抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展怎樣思想，就有怎樣的生活抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展怎樣思想，就有怎樣的生活抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院吳永全Cardiacelectricalactivity抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展怎樣思想，就有怎樣的生活抗心律失常1抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展課件2抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展課件3抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展課件4抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展課件5抗緩慢型心律失常藥物1.M-膽堿受體阻滯劑：消除迷走N對竇房結(jié)起搏功能和房室傳導(dǎo)功能。代表藥物：阿托品、山莨菪堿等2.β受體興奮劑：腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等。3.其他：糖皮質(zhì)激素、煙酰胺、氨茶堿、甲狀腺素等抗緩慢型心律失常藥物1.M-膽堿受體阻滯劑：消除迷走N對竇房6抗快速性心律失常藥—機(jī)制1.降低自律性∶抑制4相主動除極促進(jìn)4相鉀外流，增大最大舒張期電位，使其遠(yuǎn)離閾電位。2.改變膜的反應(yīng)性及傳導(dǎo)性消除折返∶增加膜反應(yīng)性，取消單向阻滯減弱膜反應(yīng)性，變?yōu)殡p向阻滯3.改變有效不應(yīng)期（ERP）及動作電位時(shí)程（APD）而減少折返∶使ERP/APD之比值增大奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長ERP利多卡因、苯妥英鈉可縮短ERP和APD抗快速性心律失常藥—機(jī)制1.降低自律性∶7降低自律性的方式Fourwaystoreducetherateofspontaneousdischargeinautomatictissues降低自律性的方式8分類（VaughanWilliams法）現(xiàn)有抗心律失常藥物主要是根據(jù)是否阻滯Na、K或Ca通道的活性是否阻滯β腎上腺能受體分類。分類（VaughanWilliams法）現(xiàn)有抗心律失常藥9Ⅰ類——鈉通道阻滯藥復(fù)活時(shí)間常數(shù)阻滯鈉通道藥理作用Ⅰa類1~10s適度減慢傳導(dǎo)、延長復(fù)極Ⅰb類<1s輕度傳導(dǎo)略慢、加速復(fù)極Ⅰc類>10s明顯明顯減慢傳導(dǎo)Ⅰ類——鈉通道阻滯藥復(fù)活時(shí)間常數(shù)阻滯鈉通道藥理作用Ⅰa10類型抑制的電流藥理作用Ⅱ類——β腎上腺素受體拮抗藥If、INa、ICa(L)自律性↓,傳導(dǎo)性↓Ⅲ類——延長動作電位時(shí)程藥IK動作電位時(shí)程↑Ⅳ類——鈣通道阻滯藥ICa(L)竇房結(jié)自律性↓房室結(jié)傳導(dǎo)性↓類型抑制的電流藥理作用Ⅱ類——β腎上腺素受體拮抗藥If、11Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ia類：適度阻滯鈉通道（奎尼丁、普魯卡因胺）Ib類：輕度阻滯鈉通道（利多卡因、苯妥英）Ic類：重度阻滯鈉通道（氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪）Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥（普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾、比索洛爾）Ⅲ類：延長動作電位時(shí)程藥（胺碘酮、索他洛爾、伊布利特）Ⅳ類：鈣通道阻滯藥（維拉帕米、地爾硫卓）Ⅰ類：鈉通道阻滯藥12Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類基本作用：阻Na+內(nèi)流>阻K+外流作用部位：心房肌、心室肌、普肯野纖維代表藥：奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類基本作用：阻Na+內(nèi)流>阻K+外流13奎尼丁——作用機(jī)制【藥理作用】1.降低自律性∶抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動除極斜率降低。2.減慢傳導(dǎo)速度∶抑制0相鈉內(nèi)流3.延長有效不應(yīng)期∶抑制3相鉀外流4.膜穩(wěn)定作用∶抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5.對植物神經(jīng)的影響∶α受體阻斷:抗膽堿∶阻斷迷走神經(jīng)的效應(yīng)奎尼丁——作用機(jī)制【藥理作用】14奎尼丁——臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：廣譜治療各種快速型心律失常（房顫、房撲、室速等）不良反應(yīng)（多）

1.胃腸道反應(yīng)：常見2.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、惡心、腹瀉、耳鳴、視力模糊久用3.過敏反應(yīng):皮疹、發(fā)熱、免疫介導(dǎo)的血小板減少、溶血性貧血、過敏癥等?？岫　R床應(yīng)用和不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：廣譜15奎尼丁---心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

