門靜脈高壓癥病人的護(hù)理門靜脈高壓癥病人的護(hù)理1問題一：什么是門靜脈高壓癥？問題二：門脈高壓后發(fā)生什么樣的病理生理改變？問題三：門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？問題四：門脈高壓的治療原則是什么？問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？問題一：什么是門靜脈高壓癥？2解剖與生理概要正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝臟是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。它的雙重血液供應(yīng)，這是與腹腔內(nèi)其他器官不同的。肝動(dòng)脈是來自心臟的動(dòng)脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營(yíng)養(yǎng)。解剖與生理概要正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(13門靜脈特點(diǎn)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）。與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支；直腸下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜后交通支。無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。門靜脈特點(diǎn)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)4賁門周圍血管解剖冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異位”高位食管支。胃短靜脈：胃后靜脈：左膈下靜脈；賁門周圍血管解剖冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異5胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。門脈高壓癥四個(gè)重要的交通支胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過6圖1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支圖1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜7定義與分類門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱門靜脈高壓癥（portalhypertension=PH);臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。定義與分類門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱門8肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞我國(guó)90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化

肝前型：門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等)

肝后型：Budd-Chiari綜合癥、

心衰、心包炎肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）9門靜脈高壓癥病人的護(hù)理培訓(xùn)課程課件10

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

1.脾大、脾亢

門靜脈高壓后病理變化

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充11(5)標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣量⑴血象三少：WBC、RBC、血小板減少。家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟問題二：門脈高壓后發(fā)生什么樣的病理生理改變？拉出管子到不能拉動(dòng)病人的體液不足得到改善；恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是容易引起黏膜壞死再出血。非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大出血飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；2.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重，腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)，可使門脈壓劇增，血管破裂大出血!⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。

⑶前腹壁交通支擴(kuò)張引起腹壁靜脈曲張⑷腹膜后交通支擴(kuò)張腹膜后小靜脈曲張充血(5)標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣量2.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下123.腹水⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水⑵血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加，造成腹水。3.腹水⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水13

脾大、脾亢左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70~80）×109/L嘔血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底靜脈曲張破裂是門靜脈高壓病人常見危急的并發(fā)癥，出血難以自止，容易發(fā)生嚴(yán)重休克，甚至肝衰竭而死亡腹水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

臨床表現(xiàn)脾大、脾亢臨床表現(xiàn)14門靜脈高壓癥病人的護(hù)理培訓(xùn)課程課件15Child肝功能分級(jí)Child肝功能分級(jí)16相關(guān)檢查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板減少。⑵肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，黃疸指數(shù)升高。⑶食管吞鋇：食管靜脈曲張。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜脈和出血的部位。相關(guān)檢查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板減少。17外科治療目的：預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢進(jìn)；治療頑固性腹水。外科治療目的：18

肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大出血說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜作預(yù)防性手術(shù)決定治療方案的依據(jù)門脈高壓的病因門脈系統(tǒng)可利用情況醫(yī)生技能及經(jīng)驗(yàn)外科治療的目的－－止血！對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大19非手術(shù)治療1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量2.藥物降低門脈壓力⑴垂體加壓素

20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時(shí)后可以重復(fù)使用據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血時(shí)，手術(shù)死亡率高達(dá)60%~70%，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。⑵奧曲肽選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。⑶施他寧選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%非手術(shù)治療1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明20三腔二囊管止血胃囊150~200ml食管囊100~150ml利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的，是一種簡(jiǎn)單而有效的止血方法。常為臨時(shí)性措施。三腔二囊管止血胃囊食管囊利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段21插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣⑵涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(dòng)⑷再向食道囊注氣100~150ml，夾管⑸標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣的時(shí)(1)向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(dòng)(4)再向食道囊注氣100~150ml，夾管(5)標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣量(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(1)向氣囊內(nèi)注22胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時(shí)選細(xì)、軟胃管，插入時(shí)涂以潤(rùn)滑油，動(dòng)作輕巧；與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支；20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時(shí)后可以重復(fù)使用(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效⑷出血停止后，停留管子24小時(shí)才拔管體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。外科治療－肝臟移植術(shù)使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；⑷再向食道囊注氣100~150ml，夾管2）病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓、引流液左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；三腔二囊管牽拉壓迫胃底胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過23三腔二囊管注意事項(xiàng)⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞⑵嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管⑶放管不宜超過五天，每12小時(shí)放氣10~20分鐘，以防黏膜壞死⑷出血停止后，停留管子24小時(shí)才拔管⑸拔管時(shí)先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管三腔二囊管注意事項(xiàng)⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞24三腔管的缺點(diǎn)使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%~20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。三腔管的缺點(diǎn)使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病25內(nèi)鏡治療⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是容易引起黏膜壞死再出血。⑵曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。內(nèi)鏡治療⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效26

