心臟能量代謝及治療56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會(huì)更快樂的話，那么法律作為一件無(wú)用之物自己就會(huì)消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無(wú)個(gè)的法?！魅_心臟能量代謝及治療心臟能量代謝及治療56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會(huì)更快樂的話，那么法律作為一件無(wú)用之物自己就會(huì)消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無(wú)個(gè)的法?！魅_心臟能量代謝及治療正常心臟能量代謝我們知道，課堂上如果沒有了生動(dòng)性，也就使學(xué)生失去了對(duì)課堂的興趣，就更談不上激發(fā)學(xué)生的思維、培養(yǎng)學(xué)生的能力。那么，怎樣才能使歷史課堂生動(dòng)起來、激發(fā)學(xué)生的積極思維呢?一、預(yù)設(shè)誘因。引發(fā)學(xué)生好奇心在歷史課堂教學(xué)中，教師應(yīng)巧妙地導(dǎo)入新課，這是創(chuàng)造良好教學(xué)情境的基礎(chǔ)。初中生的心理尚處于半成熟狀態(tài)，他們對(duì)各種事物充滿好奇心，有極強(qiáng)的求知欲。作為歷史教師，要高度重視并充分利用學(xué)生的這種積極的心理因素，在教學(xué)新課前，應(yīng)針對(duì)教學(xué)內(nèi)容及學(xué)生實(shí)際，通過對(duì)某一特定情境氛圍的渲染，或設(shè)計(jì)出能夠引發(fā)學(xué)生好奇心和產(chǎn)生興趣的導(dǎo)語(yǔ)導(dǎo)入新課，引起學(xué)生的好奇，激發(fā)學(xué)生興趣，讓學(xué)生懷著強(qiáng)烈的探究欲望，進(jìn)入后面的學(xué)習(xí)。例如，《祖國(guó)境內(nèi)早期原始人類》的導(dǎo)入可以這樣來展示：“人類是怎樣產(chǎn)生的?中外有許多神話傳說。西方有上帝制造亞當(dāng)、夏娃的故事。亞當(dāng)是世界上第一個(gè)男人，夏娃是第一個(gè)女人，從此就有了人類。我國(guó)有女媧摶土造人的傳說：一位名叫女媧的神，用水和黃泥造出男人和女人，天地之間就有了人類。為了拯救人類，她還煉五色石補(bǔ)天。當(dāng)然，這些只是神話傳說。人類究竟是怎樣產(chǎn)生的?我國(guó)最早的人類生活在哪里?下面你就能學(xué)到這些內(nèi)容?！边@樣的導(dǎo)入，既符合初中學(xué)生正處在生理和心理發(fā)展速度加快時(shí)期的好奇心理，也能夠有效地刺激初中學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲望。當(dāng)學(xué)生聽到這樣的導(dǎo)入，學(xué)習(xí)興趣便會(huì)一下子被激發(fā)起來，從而能很快進(jìn)入歷史學(xué)習(xí)的情境中去。根據(jù)教材內(nèi)容，導(dǎo)語(yǔ)可以有多種形式：或者利用謎語(yǔ)、成語(yǔ)導(dǎo)入，或者利用名言詩(shī)詞導(dǎo)入，或者利用鄉(xiāng)土歷史導(dǎo)入……總之，上課伊始，就讓學(xué)生感到新奇，有懸念，有學(xué)頭，從而愿意學(xué)，喜歡聽。二、抓住課堂。突出一個(gè)“精”字課堂上，教師不僅要講清，還要講透講精；學(xué)生不僅要理解，還要掌握。優(yōu)秀教師講課，有人簡(jiǎn)煉有力，有人委婉動(dòng)情，有人幽默風(fēng)趣……腔調(diào)雖然各不相同，特點(diǎn)雖然各有所長(zhǎng)，而表情達(dá)意都有一套功夫。合格的教師，為確保教學(xué)質(zhì)量，在不斷鉆研歷史專業(yè)和教學(xué)方法的同時(shí)，在歷史課堂上還要不斷提高自己的語(yǔ)言素養(yǎng)。一堂課45分鐘，教師的講課語(yǔ)速不能勻速前進(jìn)。課堂語(yǔ)言的快慢、高低，都要根據(jù)內(nèi)容不同而隨時(shí)調(diào)節(jié)，不斷變化，使聲音跌宕起伏，疾徐有間，語(yǔ)調(diào)抑揚(yáng)頓挫，富有節(jié)奏感。當(dāng)我們講聲勢(shì)浩大的群眾運(yùn)動(dòng)、革命斗爭(zhēng)，不妨激昂慷慨，鏗鏘有力；講奸佞當(dāng)?shù)溃傩帐芸?，可以音律低沉凝重，如聞唏噓之聲；敘述一段生動(dòng)曲折的過程，要打出節(jié)拍來，重音符號(hào)、休止符號(hào)要巧作安排。至于重要的概念、千古警句的介紹，可以一個(gè)字一個(gè)字地講給學(xué)生。同時(shí)，教師的教學(xué)語(yǔ)言要適合學(xué)生的水平和興趣，不能晦澀艱深。用詞艱澀，學(xué)生不能理解語(yǔ)言所表達(dá)的意思，食而不化，必然減弱學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。更為重要的是教師所講應(yīng)緊扣重點(diǎn)難點(diǎn)，不要講得太多太濫，讓人覺得乏味。三、設(shè)疑提問。發(fā)揮學(xué)生的積極思維心理學(xué)家認(rèn)為：學(xué)起于思，思源于疑。設(shè)疑可根據(jù)學(xué)生認(rèn)識(shí)發(fā)展規(guī)律、知識(shí)的內(nèi)在聯(lián)系，創(chuàng)設(shè)問題情境，啟動(dòng)學(xué)生思維。設(shè)疑之于教學(xué)，猶如清泉之于水潭。清泉一失，水潭即成無(wú)源死水。歷史課堂中運(yùn)用設(shè)疑導(dǎo)學(xué)，無(wú)疑具有積極意義。但如果設(shè)疑不當(dāng)，“導(dǎo)”而無(wú)法，亦往往流于形式，誤人費(fèi)時(shí)。我們可以于重點(diǎn)和難點(diǎn)處設(shè)疑――解決主要矛盾；于教材的銜接處設(shè)疑――完善知識(shí)鏈條；于枯燥乏味處設(shè)疑――讓歷史教材中某些知識(shí)，如年代、數(shù)字、地點(diǎn)、事件、觀點(diǎn)等既枯燥乏味又屬重要的知識(shí)在平淡中見神奇；于結(jié)尾處設(shè)疑――意味深長(zhǎng)的結(jié)束。一堂好課，既有好的開頭，中間有一兩次高潮，也應(yīng)有好的結(jié)尾。教師要鼓勵(lì)學(xué)生大膽質(zhì)疑提問，只有善于發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，才能在此基本上思考和尋求解決問題的方法。教師要經(jīng)常鼓勵(lì)學(xué)生遇事多問幾個(gè)為什么，為什么是這樣，可不可以那樣。多角度、多層次、多方面大膽提出問題，不唯書，不唯上。在教學(xué)中，教師要鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表與別人不同的見解，敢于打破“常規(guī)”，敢于在“新”和“異”上做文章。傳統(tǒng)作文教學(xué)只強(qiáng)調(diào)教師對(duì)學(xué)生寫作技巧的精心指導(dǎo)，對(duì)作文的精批細(xì)改，忽視了學(xué)生的主體地位，收效甚微。俄國(guó)小說家契科夫曾說：“寫作的技巧，其實(shí)并不是什么技巧，而是刪掉寫得不好的地方的技巧?！笨梢姡薷氖菍懽鬟^程中的一個(gè)重要步驟，也是提高學(xué)生寫作水平的一個(gè)重要方法。一、讓學(xué)生明確修改的重要意義常言道：“文章不厭百回改”。很多國(guó)內(nèi)外的大文學(xué)家，其流傳于世的著名作品都是經(jīng)過了多次修改而成的。在新的課程理念下，教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的組織者和引導(dǎo)者，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主人。以這樣的理念指導(dǎo)我們的作文教學(xué)，更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)學(xué)生修改能力的培養(yǎng)，使學(xué)生養(yǎng)成動(dòng)筆則求疵，見疵則思改的良好習(xí)慣，不斷提高認(rèn)識(shí)能力、表達(dá)能力和鑒賞能力。二、讓學(xué)生掌握修改的方法學(xué)生自我修改作文的過程是一個(gè)通過文本與自我對(duì)話的過程，是一個(gè)自我反思、自我分析、自我批判的過程，是一個(gè)自我認(rèn)識(shí)不斷深化的過程，更是讓學(xué)生學(xué)會(huì)自我發(fā)現(xiàn)、自我欣賞、自我提高的過程。1．修改作文的基本方法。修改作文的基本方法是：增、換、調(diào)、刪、改。增，就是增加、充實(shí)必要的內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)段落寫得不具體、細(xì)節(jié)描寫寫得不到位的文章，要讓學(xué)生充實(shí)重點(diǎn)段落的內(nèi)容、擴(kuò)寫重點(diǎn)段，增加一些新的內(nèi)容，以突出主題的需要；換，就是去掉文章中的錯(cuò)別字，誤用的詞語(yǔ)以及病句和不正確的標(biāo)點(diǎn)，而換成正確的字、詞、句和標(biāo)點(diǎn)，訓(xùn)練學(xué)生自改作文的能力；刪，就是去掉多余的與中心無(wú)關(guān)的或表達(dá)累贅的語(yǔ)句，特別對(duì)那些沒有圍繞中心安排材料、詳略不當(dāng)?shù)奈恼?，要讓學(xué)生學(xué)會(huì)分析并刪除，使文章結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、中心明確；調(diào)，就是調(diào)整作文中某些詞語(yǔ)、句子或段落，使文章更有調(diào)理；改，就是改正文章中錯(cuò)誤的語(yǔ)句或不得體的內(nèi)容。2．修改作文的具體方法。在作文教學(xué)中，教師要教給學(xué)生修改的方法和要領(lǐng)，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)學(xué)生改文。按照從整體到部分再到整體的思路，采用“讀讀、看看、改改”的方法修改作文。首先通讀全篇，整體感知：一看主題是否符合作文要求，是否有積極健康的教育意義，是否鮮明突出；二看選材是否圍繞中心，是否符合題目要求，是否詳略得當(dāng)；三看段落結(jié)構(gòu)是否合理、分明，調(diào)理是否清晰、明白。其次、精讀全文，局部增補(bǔ)：一是修改多余的字、詞、句和不符合中心的內(nèi)容，使文字“不以多為勝，而以精為妙”（老舍語(yǔ)）；二是刪除重復(fù)、口號(hào)式的語(yǔ)句和不要的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；三是修改不詳細(xì)、不具體的內(nèi)容；四是移動(dòng)調(diào)換不當(dāng)?shù)亩温浜驼Z(yǔ)句。再次、研讀揣摩，宏觀把握：一看首尾是否精當(dāng)巧妙，是否呼應(yīng)；二看段落劃分是否合理、有序；三看過渡是否自然、巧妙；四看語(yǔ)言表達(dá)是否準(zhǔn)確、得當(dāng)；五看文面是否整潔、規(guī)范。三、讓學(xué)生撒網(wǎng)捕魚1．示范引路。教師要選中上等的學(xué)生作文，印發(fā)給學(xué)生，并講明修改的原則和步驟。而后告訴學(xué)生這篇作文的問題是什么，應(yīng)該怎樣修改，修改的原因是什么。而且要運(yùn)用正確的修改符號(hào)作簡(jiǎn)要精當(dāng)?shù)男薷?，再寫上必要的評(píng)語(yǔ)，讓學(xué)生受到啟發(fā)，掌握方法。2．自讀自改。首先要提出“讀”的要求。讀要高聲朗讀自己的作文，做到：口到、眼到、耳到、腦到、心到，這樣便于發(fā)現(xiàn)自己作文中的毛病。其次，教師把修改的權(quán)力還給學(xué)生，讓學(xué)生大聲地讀，大膽地改，引領(lǐng)他們依照要求、對(duì)照示例、按照方法大膽審視和修改作文。3．互批互改。有同桌和小組兩種方式。在日常學(xué)習(xí)、小練筆或?qū)懗鲎魑牟莞搴?，同桌同學(xué)相互批改，提出意見，總結(jié)改進(jìn)。小組互批互改，是學(xué)生之間通過文本對(duì)話的過程，是探索方法，共同進(jìn)步的過程。教師依據(jù)不同學(xué)生的水平分成若干組（以五六人一組為宜），朗讀出了一個(gè)學(xué)生的作文后展開討論，在爭(zhēng)論中達(dá)成共識(shí)，并寫小評(píng)語(yǔ)，推薦佳作。這樣，讓每個(gè)形式不僅能夠批改、評(píng)議別人的作文，也能夠聽到別人評(píng)議自己的作文，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。4．面評(píng)面改。即教師以個(gè)別交談的方式評(píng)改學(xué)生的作文。當(dāng)面改可以提筆就改，也可以跟學(xué)生共同念文稿，遇到要改的地方就頓住，向?qū)W生提出問題，讓學(xué)生自己思考。教師對(duì)學(xué)生作文的優(yōu)點(diǎn)及時(shí)肯定、表?yè)P(yáng)，不足處要及時(shí)糾正并指導(dǎo)修改。這樣可以趁熱打鐵，不但能為個(gè)別學(xué)生展示批改的全過程，而且可以了解學(xué)生作文的病因，同時(shí)還能夠?qū)W(xué)生的作文心理、寫作習(xí)慣、生活積累、認(rèn)識(shí)能力、表達(dá)現(xiàn)狀等有較多的了解，為教師因“病”制宜、對(duì)癥下藥創(chuàng)造良好的條件。需要注意的是，教師一定要以民主的態(tài)度，和風(fēng)細(xì)雨化甘露以滋潤(rùn)學(xué)生的心田，讓學(xué)生以舒暢的心態(tài)，在平等的交流中接受老師的指導(dǎo)，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)信息的雙向互動(dòng)。5．鼓勵(lì)學(xué)生寫改后記。教師不僅要指導(dǎo)學(xué)生掌握作文的構(gòu)成要素、內(nèi)容和形式，而且要指導(dǎo)學(xué)生從多方面有側(cè)重點(diǎn)地寫改后記，改變學(xué)生只關(guān)注分?jǐn)?shù)和批語(yǔ)的現(xiàn)狀，及時(shí)對(duì)自己的作文進(jìn)行反思，鼓勵(lì)學(xué)生寫“反批語(yǔ)”，總結(jié)成敗得失。這樣不但使學(xué)生的寫作信息得到及時(shí)反饋，而且充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，有利于激發(fā)學(xué)生探索的興趣。6．改寫結(jié)合。當(dāng)作文再次發(fā)到手上時(shí)，每個(gè)學(xué)生都要對(duì)照批注意見和建議，參考已讀過的好文章，再次審視自己的作文，并做補(bǔ)充修改或重新寫文，讓思想在互動(dòng)中豐富起來，讓語(yǔ)言在交流中飛揚(yáng)起來。俗語(yǔ)說：“玉越琢越美，文越改越精?！敝灰獔?jiān)持不懈地努力，作文水平就會(huì)有質(zhì)的飛躍。心臟能量代謝及治療56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅?心臟能量代謝及治療課件2心臟能量代謝及治療課件3心臟能量代謝及治療課件4心臟能量代謝及治療課件5心肌能量代謝心肌收縮與舒張是一個(gè)主動(dòng)耗能的過程ATP是心肌唯一可利用的能量形式Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)和肌絲滑動(dòng)都需要ATP能量代謝ATP生成儲(chǔ)存（磷酸肌酸）利用心肌能量代謝心肌收縮與舒張是一個(gè)主動(dòng)耗能的過程能量代謝ATP6ATP來源60%-90%脂肪酸10%-40%碳水化合物(葡萄糖、乳酸、酮體）正常心肌ATP的來源ATP來源60%-90%脂肪酸10%-40%碳水化7心臟的供能方式葡萄糖Glu游離脂肪酸FFA乳酸lactate丙酮酸pyruvate酮體ketonebodies在正常情況下心肌供氧以有氧氧化為主心臟的供能方式葡萄糖Glu在正常情況下心肌供氧以有氧氧化為主8心肌代謝特點(diǎn)正常供氧狀態(tài)的心臟代謝心肌代謝特點(diǎn)9缺血心臟的能量代謝缺血心臟的能量代謝10臨床治療的啟示ACS心肌缺血，緊急開通血管是當(dāng)務(wù)之急。但臨床上往往發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了PCI或CABG，開通或重建了血運(yùn)，心功能也不能立即恢復(fù)，有時(shí)心電圖的恢復(fù)要延遲到數(shù)周以后.以上情況說明心肌血供（氧供）和能量生成之間尚有一系列復(fù)雜的代謝過程，缺血所致的損傷需要一定的時(shí)間進(jìn)行修復(fù).臨床治療的啟示ACS心肌缺血，緊急開通血管是當(dāng)務(wù)之急。但臨11臨床治療的啟示在心肌缺血的治療中除了降低O2耗，增加O2供（恢復(fù)血運(yùn)）之外，能否對(duì)其能量代謝進(jìn)行干預(yù)，糾正缺血時(shí)的異常代謝，以求能更有效地利用O2資源，促進(jìn)能量生成改善心肌功能？開源——節(jié)流——提高O2利用率

