膠質(zhì)瘤立體定向放射治療36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來說，法律就會更好。——馬克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時(shí)。——威·皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I(xiàn)生膠質(zhì)瘤立體定向放射治療膠質(zhì)瘤立體定向放射治療36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時(shí)?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I(xiàn)生高級別膠質(zhì)瘤的立體定向放射治療323醫(yī)院高紅祥確診的高級別膠質(zhì)瘤患者1、是首診還是復(fù)發(fā)？2、通過了解病史，得到各種預(yù)后相關(guān)因素：年齡、KPS、病理、手術(shù)情況等，評價(jià)預(yù)后情況？3、遵循文獻(xiàn)結(jié)果，判斷某種特定治療方式是否對患者預(yù)后獲益（生存及并發(fā)癥）？【正文】為了適應(yīng)新課程教育改革的形勢，作為一名從事十多年的教師，在新課改下應(yīng)該用新的教學(xué)理念來指導(dǎo)教育教學(xué)工作。在課堂教學(xué)中充分營造民主、平等、自由、和諧的氣氛，學(xué)生的創(chuàng)造潛力就有機(jī)會得到發(fā)揮，他們的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力也會得到良好的發(fā)展。為此，教師應(yīng)努力使課堂教學(xué)在新型的師生關(guān)系和平等的情境中，運(yùn)用信息技術(shù)與學(xué)科整合的優(yōu)勢優(yōu)化課堂教學(xué)。一、努力打造新型的師生關(guān)系師生關(guān)系是教育的基石，人類的教育活動是在師生關(guān)系中開展和完成的。在整個教育過程中，師生關(guān)系處在至關(guān)重要的地位。它直接影響著課堂教學(xué)的質(zhì)量，影響著創(chuàng)新潛能的發(fā)揮。新型的師生關(guān)系是在交往活動中構(gòu)建的。教師與學(xué)生總是處于一定的交往關(guān)系中，沒有交往，教育就無法實(shí)現(xiàn)，教育活動就不能產(chǎn)生。一切教育，不論是知識傳遞還是品格培養(yǎng)，都是在交往中實(shí)現(xiàn)的。課堂教學(xué)是在師生之間開展的，在課堂教學(xué)的情境中，在積極互動中達(dá)到溝通和相互理解。例如，我在近幾年的教學(xué)中，無論上語文課，還是上數(shù)學(xué)課，一直把更多的問題留給學(xué)生，把時(shí)間留給學(xué)生，讓學(xué)生與學(xué)生之間各抒己見，小組與小組之間展開激烈的爭論。有時(shí)他們?yōu)橐粋€問題爭到面紅耳赤，咬牙切齒，我也從來不批評、打擊他們那抨擊出來的智慧的火花，直到他們有了自己的觀點(diǎn)，和我再進(jìn)行交流，我再循循善誘地進(jìn)行點(diǎn)撥或總結(jié)或肯定，學(xué)生的創(chuàng)造潛力不知不覺便發(fā)揮出來。課堂教學(xué)在師生互動中開展，新型的師生關(guān)系在對話的情景中得以體現(xiàn)，學(xué)生的心靈因而被觸動，真正的教育得以實(shí)現(xiàn)。二、課堂上要創(chuàng)新對話的情景課堂教學(xué)應(yīng)該是教師和學(xué)生運(yùn)用想象力來從事意義教育創(chuàng)造和分享的過程，是教師和學(xué)生共同進(jìn)行的有關(guān)學(xué)習(xí)主題、意見、思想、情感的交換和分享。而這種交換和分享是通過語言實(shí)現(xiàn)的。因此，只有在師生共同參與的平等對話中，才能形成真正的溝通和交流。在對話的情景中，師生都要被教育活動所吸引，共同參與、合作和投入創(chuàng)造活動，使對話活動得以展開。三、課堂上要創(chuàng)設(shè)自由的時(shí)空以前的課堂教學(xué)是灌輸式，學(xué)生沒有或很少有思考的時(shí)間。教師呈現(xiàn)的現(xiàn)成的知識和經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生只是接受和死記。教師的考試題中也是對知識的記憶。教學(xué)過程成了對學(xué)生記憶力的訓(xùn)練過程。