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt)

分流口徑：8～10mm

適應(yīng)癥：適應(yīng)于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效，肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人。治療－TIPPS

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularin27急診手術(shù)適應(yīng)證非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；長(zhǎng)期硬化劑治療無效；胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血，且急診藥物治療無效；非手術(shù)治療48小時(shí)未控制急性出血即認(rèn)為治療無效；急診手術(shù)適應(yīng)證非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）28手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

門靜脈系和腔

靜脈系吻合連

通，壓力較高

的門靜脈系血

液直接分流到

腔靜脈系統(tǒng)。手術(shù)治療 (1)分流手術(shù)：

門靜脈系和腔

29手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)②門腔靜脈分流術(shù)③脾腔靜脈分流術(shù)④腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)30手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

①門腔靜脈分流術(shù)手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

①門腔靜脈分流術(shù)31手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)32手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

②脾腔靜脈分流術(shù)手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

②脾腔靜脈分流術(shù)33手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)34手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

④H型間置

門腔分流術(shù)手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

④H型間置

門腔分流術(shù)35手術(shù)治療(2)斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)

離斷血管范圍：

①冠狀靜脈：

胃支、食管支以及高位食管支；

②胃短靜脈；

③胃后靜脈；

④左膈下靜脈。手術(shù)治療(2)斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)

離斷血管范圍36⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加，造成腹水。問題一：什么是門靜脈高壓癥？消除脾大和脾功能亢進(jìn)；肝前型：門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等)潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；血小板過高，應(yīng)抗凝治療。20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時(shí)后可以重復(fù)使用護(hù)理評(píng)估---術(shù)后評(píng)估三腔二囊管牽拉壓迫胃底消除脾大和脾功能亢進(jìn)；術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；非手術(shù)治療48小時(shí)未控制急性出血即認(rèn)為治療無效；詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長(zhǎng)期大量飲酒史；術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時(shí)選細(xì)、軟胃管，插入時(shí)涂以潤(rùn)滑油，動(dòng)作輕巧；門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；手術(shù)治療(2)斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水37手術(shù)方法評(píng)價(jià)和選擇分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術(shù)：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術(shù)較簡(jiǎn)便,手術(shù)方法評(píng)價(jià)和選擇38外科治療－脾臟切除術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)外科治療－脾臟切除術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)39外科治療－腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水外科治療－腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水40外科治療－肝臟移植術(shù)適應(yīng)證：

終末期肝臟疾病

ChildB或C級(jí))外科治療－肝臟移植術(shù)適應(yīng)證：

終末期肝臟疾病

Child41護(hù)理評(píng)估---術(shù)前評(píng)估詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長(zhǎng)期大量飲酒史；身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動(dòng)性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。心理和社會(huì)支持狀況：病人對(duì)突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對(duì)門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識(shí)的了解程度。護(hù)理評(píng)估---術(shù)前評(píng)估詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、42護(hù)理評(píng)估---術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況；生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無出血和肝性腦病的征象；體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；護(hù)理評(píng)估---術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸43護(hù)理診斷/護(hù)理問題恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；體液過多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；潛在的危險(xiǎn)性傷害：與留置三腔管有關(guān)；潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識(shí)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙有關(guān)；護(hù)理診斷/護(hù)理問題恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；44預(yù)期目標(biāo)病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液不足得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)；預(yù)期目標(biāo)病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；45護(hù)理措施心理護(hù)理預(yù)防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟急性出血期的護(hù)理分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理46休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。肝后型：Budd-Chiari綜合癥、