心肌能量代謝藥臨床治療的啟示在心肌缺血的治療中12心肌代謝特點(diǎn)正常供氧狀態(tài)的心臟代謝心肌代謝特點(diǎn)13心肌代謝特點(diǎn)心肌缺血缺氧狀態(tài)的能量代謝的變化糖代謝：有氧氧化受限

糖酵解為在無(wú)氧狀態(tài)下的有效代謝方式，同時(shí)乳酸生成，可以使心肌細(xì)胞受損脂代謝：脂肪酸氧化脂酰輔酶A經(jīng)過脫氫，加水，再脫氫，硫解成為乙酰輔酶A缺氧時(shí)受限，導(dǎo)致游離脂肪酸堆積

心肌代謝特點(diǎn)糖代謝：14心臟能量代謝途徑的變化5-10%20-50%50-75%5-10%2-5%80-90%正常情況低氧狀況心臟能量代謝途徑的變化5-10%5-10%正常情況低氧狀況15無(wú)氧酵解增強(qiáng)動(dòng)員游離脂肪酸脂肪酸氧化速度增加

顯著降低葡萄糖氧化糖酵解與葡萄糖有氧氧化失耦聯(lián)酸中毒，胞內(nèi)Ca2+超載心肌耗能增加，心肌損傷心肌收縮力心肌缺血時(shí)：無(wú)氧酵解增強(qiáng)脂肪酸氧化速度增加

顯著降低葡萄糖氧化糖酵解與葡16心肌缺血與缺氧引起的心臟改變結(jié)構(gòu)改變：心臟重塑功能異常：心肌頓抑、心肌冬眠心血管事件發(fā)生時(shí)，既有不可逆的部分心肌發(fā)生壞死；同時(shí)還有存活心肌，包括頓抑心肌、冬眠心肌與正常心肌如何提高存活心肌的能力問題值得我們關(guān)注心肌缺血與缺氧引起的心臟改變結(jié)構(gòu)改變：心臟重塑17心力衰竭時(shí)心肌缺血缺氧

的主要原因

冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌供血不足心肌肥厚導(dǎo)致氧及其它代謝底物的彌散距離增大心肌細(xì)胞線粒體密度相對(duì)減少室壁張力增大，心肌耗氧增加心肌微血管功能障礙心力衰竭時(shí)心肌缺血缺氧

的主要原因冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌供血18心力衰竭時(shí)心肌能量代謝的變化心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙：衰竭心肌中ATP的濃度較正常下降約25%-30%心肌細(xì)胞能量利用障礙：心力衰竭時(shí)，磷酸化作用減弱，衰竭心肌組織中ATP酶的活性降低約20％一30％。這使得心肌收縮和舒張的能力下降。

主要原因：心臟底物利用的變化線粒體的氧化機(jī)能障礙

心力衰竭時(shí)心肌能量代謝的變化19心肌能量代謝治療心肌能量代謝治療是指藥物在不改變心率、血壓和冠狀動(dòng)脈血流的前提下，通過改善心肌細(xì)胞的能量代謝過程，使心肌細(xì)胞獲得更多的能量物質(zhì)，來滿足保存細(xì)胞完整性，實(shí)現(xiàn)其生理功能需要的一種治療方法心肌能量代謝治療不是通過增加供能和減少耗能實(shí)現(xiàn)的，而是利用有限的氧氣、底物資源來產(chǎn)生更多的能源物質(zhì)，消除代謝產(chǎn)物的不良影響因此，代謝治療是對(duì)原有治療的補(bǔ)充和完善，不是替代原有治療心肌能量代謝治療心肌能量代謝治療是指藥物在不改變心率、血壓和20心肌能量代謝治療改善心肌代謝的藥物機(jī)制：主要以刺激糖代謝和/或抑制脂肪酸代謝為主，脂肪酸氧化為心臟提供60％－70％的能量與蛋白質(zhì)和糖相比，氧化1克脂肪需要更多的氧，如果以每消耗1升氧產(chǎn)生的熱量計(jì)算，脂肪產(chǎn)熱4.69卡，蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4.60卡，糖產(chǎn)熱505卡。因此，從能量產(chǎn)生來講，糖比脂肪更好，因?yàn)樗冻龅拇鷥r(jià)少

心肌能量代謝治療改善心肌代謝的藥物機(jī)制：主要以刺激糖代謝和/21常用的心肌能量代謝藥物曲美他嗪左卡尼丁磷酸肌酸1,6二磷酸果糖（FDP）常用的心肌能量代謝藥物曲美他嗪22曲美他嗪(Trimetazine)新型的3-KAT(3-酮烷酰輔酶A硫解酶)抑制劑通過抑制線粒體3-KAT,可抑制脂肪酸β氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，提高心肌細(xì)胞的能量產(chǎn)生可明顯改善缺血性心臟病的心肌存活情況能增加心肌能量代謝，改善LVEF和NYHA功能分級(jí)已被ESC/ACC/AHA指南收錄為指南推薦的第一個(gè)代謝藥物曲美他嗪(Trimetazine)新型的3-KAT(3-23曲美他嗪：作用機(jī)制部分抑制耗氧多的FFA氧化,促進(jìn)葡萄糖氧化利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP,增加心臟收縮功能減少缺血再灌注時(shí)細(xì)胞內(nèi)離子改變減少酸中毒，減少鈣離子過載增加細(xì)胞膜磷脂的合成Ref:ElBanani,BernardM,BaetzD,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.優(yōu)化線粒體能量代謝保護(hù)心肌細(xì)胞曲美他嗪：作用機(jī)制部分抑制耗氧多的FFA氧化,促進(jìn)葡萄糖氧24

抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化與傳統(tǒng)抗心肌缺血治療藥物不同，不通過血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制

作用于線粒體水平，直接細(xì)胞保護(hù)作用

減少細(xì)胞酸中毒，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，減少自由基損害是傳統(tǒng)抗缺血治療的重要補(bǔ)充，可聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪（Trimetazidine，萬(wàn)爽力）曲美他嗪（Trimetazidine，萬(wàn)爽力）25左卡尼汀（卡尼汀，肉堿，肉毒堿）1905年俄國(guó)科學(xué)家在肌肉提取物中發(fā)現(xiàn)，只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代謝必須的輔助因子左卡尼汀首要功能是促進(jìn)脂類代謝，長(zhǎng)鏈脂肪酸不能直接透過線粒體內(nèi)膜，需要卡尼汀的參與左卡尼?。嵬。鈮A，肉毒堿）1905年俄國(guó)科學(xué)家在肌肉提26又稱左旋肉毒堿脂肪酸代謝的必需輔助因子具有氨基酸結(jié)構(gòu)是小分子物質(zhì)：分子量為162道爾頓血漿清除半衰期：1小時(shí)左卡尼汀：成份和結(jié)構(gòu)CH3CH3

CH3━NOHO

Oˉ+又稱左旋肉毒堿左卡尼?。撼煞莺徒Y(jié)構(gòu)CH3CH3CH3━27脂酰卡尼汀乙?？嵬∫阴］o酶A左卡尼汀脂酰輔酶A脂酰卡尼汀乙?？嵬【€粒體內(nèi)膜線粒體外膜細(xì)胞液CT：肉堿-直線肉堿轉(zhuǎn)移酶CAT：肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶脂酰卡尼汀乙?？嵬∫阴］o酶A左卡尼汀脂酰輔酶A脂酰卡尼汀乙28心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代謝障礙能量產(chǎn)生障礙游離脂肪酸堆積脂肪酸β氧化ATP生成心臟收縮功能受損長(zhǎng)鏈脂酰

CoA堆積脂?？嵬?卡尼汀比值細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降

心衰時(shí)心肌能量代謝的改變心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代謝障礙能量產(chǎn)生障礙游離脂肪酸堆積脂肪酸29左卡尼汀對(duì)心血管系統(tǒng)的作用生化作用加速心肌脂肪酸的β-氧化降低血液和組織游離脂肪酸濃度降低?；嵬?游離卡尼汀比值減少有毒脂肪酸酯的聚集增加糖的氧化左卡尼汀對(duì)心血管系統(tǒng)的作用30左卡尼汀對(duì)心血管系統(tǒng)的作用

臨床作用防治心肌缺血，提高運(yùn)動(dòng)耐力縮小心肌梗死面積，減輕心室重構(gòu)抗心律失常，減少室顫發(fā)生率改善心臟功能左卡尼汀對(duì)心血管系統(tǒng)的作用臨床作用31磷酸肌酸（PCr）：一種內(nèi)源性物質(zhì)PCr是哺乳動(dòng)物體內(nèi)主要的高能磷酸化合物，存在于心肌及骨骼肌中PCr 12000卡/molATP 7300卡/molADP 3800卡/molPCr是心臟內(nèi)可被迅速動(dòng)用的能源儲(chǔ)備在心肌細(xì)胞內(nèi)ATP濃度是靠PCr的消耗來維持當(dāng)心肌缺血時(shí)，早期少量ATP減少發(fā)生在大量PCr減少之前，即先消耗PCr來維持ATP濃度磷酸肌酸（PCr）：一種內(nèi)源性物質(zhì)PCr是哺乳動(dòng)物體內(nèi)主要的32磷酸肌酸鈉：分子結(jié)構(gòu)高能N-P鍵，水解釋放12,000卡/mol的能量羧基以負(fù)離子形式存在氨基以正離子形式存在化學(xué)名：N-[亞氨基（膦氨基）甲基]-N-甲基甘氨酸二鈉鹽四水合物攜帶N～P高能磷酸鍵，能直接生成ATP

磷酸肌酸鈉：分子結(jié)構(gòu)高能N-P鍵，水解釋放12,000卡33在線粒體膜發(fā)生磷酸肌酸穿梭；在細(xì)胞膜為鈉/鉀/鈣離子通道提供能量；在肌漿網(wǎng)為Ca2+通道提供能量；在肌原纖維為肌動(dòng)蛋白－肌球蛋白絲的滑動(dòng)提供能量，具有保護(hù)纖維抵抗心肌缺血性損傷的作用。磷酸肌酸：能量快速釋放和利用在線粒體膜發(fā)生磷酸肌酸穿梭；磷酸肌酸：能量快速釋放和利用34磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸鈉ATP磷酸肌酸（Lohmann正向反應(yīng)）線粒體膜磷酸肌酸細(xì)胞質(zhì)ADP肌酸肌酸線粒體（Lohmann逆向反應(yīng)）ATPADPCKCK有氧氧化葡萄糖丙酮酸無(wú)氧酵解乳酸H+細(xì)胞膜主要機(jī)制：Lohmann反應(yīng)磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸鈉ATP磷酸肌酸（Lohmann正35磷酸肌酸鈉分子與膜磷脂之間存在電荷反應(yīng)。在這一反應(yīng)中,PCr具有陽(yáng)性和陰性雙重極性的兩性離子,分別和膜磷脂上相反的電荷起作用。磷酸肌酸鈉分子通過電荷反應(yīng)粘附于膜磷脂減少磷脂的流動(dòng)性而穩(wěn)定細(xì)胞膜穩(wěn)定膜電位，減少了細(xì)胞內(nèi)酶的漏出及心律失常的發(fā)生一、穩(wěn)定膜電位磷酸肌酸：膜保護(hù)作用磷酸肌酸鈉分子與膜磷脂之間存在電荷反應(yīng)。在這一反應(yīng)中,PCr36磷脂酶

溶血磷脂

PCr通過支持Ca2+泵的功能和抑制無(wú)氧酵解，能夠減少Ca2+及H+在胞漿內(nèi)的分布，從而可以抑制膜磷脂降解成溶血磷脂而維持膜的完整性（-）心肌缺血缺氧Ca2+積蓄無(wú)氧酵解供能氧供應(yīng)不足H+增加膜磷脂酶（-）（+）（+）膜磷脂降解二、抑制膜磷脂的降解磷酸肌酸：膜保護(hù)作用磷酸肌酸磷脂酶溶血磷脂PCr通過支持Ca2+泵的功能和抑制無(wú)氧酵37通過兩性離子作用粘附于膜磷脂，穩(wěn)定了細(xì)胞膜，減少細(xì)胞過氧化損害。通過抑制5’-核苷酸酶,抑制腺苷酸的不可逆降解,從而減少了氧自由基生成。