而創(chuàng)新是離不開思考的，只有在思考的過程中才能有創(chuàng)新的靈感的迸發(fā)，創(chuàng)造活動才能發(fā)生。若讓學(xué)生的思維一直跟著教師的教案走，總是與教師的思想保持一致，我們將失去一個活躍的課堂。應(yīng)給學(xué)生自由的時(shí)空，允許學(xué)生自由想象，允許學(xué)生有不同的見解和問題。如在學(xué)習(xí)《圓明園的毀滅》一課中有這樣一句話：圓明園中，有金碧輝煌的殿堂，也有玲瓏剔透的亭臺樓閣；有象征著熱鬧街市的"買賣街"，也有象征著田園風(fēng)光的山鄉(xiāng)村野。當(dāng)時(shí)我讓學(xué)生放飛想象的翅膀去旅游圓明園那風(fēng)光秀麗的田野山鄉(xiāng)，看到了稻浪滾滾，聽到了潺潺流水聲，聞到了稻花飄香；看到了那金碧輝煌的、層層疊疊的皇家殿堂；又進(jìn)入那"清明上河圖"繁華買賣街購買物品。從想象的大門出來后又讓學(xué)生一一深情地表達(dá)出來，真有點(diǎn)身臨其境。之后讓學(xué)生提問題，其他學(xué)生進(jìn)行挑戰(zhàn)--解決問題，看誰是答題能手。我這樣做是因?yàn)椋鹬貙W(xué)生的見解和問題就等于尊重學(xué)生的個性，尊重學(xué)生的人格。其實(shí)，學(xué)生能提出問題就是創(chuàng)造活動成功進(jìn)行的一半。因?yàn)?，學(xué)生能夠提出問題，他們就會思考，以尋求解決問題的方法。他們有多少個問題，就可能就有多少個尋求問題答案的方法，也就有多少個答案。學(xué)生能夠不斷地提出問題的課堂才是真正有意義的課堂教學(xué)，因?yàn)閷W(xué)生的思維是積極的、靈活和自由的。只要我們教師提供了讓學(xué)生自由思考、盡情想象、任意表達(dá)、暢所欲言的機(jī)會，學(xué)生就可能創(chuàng)造一個神奇的天地。要引導(dǎo)他們在活動中尋找結(jié)論，對問題進(jìn)行再發(fā)現(xiàn)，再思考。這樣他們就在活動中產(chǎn)生創(chuàng)新的渴望，發(fā)展創(chuàng)新的能力。四、用新的理念優(yōu)化課堂教學(xué)在教學(xué)中，無論如何強(qiáng)調(diào)平等、對話、創(chuàng)新都無法否定學(xué)生對基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，因?yàn)榛A(chǔ)知識是我們的精神成長和人格健全所必不可少的"養(yǎng)料"，要使學(xué)生扎實(shí)地掌握基礎(chǔ)知識，一是教師要有扎實(shí)的態(tài)度，務(wù)實(shí)的精神。任何投機(jī)取巧、弄虛作假都是徒勞，既達(dá)不到課堂的優(yōu)化，又難以實(shí)現(xiàn)有效課堂的構(gòu)建。優(yōu)化課堂教學(xué)更離不開深厚的、豐富的知識儲備、扎實(shí)的過程。二要務(wù)好自己的課本。課本是教學(xué)載體、藍(lán)本。課本上的知識都是前人經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)而總結(jié)出來的。任何渠道都沒有從書本上獲取知識更直接，更有效，更便捷。因此，教師要充分利用好課本。要有嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的態(tài)度，求真務(wù)實(shí)的精神，深鉆教材，把握教材，認(rèn)真?zhèn)湔n，要能夠成為該學(xué)科的專家、學(xué)者。只有這樣，在應(yīng)用教材實(shí)施課堂教學(xué)的時(shí)候，你才能得心應(yīng)手，應(yīng)付自如，才能為優(yōu)化課堂提供知識與能力的支持。三是改進(jìn)和豐富教學(xué)方法，處理好經(jīng)驗(yàn)與創(chuàng)新之間的關(guān)系，組織開放的靈活多樣的課堂，這是優(yōu)化課堂教學(xué)的關(guān)鍵。五、運(yùn)用信息技術(shù)與學(xué)科整合的優(yōu)勢優(yōu)化課堂教學(xué)課堂教學(xué)的資源十分豐富，有人文的、地理的、時(shí)間的、空間的、物質(zhì)的、精神的。一節(jié)課中，學(xué)生的群體作用，個體差異，教學(xué)情景，教學(xué)場景，優(yōu)勢互補(bǔ)。這些都是非常寶貴的和可以利用的教學(xué)資源。