尿道損傷

昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院申吉泓1精選ppt尿道損傷昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1精選ppt一、解剖男性約18cm，(1)前列腺部，（2）膜部，（3）球部，（4）陰莖部（懸垂部）。膜部尿道長約1.2cm是尿道最固定的部位，也是手術(shù)暴露最困難的部位。女性發(fā)生率較男性要低得多。2精選ppt一、解剖男性約18cm，(1)前列腺部，（2）膜部，（3）二、致傷原因

（一）尿道內(nèi)暴力傷：（二）尿道外暴力閉合性損傷（三）尿道外暴力開放性損傷（四）非暴力性尿道損傷

3精選ppt二、致傷原因（一）尿道內(nèi)暴力傷：3精選ppt三、臨床分類

（一）按損傷程度按損傷程度可分為三種類型，挫傷、破裂、斷裂。尿道斷裂發(fā)生率約40%~70%。熊旭林、梅真葆分為四類：1.尿道粘膜損傷；2.球部尿道海綿體部分全層斷裂、陰莖筋膜未破裂；3.球部尿道全層大部分或全部斷裂、陰莖筋膜破裂；4.后尿道損傷均由骨盆骨折引起，尿道破裂或全部斷裂。4精選ppt三、臨床分類（一）按損傷程度4精選ppt（二）按損傷部位男性兩種類型：（1）后尿道損傷——包括尿生殖隔以上的前列腺部和膜部損傷；（2）前尿道損傷——包括球部和陰莖部損傷。后尿道根據(jù)損傷累及范圍又可分為三型I型是盆腔內(nèi)血腫造成尿道僅僅受到牽拉延長，II型尿道損傷是后尿道的部分或完全斷裂，III型尿道損傷是后尿道部分或完全斷裂同時合并有尿生殖隔撕裂及尿道球部斷裂。5精選ppt（二）按損傷部位5精選ppt6精選ppt6精選ppt四、診斷及臨床表現(xiàn)

（一）后尿道損傷超過90%的病人是由骨盆骨折所引起的，而骨盆骨折的病人中，約有1.6~25%的病人可能發(fā)生后尿道斷裂。癥狀：會陰、陰囊、陰莖的腫脹。完全斷裂的病人都有尿潴留的發(fā)生，而部分斷裂的病人則有可能還可以自行排尿。肛檢：判斷后尿道的損傷程度以及是否合并直腸肛門損傷等都可提供重要線索。7精選ppt四、診斷及臨床表現(xiàn)（一）后尿道損傷7精選ppt（一）球部尿道損傷各種引起球部尿道損傷的病因均可造成尿道及其筋膜的部分或完全斷裂，從尿道斷端溢出的尿液及血液聚集于會陰淺袋內(nèi)。最常見的癥狀為尿道口出血，若試圖排尿，會出現(xiàn)尿外滲加劇。槍彈及刃器的穿通傷、醫(yī)原性檢查也可導(dǎo)致前、后尿道損傷，如氣囊尿管損傷。8精選ppt（一）球部尿道損傷8精選ppt五、輔助檢查

（一）、導(dǎo)尿以小號、尖端圓鈍的導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管一經(jīng)置入不可輕易拔出，導(dǎo)尿管至少應(yīng)該放置7~14天，拔除導(dǎo)尿管后應(yīng)該常規(guī)做一次膀胱尿道造影。如果置入尿管較為困難，應(yīng)該馬上終止，立即做恥骨上膀胱造瘺。9精選ppt五、輔助檢查（一）、導(dǎo)尿9精選ppt（二）、尿道造影逆行尿道造影對所有懷疑尿道損傷的病變都有診斷價值，是一種最為可靠的診斷方法。斜位片可以最好的顯示尿道及造影劑外滲情況。10精選ppt（二）、尿道造影10精選ppt六、治療原則