磷酸肌酸：抵抗膜磷脂過氧化損害通過兩性離子作用粘附于膜磷脂，穩(wěn)定了細(xì)胞膜，減少細(xì)胞過氧化損38磷酸肌酸鈉具有三重作用機(jī)制的心肌細(xì)胞保護(hù)劑直接供能保護(hù)細(xì)胞膜緩解細(xì)胞能量代謝障礙保持心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整保護(hù)心肌細(xì)胞抑制自由基生成減少細(xì)胞過氧化損傷磷酸肌酸鈉直接供能保護(hù)細(xì)胞膜緩解細(xì)胞能量代謝障礙保持心肌細(xì)胞391,6二磷酸果糖（FDP）糖代謝的中間產(chǎn)物糖代謝的重要催化劑通過酶變構(gòu)效應(yīng)，直接激活細(xì)胞膜上的6-磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶促進(jìn)糖酵解、糖利用促進(jìn)ATP生成提高功能效率進(jìn)入病損細(xì)胞內(nèi)部，繞過耗能的磷酸化步驟，直接進(jìn)入糖酵解過程，免去體內(nèi)產(chǎn)生FDP時(shí)消耗ATP減少心肌細(xì)胞的能源消耗，有益于細(xì)胞在損傷狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝和葡萄糖的利用1,6二磷酸果糖（FDP）糖代謝的中間產(chǎn)物40心臟能量代謝及治療課件411,6二磷酸果糖（FDP）FDP可抑制氧自由基及組織胺等有害物質(zhì)釋放從而減輕自由基對(duì)組織的直接損害FDP有利于增加紅細(xì)胞韌性及其在毛細(xì)血管中的變形能力，并抑制紅細(xì)胞聚集FDP可增加紅細(xì)胞內(nèi)2,3二磷酸甘油(DPG)含量，有利于紅細(xì)胞向周圍組織釋放氧，提高紅細(xì)胞攜氧能力，改善缺血缺氧時(shí)的微循環(huán)1,6二磷酸果糖（FDP）421,6二磷酸果糖（FDP）增強(qiáng)心肌泵血功能，恢復(fù)心肌活力，增強(qiáng)心肌收縮，改善心功能恢復(fù)受損心肌的活力，從而有效的增強(qiáng)心肌收縮力增加心搏量，提高平均動(dòng)脈壓差有利于缺血缺氧心肌更好的維持血流動(dòng)力學(xué)，改善心功能1,6二磷酸果糖（FDP）增強(qiáng)心肌泵血功能，恢復(fù)心肌活力，增431,6二磷酸果糖：藥理作用抑制氧自由基及組織胺等有害物質(zhì)釋放減輕自由基對(duì)組織的直接損害增加紅細(xì)胞內(nèi)2,3二磷酸甘油(DPG)含量提高紅細(xì)胞攜氧能力，改善缺血缺氧時(shí)的微循環(huán)有利于紅細(xì)胞向周圍組織釋放氧抗心律失常作用使心肌細(xì)胞釋放ATP增加，并迅速分解腺苷酸，二者均有終止室上性心動(dòng)過速作用穩(wěn)定細(xì)胞膜，改善心肌傳導(dǎo)作用改善心肌代謝增強(qiáng)心肌收縮，改善心功能1,6二磷酸果糖：藥理作用抑制氧自由基及組織胺等有害物質(zhì)釋放44

糖脂肪蛋白質(zhì)（某些氨基酸）FDP、曲美他嗪通過影響糖酵解通道間接產(chǎn)生ATP供能——30分鐘后，需氧PCr+ADP

Cr+ATPPCr通過進(jìn)入細(xì)胞釋放高能磷酸鍵合成ATP直接供能—即刻起效，不須氧CPKFDP左卡尼汀與PCr的差異：CO2+H2O+ATP三羧酸循環(huán)氧化磷酸化左卡尼汀曲美他嗪PCr可穿透細(xì)胞膜，進(jìn)行無(wú)氧供能糖CPKFDP左卡尼汀與PCr的差異：CO2+H245謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?/p>

47、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會(huì)，使我們認(rèn)識(shí)各個(gè)時(shí)代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟。——孫洙