信息技術(shù)在教育中的應(yīng)用，使其自然成為一種現(xiàn)代的教育技術(shù)，這種技術(shù)本身不僅代表物化形態(tài)的信息技術(shù)，如計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、通訊等技術(shù)，也包括智能形態(tài)的教育思想觀念的轉(zhuǎn)變，如教師的思想觀念、教育藝術(shù)等。教師學(xué)會了整合教學(xué)資源，運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)手段進(jìn)行多媒體教學(xué)，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對教學(xué)內(nèi)容的理解，發(fā)展學(xué)生的觀察能力、思維能力和創(chuàng)新能力，獲得課堂教學(xué)的高效率，達(dá)到課堂教學(xué)優(yōu)化之目的。總之，只有在充滿自由創(chuàng)造的氣息、體現(xiàn)著民主的課堂上，師生才能共同進(jìn)行創(chuàng)造性學(xué)習(xí)和活動；只有在這樣的課堂上學(xué)生的創(chuàng)造精神才能真正得以培養(yǎng)；只有在這樣的課堂上，才有生命力的自然煥發(fā)和希望的升騰。因?yàn)榫实恼n堂永遠(yuǎn)是學(xué)生的精彩。在日常的教學(xué)工作中教師教得很辛苦，學(xué)生學(xué)得很痛苦，學(xué)生也沒有得到應(yīng)有的發(fā)展。如何解決這個問題呢？這就要求教師擁有有效教學(xué)的理念，掌握有效教學(xué)的策略。提問作為組織課堂教學(xué)的一種有效方式，早在教學(xué)誕生的那一天就存在了，千載而下，長盛不衰，足見其永恒的生命力。有效的課堂提問，確能使教學(xué)效率大大提高，達(dá)到啟發(fā)學(xué)生心智，培養(yǎng)學(xué)生能力，促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的目的。無效的提問，不但達(dá)不到預(yù)期的目的，反而會沖淡教學(xué)的重難點(diǎn)，分散學(xué)生的注意力，削減學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，浪費(fèi)寶貴的課堂時(shí)間，其結(jié)果是教師疲勞，學(xué)生無聊，課堂效果根本沒有實(shí)效。下面反思高中化學(xué)課堂的有效提問策略。一、課堂提問中常出現(xiàn)的一些誤區(qū)及對策有些教師在課堂教學(xué)中在提問方面可能存在這樣一些誤區(qū)：(1)整堂課只管自己講，不提一個問題；(2)什么都要問，低級的、重復(fù)的、漫無邊際的、模模糊糊的問題；(3)所提問題與課堂教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)距離較遠(yuǎn)，偏離了主題；(4)只提問好學(xué)生，不提問差生；專提問一小部分學(xué)生，冷落了大多數(shù)學(xué)生；或?qū)Σ钌M(jìn)行懲罰性提問，給學(xué)生難堪；(5)提問沒有層次性，難易問題無階梯；(6)提問表達(dá)不言簡意賅，有時(shí)不知所云，學(xué)生無法回答；(7)對學(xué)生的回答不置可否，對學(xué)生的提問不理不睬；(8)提問隨意，東拉西扯，越扯越遠(yuǎn)；(9)不能靈活應(yīng)變，針對課堂氣氛、學(xué)生的回答和反應(yīng)，追問下去，擴(kuò)大戰(zhàn)果等等。那么怎樣設(shè)計(jì)問題才能達(dá)到有效教學(xué)呢?針對上述問題，我認(rèn)為提問中首先應(yīng)處理好這樣四個關(guān)系：(1)點(diǎn)與面的關(guān)系。教育應(yīng)面向全體學(xué)生，課堂提問應(yīng)有較大的輻射面.既要照顧點(diǎn)又要照顧面，以點(diǎn)帶面，培養(yǎng)優(yōu)生，轉(zhuǎn)化差生，達(dá)到共同提高。(2)難與易的關(guān)系。教學(xué)內(nèi)容有難有易，提問應(yīng)當(dāng)符合學(xué)生的認(rèn)知水平和接受能力，對于較難的問題應(yīng)力求深入淺出、化難為易，切忌過深過難而造成冷場。(3)曲與直的關(guān)系。提問題不能只問“是什么”、“對不對”，問題要富有啟發(fā)性，否則學(xué)生會感到單調(diào)乏味。(4)多與少的關(guān)系。授課時(shí)不在于多問，而在于善問、巧問。