基本原則：全面考慮，綜合施治。全身治療：糾治休克、防治感染及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。優(yōu)先處理威脅生命的合并傷。局部近期治療：①恢復(fù)尿道連續(xù)性；②引流膀胱尿液；③徹底引流尿外滲。尿道挫傷，無排尿困難者，僅以抗生素預(yù)防感染，有排尿困難或尿道出血者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管；試插導(dǎo)尿管失敗者，可行單純恥骨上膀胱造瘺。后尿道和前尿道的部分及完全斷裂也應(yīng)先試插導(dǎo)尿管。11精選ppt六、治療原則基本原則：全面考慮，綜合施治。11精選ppt（一）后尿道損傷的治療方法方法：急診尿道修補、端端吻合術(shù)、一期尿道會師牽引術(shù)、膀胱造瘺二期尿道修復(fù)以及窺視下尿道內(nèi)會師術(shù)。原則:防止后期的尿道畸形;尿失禁;陽痿.12精選ppt（一）后尿道損傷的治療方法方法：急診尿道修補、端端吻合術(shù)、1.急診尿道修補、端端吻合術(shù)二十世紀二十年代~六、七十年代流行的方法。優(yōu)點：早期端端吻合，可避免復(fù)雜的尿道縮窄畸形及后期處理的難度。缺點：適應(yīng)癥有限，尿道狹窄、尿失禁、陽痿的發(fā)生率也很高。近年來一些學(xué)者認為如果手術(shù)安排在傷后7~10天，海綿體纖維化尚未發(fā)生，可有效地降低術(shù)后并發(fā)癥。13精選ppt1.急診尿道修補、端端吻合術(shù)二十世紀二十年代~六、七十2.一期尿道會師牽引術(shù)國內(nèi)治療最為廣泛采用的方式。1934年由Ormond最早報導(dǎo)。方法：氣囊尿管牽引固定：簡便易行，但可能膀胱頸損傷，也易將前列腺拖過尿生殖隔，尿道部分裂傷易成為完全斷裂，由于手術(shù)中的牽拉以及對恥骨后的游離都可能進一步損傷勃起神經(jīng)。14精選ppt2.一期尿道會師牽引術(shù)國內(nèi)治療最為廣泛采用的方式。1前列腺包膜恥骨后筋膜縫合固定和貫穿膀胱頸會陰結(jié)扎固定：掌握不當易造成對端錯位和前列腺旋轉(zhuǎn)，尿道部分裂傷易成為完全斷裂，由于手術(shù)中的牽拉以及對恥骨后的游離都可能進一步損傷勃起神經(jīng)。遠期尿道狹窄發(fā)生率較高，陽痿的發(fā)生率也可能是其它方法的一倍。尿道手術(shù)后尿道狹窄及陽痿的發(fā)生率較高的原因也可能是由于創(chuàng)傷后的會陰部血腫和海綿體纖維化以及勃起神經(jīng)、血管的損傷所致。15精選ppt前列腺包膜恥骨后筋膜縫合固定和貫穿膀胱頸會陰結(jié)扎固定：掌握3.膀胱造瘺二期尿道修復(fù)二十世紀六十年代開始，用恥骨上膀胱造瘺替代一期手術(shù)吻合在隨后的近三十年，國外成為后尿道斷裂治療的較為流行的治療方法。該手術(shù)對于后尿道斷裂的病人僅通過恥骨上膀胱造瘺，3~6個月后再行后尿道畸形糾正。16精選ppt3.膀胱造瘺二期尿道修復(fù)二十世紀六十年代開始，用恥骨上優(yōu)點：避免了急診手術(shù)帶來的進一步打擊以及手術(shù)所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管神經(jīng)的進一步損傷。遠期尿道狹窄從14%降至6%，尿失禁從14%降至6%，陽痿發(fā)生率從33%降至10%（morehouse1972）。17精選ppt優(yōu)點：避免了急診手術(shù)帶來的進一步打擊以及手術(shù)所致的外源性感染缺點：長期的膀胱造瘺并可進一步導(dǎo)致尿路感染；幾乎所有的病人都會發(fā)生尿道狹窄；許多傷者尿道畸形嚴重，二期手術(shù)困難。因此一期手術(shù)端端吻合仍被推薦用于治療存在有后尿道完全斷裂并與前列腺部分離、嚴重的膀胱頸裂傷和合并有盆腔的大血管破裂等情況,但對于合并直腸破裂，仍可在探察結(jié)腸破口時，行結(jié)腸造瘺、一期尿道修復(fù)。18精選ppt缺點：長期的膀胱造瘺并可進一步導(dǎo)致尿路感染；幾乎所有的病人都4.窺視下尿道內(nèi)會師術(shù)方法：利用導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)尿管治療后尿道斷裂成為一種新的手術(shù)方式。優(yōu)點：手術(shù)操作簡單，不會進一步加重尿道損傷；手術(shù)打擊小，傷者易于耐受。尿失禁、陽萎、尿道狹窄的并發(fā)癥顯著降低。評價后尿道斷裂傷治療方法那一種是最好的是較為困難的，在手術(shù)方式的選擇上可以根據(jù)傷者的條件、傷情、尿道損傷的類型、是否有開放傷、各自的經(jīng)驗及醫(yī)療條件做出選擇。19精選ppt4.窺視下尿道內(nèi)會師術(shù)方法：利用導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)尿管治療后（二）球部尿道損傷