50、誰(shuí)和我一樣用功，誰(shuí)就會(huì)和我一樣成功。——莫扎特謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈(zèng)]有什么損失。——卡耐基46心臟能量代謝及治療56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會(huì)更快樂的話，那么法律作為一件無(wú)用之物自己就會(huì)消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無(wú)個(gè)的法?！魅_心臟能量代謝及治療心臟能量代謝及治療56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會(huì)更快樂的話，那么法律作為一件無(wú)用之物自己就會(huì)消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無(wú)個(gè)的法。——西塞羅心臟能量代謝及治療正常心臟能量代謝我們知道，課堂上如果沒有了生動(dòng)性，也就使學(xué)生失去了對(duì)課堂的興趣，就更談不上激發(fā)學(xué)生的思維、培養(yǎng)學(xué)生的能力。那么，怎樣才能使歷史課堂生動(dòng)起來、激發(fā)學(xué)生的積極思維呢?一、預(yù)設(shè)誘因。引發(fā)學(xué)生好奇心在歷史課堂教學(xué)中，教師應(yīng)巧妙地導(dǎo)入新課，這是創(chuàng)造良好教學(xué)情境的基礎(chǔ)。初中生的心理尚處于半成熟狀態(tài)，他們對(duì)各種事物充滿好奇心，有極強(qiáng)的求知欲。作為歷史教師，要高度重視并充分利用學(xué)生的這種積極的心理因素，在教學(xué)新課前，應(yīng)針對(duì)教學(xué)內(nèi)容及學(xué)生實(shí)際，通過對(duì)某一特定情境氛圍的渲染，或設(shè)計(jì)出能夠引發(fā)學(xué)生好奇心和產(chǎn)生興趣的導(dǎo)語(yǔ)導(dǎo)入新課，引起學(xué)生的好奇，激發(fā)學(xué)生興趣，讓學(xué)生懷著強(qiáng)烈的探究欲望，進(jìn)入后面的學(xué)習(xí)。例如，《祖國(guó)境內(nèi)早期原始人類》的導(dǎo)入可以這樣來展示：“人類是怎樣產(chǎn)生的?中外有許多神話傳說。西方有上帝制造亞當(dāng)、夏娃的故事。亞當(dāng)是世界上第一個(gè)男人，夏娃是第一個(gè)女人，從此就有了人類。我國(guó)有女媧摶土造人的傳說：一位名叫女媧的神，用水和黃泥造出男人和女人，天地之間就有了人類。為了拯救人類，她還煉五色石補(bǔ)天。當(dāng)然，這些只是神話傳說。人類究竟是怎樣產(chǎn)生的?我國(guó)最早的人類生活在哪里?下面你就能學(xué)到這些內(nèi)容?！边@樣的導(dǎo)入，既符合初中學(xué)生正處在生理和心理發(fā)展速度加快時(shí)期的好奇心理，也能夠有效地刺激初中學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲望。當(dāng)學(xué)生聽到這樣的導(dǎo)入，學(xué)習(xí)興趣便會(huì)一下子被激發(fā)起來，從而能很快進(jìn)入歷史學(xué)習(xí)的情境中去。根據(jù)教材內(nèi)容，導(dǎo)語(yǔ)可以有多種形式：或者利用謎語(yǔ)、成語(yǔ)導(dǎo)入，或者利用名言詩(shī)詞導(dǎo)入，或者利用鄉(xiāng)土歷史導(dǎo)入……總之，上課伊始，就讓學(xué)生感到新奇，有懸念，有學(xué)頭，從而愿意學(xué)，喜歡聽。二、抓住課堂。突出一個(gè)“精”字課堂上，教師不僅要講清，還要講透講精；學(xué)生不僅要理解，還要掌握。優(yōu)秀教師講課，有人簡(jiǎn)煉有力，有人委婉動(dòng)情，有人幽默風(fēng)趣……腔調(diào)雖然各不相同，特點(diǎn)雖然各有所長(zhǎng)，而表情達(dá)意都有一套功夫。合格的教師，為確保教學(xué)質(zhì)量，在不斷鉆研歷史專業(yè)和教學(xué)方法的同時(shí)，在歷史課堂上還要不斷提高自己的語(yǔ)言素養(yǎng)。一堂課45分鐘，教師的講課語(yǔ)速不能勻速前進(jìn)。課堂語(yǔ)言的快慢、高低，都要根據(jù)內(nèi)容不同而隨時(shí)調(diào)節(jié)，不斷變化，使聲音跌宕起伏，疾徐有間，語(yǔ)調(diào)抑揚(yáng)頓挫，富有節(jié)奏感。當(dāng)我們講聲勢(shì)浩大的群眾運(yùn)動(dòng)、革命斗爭(zhēng)，不妨激昂慷慨，鏗鏘有力；講奸佞當(dāng)?shù)溃傩帐芸?，可以音律低沉凝重，如聞唏噓之聲；敘述一段生動(dòng)曲折的過程，要打出節(jié)拍來，重音符號(hào)、休止符號(hào)要巧作安排。至于重要的概念、千古警句的介紹，可以一個(gè)字一個(gè)字地講給學(xué)生。同時(shí)，教師的教學(xué)語(yǔ)言要適合學(xué)生的水平和興趣，不能晦澀艱深。用詞艱澀，學(xué)生不能理解語(yǔ)言所表達(dá)的意思，食而不化，必然減弱學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。更為重要的是教師所講應(yīng)緊扣重點(diǎn)難點(diǎn)，不要講得太多太濫，讓人覺得乏味。三、設(shè)疑提問。發(fā)揮學(xué)生的積極思維心理學(xué)家認(rèn)為：學(xué)起于思，思源于疑。設(shè)疑可根據(jù)學(xué)生認(rèn)識(shí)發(fā)展規(guī)律、知識(shí)的內(nèi)在聯(lián)系，創(chuàng)設(shè)問題情境，啟動(dòng)學(xué)生思維。設(shè)疑之于教學(xué)，猶如清泉之于水潭。清泉一失，水潭即成無(wú)源死水。歷史課堂中運(yùn)用設(shè)疑導(dǎo)學(xué)，無(wú)疑具有積極意義。但如果設(shè)疑不當(dāng)，“導(dǎo)”而無(wú)法，亦往往流于形式，誤人費(fèi)時(shí)。我們可以于重點(diǎn)和難點(diǎn)處設(shè)疑――解決主要矛盾；于教材的銜接處設(shè)疑――完善知識(shí)鏈條；于枯燥乏味處設(shè)疑――讓歷史教材中某些知識(shí)，如年代、數(shù)字、地點(diǎn)、事件、觀點(diǎn)等既枯燥乏味又屬重要的知識(shí)在平淡中見神奇；于結(jié)尾處設(shè)疑――意味深長(zhǎng)的結(jié)束。一堂好課，既有好的開頭，中間有一兩次高潮，也應(yīng)有好的結(jié)尾。教師要鼓勵(lì)學(xué)生大膽質(zhì)疑提問，只有善于發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，才能在此基本上思考和尋求解決問題的方法。教師要經(jīng)常鼓勵(lì)學(xué)生遇事多問幾個(gè)為什么，為什么是這樣，可不可以那樣。多角度、多層次、多方面大膽提出問題，不唯書，不唯上。在教學(xué)中，教師要鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表與別人不同的見解，敢于打破“常規(guī)”，敢于在“新”和“異”上做文章。傳統(tǒng)作文教學(xué)只強(qiáng)調(diào)教師對(duì)學(xué)生寫作技巧的精心指導(dǎo)，對(duì)作文的精批細(xì)改，忽視了學(xué)生的主體地位，收效甚微。俄國(guó)小說家契科夫曾說：“寫作的技巧，其實(shí)并不是什么技巧，而是刪掉寫得不好的地方的技巧?！笨梢?，修改是寫作過程中的一個(gè)重要步驟，也是提高學(xué)生寫作水平的一個(gè)重要方法。一、讓學(xué)生明確修改的重要意義常言道：“文章不厭百回改”。很多國(guó)內(nèi)外的大文學(xué)家，其流傳于世的著名作品都是經(jīng)過了多次修改而成的。在新的課程理念下，教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的組織者和引導(dǎo)者，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主人。以這樣的理念指導(dǎo)我們的作文教學(xué)，更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)學(xué)生修改能力的培養(yǎng)，使學(xué)生養(yǎng)成動(dòng)筆則求疵，見疵則思改的良好習(xí)慣，不斷提高認(rèn)識(shí)能力、表達(dá)能力和鑒賞能力。二、讓學(xué)生掌握修改的方法學(xué)生自我修改作文的過程是一個(gè)通過文本與自我對(duì)話的過程，是一個(gè)自我反思、自我分析、自我批判的過程，是一個(gè)自我認(rèn)識(shí)不斷深化的過程，更是讓學(xué)生學(xué)會(huì)自我發(fā)現(xiàn)、自我欣賞、自我提高的過程。