中醫(yī)病例書寫規(guī)范及其注意問題中醫(yī)病例書寫規(guī)范1一、病歷的重要性1、法律文書2、醫(yī)療文件3、教學(xué)材料4、科研資料一、病歷的重要性2二、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆、計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改個人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范34、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的責(zé)任人簽字。

4、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制4因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，5（二）門（急）診病歷記錄

初診病歷記錄就診時間：急、危、重病人應(yīng)記錄到“時、分”?？苿e（二）門（急）診病歷記錄6主訴：主要癥狀及持續(xù)時間病史：本次患病的起病日期，主要癥狀，他院的診治情況及療效，來就診時的癥狀。中醫(yī)四診情況(望、聞、問、切）主訴：主要癥狀及持續(xù)時間7中醫(yī)診斷學(xué)主要包括四診、診病、辨證和病案四大部分。望診：病人全身及局部的神、色、形、態(tài)和排出物的形、色、質(zhì)、量等。舌診：望舌質(zhì)（舌色、舌形、舌態(tài)、舌下絡(luò)脈）望舌苔（苔質(zhì)、苔色）舌象分析：1、察舌的神氣和胃氣2、舌體與舌苔綜合分析

中醫(yī)診斷學(xué)8舌體與舌苔的綜合分析的原則舌苔與舌體變化一致（提示病機相同）舌質(zhì)紅，舌苔黃而干燥——主實熱證。舌體淡嫩，舌苔白潤——主虛寒證。舌體紅絳而有裂紋，舌苔焦黃干燥——熱極津傷。青紫舌，白膩苔——氣血瘀阻，痰濕內(nèi)阻。舌體與舌苔的綜合分析的原則9舌體與舌苔的綜合分析的原則舌苔與舌體變化不一致（提示兩者的病因病機及其相互關(guān)系）淡白舌黃膩苔——虛寒之體感受濕熱之邪。紅絳舌白滑膩苔——外感熱病營分有熱，氣分有濕；素體陰虛火旺，復(fù)感寒濕之邪或食積停滯。舌體與舌苔的綜合分析的原則10邪正盛衰老舌——主實證；嫩舌——主虛證。病邪性質(zhì)黃苔——主熱證；白苔——主寒證；膩苔——主濕證。病位薄苔——主表證；厚苔——主里證。邪正盛衰11預(yù)后好（疾病由里出表，津液來復(fù)）榮舌苔由厚到?。惶τ稍锏綕?。預(yù)后差（疾病由表入里，熱盛傷津）枯舌苔由薄到厚；苔由潤到燥。預(yù)后好12聞診通過聽聲音和嗅氣味以測知患者病證的診察方法。聽聲音：聲音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、呵欠、腸鳴等各種聲響。嗅氣味：指嗅病人病體內(nèi)所發(fā)出的各種氣味以及排出物和病室的異常氣味。聞診13問診一、問診的主要內(nèi)容

一般情況主訴現(xiàn)病史既往史

1、生活經(jīng)歷2、精神情志

個人生活史

3、生活起居4、飲食嗜好5、婚姻生育

家族史問診14

十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辯，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)科，遲速閉泵皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。十問歌15脈診脈象：脈動應(yīng)指的形象，是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)脈動應(yīng)指的形象。診脈部位：寸、關(guān)、尺脈診脈象：脈動應(yīng)指的形象，是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)脈動16主要病理脈象：浮脈—表證、熱、虛、濕、氣散、傷陰沉脈—里證、邪閉、厥癥、痛極、氣血兩虛遲脈—寒證、脾虛、陰盛氣結(jié)、寒痰瘀血數(shù)脈—熱證、瘀滯、陽熱亢盛、痰食停積虛脈—虛證、氣血兩虛、陽氣暴脫實脈—實證、痰、食、濕熱、痰飲

主要病理脈象：17必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果：重點記錄陽性體征、理化檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查時間（尤其是短時間內(nèi)易發(fā)生變化、或治療后易引起改變的項目，如血、尿常規(guī)、血糖、肝功能等）及檢查號。中醫(yī)病例處方課件18診斷：治療處理意見：1）治療方法及處方，藥品應(yīng)記錄藥名，劑量，總量，用法；2）進一步檢查措施；（3）調(diào)護；（4）隨診情況。醫(yī)師簽名診斷：19復(fù)診病歷記錄就診時間科別主訴病史：主要記錄上次診治后的病情變化，治療反應(yīng)及現(xiàn)有癥狀，不可用“病情同前”字樣。復(fù)診病歷記錄20中醫(yī)四診必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果：重點記錄原有的陽性體征的變化和新的陽性體征的發(fā)現(xiàn)，補充的理化檢查結(jié)果。診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，又無新的診斷補充，可不再寫診斷。治療處理意見醫(yī)師簽名中醫(yī)四診21注：變更就診科別（包括持通用門診病歷變更就診醫(yī)院），或雖在同一科室但與前次不同病種的復(fù)診病院應(yīng)視做初診病人（例如初診、復(fù)診雖同在消化科但初診病室慢性胃炎，復(fù)診病室急性胰腺炎）。并按初診病歷要求書寫病歷。中醫(yī)病例處方課件22急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。① 簡明扼要而又有重點的記錄觀察期間病情變化和診療措施。② 實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辯證施治情況等。③ 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。書寫內(nèi)容及要求按照病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診留觀記錄23