教師切不可為提問而提問，提問過多過濫，學(xué)生應(yīng)接不暇，沒有思考的余地，必然會影響他們對知識的理解和學(xué)習(xí)興趣。二、提問中要選擇合適的對象和時(shí)機(jī)在化學(xué)課堂教學(xué)中，多數(shù)情況下提問后要停頓一會兒。有經(jīng)驗(yàn)的教師常在提問后環(huán)顧全班，一些非語言的暗示也可告訴教師，學(xué)生對問題的反應(yīng)：如學(xué)生舉手則表明他想回答這個問題。每當(dāng)一個學(xué)生準(zhǔn)備回答問題時(shí)，都會有一些相應(yīng)的特征，如嘴微張，身體稍前傾，眼睛也睜得更大一些，或許會抬起頭微笑，這都表明他對回答這個問題比較有把握；而對聽到問題后低頭或躲避教師的目光者，則可能他對這一問題不會。因此，在教師提出問題后停頓期間，要尋找這些表現(xiàn)。當(dāng)學(xué)生對問題不能正確回答時(shí)，提示與探詢是必要手段。對學(xué)生答案中出現(xiàn)的錯誤或不確切的內(nèi)容，或者思維方法上的不足，要及時(shí)給以提示。要善于運(yùn)用探詢的方法幫助學(xué)生更深入地思考，給出更完整的答案，要運(yùn)用追問、解釋等幫助學(xué)生回答，最終達(dá)到滿意的效果。三、問題的設(shè)計(jì)及課堂提問的技巧上應(yīng)注意的幾個問題1．問題的難度要適宜，具有思維價(jià)值有效的提問必須符合學(xué)生的接受狀況，太浮淺的問題會使學(xué)生覺得沒興趣，不以為然，激發(fā)不起學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，而難度過大的問題又會使學(xué)生一時(shí)無從回答，勢必導(dǎo)致思維"卡殼"和"課堂冷場"，一定程度上抑制了學(xué)生的智能的發(fā)揮，這就要求我們在課堂教學(xué)中要有目地的根據(jù)教材精心設(shè)計(jì)一系列探究式的問題和實(shí)驗(yàn)，引導(dǎo)學(xué)生在思考和實(shí)踐中，發(fā)揮他們的創(chuàng)造力。在學(xué)過硫化氫的性質(zhì)后，如果問“硫化氫和氯氣有毒嗎？它們具有哪些化學(xué)性質(zhì)？”或“你學(xué)過哪些有毒氣體？如何使其毒性消失？”問題太簡單或難度過高，學(xué)生都不知從何答起。所以對一些問題，我們應(yīng)把握好其難度，不妨做一些處理，例如以上的問題可以這樣設(shè)計(jì)：“硫化氫和氯氣都有毒，若按一定體積比混合后，其毒性就會消失，原因是什么？”對于這種問法，只要學(xué)生聯(lián)系以前學(xué)過的氯氣的性質(zhì)，經(jīng)過認(rèn)真的思考和分析，就能夠做出正確的回答。這種問題既能鞏固新知，又能聯(lián)系舊知，還能激發(fā)學(xué)生積極思考，因而是有價(jià)值的。2．問題要具體，表述要清晰、準(zhǔn)確一般來說，提問要言簡意賅，符合學(xué)生的接受能力，學(xué)生一聽就明確教師問的是什么，自己要回答什么。反之，問題不明確，條件不易懂，涉及面過寬，超出學(xué)生的認(rèn)識水平和想象力，學(xué)生將無從入手，大惑不解，無言以答或答非所問；知識面過窄就起不到“一石激起千層浪”的好效果。為此，教師應(yīng)在深鉆教學(xué)大綱，認(rèn)真研究考綱，吃透教材的基礎(chǔ)上，圍繞一個主題，設(shè)計(jì)一個個有層次、有節(jié)奏、由淺入深、前后銜接、相互呼應(yīng)的問題，誘導(dǎo)學(xué)生步步深入，拾階而上。如學(xué)習(xí)鹽類的水解知識后，要學(xué)生解釋泡沫滅火器的原理。我們可以拆成以下幾個問題：（1）硫酸鋁屬于哪種類型的鹽？其溶液中存在怎樣的平衡？（2）碳酸氫鈉屬于哪中類型的鹽？其溶液中存在怎樣的平衡？（3）兩溶液混合后原來的平衡是否受到影響？（4）原平衡相互影響的結(jié)果怎樣？這一連串的問題激發(fā)了學(xué)生的求知欲，使學(xué)生不僅知其然，而且知其所以然。起到了化整為零，各個擊破的作用。3．讓盡可能多的學(xué)生回答，不要急于評判教師提出問題后，給學(xué)生留有接受、思考和準(zhǔn)備表達(dá)的適當(dāng)?shù)臅r(shí)間。教學(xué)語言不應(yīng)從頭到尾像機(jī)關(guān)槍一樣噠噠噠地講個不停，而應(yīng)講究變化和節(jié)奏。其中，教學(xué)停頓是語言的技巧之一，也是教學(xué)所必不可少的語言變化方式。如在學(xué)“乙醇”中，根據(jù)乙醇的分子式C2H6O，教師提出：（1）在乙烷的結(jié)構(gòu)中增加一個“O”，就可以得到C2H6O，那么這個“O”的位置可以放在哪里？