1．修改作文的基本方法。修改作文的基本方法是：增、換、調(diào)、刪、改。增，就是增加、充實(shí)必要的內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)段落寫得不具體、細(xì)節(jié)描寫寫得不到位的文章，要讓學(xué)生充實(shí)重點(diǎn)段落的內(nèi)容、擴(kuò)寫重點(diǎn)段，增加一些新的內(nèi)容，以突出主題的需要；換，就是去掉文章中的錯(cuò)別字，誤用的詞語(yǔ)以及病句和不正確的標(biāo)點(diǎn)，而換成正確的字、詞、句和標(biāo)點(diǎn)，訓(xùn)練學(xué)生自改作文的能力；刪，就是去掉多余的與中心無(wú)關(guān)的或表達(dá)累贅的語(yǔ)句，特別對(duì)那些沒有圍繞中心安排材料、詳略不當(dāng)?shù)奈恼?，要讓學(xué)生學(xué)會(huì)分析并刪除，使文章結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、中心明確；調(diào)，就是調(diào)整作文中某些詞語(yǔ)、句子或段落，使文章更有調(diào)理；改，就是改正文章中錯(cuò)誤的語(yǔ)句或不得體的內(nèi)容。2．修改作文的具體方法。在作文教學(xué)中，教師要教給學(xué)生修改的方法和要領(lǐng)，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)學(xué)生改文。按照從整體到部分再到整體的思路，采用“讀讀、看看、改改”的方法修改作文。首先通讀全篇，整體感知：一看主題是否符合作文要求，是否有積極健康的教育意義，是否鮮明突出；二看選材是否圍繞中心，是否符合題目要求，是否詳略得當(dāng)；三看段落結(jié)構(gòu)是否合理、分明，調(diào)理是否清晰、明白。其次、精讀全文，局部增補(bǔ)：一是修改多余的字、詞、句和不符合中心的內(nèi)容，使文字“不以多為勝，而以精為妙”（老舍語(yǔ)）；二是刪除重復(fù)、口號(hào)式的語(yǔ)句和不要的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；三是修改不詳細(xì)、不具體的內(nèi)容；四是移動(dòng)調(diào)換不當(dāng)?shù)亩温浜驼Z(yǔ)句。再次、研讀揣摩，宏觀把握：一看首尾是否精當(dāng)巧妙，是否呼應(yīng)；二看段落劃分是否合理、有序；三看過渡是否自然、巧妙；四看語(yǔ)言表達(dá)是否準(zhǔn)確、得當(dāng)；五看文面是否整潔、規(guī)范。三、讓學(xué)生撒網(wǎng)捕魚1．示范引路。教師要選中上等的學(xué)生作文，印發(fā)給學(xué)生，并講明修改的原則和步驟。而后告訴學(xué)生這篇作文的問題是什么，應(yīng)該怎樣修改，修改的原因是什么。而且要運(yùn)用正確的修改符號(hào)作簡(jiǎn)要精當(dāng)?shù)男薷?，再寫上必要的評(píng)語(yǔ)，讓學(xué)生受到啟發(fā)，掌握方法。2．自讀自改。首先要提出“讀”的要求。讀要高聲朗讀自己的作文，做到：口到、眼到、耳到、腦到、心到，這樣便于發(fā)現(xiàn)自己作文中的毛病。其次，教師把修改的權(quán)力還給學(xué)生，讓學(xué)生大聲地讀，大膽地改，引領(lǐng)他們依照要求、對(duì)照示例、按照方法大膽審視和修改作文。3．互批互改。有同桌和小組兩種方式。在日常學(xué)習(xí)、小練筆或?qū)懗鲎魑牟莞搴螅劳瑢W(xué)相互批改，提出意見，總結(jié)改進(jìn)。小組互批互改，是學(xué)生之間通過文本對(duì)話的過程，是探索方法，共同進(jìn)步的過程。教師依據(jù)不同學(xué)生的水平分成若干組（以五六人一組為宜），朗讀出了一個(gè)學(xué)生的作文后展開討論，在爭(zhēng)論中達(dá)成共識(shí)，并寫小評(píng)語(yǔ)，推薦佳作。這樣，讓每個(gè)形式不僅能夠批改、評(píng)議別人的作文，也能夠聽到別人評(píng)議自己的作文，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。4．面評(píng)面改。即教師以個(gè)別交談的方式評(píng)改學(xué)生的作文。當(dāng)面改可以提筆就改，也可以跟學(xué)生共同念文稿，遇到要改的地方就頓住，向?qū)W生提出問題，讓學(xué)生自己思考。教師對(duì)學(xué)生作文的優(yōu)點(diǎn)及時(shí)肯定、表?yè)P(yáng)，不足處要及時(shí)糾正并指導(dǎo)修改。這樣可以趁熱打鐵，不但能為個(gè)別學(xué)生展示批改的全過程，而且可以了解學(xué)生作文的病因，同時(shí)還能夠?qū)W(xué)生的作文心理、寫作習(xí)慣、生活積累、認(rèn)識(shí)能力、表達(dá)現(xiàn)狀等有較多的了解，為教師因“病”制宜、對(duì)癥下藥創(chuàng)造良好的條件。需要注意的是，教師一定要以民主的態(tài)度，和風(fēng)細(xì)雨化甘露以滋潤(rùn)學(xué)生的心田，讓學(xué)生以舒暢的心態(tài)，在平等的交流中接受老師的指導(dǎo)，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)信息的雙向互動(dòng)。5．鼓勵(lì)學(xué)生寫改后記。教師不僅要指導(dǎo)學(xué)生掌握作文的構(gòu)成要素、內(nèi)容和形式，而且要指導(dǎo)學(xué)生從多方面有側(cè)重點(diǎn)地寫改后記，改變學(xué)生只關(guān)注分?jǐn)?shù)和批語(yǔ)的現(xiàn)狀，及時(shí)對(duì)自己的作文進(jìn)行反思，鼓勵(lì)學(xué)生寫“反批語(yǔ)”，總結(jié)成敗得失。這樣不但使學(xué)生的寫作信息得到及時(shí)反饋，而且充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，有利于激發(fā)學(xué)生探索的興趣。6．改寫結(jié)合。當(dāng)作文再次發(fā)到手上時(shí)，每個(gè)學(xué)生都要對(duì)照批注意見和建議，參考已讀過的好文章，再次審視自己的作文，并做補(bǔ)充修改或重新寫文，讓思想在互動(dòng)中豐富起來，讓語(yǔ)言在交流中飛揚(yáng)起來。俗語(yǔ)說：“玉越琢越美，文越改越精?！敝灰獔?jiān)持不懈地努力，作文水平就會(huì)有質(zhì)的飛躍。心臟能量代謝及治療56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅?7心臟能量代謝及治療課件48心臟能量代謝及治療課件49心臟能量代謝及治療課件50心臟能量代謝及治療課件51心肌能量代謝心肌收縮與舒張是一個(gè)主動(dòng)耗能的過程ATP是心肌唯一可利用的能量形式Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)和肌絲滑動(dòng)都需要ATP能量代謝ATP生成儲(chǔ)存（磷酸肌酸）利用心肌能量代謝心肌收縮與舒張是一個(gè)主動(dòng)耗能的過程能量代謝ATP52ATP來源60%-90%脂肪酸10%-40%碳水化合物(葡萄糖、乳酸、酮體）正常心肌ATP的來源ATP來源60%-90%脂肪酸10%-40%碳水化53心臟的供能方式葡萄糖Glu游離脂肪酸FFA乳酸lactate丙酮酸pyruvate酮體ketonebodies在正常情況下心肌供氧以有氧氧化為主心臟的供能方式葡萄糖Glu在正常情況下心肌供氧以有氧氧化為主54心肌代謝特點(diǎn)正常供氧狀態(tài)的心臟代謝心肌代謝特點(diǎn)55缺血心臟的能量代謝缺血心臟的能量代謝56臨床治療的啟示ACS心肌缺血，緊急開通血管是當(dāng)務(wù)之急。但臨床上往往發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了PCI或CABG，開通或重建了血運(yùn)，心功能也不能立即恢復(fù)，有時(shí)心電圖的恢復(fù)要延遲到數(shù)周以后.以上情況說明心肌血供（氧供）和能量生成之間尚有一系列復(fù)雜的代謝過程，缺血所致的損傷需要一定的時(shí)間進(jìn)行修復(fù).臨床治療的啟示ACS心肌缺血，緊急開通血管是當(dāng)務(wù)之急。但臨57臨床治療的啟示在心肌缺血的治療中除了降低O2耗，增加O2供（恢復(fù)血運(yùn)）之外，能否對(duì)其能量代謝進(jìn)行干預(yù)，糾正缺血時(shí)的異常代謝，以求能更有效地利用O2資源，促進(jìn)能量生成改善心肌功能？開源——節(jié)流——提高O2利用率