的治療方法方法：恥骨上膀胱造瘺二期手術(shù)修補，急診修補吻合。急診探查球部尿道損傷的手術(shù)適應(yīng)癥：1.無其它嚴重合并傷；2.尿道嚴重損傷段不超過2cm；3.廣泛尿外滲合并感染20精選ppt（二）球部尿道損傷

的治療方法方法：恥骨上膀胱造瘺二期手術(shù)槍彈傷、機器的撕裂傷或強烈的沖擊傷一般情況可能不允許急診情況下行一期手術(shù)修補吻合，應(yīng)仔細清除血腫，認真清創(chuàng)，保留有活力的組織并行恥骨上膀胱穿刺造瘺。槍彈傷通常還有其它臟器的損傷，應(yīng)行腹部平片及直腸檢查，判斷子彈可否取出等。21精選ppt槍彈傷、機器的撕裂傷或強烈的沖擊傷一般情況可能不允許急診情（三）陰莖部尿道損傷陰莖損傷包括陰莖海綿體折斷、陰莖脫套傷、陰莖絞榨傷及陰莖橫斷傷。22精選ppt（三）陰莖部尿道損傷陰莖損傷包括陰莖海綿體折斷、陰莖脫套傷六、兒童尿道損傷

兒童膀胱位置較高，后尿道損傷較成人更為多見。幾乎所有的尿道前列腺部損傷都發(fā)生于兒童。一些報道認為尿道損傷后幾乎95%的患兒將發(fā)生尿道狹窄。由于兒童更易發(fā)生前列腺移位，因此膜上尿道斷裂可經(jīng)恥骨后途徑修補。尿道會師術(shù)由于尿道狹窄發(fā)生率較高，一般情況下不宜采用。23精選ppt六、兒童尿道損傷兒童膀胱位置較高，后尿道損傷較成人更為多見七、女性尿道損傷

女性尿道短而粗，尿道內(nèi)器械傷較為少見，并且女性尿道活動度較大，因此尿道外暴力傷所致尿道斷裂亦明顯少于男性，因此經(jīng)常發(fā)生漏診；致傷原因主要見于骨盆骨折，發(fā)生率約為3~5%。24精選ppt七、女性尿道損傷女性尿道短而粗，尿道內(nèi)器械傷較為少見，并且后遺癥：尿道缺損、尿道短縮、尿道陰道瘺及尿失禁、后尿道狹窄、尿道閉塞及尿潴留。治療：早期行一期修補吻合術(shù)，次期修補幾乎所有的傷者都會發(fā)生尿道陰道瘺、遠端尿道狹窄。傷后尿道狹窄或閉塞者，可行尿道內(nèi)切開或疤痕切除端端吻合術(shù)。女性尿道缺損的治療十分困難，可利用膀胱前壁或后壁肌瓣成型人工尿道。25精選ppt后遺癥：尿道缺損、尿道短縮、尿道陰道瘺及尿失禁、后尿道狹窄、外傷性尿道狹窄26精選ppt外傷性尿道狹窄26精選ppt一、病因及分類

（一）、外傷性尿道狹窄：尿道損傷后最常見、影響最為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率及嚴重程度與尿道受損情況、初期處理及個人體質(zhì)有關(guān)。原因：尿液外溢、出血、組織液滲出。由于瘢痕收縮，一般均可導(dǎo)致輕重不等的尿道狹窄，甚至尿道閉鎖。27精選ppt一、病因及分類（一）、外傷性尿道狹窄：尿道損傷后最常見、影（二）、導(dǎo)尿管留置當導(dǎo)尿管過粗、過硬，留置時間過長時，易誘發(fā)尿道的炎癥并使尿道粘膜受到壓迫，發(fā)生缺血壞死，進而狹窄。尿道狹窄的發(fā)生率橡膠導(dǎo)尿管最易誘發(fā)，乳膠次之，硅膠最少。28精選ppt（二）、導(dǎo)尿管留置當導(dǎo)尿管過粗、過硬，留置時間過長時，易誘發(fā)（三）、其他類型先天性尿道狹窄炎癥性尿道狹窄。大多由淋菌性尿道炎所致，近年來發(fā)病率有逐步增高的趨勢。29精選ppt（三）、其他類型先天性尿道狹窄29精選ppt（四）分類1.狹窄長度后尿道超過2厘米，前尿道超過3厘米；2.有結(jié)石、炎癥性息肉、憩室、尿道直腸瘺、尿道皮膚瘺或尿道周圍炎等并發(fā)癥；3.尿道括約肌功能障礙；4.有假道存在；5.有嚴重骨盆畸形；6.并發(fā)恥骨骨髓炎；7.接近膀胱頸的高位狹窄；8.兩個以上狹窄。30精選ppt（四）分類1.狹窄長度后尿道超過2厘米，前尿道超過3厘米；二、診斷