（停頓數(shù)秒）（2）根據(jù)插入的“O”的位置，你能夠?qū)懗瞿男┙Y(jié)構(gòu)式呢？（停頓數(shù)秒）（3）你又能如何證明乙醇屬于哪種結(jié)構(gòu)呢？（停頓數(shù)秒）這樣造成的暫時(shí)性的語言“空白”，目的是給學(xué)生以咀嚼、回味已講過的內(nèi)容，便于“教”和“學(xué)”的順利進(jìn)行。4．提問要兼顧各類學(xué)生有效的提問應(yīng)從學(xué)生的實(shí)際出發(fā)，分層要求，因材施教，方可營造一個全體學(xué)生積極進(jìn)取的良好的課堂氛圍，開發(fā)各層次學(xué)生的潛在水平，收到以點(diǎn)帶面，大家受益的效果。如在學(xué)習(xí)氧化還原反應(yīng)后，我們可以如下設(shè)計(jì)問題：（1）氧化還原反應(yīng)的本質(zhì)是什么？（2）如何判斷一個反應(yīng)是否是氧化還原反應(yīng)？（前兩個主要針對中下學(xué)生）（3）試舉例說明鹽酸既可作氧化劑，又可作還原劑。（主要針對中等生）（4）“置換反應(yīng)全部屬于氧化還原反應(yīng)，復(fù)分解反應(yīng)全部屬于非氧化還原反應(yīng)，化合反應(yīng)和分解反應(yīng)不一定都是氧化還原反應(yīng)”，是否正確？（主要針對中上等生）最好的提問順序要先提問，后點(diǎn)名回答，點(diǎn)名后還要強(qiáng)調(diào)：其他同學(xué)注意聽，稍后找同學(xué)評價(jià)和補(bǔ)充。不過，突然發(fā)問的方法可用于提問開小差的學(xué)生，突然的襲擊可以使他收回心來，但不宜經(jīng)常使用。好的提問“必令學(xué)生運(yùn)其才智，勤其練，領(lǐng)悟之源廣”。要達(dá)到這種境界，教師必須把握好提問的“度”?？傊?，智力的核心是思維，教師的作用也不單是講授知識，更重要的是教會學(xué)生思維，教師的課堂提問是一門學(xué)問，又是一門藝術(shù)，沒有固定的模式，只要不斷的實(shí)踐，不斷的摸索，如何通過有效地課堂提問培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的各種思維品質(zhì)，值得我們在教學(xué)實(shí)踐中不斷探索和總結(jié)膠質(zhì)瘤立體定向放射治療36、如果我們國家的法律中只有某種神靈膠質(zhì)瘤立體定向放射治療課件2膠質(zhì)瘤立體定向放射治療課件3膠質(zhì)瘤立體定向放射治療課件4膠質(zhì)瘤立體定向放射治療課件5一立體定向放射治療技術(shù)二應(yīng)用立體定向放療的合理性三預(yù)后因素四適應(yīng)癥五問題及展望一立體定向放射治療技術(shù)6一、立體定向放射治療技術(shù)一、立體定向放射治療技術(shù)7治療設(shè)備治療設(shè)備8立體定向放射治療技術(shù)特點(diǎn)：靶區(qū)明確、靶區(qū)高劑量、劑量線陡峭SRS（StereotacticRadiosurgery）定義為單次的大劑量照射；F-SRT（FractionatedStereotacticRadiotherapy）定義為多次的低分割大劑量照射。HFRT（HypofractionatedRadiationTherapy），特點(diǎn)：低分割、單次高劑量。包含F(xiàn)-SRT概念，但其在靶區(qū)定義及處方劑量線選擇上有本質(zhì)區(qū)別。一般指IMRT所用的低分割模式。技術(shù)立體定向放射治療技術(shù)HFRT（Hypofractionate9二、立體定向放療的合理性二、立體定向放療的合理性10早期的數(shù)據(jù)顯示靶區(qū)高劑量能顯著提高生存時(shí)間。WalkerMD,StrikeTA,ShelineGE.Ananalysisofdose-effectrelationshipintheradiotherapyofmalignantgliomas.IntJRadiatOncolBiolPhys1979Brachytherapy的臨床數(shù)據(jù)提示中心高劑量能提高局控率及生存獲益。