重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)測綜述目的休克病人需要使用血流動力學(xué)監(jiān)測來鑒別休克的類型，從而選擇最合適的治療并且評估病人對所選治療的反應(yīng)性。在這里我們將討論對于休克病人如何選擇最合適的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)及其未來發(fā)展方向。新近發(fā)現(xiàn)經(jīng)過幾十年發(fā)展，血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)從間斷發(fā)展到連續(xù)和實時并且有創(chuàng)程度更小。對于休克病人，目前指南推薦超聲心動圖作為首選方法來進(jìn)行最早的血流動力學(xué)評估。而對于最初治療無反應(yīng)或非常復(fù)雜的休克病人則推薦監(jiān)測心輸出量以及運用更高級的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。它們也提供了其它有用的參數(shù)變量用來管理非常復(fù)雜的病例。非量化和無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)情況下不可靠。總結(jié)超聲心動圖的使用在鑒別休克病人的休克類型以及選擇最合適的治療中應(yīng)作為首選。更加有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的使用應(yīng)根據(jù)病人的個體基礎(chǔ)予以討論。關(guān)鍵點過去幾十年，血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到連續(xù)和實時同時有創(chuàng)性更低。超聲心動圖目前被認(rèn)為是休克病人血流動力學(xué)的一線評估手段，并且應(yīng)盡早用于評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。對于初始治療無反應(yīng)的休克病人或非常復(fù)雜的病例推薦監(jiān)測心輸出量以及運用高級血流動力學(xué)監(jiān)測。頑固性休克并伴有右心功能不全的病人推薦使用肺動脈導(dǎo)管。嚴(yán)重休克并伴有急性呼吸窘迫綜合征的病人推薦使用經(jīng)肺熱稀釋法。有創(chuàng)性小和無創(chuàng)的心輸出量監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)情況下不可靠。未來血流動力學(xué)方向?qū)亲畹拖薅鹊挠袆?chuàng)并且包括大循環(huán)和微循環(huán)參數(shù)的多模型監(jiān)測，同時兼顧代謝參數(shù)變量，最終形成個體化的血流動力學(xué)監(jiān)測和管理。介紹雖然體格檢查十分重要，但其在幫助臨床醫(yī)師識別大致血流動力學(xué)異常和選擇最佳治療方面幫助往往有限。血流動力學(xué)監(jiān)測可以用來清晰而可靠地確定休克的種類、選擇最合適的治療以及評價病人對治療的反應(yīng)。經(jīng)過幾十年發(fā)展，血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)從間斷發(fā)展到連續(xù)和實時并且更少的有創(chuàng)性，同時在提供血流動力學(xué)參數(shù)的數(shù)量和特性方面都有所不同。有創(chuàng)動脈血壓是大部分休克病人一線血流動力學(xué)監(jiān)測。當(dāng)需要更多血流動力學(xué)監(jiān)測時，臨床醫(yī)師需要選用能提供心輸出量測量的裝置。對于非常復(fù)雜的病例，心輸出量測量也不能滿足需要，高級血流動力學(xué)技術(shù)會提供其它有用的血流動力學(xué)變量。在這篇文章里，我們將討論現(xiàn)有血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在休克病人中的相對地位。同時我們也會討論血流動力學(xué)監(jiān)測的未來。血流動力學(xué)監(jiān)測在休克病人中的地位