中藥處方格式及書寫規(guī)范

中藥處方格式及書寫規(guī)范24一、中藥處方含義二、中藥處方所包含的內(nèi)容三、中藥飲片處方的書寫要求四、中成藥處方的書寫要求一、中藥處方含義25一、中藥處方含義中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑）。飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨開具處方。不能在同一張?zhí)幏街虚_飲片與中成藥。一、中藥處方含義26

二、中藥處方所包含的內(nèi)容（一）一般項目：醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊＃ǘ┲嗅t(yī)診斷：病名和證型（病名不明確的可只寫證型，不寫病名），應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。（三）藥品：名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應(yīng)當(dāng)標(biāo)明劑型、規(guī)格。中成藥缺劑型、規(guī)格，是處方書寫中容易出現(xiàn)的現(xiàn)象。（四）醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章（一般采用簽名較好，簽名應(yīng)清晰可辨）、處方日期。（五）藥品金額，審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。二、中藥處方所包含的內(nèi)容27三、中藥飲片處方的書寫要求（一）應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求。書寫時一般君藥排前，其次是臣藥，佐、使藥在后。（二）名稱應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用，《中華人民共和國藥典》沒有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本?。▍^(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫。不能用別名；更不能隨意用筆畫簡單的字取代筆畫多的字或用符號取代字。三、中藥飲片處方的書寫要求28（三）劑量使用法定計量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，原則上應(yīng)當(dāng)以克（g）為單位，“g”（單位名稱）緊隨數(shù)值后。（四）調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等。（五）對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。中醫(yī)病例處方課件29（六）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊。1、2、3、4味均可，臨床以2味、3味多用。（七）中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌。有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽字，以示負(fù)責(zé)。（八）中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位。（六）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要30（九）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。（十）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。中醫(yī)病例處方課件31

四、中成藥處方的書寫要求（一）按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果，辯證或辯證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥。例如：肝胃不和型的慢性非萎縮性胃炎選用氣滯胃痛顆粒。（二）中成藥名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，院內(nèi)中藥制劑名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。四、中成藥處方的書寫要求32（三）用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明并再次簽名。（四）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶劑制劑、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明劑量。不能以“#”取代“片、丸、粒”。中醫(yī)病例處方課件33（五）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行定格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用。（六）中藥注射劑應(yīng)單獨開具處方。（七）處方中不能中英文混寫。中醫(yī)病例處方課件34中醫(yī)病例處方課件35謝謝2011.3.31謝謝2011.3.3136中醫(yī)病例書寫規(guī)范及其注意問題中醫(yī)病例書寫規(guī)范37一、病歷的重要性1、法律文書2、醫(yī)療文件3、教學(xué)材料4、科研資料一、病歷的重要性38二、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆、計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改個人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范394、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的責(zé)任人簽字。

4、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制40因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，41（二）門（急）診病歷記錄

初診病歷記錄就診時間：急、危、重病人應(yīng)記錄到“時、分”?？苿e（二）門（急）診病歷記錄42主訴：主要癥狀及持續(xù)時間病史：本次患病的起病日期，主要癥狀，他院的診治情況及療效，來就診時的癥狀。中醫(yī)四診情況(望、聞、問、切）主訴：主要癥狀及持續(xù)時間43中醫(yī)診斷學(xué)主要包括四診、診病、辨證和病案四大部分。望診：病人全身及局部的神、色、形、態(tài)和排出物的形、色、質(zhì)、量等。舌診：望舌質(zhì)（舌色、舌形、舌態(tài)、舌下絡(luò)脈）望舌苔（苔質(zhì)、苔色）舌象分析：1、察舌的神氣和胃氣2、舌體與舌苔綜合分析