GutinPH,PradosMD,PhillipsTL,etal.Externalirradiationfol-lowedbyaninterstitialhighactivityiodine-125implant“boost”intheinitialtreatmentofmalignantgliomas:NCOGstudy6G-82-2.IntJRadiatOncolBiolPhys1991以前的文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)病例多在原發(fā)腫瘤邊緣2cm范圍內(nèi)，但當(dāng)我們將靶區(qū)定義為GTV外放2-3cm后，近期的數(shù)據(jù)卻顯示大量的復(fù)發(fā)病例都集中在放射野內(nèi)，這就提示了也許提高靶區(qū)內(nèi)劑量能減少復(fù)發(fā)。MinnitiG,AmelioD,AmichettiM,eral.Patternsoffailureandcomparisonofdifferenttargetvolumedelineationinpatientswithglioblastomatreatedwithconformalradiotherapyplusconcomitantandadjuvanttemozolomide.RadiotherOncol2010以上可看出，提高靶區(qū)劑量意味著生存獲益及局控率提高。而立體定向放療由于其劑量線的陡降特性，使其具有了潛在的價(jià)值。早期的數(shù)據(jù)顯示靶區(qū)高劑量能顯著提高生存時(shí)間。以上可看出，提高11三、預(yù)后因素三、預(yù)后因素12正相關(guān)負(fù)相關(guān)患者因素KPS評分精神狀態(tài)神經(jīng)功能狀態(tài)MGMT的甲基化1p\19q缺失膠質(zhì)瘤級別年齡Ki-67指數(shù)p53、PTEN突變MMP表達(dá)VEGF表達(dá)治療因素手術(shù)切除的程度放療的應(yīng)用化療的應(yīng)用放化療聯(lián)合應(yīng)用分子靶向治療免疫治療MGMT與放療敏感性有關(guān)Ki-67在病理分級中作用明顯，但在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中與預(yù)后無關(guān)正相關(guān)負(fù)相關(guān)患者因素KPS評分膠質(zhì)瘤級別治療因素手術(shù)切除的程13預(yù)后因素：年齡、病理、KPS評分、精神狀態(tài)、首發(fā)癥狀至治療的時(shí)間間隔、神經(jīng)功能狀態(tài)、手術(shù)情況、外照射劑量。其中年齡是最重要的預(yù)后因素，以50歲為分界點(diǎn)；其次是KPS評分，以70分為分界點(diǎn)。RTOG對其三組實(shí)驗(yàn)1578例惡性膠質(zhì)瘤患者的RPA分級預(yù)后因素：RTOG對其三組實(shí)驗(yàn)1578例惡性膠質(zhì)瘤患者的RP14各組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p<0.005各組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p<0.00515組別患者特點(diǎn)中位生存期（月）Ⅰ、Ⅱ間變型星形細(xì)胞瘤：年齡=<50,精神狀態(tài)正?；蚰挲g>50,KPS>70,癥狀持續(xù)>3月40-60Ⅲ、Ⅳ間變型星形細(xì)胞瘤：年齡=<50,精神狀態(tài)異常或年齡>50，癥狀持續(xù)<3月膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：年齡<50或年齡>50,KPS>=7011-18Ⅴ、Ⅵ膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：年齡大于50，KPS小于70或精神狀態(tài)異常5-9RTOG對惡性膠質(zhì)瘤的回歸分析組別患者特點(diǎn)中位生存期（月）Ⅰ、Ⅱ間變型星形細(xì)胞瘤：40-616四、適應(yīng)癥四、適應(yīng)癥17①瘤體直徑小于或等于4cm，最好不超過3cm；②在CT或MR上表現(xiàn)為實(shí)體瘤，邊界較清且未造成嚴(yán)重占位效應(yīng)和中線移位；③腫瘤位于腦重要功能區(qū)，手術(shù)難以切除；④患者一般情況差，年齡偏大或合并其他重要器官疾病而不能耐受手術(shù)；⑤患者拒絕開顱手術(shù)；⑥手術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。以上是一般我們在臨床上所選擇的適應(yīng)癥，但循證醫(yī)學(xué)是否支持，尚值商椎。①瘤體直徑小于或等于4cm，最好不超過3cm；以上是一般我們18Ⅰ級證據(jù)不支持SRS在新診斷的LGG中應(yīng)用。