心肌能量代謝藥臨床治療的啟示在心肌缺血的治療中58心肌代謝特點(diǎn)正常供氧狀態(tài)的心臟代謝心肌代謝特點(diǎn)59心肌代謝特點(diǎn)心肌缺血缺氧狀態(tài)的能量代謝的變化糖代謝：有氧氧化受限

糖酵解為在無(wú)氧狀態(tài)下的有效代謝方式，同時(shí)乳酸生成，可以使心肌細(xì)胞受損脂代謝：脂肪酸氧化脂酰輔酶A經(jīng)過脫氫，加水，再脫氫，硫解成為乙酰輔酶A缺氧時(shí)受限，導(dǎo)致游離脂肪酸堆積

心肌代謝特點(diǎn)糖代謝：60心臟能量代謝途徑的變化5-10%20-50%50-75%5-10%2-5%80-90%正常情況低氧狀況心臟能量代謝途徑的變化5-10%5-10%正常情況低氧狀況61無(wú)氧酵解增強(qiáng)動(dòng)員游離脂肪酸脂肪酸氧化速度增加

顯著降低葡萄糖氧化糖酵解與葡萄糖有氧氧化失耦聯(lián)酸中毒，胞內(nèi)Ca2+超載心肌耗能增加，心肌損傷心肌收縮力心肌缺血時(shí)：無(wú)氧酵解增強(qiáng)脂肪酸氧化速度增加

顯著降低葡萄糖氧化糖酵解與葡62心肌缺血與缺氧引起的心臟改變結(jié)構(gòu)改變：心臟重塑功能異常：心肌頓抑、心肌冬眠心血管事件發(fā)生時(shí)，既有不可逆的部分心肌發(fā)生壞死；同時(shí)還有存活心肌，包括頓抑心肌、冬眠心肌與正常心肌如何提高存活心肌的能力問題值得我們關(guān)注心肌缺血與缺氧引起的心臟改變結(jié)構(gòu)改變：心臟重塑63心力衰竭時(shí)心肌缺血缺氧

的主要原因

冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌供血不足心肌肥厚導(dǎo)致氧及其它代謝底物的彌散距離增大心肌細(xì)胞線粒體密度相對(duì)減少室壁張力增大，心肌耗氧增加心肌微血管功能障礙心力衰竭時(shí)心肌缺血缺氧