心衰、心包炎⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是容易引起黏膜壞死再出血。非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支；問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%~20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。病人的體液不足得到改善；分流術(shù)前2天口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚洗腸，防止術(shù)后肝昏迷；門靜脈高壓后病理變化加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。88kPa(5---9cmH2O)。腹膜后小靜脈曲張充血分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。問題三：門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效預(yù)防再出血休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心47減少腹水形成或積聚注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500~800mg（氯化鈉1.2~2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。減少腹水形成或積聚注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；48改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。保護(hù)肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保護(hù)肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白49急性出血期的護(hù)理絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；恢復(fù)血容量止血嚴(yán)密觀察病情放置三腔管并做好護(hù)理預(yù)防肝性腦病急性出血期的護(hù)理絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；50分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦?。恍g(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨51急診術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理；臥床休息，保持安靜；恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂；止血；觀察病情；保護(hù)肝功能；作好急癥手術(shù)的各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備；急診術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理；52擇期手術(shù)病人的護(hù)理重視營(yíng)養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥；重要臟器功能檢查，提高手術(shù)耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素B、C、K及凝血因子；術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時(shí)選細(xì)、軟胃管，插入時(shí)涂以潤(rùn)滑油，動(dòng)作輕巧；分流術(shù)前2天口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚洗腸，防止術(shù)后肝昏迷；擇期手術(shù)病人的護(hù)理重視營(yíng)養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥；53術(shù)后護(hù)理1）臥位和活動(dòng)：斷流術(shù)和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后取平臥位；分流術(shù)后為預(yù)防血管吻合口破裂出血，48h內(nèi)取平臥位或15°低坡臥位。2）病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓、引流液3）飲食：禁食2-3d后逐漸過渡至普食。分流術(shù)后限制蛋白及肉類，必要時(shí)口服乳果糖。4）引流管護(hù)理5）保護(hù)肝臟（吸氧，禁用嗎啡，巴比妥，鹽酸氯丙嗪）6）預(yù)防感染7）并發(fā)癥護(hù)理術(shù)后護(hù)理1）臥位和活動(dòng)：斷流術(shù)和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后取平54術(shù)后出血：輸液、輸血、止血等非手術(shù)治療，必要時(shí)手術(shù)治療。肝性腦病：分流術(shù)后，病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、譫妄應(yīng)立即警惕；藥物降血氨，限制蛋白質(zhì)攝入，導(dǎo)瀉等處理。靜脈血栓形成：脾切除術(shù)后血小板升高；術(shù)后勿用止血藥物，以防促進(jìn)血栓形成；血小板過高，應(yīng)抗凝治療。術(shù)后出血：輸液、輸血、止血等非手術(shù)治療，必要時(shí)手術(shù)治療。55健康教育?向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)誘發(fā)出血。健康教育?向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的56問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？⑵涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)；預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%~20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血消除脾大和脾功能亢進(jìn)；WBC<3×109/L肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大出血直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。目的，是一種簡(jiǎn)單而有效的止血方法。飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血?！拘〗Y(jié)】

V血流受阻，壓力增高稱門V高壓癥，臨床主表現(xiàn)為脾大脾亢、上消化道出血、腹水，易發(fā)生休克和肝昏迷。目前主要治療目的是降低門V壓力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管壓迫、斷流術(shù)、分流術(shù)和脾切除術(shù)，此外，嚴(yán)重腹水者可行腹水內(nèi)引流術(shù)。護(hù)理重點(diǎn)在于心理護(hù)理、控制出血，維持體液平衡，預(yù)防和護(hù)理上消化道出血、肝性腦病、靜脈栓塞等并發(fā)癥，控制和減少腹水形成，掌握三腔管的使用及護(hù)理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？【小結(jié)】V血流受57

謝謝

!