高齡或身體情況差者可應(yīng)用低分割放療HFRT可見，在NCCN指南中并未提出HGG的F-SRT治療。Ⅰ級證據(jù)不支持SRS在新診斷的LGG中應(yīng)用。高齡或身體情況差19SRS應(yīng)用于初診HGG回顧性分析對115例新確診的HGG，聯(lián)合手術(shù)和外照射，采用LINAC施行SRS推量照射?；赗TOGRPA分析，將患者分為6組。兩年實(shí)際生存率為45%，中位生存期為96周。與RTOG93-05研究相比，兩年生存率及中位生存期有顯著改善。這種改善在預(yù)后不良組（3-6級）更為突出。SarkariaJN,MehataMP,etal.Radiosurgeryintheinitialmanagementofmalignantgliomas:survivalcomparisonwiththeRTOGrecursivepartitioninganalysis.RadiationTherapyOncologyGroup.IntJRadiatOncolBiolPhys.

1995Jul15;32(4):931-41SRS應(yīng)用于初診HGG回顧性分析對115例新確診的HGG，聯(lián)20RTOG93-05研究是唯一一個驗(yàn)證SRS的RCT實(shí)驗(yàn)，結(jié)論是SRS后加做RT無生存獲益。RCT研究LUISSOUHAMI,WENDYSEIFERHELD,etal.RANDOMIZEDCOMPARISONOFSTEREOTACTICRADIOSURGERYFOLLOWEDBYCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINETOCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINEFORPATIENTSWITHGLIOBLASTOMAMULTIFORME:REPORTOFRADIATIONTHERAPYONCOLOGYGROUP93-05PROTOCOL.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.Vol.60,No.3,853-860,2004RTOG93-05研究是唯一一個驗(yàn)證SRS的RCT實(shí)驗(yàn)，結(jié)論21然而RTOG9305中SRS是在RT之前做的，從放射生物學(xué)上來講，行RT分次治療后的加速再增殖效應(yīng)更應(yīng)將SRS放在其后。RT+SRS的模式較SRS+RT的模式有生存獲益，但時(shí)間間隔不宜長。然而RTOG9305中SRS是在RT之前做的，從放射生物學(xué)22SRS應(yīng)用于復(fù)發(fā)HGGNCCN指南建議復(fù)發(fā)病例可行再次放療。SRS應(yīng)用于復(fù)發(fā)HGGNCCN指南建議復(fù)發(fā)病例可行再次放療。23為什么要行SRS？復(fù)發(fā)HGG的再次手術(shù)帶來高的死亡率及低的生存獲益。為什么要行SRS？復(fù)發(fā)HGG的再次手術(shù)帶來高的死亡率及低的生24證據(jù)一：RCT研究可帶來生存獲益，尤其是GBM。DooSikKong,JungllLee,KwanPark,etal.EfficacyofStereotacticRadiosurgeryasaSalvageTreatmentforRecurrentMalignantGliomas.CANCERMay1,2008/Volume112/Number9證據(jù)一：RCT研究可帶來生存獲益，尤其是GBM。DooSi25StephanieE.Combs,M.D，VerenaWidmer,M.D。StereotacticRadiosurgery(SRS)TreatmentOptionforRecurrentGlioblastomaMultiforme(GBM)。Cancer2005,104:2168-74.證據(jù)二：總生存獲益，尤適合于小型的腫瘤StephanieE.Combs,M.D，Verena26SRS治療HGG時(shí)選Gammaknife還是Linac？對HGG來說，由于壞死區(qū)及輻射抗拒腫瘤細(xì)胞的存在，理論上射線的分布不均勻更有效。