合適的血流動力學(xué)監(jiān)測根據(jù)休克的不同時期、血流動力學(xué)狀態(tài)復(fù)雜性以及對于初始治療的反應(yīng)可能存在不同的選擇（圖1）。表1羅列了現(xiàn)有主要血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的優(yōu)缺點。休克病人一送di流動力學(xué)評佶-中心陣圖管.[■動脈事1-1EARDS，5SH心赴圖.AftDS?第右心功能不全，右心動彼不全制蠟治療

有反應(yīng)制蠟治療

有反應(yīng)切的治療

無反應(yīng)蹲出血濰巾力學(xué)及利無需高級

由流廿力學(xué)監(jiān)泅嶷屁咨稀程法?無需高級

由流廿力學(xué)監(jiān)泅嶷屁咨稀程法?間斷C。%Ifl?連埃C0圖和■PPV/3W*GEDV.CFI*EVLW,PVPI肺動脈導(dǎo)駕（7T心功能不空適用）回QCC;同生半在姚匚口監(jiān)刑FAP/PAOP葉二省?通力圖1.休克病人血流動力學(xué)技術(shù)選擇圖，ARDS:急性呼吸窘迫綜合征；CFI:心臟功能指數(shù)；EVLW:血管外肺水；GEDV:全心舒張末期容量；PAOP：肺動脈嵌頓壓；PAP：肺動脈壓；PPV:脈壓變異；PVPI:肺血管通透指數(shù)；RV：右心室；SW:每博量變異休克狀態(tài)的初始評估推薦對于休克病人最先進(jìn)行仔細(xì)地臨床檢查。臨床征象比如皮膚花斑和延遲的毛細(xì)血管充盈時間是外周低灌注的良好指標(biāo)，同時在休克早期它們也是低心排的標(biāo)記。低動脈脈搏壓（PP）提示低的每博量，低舒張壓（DAP）提示血管彈性低，尤其在心動過速的病例。休克早期推薦放置中心靜脈導(dǎo)管和動脈內(nèi)導(dǎo)管，同時在必要時行超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。通過中心靜脈導(dǎo)管能獲得重要的血流動力學(xué)參數(shù)如中心靜脈壓（CVP）,中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和中心靜脈二氧化碳分壓（PcvCO2）。CVP已經(jīng)不能預(yù)測液體反應(yīng)性，但可用它來評估器官灌注壓，目前認(rèn)為相較單一平均動脈壓（MAP），CVP和MAP的差值能更好的反映器官灌注壓，尤其是那些同時低血壓和高CVP的病例。此外CVP高可能是評價右心功能不全的指標(biāo)，但是需要超聲心動圖去證實。ScvO2是目前接受的混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的替代，它反映了氧消耗和氧輸送之間的平衡。ScvO2低是氧輸送相對氧消耗不足的指標(biāo)。休克時低ScvO2會促使臨床醫(yī)師增加氧輸送或減少氧消耗。如果ScvO2在正常范圍同時病人處于休克，這就提示氧攝取存在變化。這種情況下，建議測PcvCO2,并通過動脈二氧化碳分壓（PaCO2）計算二氧化碳分壓差（PcvO2-PaCO2），對于全身代謝需要來說這是一個好的心輸出量足夠的指標(biāo)。低二氧化碳分壓差時（＜6mmHg），增加心輸出量不會有預(yù)期的益處，但高二氧化碳分壓差時（＞6mmHg）就要考慮增加CO。動脈導(dǎo)管不僅能提供動脈血氣，還能精確測量動脈血壓相關(guān)的所有組成參數(shù)：收縮壓、舒張壓、脈壓以及平均動脈壓（各自生理意義見上述）。動脈管還能提供脈搏壓變異（PPV）的計算，在機械通氣情況下，符合一定適應(yīng)性時PPV能作為液體反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)。PPV在潮氣量至少8ml/kg的機械通氣且沒有自主呼吸和心律失常的病人中已被反復(fù)證實其可靠性。超聲心動圖能提供關(guān)于心臟功能的重要信息。但相對于監(jiān)測來說它更像是一個評估技術(shù)，為了突破這一僅作為評估手段的限制，目前已經(jīng)開發(fā)出避免相關(guān)并發(fā)癥并能放置更長時間的小型經(jīng)食道超聲探頭，能用于存在休克的機械通氣病人的血流動力學(xué)管理。但這一技術(shù)花費大且提供的超聲評估有限。超聲心動圖的主要優(yōu)勢在于非侵入性和其能同時評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能。