一般根據(jù)病史、是否有排尿困難、尿頻、尿急、尿不盡、尿潴留、尿失禁等癥狀即可做出診斷。但為明確狹窄程度、長度、部位、是否存在有假道、憩室瘺道等必須做進一步檢查。31精選ppt二、診斷一般根據(jù)病史、是否有排尿困難、尿頻、尿急、尿不（一）體檢觀察會陰、陰囊皮膚是否有炎癥、瘺口、腫脹；通過沿尿道的觸診了解瘢痕、狹窄及其長度；肛門直腸的指檢了解前列腺及后尿道的情況。32精選ppt（一）體檢觀察會陰、陰囊皮膚是否有炎癥、瘺口、腫脹；通過沿（二）尿道探子檢查通過尿道外口可將探子送入尿道，了解狹窄外口部位；若有恥骨上膀胱造瘺，可通過造瘺口將探子放入膀胱，通過膀胱頸口至狹窄處，以此推斷尿道狹窄近端位置。也可結(jié)合X光檢查分別從尿道內(nèi)、外口置入探子至狹窄處，攝片或透視了解狹窄長度及斷端錯位情況。33精選ppt（二）尿道探子檢查通過尿道外口可將探子送入尿道，了解狹窄外（三）尿道造影（四）核磁共振盆腔MRI可以了解尿道損傷后的狹窄長度、斷端錯位程度、骨盆骨折的類型、碎片及臨近臟器的損傷。陰莖海綿體恥骨支的撕裂和/或前列腺側(cè)移位時，永久性陽痿的可能性為95%。若無這些征象，性功能正常的可能性為83%(Narumi1993)。因此MRI檢查結(jié)果對于手術(shù)方式及手術(shù)時機的選擇，特別是復(fù)雜的尿道損傷都有很大幫助。34精選ppt（三）尿道造影34精選ppt（五）超聲檢查盡管逆行尿道造影被認為是尿道損傷的“金標準”，但由于體位及攝片角度的關(guān)系，有時不能準確反應(yīng)尿道狹窄及錯位的情況，特別是后期海綿體纖維化的準確長度，三維超聲可以在一定程度上彌補這些不足，對于術(shù)前決定尿道狹窄的手術(shù)方式都有較大的幫助。35精選ppt（五）超聲檢查盡管逆行尿道造影被認為是尿道損傷的“金標準”三、治療

各種方法的選擇主要是根據(jù)尿道狹窄的部位、程度、狹窄長度、并發(fā)癥、尿道斷端錯位以及各地的具體技術(shù)等條件而定。36精選ppt三、治療各種方法的選擇主要是根據(jù)尿道狹窄的部位、程度尿道重建的3種方式：1）尿道切開并留置支架管，2）切除和吻合，3）移植。影響術(shù)式選擇的因素：病因、長度、海綿體纖維化、局部纖維化、瘺道、感染。37精選ppt尿道重建的3種方式：1）尿道切開并留置支架管，2）切除和吻合（一）尿道擴張術(shù)：（二）內(nèi)鏡直視下狹窄切開術(shù)（三）尿道開放手術(shù)：吻合、移植

38精選ppt（一）尿道擴張術(shù)：38精選ppt（一）尿道擴張術(shù)：適應(yīng)癥：簡單、較輕的尿道狹窄。方法：從F16—F18開始擴張，每周一次，連續(xù)一月，以后每月擴張一次，半年后每半年擴張一次。絲狀探條擴張較金屬探條安全。39精選ppt（一）尿道擴張術(shù)：適應(yīng)癥：簡單、較輕的尿道狹窄。39精選pp（二）內(nèi)鏡直視下狹窄切開術(shù)適應(yīng)征：成人短于3cm，兒童短于2cm的尿道狹窄。方法：尿道冷切開。尿道冷切開+TUR或尿道冷切開+記憶金屬支架留置效果更佳。所有深層尿道內(nèi)切開均可引起一些海綿體纖維化，對于長段或多處狹窄，則首選開放手術(shù)。40精選ppt（二）內(nèi)鏡直視下狹窄切開術(shù)適應(yīng)征：成人短于3cm，兒童短于2三）尿道開放手術(shù)：吻合、移植適用于復(fù)雜性尿道狹窄以及不能開展腔內(nèi)手術(shù)的單位。具體手術(shù)方式較為復(fù)雜，但一般可分為端端吻合術(shù)和替代成形術(shù)（移植）。41精選ppt三）尿道開放手術(shù)：吻合、移植適用于復(fù)雜性尿道狹窄以及不能開展類型方法陰莖部短的炎性狹窄長的炎性狹窄