奎尼丁可引起QRS波增寬、竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，奎尼丁還可延長QT間期，在1%-3%的患者中可引起尖端扭轉(zhuǎn)室速?？岫≡?.5%-2%的患者中可誘發(fā)暈厥，這大多源于可自行終止的尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。顯著QT延長（500-600ms）常常是奎尼丁暈厥的特征。暈厥是否發(fā)生與奎尼丁的血漿濃度及用藥時(shí)間無關(guān)，低血鉀常為主要特點(diǎn)?？岫炟实闹委煱R上停藥，靜脈使用鎂劑。可用心房或心室起搏抑制后除極以終止室性心動過速。有時(shí)還可試用不延長QT間期的藥物如利多卡因、苯妥英鈉等。安全范圍小，不良反應(yīng)多，臨床已少用?？岫?--心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

16Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰb類基本作用：輕度阻Na+內(nèi)流，主要促K+外流輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD作用部位：心室肌和浦肯野纖維代表藥：利多卡因（lidocaine）苯妥英鈉（phenytoinsodium）美西律（mexiletine，脈律定）

Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰb類基本作用：輕度阻Na+內(nèi)流，主要促17體內(nèi)過程：首關(guān)消除明顯，常靜脈給藥臨床應(yīng)用

快速抑制室早室性心律失常對強(qiáng)心苷中毒引發(fā)的心律失常也有效。不良反應(yīng)：CNS癥狀：眩暈、頭痛、嗜睡、運(yùn)動失調(diào)、感覺異常等，過量可致呼吸抑制利多卡因體內(nèi)過程：首關(guān)消除明顯，常靜脈給藥利多卡因18心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)偶見竇房結(jié)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。在房性心動過速患者中曾有心室率加速的現(xiàn)象。利多卡因和普魯卡因酰胺都可提高除顫閾值心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)19苯妥英phenytoin原為治療癲癇藥物，作為抗心律失常藥物的應(yīng)用并不廣泛。對洋地黃中毒引起的房性、室性心律失常非常有效。

能與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極。臨床應(yīng)用

主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）苯妥英phenytoin原為治療癲癇藥物，作為抗心律失常20

神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見。眼震、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、震顫和昏迷。一般與血漿藥物濃度升高有關(guān)。消化道癥狀包括惡心、上腹痛、厭食長期應(yīng)用可造成高血糖、低血鈣、皮疹、巨細(xì)胞性貧血、齒齦腫脹、淋巴結(jié)腫大（類似惡性淋巴瘤綜合征）、外周神經(jīng)病變、藥物誘導(dǎo)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？梢鹛合忍旎?。苯妥英——不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見。眼震、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、震顫和21Ic類：普羅帕酮（心律平）能降低浦肯野纖維及心室肌的自律性，明顯減慢傳導(dǎo)速度，延長ERP及APD。輕度負(fù)性肌力作用。亦阻斷β-受體及阻滯L型-鈣通道。Ic類：普羅帕酮（心律平）能降低浦肯野纖維及心室肌的自律22口服吸收完全，首關(guān)消除顯著，生物利用度低于20%。用途：用于室上性及室性早搏、心動過速以及顫。不良反應(yīng)：可致心律失常，如傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能障礙，加重心衰等?？诜胀耆?，首關(guān)消除顯著，生物利用度低于20%。23非心血管不良反應(yīng)

約15%患者可發(fā)生微小的非心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，如眩暈、味覺障礙、視力模糊等，其次為消化道反應(yīng)。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

由于普羅帕酮具有β受體阻斷作用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)阻滯和加重或誘發(fā)心衰。在射血分?jǐn)?shù)低下和持續(xù)性室速患者中，普羅帕酮的致心律失常作用更為常見，發(fā)生率約5%。普羅帕酮——不良反應(yīng)普羅帕酮——不良反應(yīng)24Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥基本作用：阻斷心臟β受體、膜穩(wěn)定作用降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期。作用部位：竇房結(jié)、房室結(jié)臨床應(yīng)用：1.用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。2.用于室上性心律失常，特別是交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多所致的竇性心動過速（首選）。3.對由運(yùn)動和情緒激動所誘發(fā)的室性心律失常亦有效Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥25普萘洛爾（心得安）：阻滯β1、β2受體不良反應(yīng)：誘發(fā)支氣管哮喘、影響脂質(zhì)和糖代謝阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾作用及應(yīng)用同普萘洛爾