通過左室流出道流速時間積分（VTI）、右心室面積的測量、心包積液的評估，腔靜脈管徑隨呼吸的變化，重癥醫(yī)務(wù)人員能快速地確定或修正休克的類型。此外液體反應(yīng)性治療試驗或液體管理后CO的改變都能通過VTI的改變可靠地評估，因為左室流出道面積在短期內(nèi)變化不明顯。然而，超聲心動圖也存在局限性。首先，它依賴操作者的技術(shù)。需要訓(xùn)練才能足夠熟練處理復(fù)雜的心臟疾病。但是要掌握重癥經(jīng)胸超聲心動圖的基本技能，訓(xùn)練時間一般有限。其次尤其在液體反應(yīng)性動態(tài)試驗時評估CO的反應(yīng)時，這一技術(shù)的精準(zhǔn)性也需要考慮。高級血流動力學(xué)監(jiān)測的時機獲取體格檢查、CVP、ABP和超聲心動圖等信息后，大部分病例就能做出治療決策和選擇最合適的血流動力學(xué)治療。如果病人對治療有反應(yīng)、休克糾正就沒有必要加用其它血流動力學(xué)監(jiān)測。但治療反應(yīng)不夠明顯時就建議行高級血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)從而獲取更多的信息。而在ARDS合并休克時也推薦早期行高級血流動力學(xué)監(jiān)測，因為這種情況下液體管理比沒有ARDS時要更加注意。現(xiàn)有的兩種高級血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)：肺動脈導(dǎo)管和經(jīng)肺熱稀釋系統(tǒng)。肺動脈導(dǎo)管（PAC）過去的二十年里PAC使用的受歡迎程度降低，其測量和解讀血流動力學(xué)變量上存在困難，同時也沒有證據(jù)顯示其在重癥患者使用上的獲益。然而近來觀點認(rèn)為其在重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)測方面仍存在重要位置。目前PAC推薦使用于頑固性休克合并右心功能不全的病人或合并ARDS。PAC的優(yōu)勢在于能測量肺動脈壓和提供肺血管阻力的評估，這些參數(shù)在ARDS或右心功能不全時可能有用。PAC也能提供其它潛在的有用參數(shù)，如右房壓、肺動脈嵌頓壓以及SVO2的持續(xù)監(jiān)測。值得注意的是PAC只能提供間斷或半連續(xù)的CO監(jiān)測，它不能可靠地追蹤到CO的短期變化。經(jīng)肺熱稀釋裝置（TPD）在嚴(yán)重休克病人尤其是ARDS的病例推薦使用TPD。這一技術(shù)測量CO是間斷性的，但TPD裝置可以通過定標(biāo)后的壓力波形分析（PWA）提供實時的CO測量。PWA還能提供PPV以及每搏動量變異（SVV）這兩種前負(fù)荷反應(yīng)性的動態(tài)指標(biāo)。有趣的是運用這一技術(shù)的CO測量十分精準(zhǔn)，即使在高流量腎替代治療的病人或低體溫治療的病人。這一技術(shù)主要的局限在于PWA潛在的時間偏倚，這就需要反復(fù)的再定標(biāo)。熱稀釋曲線的數(shù)學(xué)分析提供了其它的血流動力學(xué)參數(shù)。全心舒張末期容積（GEDV）是前負(fù)荷指標(biāo)。心功能指數(shù)（CFI）和全心射血分?jǐn)?shù)（6￡尸）是心臟收縮功能指標(biāo)。血管外肺水（EVLW）是肺水腫的定量測量，肺血管通透指數(shù)（PVPI）是肺血管滲漏的指標(biāo)。因此這一裝置特別適合指導(dǎo)急性心肺衰竭病人的液體管理，它能幫助臨床醫(yī)師評估液體管理的利益風(fēng)險比。這一裝置提供的前負(fù)荷反應(yīng)性的指標(biāo)（PPV、SVV、PWA介導(dǎo)的CO在直腿抬高（PLR）或呼氣末屏氣試驗（EEO）時的變化）能評估液體治療的益處。值得注意的是小潮氣量通氣不是PPV使用的排除條件。Myatra等人最近描述了短暫增加潮氣量從6ml/kg到8ml/kg并持續(xù)一分鐘介導(dǎo)至少3.5%PPV絕對值的增加是預(yù)測液體反應(yīng)性的可靠指標(biāo)。利益風(fēng)險比還能通過EVLW和PVPI來評估，它們都是ARDS病人死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)，并能作為液體管理的安全參數(shù)。