PAGEPAGE5受理編號(hào)：奎衛(wèi)公申字（）第號(hào)受理日期：年月日公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期山東省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明1、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請(qǐng)單位簽章外，其他項(xiàng)目一律打印(A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號(hào)，英文用12號(hào)字)不得手寫(xiě)，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2、申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無(wú)涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一項(xiàng)目的填寫(xiě)要前后一致。3、申請(qǐng)材料一份，單位提供的所有資料要逐頁(yè)加蓋單位公章，無(wú)單位公章的由單位法定代表人逐頁(yè)簽字確認(rèn)。4、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī)范。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵編負(fù)責(zé)人職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機(jī)使用面積申請(qǐng)?jiān)S可類別初申請(qǐng)□復(fù)核□延續(xù)□申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1）住宿場(chǎng)所：賓館（）旅店（）招待所（）2）進(jìn)餐場(chǎng)所：飯館（）咖啡館（）酒吧（）茶座（）3）沐浴場(chǎng)所：公共浴室（包括浴場(chǎng)、桑拿中心、浴室、溫泉浴、足浴等）（）4）美容美發(fā)場(chǎng)所：理發(fā)店（）美容店（）5）購(gòu)物及文化娛樂(lè)場(chǎng)所：影劇院（）錄像廳（室）（）游藝廳（室）（）舞廳（）音樂(lè)廳（）商場(chǎng)（店）（）書(shū)店（）展覽館（）博物館（）美術(shù)館（）圖書(shū)館（）6）健身場(chǎng)所：游泳場(chǎng)（館）（）7）等候場(chǎng)所：候診室（）候車(chē)（機(jī)、船）室（）保證書(shū)本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年月日申請(qǐng)材料審查意見(jiàn)：經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督員：年月日現(xiàn)場(chǎng)審查意見(jiàn)：經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督人員:年月日審批意見(jiàn)：領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審批許可項(xiàng)目：（公章）年月日發(fā)證日期：年月日許可證編號(hào)：證字()第號(hào)有效期限：年月日至年月日備注：所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√）：□1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表；□2、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)（復(fù)印件）；□3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；□4、公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告；□5、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；□6、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置；□7、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；□8、從業(yè)人員健康查體證明（加蓋體檢單位公章）□9、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況一覽表（加蓋