者的死亡率仍不清楚。但是，伴HF的AF患者單用β受體阻滯劑不能達(dá)到充分的心率控制時，地高辛常是一個有幫助的輔助藥物。單獨(dú)使用地高辛控制AF心室率是無效且（三）心房顫動并心力衰竭的節(jié)律控制藥物胺碘酮是一個兼有Ⅰ類AAD、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑的Ⅲ類AAD。胺碘酮是伴或不伴HF的AF患者長期維持竇性心律最有效的藥物。研究表明，胺碘酮可使得伴HF的AF患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，且轉(zhuǎn)復(fù)者死亡率較未轉(zhuǎn)復(fù)者低。胺碘酮還減少新發(fā)AF，減少持續(xù)性AF的心室率?；诒姸嗟难芯拷Y(jié)果，胺碘酮仍然是合并HF的AF患者緊急轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的首選用藥。然而，胺碘酮的益處必須權(quán)衡其潛在的長期不良反應(yīng)。

（三）心房顫動并心力衰竭的節(jié)律控制藥物決奈達(dá)隆是一個較胺碘酮有更短半衰期的ADD。決奈達(dá)隆可以減少AF患者的住院率及死亡率。然而ANDROMEDA研究表明決奈達(dá)隆增加哦了晚期或者近期代償HF患者的心血管死亡率。因此，紐約心臟協(xié)會（NewYorkHeartAssociation，NYNA）心功能Ⅳ級或者不穩(wěn)定的Ⅱ或Ⅲ級HF是決奈達(dá)隆的禁忌證。最近提前終止的PALLAS研究顯示對于存在主要血管事件風(fēng)險的永久性AF患者,決奈達(dá)隆增加了HF、卒中、心血管死亡的發(fā)生率，因而引起了對決奈達(dá)隆臨床效用及安全性的嚴(yán)重關(guān)注。決奈達(dá)隆是一個較胺碘酮有更短半衰期的ADD。決奈達(dá)隆可以減少有確切證據(jù)支持Ⅲ類AAD多非利特可用于伴HF的AF患者。DIAMOND研究亞組分析表明，盡管多非利特治療組對全因死亡率沒有影響，但可以降低HF住院率。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是多非利特一個已知的并發(fā)癥，這種致命性的心律失常在DIAMOND研究治療組中的發(fā)生率小于1%。然而，對于伴有嚴(yán)重的左室功能不全的AF患者而言，多非利特治療組較對照組的心律失常所致總死亡率無明顯差異。只要劑量適當(dāng)并監(jiān)測QTc延長程度，多非利特可以用于伴HF的AF患者而不明顯的增加死亡風(fēng)險。心房顫動并心力衰竭患者的心率與節(jié)律管理課件伊布利特是靜脈用的Ⅲ類AAD，對AF有中-高轉(zhuǎn)復(fù)率，尤其是AF發(fā)病數(shù)周之內(nèi)。然而，伊布利特輸注可以導(dǎo)致2%-4%多形性室性心動過速的風(fēng)險。考慮到左室的功能不全患者有發(fā)作室性心動過速的傾向，伊布利特應(yīng)該謹(jǐn)慎地用于伴有收縮功能減退HF的AF患者。索他洛爾是具有強(qiáng)效β受體阻斷作用的Ⅲ類AAD。一個回顧性分析觀察了口服索他洛爾治療AF患者，顯示HF病史是發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的最強(qiáng)預(yù)測因子之一。SAFE-T研究提示索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性AF與胺碘酮相似，而維持竇性心律方面胺碘酮優(yōu)于索他洛爾。然而SAFE-T研究排除了NYHAⅢ或Ⅳ級的患者。根據(jù)索他洛爾用于HF患者易于發(fā)生致命性室性心律失常認(rèn)識，應(yīng)避免索他洛爾用于伴有嚴(yán)重的HF的AF患者。氟卡尼和普羅帕酮均是具有Ⅰ類推薦用于AF緊急轉(zhuǎn)復(fù)得Ic類AAD，同時也是長期維持竇性心律的有效藥物。因?yàn)檫@些藥物的負(fù)性肌力作用，所以也應(yīng)該避免用于合并HF患者。伊布利特是靜脈用的Ⅲ類AAD，對AF有（四）心房顫動并心力衰竭的預(yù)防藥物目前，研究人員推測腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑、他汀類和ω-3脂肪酸等通過改善心房結(jié)構(gòu)及電生理重構(gòu)從而預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的AF。這些藥物還沒有被批準(zhǔn)作為AF的預(yù)防用藥，但是這些藥物目前的適應(yīng)癥（高血壓、冠心病和HF）與AF密切相關(guān)。幾個流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)性研究提示n-3多不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacids,PUFA）可以發(fā)揮抗心律失?；蚶w維化作用。有研究表明n-3PUFA可以輕度降低HF患者（其中20%合并AF）心血管死亡率。然而最近一個涉及10個隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析提示n-3PUFA對預(yù)防AF無顯著獲益。由于他汀類藥物的抗炎作用，其理論上對AF的一級預(yù)防有效。然而，最近的一個涉及22個試驗(yàn)的薈萃分析表明隨機(jī)接受他汀藥物并不減少AF的發(fā)病率。幾個大型隨機(jī)研究提示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑阻斷RAAS可減少AF發(fā)病率或AF復(fù)發(fā)。然而，最近的ACTIVEⅠ研究觀察到厄貝沙坦對AF復(fù)發(fā)率無影響。相似的，另一研究也沒有觀察到纈沙坦治療伴HF的AF患者或左室肥厚患者可以減少新發(fā)AF或者AF復(fù)發(fā)。然而，ACTIVEⅠ研究顯示厄貝沙坦可以降低合并AF患者的HF住院率。（四）心房顫動并心力衰竭的預(yù)防藥物目前，研究人員（五）心臟顫動并心力衰竭的器械植入與消融治療