高級血流動力學(xué)監(jiān)測的使用應(yīng)當(dāng)只推薦用于對初始治療無效或合并ARDS的休克病人。一項近期的多中心研究納入了1789名病人，證實目前在歐洲高級血流動力學(xué)監(jiān)測的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到過度使用。所有納入病人，機械通氣占50%，兒茶酚胺類藥物使用占40%?？傮w上CO監(jiān)測（PAC和TPD為主）只用在12%的病人。目前其它商品化血流動力學(xué)工具的地位非校準(zhǔn)低程度有創(chuàng)或無創(chuàng)壓力波形分析裝置這些裝置同樣能提供連續(xù)和實時的CO測量，同時大部分還能自動顯示SVV和PPV。這些裝置在重癥病人的可靠性比校準(zhǔn)裝置要差，尤其是在膿毒癥病例，其血管張力受到改變。這就解釋了為什么這些裝置不推薦在ICU環(huán)境下使用。然而對于那些TPD裝置有禁忌的病人，橈動脈連接的有創(chuàng)非校準(zhǔn)裝置能用來評估病人PLR或液體治療時CO的短期變化。經(jīng)食道多普勒除了CO測量，這一技術(shù)能提供其它可能有用的血流動力學(xué)參數(shù)，尤其是收縮期主動脈血流的平均加速度和峰流速，可以用來評估心臟收縮功能的改變。最后主動脈血流變異能可靠地預(yù)測機械通氣病人的液體反應(yīng)性。但這一技術(shù)的可靠性受到多普勒探頭在食道內(nèi)位置移動的影響，所以這一技術(shù)被認(rèn)為更適合在手術(shù)室中進(jìn)行，因為ICU病人鎮(zhèn)靜程度較淺。因此，經(jīng)食道多普勒技術(shù)主要運用在圍手術(shù)期，在ICU中的地位有限。生物阻抗基于生物阻抗的系統(tǒng)從心臟周期穿胸電流的電壓變化相來獲取CO。脈搏改變胸內(nèi)血容量從而導(dǎo)致經(jīng)胸導(dǎo)電率。這些系統(tǒng)運用病人頸部胸部皮膚表面的電極獲得低振幅高頻率的穿胸電流。最近一項研究比較，目前的生物阻抗裝置技術(shù)已經(jīng)通過減少獲取平均CO的時間而得到了提高。雖然生物阻抗裝置提供于手術(shù)室，當(dāng)沒有其它血流動力學(xué)測量裝置時，它的使用在院前、急診室或ICU也可能有意義。血流動力學(xué)監(jiān)測的未來在數(shù)字健康領(lǐng)域，未來的設(shè)備應(yīng)合并以下四個特點：無創(chuàng)、符合人體工程學(xué)并方便使用、無線且易穿戴以及集合智能軟件和算法。首先必須改善允許臨床醫(yī)師無創(chuàng)監(jiān)測ABP技術(shù)的可靠性。如今容量夾方法或者橈動脈扁平測壓法對于休克病人來說不夠準(zhǔn)確。這就是為什么這些方法獲取的ABP波形分析算出的連續(xù)CO測量不是十分可靠并且不推薦在重癥病人使用。能提供無線和無創(chuàng)高精確度壓力曲線的新一代傳感器正在向我們走來。通過它們，我們可以想象到未來能無創(chuàng)和可靠地監(jiān)測CO和評估前負(fù)荷反應(yīng)性（PPV，SVV，PWA介導(dǎo)的CO在液體反應(yīng)性動態(tài)試驗時的變化）。然而，有創(chuàng)動脈管在其它原因時還是十分必要的，比如血氣分析，因此完全無創(chuàng)的PWA-CO測量應(yīng)保留在手術(shù)室而不是ICU。未來的血流動力學(xué)監(jiān)測也應(yīng)整合區(qū)域灌注和微循環(huán)監(jiān)測。的確微循環(huán)的改變和大循環(huán)和微循環(huán)的脫節(jié)會發(fā)生在休克病人，比如那些感染性休克病人。因此監(jiān)測微循環(huán)將有利于更好的理解休克的機制、更好的選擇和調(diào)整系統(tǒng)治療以及依照血流動力學(xué)連貫性的原則確保大循環(huán)的改變確實能改善微循環(huán)。目前憑借手持可視顯微鏡唯一能床邊監(jiān)測的微血管床就是舌下微循環(huán)。基于此，一篇關(guān)于重癥患者舌下微循環(huán)評估的共識剛剛發(fā)表。然而，微循環(huán)分析存在兩個局限。其一，休克時舌下微循環(huán)的改變可能不能完全代表其它地方的改變。其二，微循環(huán)的分析仍然繁瑣和耗時。此外，目前還不可能得到完全實時的微循環(huán)評估，即使實時視覺評估和隨后分析存在很好的一致性