切除或吻合分期皮條尿道成形術(shù)或島狀皮瓣球海綿體部短的創(chuàng)傷性狹窄短的炎性狹窄長的炎性狹窄

切除或吻合補片移植，帶蒂皮瓣分期皮條或全層皮瓣移植膜部狹窄切除吻合、尿道拖入42精選ppt類型方法陰莖部

球海綿體部

膜部狹窄切除吻合、尿道拖入42精端端吻合術(shù)：可徹底切除瘢痕，尿道粘膜直接對合，術(shù)后瘢痕形成率低，再次狹窄的機會較少。長度<3cm的狹窄可適當游離尿道后直接吻合。43精選ppt端端吻合術(shù)：可徹底切除瘢痕，尿道粘膜直接對合，術(shù)后瘢痕形成率替代成形術(shù)（移植）采用自體陰莖包皮、陰囊或大腿內(nèi)側(cè)皮片、帶肌瓣的皮膚等修復(fù)狹窄、缺損前尿道。適用于狹窄缺損長度長、多次吻合或尿道內(nèi)切開失敗等復(fù)雜的尿道狹窄。尿道開放手術(shù)必須注意保證血供和無張力吻合，勿傷及陰部內(nèi)動脈及勃起神經(jīng)，減少術(shù)后陽痿的發(fā)生率。

44精選ppt替代成形術(shù)（移植）采用自體陰莖包皮、陰囊或大腿內(nèi)側(cè)皮片、帶肌替代材料優(yōu)缺點陰莖包皮耐濕性好、易成活、效果滿意，但手術(shù)難度高。陰囊皮膚取材方便、易成活、效果滿意，但有長毛，形成尿結(jié)石的可能。游離全厚皮瓣取材不受限，但成活率低、可能形成尿性濕疹。帶肌瓣皮膚成活率高，可替代長段缺損，但手術(shù)需分期，且較復(fù)雜。45精選ppt替代材料優(yōu)缺點陰莖包皮耐濕性好、易成活、效果滿意，但手術(shù)難度謝謝！46精選ppt謝謝！46精選ppt尿道損傷

昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院申吉泓47精選ppt尿道損傷昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1精選ppt一、解剖男性約18cm，(1)前列腺部，（2）膜部，（3）球部，（4）陰莖部（懸垂部）。膜部尿道長約1.2cm是尿道最固定的部位，也是手術(shù)暴露最困難的部位。女性發(fā)生率較男性要低得多。48精選ppt一、解剖男性約18cm，(1)前列腺部，（2）膜部，（3）二、致傷原因

（一）尿道內(nèi)暴力傷：（二）尿道外暴力閉合性損傷（三）尿道外暴力開放性損傷（四）非暴力性尿道損傷

49精選ppt二、致傷原因（一）尿道內(nèi)暴力傷：3精選ppt三、臨床分類

（一）按損傷程度按損傷程度可分為三種類型，挫傷、破裂、斷裂。尿道斷裂發(fā)生率約40%~70%。熊旭林、梅真葆分為四類：1.尿道粘膜損傷；2.球部尿道海綿體部分全層斷裂、陰莖筋膜未破裂；3.球部尿道全層大部分或全部斷裂、陰莖筋膜破裂；4.后尿道損傷均由骨盆骨折引起，尿道破裂或全部斷裂。50精選ppt三、臨床分類（一）按損傷程度4精選ppt（二）按損傷部位男性兩種類型：（1）后尿道損傷——包括尿生殖隔以上的前列腺部和膜部損傷；（2）前尿道損傷——包括球部和陰莖部損傷。后尿道根據(jù)損傷累及范圍又可分為三型I型是盆腔內(nèi)血腫造成尿道僅僅受到牽拉延長，II型尿道損傷是后尿道的部分或完全斷裂，III型尿道損傷是后尿道部分或完全斷裂同時合并有尿生殖隔撕裂及尿道球部斷裂。51精選ppt（二）按損傷部位5精選ppt52精選ppt6精選ppt四、診斷及臨床表現(xiàn)

（一）后尿道損傷超過90%的病人是由骨盆骨折所引起的，而骨盆骨折的病人中，約有1.6~25%的病人可能發(fā)生后尿道斷裂。癥狀：會陰、陰囊、陰莖的腫脹。完全斷裂的病人都有尿潴留的發(fā)生，而部分斷裂的病人則有可能還可以自行排尿。肛檢：判斷后尿道的損傷程度以及是否合并直腸肛門損傷等都可提供重要線索。53精選ppt四、診斷及臨床表現(xiàn)（一）后尿道損傷7精選ppt（一）球部尿道損傷各種引起球部尿道損傷的病因均可造成尿道及其筋膜的部分或完全斷裂，從尿道斷端溢出的尿液及血液聚集于會陰淺袋內(nèi)。最常見的癥狀為尿道口出血，若試圖排尿，會出現(xiàn)尿外滲加劇。槍彈及刃器的穿通傷、醫(yī)原性檢查也可導(dǎo)致前、后尿道損傷，如氣囊尿管損傷。54精選ppt（一）球部尿道損傷8精選ppt五、輔助檢查

