顱腦外傷的護理體檢和異常體征

顱腦外傷的護理體檢和異常體征12354主要內(nèi)容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)三、瞳孔的觀察四、肌力的評定五、感覺6六、反射12354主要內(nèi)容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS一、意識1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識能力良好，應(yīng)包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。一、意識1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認(rèn)識;空間和時間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現(xiàn)實環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。4.昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運動喪失，呼之不應(yīng)，對一般刺激全無反應(yīng)，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人對各種刺激均無反應(yīng)，完全處于不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時可有去大腦強直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴(yán)重中毒，休克晚期等。5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現(xiàn)為定向障礙、錯覺幻覺、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時可有片斷的妄想。癥狀常表現(xiàn)日輕夜重的波動?；颊哂袝r白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯覺或幻覺的影響，患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為?？捎啥喾N原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴(yán)重代謝或營養(yǎng)障礙等。7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現(xiàn)為定向障二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)

二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法1.外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊。兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm.2、對光反射：直接對光反射通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應(yīng)。正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)合。檢查間接對光反射時，應(yīng)以一手檔住光線以免對檢查眼有照射而形成直接對光反射。正常人當(dāng)光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標(biāo)（手指），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），正常人此時可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。動眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時集合反射消失。三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標(biāo)（手指），然后三、瞳孔（二）異常瞳孔1、動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時集合反射消失。2、同向運動麻痹見于動眼神經(jīng)核以上的同向運動中樞及其通路的病變，表現(xiàn)為雙眼不能同時側(cè)視，或不能同時上視或（和）下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣。三、瞳孔（二）異常瞳孔三、瞳孔3、傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮質(zhì)強直，多為原發(fā)性腦干或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；有無間接對光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷。三、瞳孔3、傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，四、肌力（一）肌力檢查方法先觀察自主活動時肢體活動度，再作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。需排除因疼痛、關(guān)節(jié)強直或肌張力高所致的活動受限。四、肌力（一）肌力檢查方法肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運動】1級（Ⅰ級）肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】2級（Ⅱ級）可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】3級（Ⅲ級）能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】4級（Ⅳ級）能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】5級（Ⅴ級）正常肌力【肌力正常，運動自如】肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查方法和要求，然后閉目，囑其受到感覺刺激后立即回答?？砂磁c神經(jīng)路徑垂直的方向（四肢環(huán)形，軀干縱形）自內(nèi)向外或自上向下依次檢查；各關(guān)節(jié)上下和四肢內(nèi)外側(cè)面及遠、近端均要查到，并兩側(cè)對比。五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先五、感覺淺感覺痛覺：用大頭針輕刺皮膚，囑答“痛”或“不痛”，“痛輕”或“痛重”。觸覺：用棉簽輕劃皮膚，囑答“有”、“無”，也可以說“1、2、3”數(shù)字表示。深感覺關(guān)節(jié)運動覺：輕握足趾或手指加以活動，囑其說出運動方。檢查活動幅度應(yīng)由小到大，以了解減退程度。五、感覺淺感覺六、反射（一）腱反射腱反射是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。檢查方法：肱二頭肌腱反射：前臂半曲，叩擊置于肱二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到肱二頭肌腱收縮。肱三頭肌腱反射：前臂屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹嘴咀突上方肱三頭肌腱上的拇指，引起前臂伸展。六、反射（一）腱反射六、反射橈骨膜反射：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。膝腱反射：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地或仰臥，膝稍曲，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。跟腱反射：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕扳其足，使其稍背屈，叩擊跟腱，引起足跖曲。六、反射橈骨膜反射：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋六、反射（二）淺反射為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應(yīng)。檢查方法腹壁反射：仰臥，以棉簽或叩擊錘自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮。提睪反射：以叩擊錘柄由上向下輕劃股上部內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。六、反射（二）淺反射六、反射

深反射臨床意義：減退、消失：提示反射弧受損或中斷，顱腦損傷常見顱壓增高。亢進：多見于椎體束病變。淺反射臨床意義：減退、消失：提示反射弧受損或中斷?？哼M：多見于震顫麻痹綜合征或其他椎體束病。六、反射六、反射（三）病理反射當(dāng)上運動神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。Babinski征用叩擊錘柄等物由后向前劃足底外緣直到踇趾基部，陽性踇趾背曲，其余各趾呈傘形分開，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。Hoffmann征為上肢的病理反射。檢查時左手握患者手腕，右手示、中指夾住患者中指，將腕關(guān)節(jié)稍背曲，各指半曲放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起患者拇指及其余各指屈曲者為陽性。六、反射（三）病理反射六、反射（四）、腦膜刺激征為腦脊膜和神經(jīng)根受刺激性損害時，因有關(guān)肌群反射性痙攣而產(chǎn)生的體征。腦膜刺激征常見頸強直：頸前屈時有抵抗，頭仍可后仰或旋轉(zhuǎn)。腦膜刺激征主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。六、反射（四）、腦膜刺激征謝謝聆聽!!謝謝聆聽!!后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr顱腦外傷的護理體檢和異常體征