中醫(yī)診斷學(xué)44舌體與舌苔的綜合分析的原則舌苔與舌體變化一致（提示病機相同）舌質(zhì)紅，舌苔黃而干燥——主實熱證。舌體淡嫩，舌苔白潤——主虛寒證。舌體紅絳而有裂紋，舌苔焦黃干燥——熱極津傷。青紫舌，白膩苔——氣血瘀阻，痰濕內(nèi)阻。舌體與舌苔的綜合分析的原則45舌體與舌苔的綜合分析的原則舌苔與舌體變化不一致（提示兩者的病因病機及其相互關(guān)系）淡白舌黃膩苔——虛寒之體感受濕熱之邪。紅絳舌白滑膩苔——外感熱病營分有熱，氣分有濕；素體陰虛火旺，復(fù)感寒濕之邪或食積停滯。舌體與舌苔的綜合分析的原則46邪正盛衰老舌——主實證；嫩舌——主虛證。病邪性質(zhì)黃苔——主熱證；白苔——主寒證；膩苔——主濕證。病位薄苔——主表證；厚苔——主里證。邪正盛衰47預(yù)后好（疾病由里出表，津液來復(fù)）榮舌苔由厚到??；苔由燥到潤。預(yù)后差（疾病由表入里，熱盛傷津）枯舌苔由薄到厚；苔由潤到燥。預(yù)后好48聞診通過聽聲音和嗅氣味以測知患者病證的診察方法。聽聲音：聲音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、呵欠、腸鳴等各種聲響。嗅氣味：指嗅病人病體內(nèi)所發(fā)出的各種氣味以及排出物和病室的異常氣味。聞診49問診一、問診的主要內(nèi)容

一般情況主訴現(xiàn)病史既往史

1、生活經(jīng)歷2、精神情志

個人生活史

3、生活起居4、飲食嗜好5、婚姻生育

家族史問診50

十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辯，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)科，遲速閉泵皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。十問歌51脈診脈象：脈動應(yīng)指的形象，是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)脈動應(yīng)指的形象。診脈部位：寸、關(guān)、尺脈診脈象：脈動應(yīng)指的形象，是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)脈動52主要病理脈象：浮脈—表證、熱、虛、濕、氣散、傷陰沉脈—里證、邪閉、厥癥、痛極、氣血兩虛遲脈—寒證、脾虛、陰盛氣結(jié)、寒痰瘀血數(shù)脈—熱證、瘀滯、陽熱亢盛、痰食停積虛脈—虛證、氣血兩虛、陽氣暴脫實脈—實證、痰、食、濕熱、痰飲

主要病理脈象：53必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果：重點記錄陽性體征、理化檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查時間（尤其是短時間內(nèi)易發(fā)生變化、或治療后易引起改變的項目，如血、尿常規(guī)、血糖、肝功能等）及檢查號。中醫(yī)病例處方課件54診斷：治療處理意見：1）治療方法及處方，藥品應(yīng)記錄藥名，劑量，總量，用法；2）進一步檢查措施；（3）調(diào)護；（4）隨診情況。醫(yī)師簽名診斷：55復(fù)診病歷記錄就診時間科別主訴病史：主要記錄上次診治后的病情變化，治療反應(yīng)及現(xiàn)有癥狀，不可用“病情同前”字樣。復(fù)診病歷記錄56中醫(yī)四診必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果：重點記錄原有的陽性體征的變化和新的陽性體征的發(fā)現(xiàn)，補充的理化檢查結(jié)果。診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，又無新的診斷補充，可不再寫診斷。治療處理意見醫(yī)師簽名中醫(yī)四診57注：變更就診科別（包括持通用門診病歷變更就診醫(yī)院），或雖在同一科室但與前次不同病種的復(fù)診病院應(yīng)視做初診病人（例如初診、復(fù)診雖同在消化科但初診病室慢性胃炎，復(fù)診病室急性胰腺炎）。并按初診病歷要求書寫病歷。中醫(yī)病例處方課件58急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。① 簡明扼要而又有重點的記錄觀察期間病情變化和診療措施。② 實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辯證施治情況等。③ 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。書寫內(nèi)容及要求按照病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診留觀記錄59

中藥處方格式及書寫規(guī)范

中藥處方格式及書寫規(guī)范60一、中藥處方含義二、中藥處方所包含的內(nèi)容三、中藥飲片處方的書寫要求四、中成藥處方的書寫要求一、中藥處方含義61一、中藥處方含義中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑）。飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨開具處方。不能在同一張?zhí)幏街虚_飲片與中成藥。一、中藥處方含義62

二、中藥處方所包含的內(nèi)容（一）一般項目：醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。（二）中醫(yī)診斷：病名和證型（病名不明確的可只寫證型，不寫病名），應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。（三）藥品：名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應(yīng)當(dāng)標(biāo)明劑型、規(guī)格。中成藥缺劑型、規(guī)格，是處方書寫中容易出現(xiàn)的現(xiàn)象。（四）醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章（一般采用簽名較好，簽名應(yīng)清晰可辨）、處方日期。（五）藥品金額，審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。二、中藥處方所包含的內(nèi)容63三、中藥飲片處方的書寫要求（一）應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求。書寫時一般君藥排前，其次是臣藥，佐、使藥在后。（二）名稱應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用，《中華人民共和國藥典》沒有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本省（區(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫。不能用別名；更不能隨意用筆畫簡單的字取代筆畫多的字或用符號取代字。三、中藥飲片處方的書寫要求64（三）劑量使用法定計量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，原則上應(yīng)當(dāng)以克（g）為單位，“g”（單位名稱）緊隨數(shù)值后。（四）調(diào)劑、煎煮的