（一）、導(dǎo)尿以小號、尖端圓鈍的導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管一經(jīng)置入不可輕易拔出，導(dǎo)尿管至少應(yīng)該放置7~14天，拔除導(dǎo)尿管后應(yīng)該常規(guī)做一次膀胱尿道造影。如果置入尿管較為困難，應(yīng)該馬上終止，立即做恥骨上膀胱造瘺。55精選ppt五、輔助檢查（一）、導(dǎo)尿9精選ppt（二）、尿道造影逆行尿道造影對所有懷疑尿道損傷的病變都有診斷價值，是一種最為可靠的診斷方法。斜位片可以最好的顯示尿道及造影劑外滲情況。56精選ppt（二）、尿道造影10精選ppt六、治療原則

基本原則：全面考慮，綜合施治。全身治療：糾治休克、防治感染及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。優(yōu)先處理威脅生命的合并傷。局部近期治療：①恢復(fù)尿道連續(xù)性；②引流膀胱尿液；③徹底引流尿外滲。尿道挫傷，無排尿困難者，僅以抗生素預(yù)防感染，有排尿困難或尿道出血者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管；試插導(dǎo)尿管失敗者，可行單純恥骨上膀胱造瘺。后尿道和前尿道的部分及完全斷裂也應(yīng)先試插導(dǎo)尿管。57精選ppt六、治療原則基本原則：全面考慮，綜合施治。11精選ppt（一）后尿道損傷的治療方法方法：急診尿道修補、端端吻合術(shù)、一期尿道會師牽引術(shù)、膀胱造瘺二期尿道修復(fù)以及窺視下尿道內(nèi)會師術(shù)。原則:防止后期的尿道畸形;尿失禁;陽痿.58精選ppt（一）后尿道損傷的治療方法方法：急診尿道修補、端端吻合術(shù)、1.急診尿道修補、端端吻合術(shù)二十世紀二十年代~六、七十年代流行的方法。優(yōu)點：早期端端吻合，可避免復(fù)雜的尿道縮窄畸形及后期處理的難度。缺點：適應(yīng)癥有限，尿道狹窄、尿失禁、陽痿的發(fā)生率也很高。近年來一些學(xué)者認為如果手術(shù)安排在傷后7~10天，海綿體纖維化尚未發(fā)生，可有效地降低術(shù)后并發(fā)癥。59精選ppt1.急診尿道修補、端端吻合術(shù)二十世紀二十年代~六、七十2.一期尿道會師牽引術(shù)國內(nèi)治療最為廣泛采用的方式。1934年由Ormond最早報導(dǎo)。方法：氣囊尿管牽引固定：簡便易行，但可能膀胱頸損傷，也易將前列腺拖過尿生殖隔，尿道部分裂傷易成為完全斷裂，由于手術(shù)中的牽拉以及對恥骨后的游離都可能進一步損傷勃起神經(jīng)。60精選ppt2.一期尿道會師牽引術(shù)國內(nèi)治療最為廣泛采用的方式。1前列腺包膜恥骨后筋膜縫合固定和貫穿膀胱頸會陰結(jié)扎固定：掌握不當易造成對端錯位和前列腺旋轉(zhuǎn)，尿道部分裂傷易成為完全斷裂，由于手術(shù)中的牽拉以及對恥骨后的游離都可能進一步損傷勃起神經(jīng)。遠期尿道狹窄發(fā)生率較高，陽痿的發(fā)生率也可能是其它方法的一倍。尿道手術(shù)后尿道狹窄及陽痿的發(fā)生率較高的原因也可能是由于創(chuàng)傷后的會陰部血腫和海綿體纖維化以及勃起神經(jīng)、血管的損傷所致。61精選ppt前列腺包膜恥骨后筋膜縫合固定和貫穿膀胱頸會陰結(jié)扎固定：掌握3.膀胱造瘺二期尿道修復(fù)二十世紀六十年代開始，用恥骨上膀胱造瘺替代一期手術(shù)吻合在隨后的近三十年，國外成為后尿道斷裂治療的較為流行的治療方法。該手術(shù)對于后尿道斷裂的病人僅通過恥骨上膀胱造瘺，3~6個月后再行后尿道畸形糾正。62精選ppt3.膀胱造瘺二期尿道修復(fù)二十世紀六十年代開始，用恥骨上優(yōu)點：避免了急診手術(shù)帶來的進一步打擊以及手術(shù)所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管神經(jīng)的進一步損傷。遠期尿道狹窄從14%降至6%，尿失禁從14%降至6%，陽痿發(fā)生率從33%降至10%（morehouse1972）。63精選ppt優(yōu)點：避免了急診手術(shù)帶來的進一步打擊以及手術(shù)所致的外源性感染缺點：長期的膀胱造瘺并可進一步導(dǎo)致尿路感染；幾乎所有的病人都會發(fā)生尿道狹窄；許多傷者尿道畸形嚴重，二期手術(shù)困難。因此一期手術(shù)端端吻合仍被推薦用于治療存在有后尿道完全斷裂并與前列腺部分離、嚴重的膀胱頸裂傷和合并有盆腔的大血管破裂等情況,但對于合并直腸破裂，仍可在探察結(jié)腸破口時，行結(jié)腸造瘺、一期尿道修復(fù)。64精選ppt缺點：長期的膀胱造瘺并可進一步導(dǎo)致尿路感染；幾乎所有的病人都4.窺視下尿道內(nèi)會師術(shù)方法：利用導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)尿管治療后尿道斷裂成為一種新的手術(shù)方式。優(yōu)點：手術(shù)操作簡單，不會進一步加重尿道損傷；手術(shù)打擊小，傷者易于耐受。尿失禁、陽萎、尿道狹窄的并發(fā)癥顯著降低。評價后尿道斷裂傷治療方法那一種是最好的是較為困難的，在手術(shù)方式的選擇上可以根據(jù)傷者的條件、傷情、尿道損傷的類型、是否有開放傷、各自的經(jīng)驗及醫(yī)療條件做出選擇。65精選ppt4.窺視下尿道內(nèi)會師術(shù)方法：利用導(dǎo)絲引導(dǎo)置入導(dǎo)尿管治療后（二）球部尿道損傷