顱腦外傷的護理體檢和異常體征12354主要內(nèi)容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)三、瞳孔的觀察四、肌力的評定五、感覺6六、反射12354主要內(nèi)容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS一、意識1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識能力良好，應(yīng)包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。一、意識1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認(rèn)識;空間和時間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現(xiàn)實環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。4.昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運動喪失，呼之不應(yīng)，對一般刺激全無反應(yīng)，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人對各種刺激均無反應(yīng)，完全處于不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時可有去大腦強直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴(yán)重中毒，休克晚期等。5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現(xiàn)為定向障礙、錯覺幻覺、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時可有片斷的妄想。癥狀常表現(xiàn)日輕夜重的波動。患者有時白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯覺或幻覺的影響，患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為?？捎啥喾N原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴(yán)重代謝或營養(yǎng)障礙等。7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現(xiàn)為定向障二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)

二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法1.外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊。兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm.2、對光反射：直接對光反射通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應(yīng)。正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)合。檢查間接對光反射時，應(yīng)以一手檔住光線以免對檢查眼有照射而形成直接對光反射。正常人當(dāng)光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標(biāo)（手指），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），正常人此時可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。動眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時集合反射消失。三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標(biāo)（手指），然后三、瞳孔（二）異常瞳孔1、動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時集合反射消失。2、同向運動麻痹見于動眼神經(jīng)核以上的同向運動中樞及其通路的病變，表現(xiàn)為雙眼不能同時側(cè)視，或不能同時上視或（和）下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣。三、瞳孔（二）異常瞳孔三、瞳孔3、傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮質(zhì)強直，多為原發(fā)性腦干或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；有無間接對光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷。三、瞳孔3、傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，四、肌力（一）肌力檢查方法先觀察自主活動時肢體活動度，再作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。需排除因疼痛、關(guān)節(jié)強直或肌張力高所致的活動受限。四、肌力（一）肌力檢查方法肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運動】1級（Ⅰ級）肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】2級（Ⅱ級）可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】3級（Ⅲ級）能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】4級（Ⅳ級）能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】5級（Ⅴ級）正常肌力【肌力正常，運動自如】肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查方法和要求，然后閉目，囑其受到感覺刺激后立即回答。可按與神經(jīng)路徑垂直的方向（四肢環(huán)形，軀干縱形）自內(nèi)向外或自上向下依次檢查；各關(guān)節(jié)上下和四肢內(nèi)外側(cè)面及遠、近端均要查到，并兩側(cè)對比。五、感覺檢查方法：感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先五、感覺淺感覺痛覺：用大頭針輕刺皮膚，囑答“痛”或“不痛”，“痛輕”或“痛重”。觸覺：用棉簽輕劃皮膚，囑答“有”、“無”，也可以說“1、2、3”數(shù)字表示。深感覺關(guān)節(jié)運動覺：輕握足趾或手指加以活動，囑其說出運動方。檢查活動幅度應(yīng)由小到大，以了解減退程度。五、感覺淺感覺六、反射（一）腱反射腱反射是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。檢查方法：肱二頭肌腱反射：前臂半曲，叩擊置于肱二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到肱二頭肌腱收縮。肱三頭肌腱反射：前臂屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹嘴咀突上方肱三頭肌腱上的拇指，引起前臂伸展。六、反射（一）腱反射六、反射橈骨膜反射：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。膝腱反射：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地或仰臥，膝稍曲，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。跟腱反射：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕扳其足，使其稍背屈，叩擊跟腱，引起足跖曲。六、反射橈骨膜反射：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋六、反射（二）淺反射為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應(yīng)。檢查方法腹壁反射：仰臥，以棉簽或叩擊錘自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮。提睪反射：以叩擊錘柄由上向下輕劃股上部內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。六、反射（二）淺反射六、反射

深反射臨床意義：減退、消失：提示反射弧受損或中斷，顱腦損傷常見顱壓增高?？哼M：多見