心臟再同步治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)或雙心室起搏可以改善HF的左束支阻滯患者的癥狀并降低死亡率。CRT因?yàn)榭梢愿纳蒲鲃恿W(xué)及心臟重構(gòu)，推測可以減少AF發(fā)生率。然而，CARE-HF研究的30個月隨訪中，CRT不減少AF的發(fā)病率。但值得注意的是，此研究中約10%的永久性AF患者在植入CRT后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

（五）心臟顫動并心力衰竭的器械植入與消融治療

最近一個涉及23個觀察性研究的薈萃分析顯示，AF增加CRT無反應(yīng)風(fēng)險（RR=1.32，P=0.001）及全因死亡率（RR=1.50，P=0.015）。伴HF的AF患者因?yàn)殡p心室起搏率過低導(dǎo)致CRT低反應(yīng)的假說得到最近的一些研究支持，這些研究中HF的AF患者進(jìn)行房室結(jié)消融并植入CRT較單純植入雙心室ICD的患者明顯改善EF、運(yùn)動耐量和住院率。此外， 植入雙心室ICD而沒進(jìn)行房室結(jié)消融的患者可能因?yàn)锳F并快速心室率增加ICD誤放電的潛在危險。最近一個涉及23個觀察性研究的薈萃分析已證明AF導(dǎo)管消融術(shù)對有癥狀的AF患者（包括合并HF者）的節(jié)律控制是安全有效的。多項(xiàng)研究顯示伴HF的AF患者進(jìn)行AF導(dǎo)管消融術(shù)能顯著改善患者的心功能、癥狀、運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量。研究表明，伴慢性HF的AF患者的肺靜脈前庭電隔離術(shù)與房室結(jié)消融并雙心室起搏相比較，前者更顯著的改善EF和6分鐘步行距離。1年隨訪顯示AF導(dǎo)管消融術(shù)在維持竇性心律方面優(yōu)于AAD療法。因此，2011年ACCF\AHA\HRS指南推薦AF導(dǎo)管消融術(shù)用于治療伴有明顯左房擴(kuò)大或左室功能不全的有癥狀的陣發(fā)性AF患者。已證明AF導(dǎo)管消融術(shù)對有癥狀的AF患者（包括合并HF者）的節(jié)

Cox迷宮手術(shù)利用左或右房內(nèi)多重切口以打斷潛在的折返并隔離AF觸發(fā)源。Cox迷宮手術(shù)長期效果顯著，接近90%患者術(shù)后10年仍維持竇性心律。盡管通常避免HF患者進(jìn)行該手術(shù)，但Cox迷宮手術(shù)對AF并HF的患者節(jié)律控制安全有效。Cox迷宮手術(shù)需復(fù)雜的切開縫合已達(dá)