的治療方法方法：恥骨上膀胱造瘺二期手術(shù)修補，急診修補吻合。急診探查球部尿道損傷的手術(shù)適應(yīng)癥：1.無其它嚴重合并傷；2.尿道嚴重損傷段不超過2cm；3.廣泛尿外滲合并感染66精選ppt（二）球部尿道損傷

的治療方法方法：恥骨上膀胱造瘺二期手術(shù)槍彈傷、機器的撕裂傷或強烈的沖擊傷一般情況可能不允許急診情況下行一期手術(shù)修補吻合，應(yīng)仔細清除血腫，認真清創(chuàng)，保留有活力的組織并行恥骨上膀胱穿刺造瘺。槍彈傷通常還有其它臟器的損傷，應(yīng)行腹部平片及直腸檢查，判斷子彈可否取出等。67精選ppt槍彈傷、機器的撕裂傷或強烈的沖擊傷一般情況可能不允許急診情（三）陰莖部尿道損傷陰莖損傷包括陰莖海綿體折斷、陰莖脫套傷、陰莖絞榨傷及陰莖橫斷傷。68精選ppt（三）陰莖部尿道損傷陰莖損傷包括陰莖海綿體折斷、陰莖脫套傷六、兒童尿道損傷

兒童膀胱位置較高，后尿道損傷較成人更為多見。幾乎所有的尿道前列腺部損傷都發(fā)生于兒童。一些報道認為尿道損傷后幾乎95%的患兒將發(fā)生尿道狹窄。由于兒童更易發(fā)生前列腺移位，因此膜上尿道斷裂可經(jīng)恥骨后途徑修補。尿道會師術(shù)由于尿道狹窄發(fā)生率較高，一般情況下不宜采用。69精選ppt六、兒童尿道損傷兒童膀胱位置較高，后尿道損傷較成人更為多見七、女性尿道損傷

女性尿道短而粗，尿道內(nèi)器械傷較為少見，并且女性尿道活動度較大，因此尿道外暴力傷所致尿道斷裂亦明顯少于男性，因此經(jīng)常發(fā)生漏診；致傷原因主要見于骨盆骨折，發(fā)生率約為3~5%。70精選ppt七、女性尿道損傷女性尿道短而粗，尿道內(nèi)器械傷較為少見，并且后遺癥：尿道缺損、尿道短縮、尿道陰道瘺及尿失禁、后尿道狹窄、尿道閉塞及尿潴留。治療：早期行一期修補吻合術(shù)，次期修補幾乎所有的傷者都會發(fā)生尿道陰道瘺、遠端尿道狹窄。傷后尿道狹窄或閉塞者，可行尿道內(nèi)切開或疤痕切除端端吻合術(shù)。女性尿道缺損的治療十分困難，可利用膀胱前壁或后壁肌瓣成型人工尿道。71精選ppt后遺癥：尿道缺損、尿道短縮、尿道陰道瘺及尿失禁、后尿道狹窄、外傷性尿道狹窄72精選ppt外傷性尿道狹窄26精選ppt一、病因及分類