對β1受體選擇性高，可用于糖尿病和哮喘患者?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸惣斑M(jìn)展課件26Ⅲ類延長動作電位時(shí)程藥基本作用：阻滯K+通道；阻滯Na+通道；阻滯Ca2+通道；阻斷α、β受體作用部位：廣泛代表藥：

胺碘酮（amiodarone）索他洛爾（sotalol）Ⅲ類延長動作電位時(shí)程藥27胺碘酮臨床應(yīng)用：廣譜1.危及生命的室性心律失常①此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者胺碘酮臨床應(yīng)用：廣譜282.房顫復(fù)律或維持竇律①器質(zhì)性心臟病AF②尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF③無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者2.房顫復(fù)律或維持竇律29胺碘酮-不良反應(yīng)

非心血管不良反應(yīng)肺纖維化：常見不良反應(yīng)之一，表現(xiàn)為呼吸困難、干咳或低熱等。每天服用劑量低于300mg時(shí)肺毒性反應(yīng)不常見。高齡、高維持劑量和用藥前肺彌散功能下降是發(fā)生肺毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。甲狀腺毒性：可引起甲亢或甲減。胺碘酮可阻礙外周T4向T3轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致T4、反T4和TSH輕度升高和T3輕度下降。肝臟毒性：可導(dǎo)致肝酶升高或致命性肝硬化。眼部毒性：增加光敏感性以及角膜微沉著皮膚脫色和胃腸功能紊亂胺碘酮-不良反應(yīng)

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WorldJGastroenterol2007February14;13(6):975-977非心血管不良反應(yīng)胺碘酮還可引起胰腺炎，具體機(jī)制不詳，有尸解研究顯示長期使用胺碘酮患者的脂肪組織、肝臟、胰腺均有高濃度胺碘酮及其代謝物聚集沉著WorldJGastroenterol2007F31心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)可導(dǎo)致心動過緩、低血壓、加重心衰，偶可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速等致心律失常作用胺碘酮與其他藥物之間有相互作用，當(dāng)同時(shí)服用時(shí)，如華法林、地高辛和其他抗心律失常藥物需要減量1/3至1/2，并密切觀察。有增強(qiáng)胺碘酮心臟抑制作用的藥物如β受體阻斷劑或鈣拮抗劑時(shí)要慎重?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸惣斑M(jìn)展課件32Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）基本作用：阻滯鈣通道、抑制鉀通道作用部位：竇房結(jié)，房室結(jié)

1.降低自律性2.減慢傳導(dǎo)，消除折返3.延長ERP，消除折返Ⅳ類：鈣通道阻滯藥33Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米和地爾硫卓應(yīng)用：室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速

Ⅳ類：鈣通道阻滯藥34IV類抗心律失常藥物副作用心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見：可引起房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)阻滯、低血壓、加重心衰等。避免與β受體阻斷藥合用，禁用于重度心衰、房顫伴旁道前傳、無起搏器保護(hù)的II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克和低血壓狀態(tài)等。IV類抗心律失常藥物副作用心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見：可引35新的抗心律失常藥物伊布利特Ibutilide決奈達(dá)隆Dronedarone維納卡蘭Vernakalant