的主要原因冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌供血64心力衰竭時(shí)心肌能量代謝的變化心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙：衰竭心肌中ATP的濃度較正常下降約25%-30%心肌細(xì)胞能量利用障礙：心力衰竭時(shí)，磷酸化作用減弱，衰竭心肌組織中ATP酶的活性降低約20％一30％。這使得心肌收縮和舒張的能力下降。

主要原因：心臟底物利用的變化線粒體的氧化機(jī)能障礙

心力衰竭時(shí)心肌能量代謝的變化65心肌能量代謝治療心肌能量代謝治療是指藥物在不改變心率、血壓和冠狀動(dòng)脈血流的前提下，通過改善心肌細(xì)胞的能量代謝過程，使心肌細(xì)胞獲得更多的能量物質(zhì)，來滿足保存細(xì)胞完整性，實(shí)現(xiàn)其生理功能需要的一種治療方法心肌能量代謝治療不是通過增加供能和減少耗能實(shí)現(xiàn)的，而是利用有限的氧氣、底物資源來產(chǎn)生更多的能源物質(zhì)，消除代謝產(chǎn)物的不良影響因此，代謝治療是對(duì)原有治療的補(bǔ)充和完善，不是替代原有治療心肌能量代謝治療心肌能量代謝治療是指藥物在不改變心率、血壓和66心肌能量代謝治療改善心肌代謝的藥物機(jī)制：主要以刺激糖代謝和/或抑制脂肪酸代謝為主，脂肪酸氧化為心臟提供60％－70％的能量與蛋白質(zhì)和糖相比，氧化1克脂肪需要更多的氧，如果以每消耗1升氧產(chǎn)生的熱量計(jì)算，脂肪產(chǎn)熱4.69卡，蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4.60卡，糖產(chǎn)熱505卡。因此，從能量產(chǎn)生來講，糖比脂肪更好，因?yàn)樗冻龅拇鷥r(jià)少

心肌能量代謝治療改善心肌代謝的藥物機(jī)制：主要以刺激糖代謝和/67常用的心肌能量代謝藥物曲美他嗪左卡尼丁磷酸肌酸1,6二磷酸果糖（FDP）常用的心肌能量代謝藥物曲美他嗪68曲美他嗪(Trimetazine)新型的3-KAT(3-酮烷酰輔酶A硫解酶)抑制劑通過抑制線粒體3-KAT,可抑制脂肪酸β氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，提高心肌細(xì)胞的能量產(chǎn)生可明顯改善缺血性心臟病的心肌存活情況能增加心肌能量代謝，改善LVEF和NYHA功能分級(jí)已被ESC/ACC/AHA指南收錄為指南推薦的第一個(gè)代謝藥物曲美他嗪(Trimetazine)新型的3-KAT(3-69曲美他嗪：作用機(jī)制部分抑制耗氧多的FFA氧化,促進(jìn)葡萄糖氧化利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP,增加心臟收縮功能減少缺血再灌注時(shí)細(xì)胞內(nèi)離子改變減少酸中毒，減少鈣離子過載增加細(xì)胞膜磷脂的合成Ref:ElBanani,BernardM,BaetzD,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.優(yōu)化線粒體能量代謝保護(hù)心肌細(xì)胞曲美他嗪：作用機(jī)制部分抑制耗氧多的FFA氧化,促進(jìn)葡萄糖氧70

抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化與傳統(tǒng)抗心肌缺血治療藥物不同，不通過血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制

作用于線粒體水平，直接細(xì)胞保護(hù)作用

減少細(xì)胞酸中毒，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，減少自由基損害是傳統(tǒng)抗缺血治療的重要補(bǔ)充，可聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪（Trimetazidine，萬(wàn)爽力）曲美他嗪（Trimetazidine，萬(wàn)爽力）71左卡尼?。嵬。鈮A，肉毒堿）1905年俄國(guó)科學(xué)家在肌肉提取物中發(fā)現(xiàn)，只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代謝必須的輔助因子左卡尼汀首要功能是促進(jìn)脂類代謝，長(zhǎng)鏈脂肪酸不能直接透過線粒體內(nèi)膜，需要卡尼汀的參與左卡尼?。嵬。鈮A，肉毒堿）1905年俄國(guó)科學(xué)家在肌肉提72又稱左旋肉毒堿脂肪酸代謝的必需輔助因子具有氨基酸結(jié)構(gòu)是小分子物質(zhì)：分子量為162道爾頓血漿清除半衰期：1小時(shí)左卡尼?。撼煞莺徒Y(jié)構(gòu)CH3CH3

CH3━NOHO

Oˉ+又稱左旋肉毒堿左卡尼汀：成份和結(jié)構(gòu)CH3CH3CH3━73脂?？嵬∫阴？嵬∫阴］o酶A左卡尼汀脂酰輔酶A脂酰卡尼汀乙?？嵬【€粒體內(nèi)膜線粒體外膜細(xì)胞液CT：肉堿-直線肉堿轉(zhuǎn)移酶CAT：肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶脂?？嵬∫阴？嵬∫阴］o酶A左卡尼汀脂酰輔酶A脂?？嵬∫?4心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代謝障礙能量產(chǎn)生障礙游離脂肪酸堆積脂肪酸β氧化ATP生成心臟收縮功能受損長(zhǎng)鏈脂酰

CoA堆積脂?？嵬?卡尼汀比值細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降

心衰時(shí)心肌能量代謝的改變心肌卡尼汀缺乏脂肪酸代謝障礙能量產(chǎn)生障礙游離脂肪酸堆積脂肪酸75左卡尼汀對(duì)心血管系統(tǒng)的作用生化作用加速心肌脂肪酸的β-氧化降低血液和組織游離脂肪酸濃度降低?；嵬?游離卡尼汀比值減少有毒脂肪酸酯的聚集增加糖的氧化左卡尼汀對(duì)心血管系統(tǒng)的作用76左卡尼汀對(duì)心血管系統(tǒng)的作用

臨床作用防治心肌缺血，提高運(yùn)動(dòng)耐力縮小心肌梗死面積，減輕心室重構(gòu)抗心律失常，減少室顫發(fā)生率改善心臟功能左卡尼汀對(duì)心血管系統(tǒng)的作用臨床作用77磷酸肌酸（PCr）：一種內(nèi)源性物質(zhì)PCr是哺乳動(dòng)物體內(nèi)主要的高能磷酸化合物，存在于心肌及骨骼肌中PCr 12000卡/molATP 7300卡/molADP 3800卡/molPCr是心臟內(nèi)可被迅速動(dòng)用的能源儲(chǔ)備在心肌細(xì)胞內(nèi)ATP濃度是靠PCr的消耗來維持當(dāng)心肌缺血時(shí)，早期少量ATP減少發(fā)生在大量PCr減少之前，即先消耗PCr來維持ATP濃度磷酸肌酸（PCr）：一種內(nèi)源性物質(zhì)PCr是哺乳動(dòng)物體內(nèi)主要的78磷酸肌酸鈉：分子結(jié)構(gòu)高能N-P鍵，水解釋放12,000卡/mol的能量羧基以負(fù)離子形式存在氨基以正離子形式存在化學(xué)名：N-[亞氨基（膦氨基）甲基]-N-甲基甘氨酸二鈉鹽四水合物攜帶N～P高能磷酸鍵，能直接生成ATP

磷酸肌酸鈉：分子結(jié)構(gòu)高能N-P鍵，水解釋放12,000卡79在線粒體膜發(fā)生磷酸肌酸穿梭；在細(xì)胞膜為鈉/鉀/鈣離子通道提供能量；在肌漿網(wǎng)為Ca2+通道提供能量；在肌原纖維為肌動(dòng)蛋白－肌球蛋白絲的滑動(dòng)提供能量，具有保護(hù)纖維抵抗心肌缺血性損傷的作用。磷酸肌酸：