58三腔二囊管牽拉壓迫胃底胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；問題一：什么是門靜脈高壓癥？分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；謝謝!直腸下端、肛管交通支；護(hù)理評(píng)估---術(shù)前評(píng)估有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)；病人的體液不足得到改善；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。藥物降血氨，限制蛋白質(zhì)攝入，導(dǎo)瀉等處理。心理和社會(huì)支持狀況：病人對(duì)突然大量出血是否感到緊張、恐懼；問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？靜脈血栓形成：脾切除術(shù)后血小板升高；重要臟器功能檢查，提高手術(shù)耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素B、C、K及凝血因子；分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；?向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；它的雙重血液供應(yīng)，這是與腹腔內(nèi)其他器官不同的。(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水術(shù)后出血：輸液、輸血、止血等非手術(shù)治療，必要時(shí)手術(shù)治療。護(hù)理評(píng)估---術(shù)前評(píng)估測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；護(hù)理重點(diǎn)在于心理護(hù)理、控制出血，維持體液平衡，預(yù)防和護(hù)理上消化道出血、肝性腦病、靜脈栓塞等并發(fā)癥，控制和減少腹水形成，掌握三腔管的使用及護(hù)理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備?？梢匀〉昧⒏鸵娪暗寞熜?，但是容易引起黏膜壞死再出血。病人的體液不足得到改善；潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；病人有否因長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。外科治療－肝臟移植術(shù)⑸拔管時(shí)先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞謝謝觀看！三腔二囊管牽拉壓迫胃底?向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥59門靜脈高壓癥病人的護(hù)理門靜脈高壓癥病人的護(hù)理60問題一：什么是門靜脈高壓癥？問題二：門脈高壓后發(fā)生什么樣的病理生理改變？問題三：門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？問題四：門脈高壓的治療原則是什么？問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？問題一：什么是門靜脈高壓癥？61解剖與生理概要正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝臟是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。它的雙重血液供應(yīng)，這是與腹腔內(nèi)其他器官不同的。肝動(dòng)脈是來自心臟的動(dòng)脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營(yíng)養(yǎng)。解剖與生理概要正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(162門靜脈特點(diǎn)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）。與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支；直腸下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜后交通支。無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。門靜脈特點(diǎn)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)63賁門周圍血管解剖冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異位”高位食管支。胃短靜脈：胃后靜脈：左膈下靜脈；賁門周圍血管解剖冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異64胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。門脈高壓癥四個(gè)重要的交通支胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過65圖1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支圖1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜66定義與分類門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱門靜脈高壓癥（portalhypertension=PH);臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。定義與分類門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱門67肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞我國(guó)90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化

肝前型：門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等)

肝后型：Budd-Chiari綜合癥、

心衰、心包炎肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）68門靜脈高壓癥病人的護(hù)理培訓(xùn)課程課件69

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

1.脾大、脾亢

門靜脈高壓后病理變化

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充70(5)標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣量⑴血象三少：WBC、RBC、血小板減少。家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟問題二：門脈高壓后發(fā)生什么樣的病理生理改變？拉出管子到不能拉動(dòng)病人的體液不足得到改善；恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是容易引起黏膜壞死再出血。非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大出血飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；2.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重，腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)，可使門脈壓劇增，血管破裂大出血!⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。

⑶前腹壁交通支擴(kuò)張引起腹壁靜脈曲張⑷腹膜后交通支擴(kuò)張腹膜后小靜脈曲張充血(5)標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣量2.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下713.腹水⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水⑵血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加，造成腹水。3.腹水⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水72

脾大、脾亢左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70~80）×109/L嘔血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底靜脈曲張破裂是門靜脈高壓病人常見危急的并發(fā)癥，出血難以自止，容易發(fā)生嚴(yán)重休克，甚至肝衰竭而死亡腹水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