新的抗心律失常藥物伊布利特Ibutilide36伊布利特Ibutilide能延長離體或在體心肌細(xì)胞的動作電位，延長心房和心室的不應(yīng)期（尤其是心房），即發(fā)揮Ⅲ類抗心律失常藥物的作用。電壓鉗的研究表明，伊布利特主要通過激活緩慢內(nèi)向電流（主要是鈉電流）使復(fù)極延遲，這與其他Ⅲ類抗心律失常藥物阻斷外向鉀電流的作用明顯不同。通過上述作用，伊布利特能延長心房和心室肌細(xì)胞的動作電位時(shí)程和不應(yīng)期伊布利特Ibutilide能延長離體或在體心肌細(xì)胞的動作37口服伊布利特有較強(qiáng)的首過代謝效應(yīng)，口服生物利用度低，所以目前此藥僅供靜脈注射。其藥物動力學(xué)與劑量呈線性相關(guān)。血管外分布快速、廣泛、體循環(huán)廓清率高，血漿蛋白結(jié)合率為40%，清除半衰期為2～12小時(shí)(平均6小時(shí))口服伊布利特有較強(qiáng)的首過代謝效應(yīng)，口服生物利用度低，所以目前38伊布利特于1995年12月已被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床用于近期發(fā)作的房顫或房撲逆轉(zhuǎn)成竇性心律，長期房性心律不齊的病人對伊布利特不敏感禁忌癥：嚴(yán)重心動過緩、哺乳期、嚴(yán)重心衰、低鉀、低鎂血癥、妊娠、原有QT間期延長和Tdp發(fā)作史伊布利特于1995年12月已被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床39轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率可達(dá)到50－60%轉(zhuǎn)復(fù)房撲的成功率可達(dá)到60－80％轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為19＋15min房顫及房撲患者轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)率<10%復(fù)律不成功無其他并發(fā)癥對電復(fù)律失敗的患者，應(yīng)用伊布利特后再次復(fù)律成功率可達(dá)95％轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率可達(dá)到50－60%40最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是陣發(fā)性室性心動過速(PVT)，發(fā)生率為1%-8%;其次為尖端扭轉(zhuǎn)室速，偶有死亡報(bào)道。臨床應(yīng)用過程中應(yīng)該嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，并作好監(jiān)測及電復(fù)律準(zhǔn)備最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是陣發(fā)性室性心動過速(PVT)，發(fā)生率為141決奈達(dá)隆Dronedarone決奈達(dá)隆是一種多通道阻滯劑（III類抗心律失常藥）減少向內(nèi)的電流：INa(對dV/dtmax的頻率依賴性抑制）、ICa,L和ICa,T抑制外向鉀電流：IK1、IKr、IKs、IKur、Isus、IK(ACh)以及起搏電流If決奈達(dá)隆Dronedarone決奈達(dá)隆是一種多通道阻滯劑42決奈達(dá)隆的細(xì)胞電生理特性與胺碘酮相似，但是在對離子電流產(chǎn)生的效應(yīng)大小方面存在著差異由于化學(xué)結(jié)構(gòu)中沒有碘，所以沒有胺碘酮對肺、甲狀腺、肝臟和眼睛的毒副作用。與胺碘酮一樣，決奈達(dá)隆具有各類抗心律失常藥物的綜合作用決奈達(dá)隆的細(xì)胞電生理特性與胺碘酮相似，但是在對離子電流產(chǎn)生的43ESC2012房顫指南在AF患者中，決奈達(dá)隆可用于心律控制（I-A）決奈達(dá)隆作為一種溫和有效的藥物被推薦用于再發(fā)房顫的竇律維持（I-B）不推薦應(yīng)用于持續(xù)性AF患者（III-C）ESC2012房顫指南44

DIONYSOS研究提示與胺碘酮相比，決奈達(dá)隆有良好安全性

45ANDROMEDA試驗(yàn)入選癥狀性心功能不全（NYHAII-IV級）且具有嚴(yán)重左室功能障礙（室壁運(yùn)動指數(shù)≤1.2），在過去的一個(gè)月內(nèi)有心功能不全（NYHAIII-IV級）發(fā)作需要住院的患者。結(jié)果顯示決奈達(dá)隆增加房顫合并嚴(yán)重心力衰竭的患者死亡率，ANDROMEDA試驗(yàn)提前終止。ANDROMEDA試驗(yàn)入選癥狀性心功能不全（NYHAII-I46決奈達(dá)隆近期有個(gè)案報(bào)道決奈達(dá)隆可引起嚴(yán)重肝損害甚至肝功能衰竭，因此FDA建議服用決奈達(dá)隆最初6個(gè)月內(nèi)定期監(jiān)測肝功能。決奈達(dá)隆47維納卡蘭Vernakalant維納卡蘭作用于心房Kv1.5離子通道，抑制心房組織的復(fù)極過程。心肌細(xì)胞的Kv1.5通道主要是Ikur電流，是心房肌動作電位形態(tài)的主要決定電流。抑制Ikur，可延長心房肌的有效不應(yīng)期。由于Kv1.5通道蛋白主要在心房表達(dá)，因此認(rèn)為維納卡蘭選擇性地作用于心房，也被稱為心房復(fù)極延長劑。維納卡蘭Vernakalant維納卡蘭作用于心房Kv1.48鑒于其II期和III期臨床試驗(yàn)顯示維納卡蘭在轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫上顯示的有效性和安全性。2007年12月美國心腎藥物顧問委員會建議FDA批準(zhǔn)維納卡蘭作為轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物。2009年12月歐洲完成AVRO試驗(yàn)取得良好結(jié)果歐洲藥品管理局2011年批準(zhǔn)其應(yīng)用于持續(xù)時(shí)間<7d的非外科術(shù)后AF、持續(xù)時(shí)間<3d的外科術(shù)后AF鑒于其II期和III期臨床試驗(yàn)顯示維納卡蘭在轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫上顯49ESC2012房顫指南建議用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的心功能NYHAI-II級的AF患者復(fù)律（IIb-B），不能用于血壓<100mmHg,心功能NYHAIII-IV級，近期急性冠脈綜合癥（<30d）或嚴(yán)重主動脈瓣狹窄者靜脈使用可用于心臟外科術(shù)后AF<3d的復(fù)律（IIb-B）ESC2012房顫指南50抗心律失常的藥物治療基本原則