（一）、外傷性尿道狹窄：尿道損傷后最常見、影響最為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率及嚴重程度與尿道受損情況、初期處理及個人體質(zhì)有關(guān)。原因：尿液外溢、出血、組織液滲出。由于瘢痕收縮，一般均可導(dǎo)致輕重不等的尿道狹窄，甚至尿道閉鎖。73精選ppt一、病因及分類（一）、外傷性尿道狹窄：尿道損傷后最常見、影（二）、導(dǎo)尿管留置當導(dǎo)尿管過粗、過硬，留置時間過長時，易誘發(fā)尿道的炎癥并使尿道粘膜受到壓迫，發(fā)生缺血壞死，進而狹窄。尿道狹窄的發(fā)生率橡膠導(dǎo)尿管最易誘發(fā)，乳膠次之，硅膠最少。74精選ppt（二）、導(dǎo)尿管留置當導(dǎo)尿管過粗、過硬，留置時間過長時，易誘發(fā)（三）、其他類型先天性尿道狹窄炎癥性尿道狹窄。大多由淋菌性尿道炎所致，近年來發(fā)病率有逐步增高的趨勢。75精選ppt（三）、其他類型先天性尿道狹窄29精選ppt（四）分類1.狹窄長度后尿道超過2厘米，前尿道超過3厘米；2.有結(jié)石、炎癥性息肉、憩室、尿道直腸瘺、尿道皮膚瘺或尿道周圍炎等并發(fā)癥；3.尿道括約肌功能障礙；4.有假道存在；5.有嚴重骨盆畸形；6.并發(fā)恥骨骨髓炎；7.接近膀胱頸的高位狹窄；8.兩個以上狹窄。76精選ppt（四）分類1.狹窄長度后尿道超過2厘米，前尿道超過3厘米；二、診斷

一般根據(jù)病史、是否有排尿困難、尿頻、尿急、尿不盡、尿潴留、尿失禁等癥狀即可做出診斷。但為明確狹窄程度、長度、部位、是否存在有假道、憩室瘺道等必須做進一步檢查。77精選ppt二、診斷一般根據(jù)病史、是否有排尿困難、尿頻、尿急、尿不（一）體檢觀察會陰、陰囊皮膚是否有炎癥、瘺口、腫脹；通過沿尿道的觸診了解瘢痕、狹窄及其長度；肛門直腸的指檢了解前列腺及后尿道的情況。78精選ppt（一）體檢觀察會陰、陰囊皮膚是否有炎癥、瘺口、腫脹；通過沿（二）尿道探子檢查通過尿道外口可將探子送入尿道，了解狹窄外口部位；若有恥骨上膀胱造瘺，可通過造瘺口將探子放入膀胱，通過膀胱頸口至狹窄處，以此推斷尿道狹窄近端位置。也可結(jié)合X光檢查分別從尿道內(nèi)、外口置入探子至狹窄處，攝片或透視了解狹窄長度及斷端錯位情況。79精選ppt（二）尿道探子檢查通過尿道外口可將探子送入尿道，了解狹窄外（三）尿道造影（四）核磁共振盆腔MRI可以了解尿道損傷后的狹窄長度、斷端錯位程度、骨盆骨折的類型、碎片及臨近臟器的損傷。陰莖海綿體恥骨支的撕裂和/或前列腺側(cè)移位時，永久性陽痿的可能性為95%。若無這些征象，性功能正常的可能性為83%(Narumi1993)。因此MRI檢查結(jié)果對于手術(shù)方式及手術(shù)時機的選擇，特別是復(fù)雜的尿道損傷都有很大幫助。80精選ppt（三）尿道造影34精選ppt（五）超聲檢查盡管逆行尿道造影被認為是尿道損傷的“金標準”，但由于體位及攝片角度的關(guān)系，有時不能準確反應(yīng)尿道狹窄及錯位的情況，特別是后期海綿體纖維化的準確長度，三維超聲可以在一定程度上彌補這些不足，對于術(shù)前決定尿道狹窄的手術(shù)方式都有較大的幫助。81精選ppt（五）超聲檢查盡管逆行尿道造影被認為是尿道損傷的“金標準”三、治療

各種方法的選擇主要是根據(jù)尿道狹窄的部位、程度、