臨床表現(xiàn)脾大、脾亢臨床表現(xiàn)73門靜脈高壓癥病人的護(hù)理培訓(xùn)課程課件74Child肝功能分級(jí)Child肝功能分級(jí)75相關(guān)檢查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板減少。⑵肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，黃疸指數(shù)升高。⑶食管吞鋇：食管靜脈曲張。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜脈和出血的部位。相關(guān)檢查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板減少。76外科治療目的：預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢進(jìn)；治療頑固性腹水。外科治療目的：77

肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大出血說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜作預(yù)防性手術(shù)決定治療方案的依據(jù)門脈高壓的病因門脈系統(tǒng)可利用情況醫(yī)生技能及經(jīng)驗(yàn)外科治療的目的－－止血！對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大78非手術(shù)治療1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量2.藥物降低門脈壓力⑴垂體加壓素

20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時(shí)后可以重復(fù)使用據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血時(shí)，手術(shù)死亡率高達(dá)60%~70%，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。⑵奧曲肽選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。⑶施他寧選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%非手術(shù)治療1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明79三腔二囊管止血胃囊150~200ml食管囊100~150ml利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的，是一種簡(jiǎn)單而有效的止血方法。常為臨時(shí)性措施。三腔二囊管止血胃囊食管囊利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段80插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣⑵涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(dòng)⑷再向食道囊注氣100~150ml，夾管⑸標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣的時(shí)(1)向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(dòng)(4)再向食道囊注氣100~150ml，夾管(5)標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣量(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(1)向氣囊內(nèi)注81胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時(shí)選細(xì)、軟胃管，插入時(shí)涂以潤(rùn)滑油，動(dòng)作輕巧；與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支；20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時(shí)后可以重復(fù)使用(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效⑷出血停止后，停留管子24小時(shí)才拔管體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。外科治療－肝臟移植術(shù)使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；⑷再向食道囊注氣100~150ml，夾管2）病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓、引流液左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；三腔二囊管牽拉壓迫胃底胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過82三腔二囊管注意事項(xiàng)⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞⑵嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管⑶放管不宜超過五天，每12小時(shí)放氣10~20分鐘，以防黏膜壞死⑷出血停止后，停留管子24小時(shí)才拔管⑸拔管時(shí)先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管三腔二囊管注意事項(xiàng)⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞83三腔管的缺點(diǎn)使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%~20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。三腔管的缺點(diǎn)使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病84內(nèi)鏡治療⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是容易引起黏膜壞死再出血。⑵曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。內(nèi)鏡治療⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效85

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt)

分流口徑：8～10mm

適應(yīng)癥：適應(yīng)于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效，肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人。治療－TIPPS

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularin86急診手術(shù)適應(yīng)證非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；長(zhǎng)期硬化劑治療無效；胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血，且急診藥物治療無效；非手術(shù)治療48小時(shí)未控制急性出血即認(rèn)為治療無效；急診手術(shù)適應(yīng)證非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）87手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

門靜脈系和腔

靜脈系吻合連

通，壓力較高

的門靜脈系血

液直接分流到

腔靜脈系統(tǒng)。手術(shù)治療 (1)分流手術(shù)：

門靜脈系和腔

88手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)②門腔靜脈分流術(shù)③脾腔靜脈分流術(shù)④腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)89手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

①門腔靜脈分流術(shù)手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

①門腔靜脈分流術(shù)90手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)91手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

②脾腔靜脈分流術(shù)手術(shù)治療

(1)分流手術(shù)：

②脾腔靜脈分流術(shù)92手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)93手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

④H型間置

門腔分流術(shù)手術(shù)治療(1)分流手術(shù)：

④H型間置

門腔分流術(shù)94手術(shù)治療(2)斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)

離斷血管范圍：

①冠狀靜脈：

胃支、食管支以及高位食管支；

②胃短靜脈；

③胃后靜脈；

④左膈下靜脈。手術(shù)治療(2)斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)