盡可能避免抗心律失常藥物要有明確的治療目的盡可能積極采取有效措施降低抗心律失常藥物的危險(xiǎn)藥物選擇必須個(gè)體化抗心律失常的藥物治療基本原則

盡可能避免抗心律失常藥物51未來展望目前使用的抗心律失常藥物均為離子通道阻滯劑。但是，均不能預(yù)防心源性猝死！晚近研究發(fā)現(xiàn)，某些非離子通道阻滯劑卻可預(yù)防心源性猝死：---抗交感能/激動迷走神經(jīng)作用---調(diào)控Ca2+穩(wěn)態(tài)---張力通道調(diào)控---增強(qiáng)細(xì)胞間交互作用心源性猝死的預(yù)防需要非傳統(tǒng)的藥物治療，同時(shí)需要致力于研究引起心律失常的亞細(xì)胞水平及分子水平的病理生理變化！未來展望目前使用的抗心律失常藥物均為離子通道阻滯劑。但是，均52謝謝！謝謝！536、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾莎

7、自知之明是最難得的知識?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄。——塞內(nèi)加

9、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾54抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展怎樣思想，就有怎樣的生活抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展怎樣思想，就有怎樣的生活抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院吳永全Cardiacelectricalactivity抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展怎樣思想，就有怎樣的生活抗心律失常55抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展課件56抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展課件57抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展課件58抗心律失常藥物的分類及進(jìn)展課件59抗緩慢型心律失常藥物1.M-膽堿受體阻滯劑：消除迷走N對竇房結(jié)起搏功能和房室傳導(dǎo)功能。代表藥物：阿托品、山莨菪堿等2.β受體興奮劑：腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等。3.其他：糖皮質(zhì)激素、煙酰胺、氨茶堿、甲狀腺素等抗緩慢型心律失常藥物1.M-膽堿受體阻滯劑：消除迷走N對竇房60抗快速性心律失常藥—機(jī)制1.降低自律性∶抑制4相主動除極促進(jìn)4相鉀外流，增大最大舒張期電位，使其遠(yuǎn)離閾電位。2.改變膜的反應(yīng)性及傳導(dǎo)性消除折返∶增加膜反應(yīng)性，取消單向阻滯減弱膜反應(yīng)性，變?yōu)殡p向阻滯3.改變有效不應(yīng)期（ERP）及動作電位時(shí)程（APD）而減少折返∶使ERP/APD之比值增大奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長ERP利多卡因、苯妥英鈉可縮短ERP和APD抗快速性心律失常藥—機(jī)制1.降低自律性∶61降低自律性的方式Fourwaystoreducetherateofspontaneousdischargeinautomatictissues降低自律性的方式62分類（VaughanWilliams法）現(xiàn)有抗心律失常藥物主要是根據(jù)是否阻滯Na、K或Ca通道的活性是否阻滯β腎上腺能受體分類。分類（VaughanWilliams法）現(xiàn)有抗心律失常藥63Ⅰ類——鈉通道阻滯藥復(fù)活時(shí)間常數(shù)阻滯鈉通道藥理作用Ⅰa類1~10s適度減慢傳導(dǎo)、延長復(fù)極Ⅰb類<1s輕度傳導(dǎo)略慢、加速復(fù)極Ⅰc類>10s明顯明顯減慢傳導(dǎo)Ⅰ類——鈉通道阻滯藥復(fù)活時(shí)間常數(shù)阻滯鈉通道藥理作用Ⅰa64類型抑制的電流藥理作用Ⅱ類——β腎上腺素受體拮抗藥If、INa、ICa(L)自律性↓,傳導(dǎo)性↓Ⅲ類——延長動作電位時(shí)程藥IK動作電位時(shí)程↑Ⅳ類——鈣通道阻滯藥ICa(L)竇房結(jié)自律性↓房室結(jié)傳導(dǎo)性↓類型抑制的電流藥理作用Ⅱ類——β腎上腺素受體拮抗藥If、65Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ia類：適度阻滯鈉通道（奎尼丁、普魯卡因胺）Ib類：輕度阻滯鈉通道（利多卡因、苯妥英）Ic類：重度阻滯鈉通道（氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪）Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥（普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾、比索洛爾）Ⅲ類：延長動作電位時(shí)程藥（胺碘酮、索他洛爾、伊布利特）Ⅳ類：鈣通道阻滯藥（維拉帕米、地爾硫卓）Ⅰ類：鈉通道阻滯藥66Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類基本作用：阻Na+內(nèi)流>阻K+外流作用部位：心房肌、心室肌、普肯野纖維代表藥：奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類基本作用：阻Na+內(nèi)流>阻K+外流67奎尼丁——作用機(jī)制【藥理作用】1.降低自律性∶抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動除極斜率降低。2.減慢傳導(dǎo)速度∶抑制0相鈉內(nèi)流3.延長有效不應(yīng)期∶抑制3相鉀外流4.膜穩(wěn)定作用∶抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5.對植物神經(jīng)的影響∶α受體阻斷:抗膽堿∶阻斷迷走神經(jīng)的效應(yīng)奎尼丁——作用機(jī)制【藥理作用】68奎尼丁——臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：廣譜治療各種快速型心律失常（房顫、房撲、室速等）不良反應(yīng)（多）

1.胃腸道反應(yīng)：常見2.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、惡心、腹瀉、耳鳴、視力模糊久用3.過敏反應(yīng):皮疹、發(fā)熱、免疫介導(dǎo)的血小板減少、溶血性貧血、過敏癥等。奎尼丁——臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：廣譜69奎尼丁---心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

奎尼丁可引起QRS波增寬、竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，奎尼丁還可延長QT間期，在1%-3%的患者中可引起尖端扭轉(zhuǎn)室速。奎尼丁在0.5%-2%的患者中可誘發(fā)暈厥，這大多源于可自行終止的尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作。顯著QT延長（500-600ms）常常是奎尼丁暈厥的特征。暈厥是否發(fā)生與奎尼丁的血漿濃度及用藥時(shí)間無關(guān)，低血鉀常為主要特點(diǎn)?？岫炟实闹委煱R上停藥，靜脈使用鎂劑?？捎眯姆炕蛐氖移鸩种坪蟪龢O以終止室性心動過速。有時(shí)還可試用不延長QT間期的藥物如利多卡因、苯妥英鈉等。安全范圍小，不良反應(yīng)多，臨床已少用?？岫?--心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

70Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰb類基本作用：輕度阻Na+內(nèi)流，主要促K+外流輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD作用部位：心室肌和浦肯野纖維代表藥：利多卡因（lidocaine）苯妥英鈉（phenytoinsodium）美西律（mexiletine，脈律定）

Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰb類基本作用：輕度阻Na+內(nèi)流，主要促71體內(nèi)過程：首關(guān)消除明顯，常靜脈給藥臨床應(yīng)用

快速抑制室早室性心律失常對強(qiáng)心苷中毒引發(fā)的心律失常也有效。不良反應(yīng)：CNS癥狀：眩暈、頭痛、嗜睡、運(yùn)動失調(diào)、感覺異常等，過量可致呼吸抑制利多卡因體內(nèi)過程：首關(guān)消除明顯，常靜脈給藥利多卡因72心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)偶見竇房結(jié)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。在房性心動過速患者中曾有心室率加速的現(xiàn)象。利多卡因和普魯卡因酰胺都可提高除顫閾值心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)73苯妥英phenytoin原為治療癲癇藥物，作為抗心律失常藥物的應(yīng)用并不廣泛。對洋地黃中毒引起的房性、室性心律失常非常有效。

能與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極。臨床應(yīng)用

主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）苯妥英phenytoin原為治療癲癇藥物，作為抗心律失常74