離斷血管范圍95⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加，造成腹水。問題一：什么是門靜脈高壓癥？消除脾大和脾功能亢進(jìn)；肝前型：門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等)潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；血小板過高，應(yīng)抗凝治療。20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時(shí)后可以重復(fù)使用護(hù)理評(píng)估---術(shù)后評(píng)估三腔二囊管牽拉壓迫胃底消除脾大和脾功能亢進(jìn)；術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；非手術(shù)治療48小時(shí)未控制急性出血即認(rèn)為治療無效；詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長(zhǎng)期大量飲酒史；術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時(shí)選細(xì)、軟胃管，插入時(shí)涂以潤(rùn)滑油，動(dòng)作輕巧；門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；手術(shù)治療(2)斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水96手術(shù)方法評(píng)價(jià)和選擇分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術(shù)：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術(shù)較簡(jiǎn)便,手術(shù)方法評(píng)價(jià)和選擇97外科治療－脾臟切除術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)外科治療－脾臟切除術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)98外科治療－腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水外科治療－腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水99外科治療－肝臟移植術(shù)適應(yīng)證：

終末期肝臟疾病

ChildB或C級(jí))外科治療－肝臟移植術(shù)適應(yīng)證：

終末期肝臟疾病

Child100護(hù)理評(píng)估---術(shù)前評(píng)估詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長(zhǎng)期大量飲酒史；身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動(dòng)性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。心理和社會(huì)支持狀況：病人對(duì)突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對(duì)門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識(shí)的了解程度。護(hù)理評(píng)估---術(shù)前評(píng)估詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、101護(hù)理評(píng)估---術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況；生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無出血和肝性腦病的征象；體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；護(hù)理評(píng)估---術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸102護(hù)理診斷/護(hù)理問題恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；體液過多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；潛在的危險(xiǎn)性傷害：與留置三腔管有關(guān)；潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識(shí)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙有關(guān)；護(hù)理診斷/護(hù)理問題恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；103預(yù)期目標(biāo)病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液不足得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)；預(yù)期目標(biāo)病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；104護(hù)理措施心理護(hù)理預(yù)防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟急性出血期的護(hù)理分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理105休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。肝后型：Budd-Chiari綜合癥、

心衰、心包炎⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是容易引起黏膜壞死再出血。非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支；問題五：門脈高壓病人有哪些護(hù)理措施？即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%~20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。病人的體液不足得到改善；分流術(shù)前2天口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚洗腸，防止術(shù)后肝昏迷；門靜脈高壓后病理變化加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。88kPa(5---9cmH2O)。腹膜后小靜脈曲張充血分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。問題三：門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效預(yù)防再出血休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心106減少腹水形成或積聚注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500~800mg（氯化鈉1.2~2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。減少腹水形成或積聚注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；107改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。保護(hù)肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保護(hù)肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白108急性出血期的護(hù)理絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；恢復(fù)血容量止血嚴(yán)密觀察病情放置三腔管并做好護(hù)理預(yù)防肝性腦病急性出血期的護(hù)理絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；109分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦?。恍g(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨110急診術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理；臥床休息，保持安靜；恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂；止血；觀察病情；保護(hù)肝功能；作好急癥手術(shù)的各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備；急診術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理；111擇期手術(shù)病人的護(hù)理重視營(yíng)養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥；重要臟器功能檢查，提高手術(shù)耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素B、C、K及凝血因子；術(shù)前一般不放置胃管，斷流術(shù)病人必須放置時(shí)選細(xì)、軟胃管，插入時(shí)涂以潤(rùn)滑油，動(dòng)作輕巧；分流術(shù)前2天口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚洗腸，防止術(shù)后肝昏迷；擇期手術(shù)病人的護(hù)理重視營(yíng)養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥；112術(shù)后護(hù)理1）臥位和活動(dòng)：斷流術(shù)和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后取平臥位；分流術(shù)后為預(yù)防血管吻合口破裂出血，48h內(nèi)取平臥位或15°低坡臥位。2）病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓、引流液3）飲食：禁食2-3d后逐漸過渡至普食。分流術(shù)后限制蛋白及肉類，必要時(shí)口服乳果糖。4）引流管護(hù)理5）保護(hù)肝臟（吸氧，禁用嗎啡，巴比妥，鹽酸氯丙嗪）6）預(yù)防感染7）并發(fā)癥護(hù)理術(shù)