神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見。眼震、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、震顫和昏迷。一般與血漿藥物濃度升高有關(guān)。消化道癥狀包括惡心、上腹痛、厭食長期應(yīng)用可造成高血糖、低血鈣、皮疹、巨細(xì)胞性貧血、齒齦腫脹、淋巴結(jié)腫大（類似惡性淋巴瘤綜合征）、外周神經(jīng)病變、藥物誘導(dǎo)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？梢鹛合忍旎巍１酵子ⅰ涣挤磻?yīng)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見。眼震、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、震顫和75Ic類：普羅帕酮（心律平）能降低浦肯野纖維及心室肌的自律性，明顯減慢傳導(dǎo)速度，延長ERP及APD。輕度負(fù)性肌力作用。亦阻斷β-受體及阻滯L型-鈣通道。Ic類：普羅帕酮（心律平）能降低浦肯野纖維及心室肌的自律76口服吸收完全，首關(guān)消除顯著，生物利用度低于20%。用途：用于室上性及室性早搏、心動過速以及顫。不良反應(yīng)：可致心律失常，如傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能障礙，加重心衰等?？诜胀耆钻P(guān)消除顯著，生物利用度低于20%。77非心血管不良反應(yīng)

約15%患者可發(fā)生微小的非心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，如眩暈、味覺障礙、視力模糊等，其次為消化道反應(yīng)。心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

由于普羅帕酮具有β受體阻斷作用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)阻滯和加重或誘發(fā)心衰。在射血分?jǐn)?shù)低下和持續(xù)性室速患者中，普羅帕酮的致心律失常作用更為常見，發(fā)生率約5%。普羅帕酮——不良反應(yīng)普羅帕酮——不良反應(yīng)78Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥基本作用：阻斷心臟β受體、膜穩(wěn)定作用降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期。作用部位：竇房結(jié)、房室結(jié)臨床應(yīng)用：1.用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。2.用于室上性心律失常，特別是交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多所致的竇性心動過速（首選）。3.對由運(yùn)動和情緒激動所誘發(fā)的室性心律失常亦有效Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥79普萘洛爾（心得安）：阻滯β1、β2受體不良反應(yīng)：誘發(fā)支氣管哮喘、影響脂質(zhì)和糖代謝阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾作用及應(yīng)用同普萘洛爾

對β1受體選擇性高，可用于糖尿病和哮喘患者?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸惣斑M(jìn)展課件80Ⅲ類延長動作電位時(shí)程藥基本作用：阻滯K+通道；阻滯Na+通道；阻滯Ca2+通道；阻斷α、β受體作用部位：廣泛代表藥：

胺碘酮（amiodarone）索他洛爾（sotalol）Ⅲ類延長動作電位時(shí)程藥81胺碘酮臨床應(yīng)用：廣譜1.危及生命的室性心律失常①此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者胺碘酮臨床應(yīng)用：廣譜822.房顫復(fù)律或維持竇律①器質(zhì)性心臟病AF②尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF③無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者2.房顫復(fù)律或維持竇律83胺碘酮-不良反應(yīng)

非心血管不良反應(yīng)肺纖維化：常見不良反應(yīng)之一，表現(xiàn)為呼吸困難、干咳或低熱等。每天服用劑量低于300mg時(shí)肺毒性反應(yīng)不常見。高齡、高維持劑量和用藥前肺彌散功能下降是發(fā)生肺毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。甲狀腺毒性：可引起甲亢或甲減。胺碘酮可阻礙外周T4向T3轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致T4、反T4和TSH輕度升高和T3輕度下降。肝臟毒性：可導(dǎo)致肝酶升高或致命性肝硬化。眼部毒性：增加光敏感性以及角膜微沉著皮膚脫色和胃腸功能紊亂胺碘酮-不良反應(yīng)

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WorldJGastroenterol2007February14;13(6):975-977非心血管不良反應(yīng)胺碘酮還可引起胰腺炎，具體機(jī)制不詳，有尸解研究顯示長期使用胺碘酮患者的脂肪組織、肝臟、胰腺均有高濃度胺碘酮及其代謝物聚集沉著WorldJGastroenterol2007F85心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)可導(dǎo)致心動過緩、低血壓、加重心衰，偶可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速等致心律失常作用胺碘酮與其他藥物之間有相互作用，當(dāng)同時(shí)服用時(shí)，如華法林、地高辛和其他抗心律失常藥物需要減量1/3至1/2，并密切觀察。有增強(qiáng)胺碘酮心臟抑制作用的藥物如β受體阻斷劑或鈣拮抗劑時(shí)要慎重?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸惣斑M(jìn)展課件86Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）基本作用：阻滯鈣通道、抑制鉀通道作用部位：竇房結(jié)，房室結(jié)

1.降低自律性2.減慢傳導(dǎo)，消除折返3.延長ERP，消除折返Ⅳ類：鈣通道阻滯藥87Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米和地爾硫卓應(yīng)用：室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速

Ⅳ類：鈣通道阻滯藥88IV類抗心律失常藥物副作用心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見：可引起房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)阻滯、低血壓、加重心衰等。避免與β受體阻斷藥合用，禁用于重度心衰、房顫伴旁道前傳、無起搏器保護(hù)的II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克和低血壓狀態(tài)等。IV類抗心律失常藥物副作用心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見：可引89新的抗心律失常藥物伊布利特Ibutilide決奈達(dá)隆Dronedarone維納卡蘭Vernakalant

新的抗心律失常藥物伊布利特Ibutilide90伊布利特Ibutilide能延長離體或在體心肌細(xì)胞的動作電位，延長心房和心室的不應(yīng)期（尤其是心房），即發(fā)揮Ⅲ類抗心律失常藥物的作用。電壓鉗的研究表明，伊布利特主要通過激活緩慢內(nèi)向電流（主要是鈉電流）使復(fù)極延遲，這與其他Ⅲ類抗心律失常藥物阻斷外向鉀電流的作用明顯不同。通過上述作用，伊布利特能延長心房和心室肌細(xì)胞的動作電位時(shí)程和不應(yīng)期伊布利特Ibutilide能延長離體或在體心肌細(xì)胞的動作91口服伊布利特有較強(qiáng)的首過代謝效應(yīng)，口服生物利用度低，所以目前此藥僅供靜脈注射。其藥物動力學(xué)與劑量呈線性相關(guān)。血管外分布快速、廣泛、體循環(huán)廓清率高，血漿蛋白結(jié)合率為40%，清除半衰期為2～12小時(shí)(平均6小時(shí))口服伊布利特有較強(qiáng)的首過代謝效應(yīng)，口服生物利用度低，所以目前92伊布利特于1995年12月已被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床用于近期發(fā)作的房顫或房撲逆轉(zhuǎn)成竇性心律，長期房性心律不齊的病人對伊布利特不敏感禁忌癥：嚴(yán)重心動過緩、哺乳期、嚴(yán)重心衰、低鉀、低鎂血癥、妊娠、原有QT間期延長和Tdp發(fā)作史伊布利特于1995年12月已被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床93轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率可達(dá)到50－60%轉(zhuǎn)復(fù)房撲的成功率可達(dá)到60－80％轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為19＋15min房顫及房撲患者轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)率<10%復(fù)律不成功無其他并發(fā)癥對電復(fù)律失敗的患者，應(yīng)用伊布利特后再次復(fù)律成功率可達(dá)95％轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率可達(dá)到50－60%94最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是陣發(fā)性室性心動過速(PVT)，發(fā)生率為1%-8%;其次為尖端扭轉(zhuǎn)室速，偶有死亡報(bào)道。臨床應(yīng)用過程中應(yīng)該嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，并作好監(jiān)測及電復(fù)律準(zhǔn)備最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是陣發(fā)性室性心動過速(PVT)，發(fā)生率為195決奈達(dá)隆Dronedarone決奈達(dá)隆是一種多通道阻滯劑（III類抗心律失常藥）減少向內(nèi)的電流：INa(對dV/dtmax的頻率依賴性抑制）、ICa,L和ICa,T抑制外向鉀電流：IK1、IKr、IKs、IKur、Isus、IK(ACh)以及起搏電流If決奈達(dá)隆Dronedarone決奈達(dá)隆是一種多通道阻滯劑96決奈達(dá)隆的細(xì)胞電生理特性與胺碘酮相似，但是在對離子電流產(chǎn)生的效應(yīng)大小方面存在著差異由于化學(xué)結(jié)構(gòu)中沒有碘，所以沒有胺碘酮對肺、甲狀腺、肝臟和眼睛的毒副作用。與胺碘酮一樣，決奈達(dá)隆具有各類抗心律失常藥物的綜合作用決奈達(dá)隆的細(xì)胞電生理特性與胺碘酮相似，但是在對離子電流產(chǎn)生的