SouhamiL,SeiferheldW,BrachmanD,etal.Randomizedcomparisonofstereotacticradiosurgeryfollowedbyconventionalradiotherapywithcarmustinetoconventionalradiotherapywithcarmustineforpatientswithglioblastomamultiforme:reportofRadiationTherapyOncologyGroup93-05protocol.IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:853–860無差別SRS治療HGG時(shí)選Gammaknife還是Linac？S27F-SRT應(yīng)用于初診HGGRCT研究：RTOG0023Ⅱ期實(shí)驗(yàn)證明術(shù)后F-SRT推量與以往RTOG數(shù)據(jù)比無生存獲益。（亞組分析示全切組的中位生存期為16.6月，以往為12月，提示腫瘤負(fù)荷小的患者可能在此項(xiàng)治療中獲益?？偵嫒薪MROBERTCARDINALE,MINHEEWON,etal.PHASEⅡTRIALOFACCELERATEDRADIOTHERAPYUSINGWEEKLYSTEREOTACTICCONFORMALBOOSTFORSUPRATENTORIALGLIOBLASTOMAMULTIFORME:RTOG0023.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.Vol.65,No.5，1422–1428,2006F-SRT應(yīng)用于初診HGGRCT研究：總生存全切組ROBER28F-SRT應(yīng)用于復(fù)發(fā)HGG考慮到SRS施行于復(fù)發(fā)的HGG會帶來高幾率的放射性壞死及周圍正常組織的高受量，F(xiàn)-SRT或許可減少這些放射性毒性反應(yīng)。復(fù)發(fā)的HGG經(jīng)F-SRT治療中位生存期為11月，與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)比較有明顯獲益。多因素分析提示影響復(fù)發(fā)腫瘤生存的因素為：年齡、瘤體體積。復(fù)發(fā)HGG

F-SRT聯(lián)合化療或手術(shù)補(bǔ)救治療未見生存獲益。對于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的HGG，F(xiàn)-SRT仍然有生存獲益。ShannonE.Fogh,DavidW.Andrews,JonGlassHypofractionatedStereotacticRadiationTherapy:AnEffectiveTherapyforRecurrentHigh-GradeGliomas.VOLUME28,NUMBER18,JUNE202010F-SRT應(yīng)用于復(fù)發(fā)HGG考慮到SRS施行于復(fù)發(fā)的HGG會帶29于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者仍然可以獲益，且較6月以上者有更大獲益。復(fù)發(fā)HGG同期化療未見生存獲益。于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者仍然可以獲益，且較6月以上者有更大獲益。復(fù)發(fā)30放療時(shí)機(jī)的選擇術(shù)后何時(shí)開始放療，與預(yù)后生存有極大關(guān)系。DelayinradiotherapyshortenssurvivalinpatientswithhighgradegliomaJournalofNeuro-Oncology2007,

85（3）：339-343全切放療時(shí)機(jī)的選擇術(shù)后何時(shí)開始放療，與預(yù)后生存有極大關(guān)系。Del31III/IV級膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切或是活檢VietDo,ValGebskia,MichaelB.TheeffectofwaitingforradiotherapyforgradeIII/IVgliomas.RadiotherapyandOncology2000,57:131-136III/IV級膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切或是活檢VietDo,Va32立體定向放療的參數(shù)選擇立體定向放療的參數(shù)選擇33五、存在問題及展望五、存在問題及展望34影響預(yù)后的因素—分子級別（如MGMT的甲基化與放療敏感性間的關(guān)系？）傳統(tǒng)的影像檢查手段：不能清晰的顯示瘤體范圍、侵犯程度并無法與放射性壞死等區(qū)分。新型化療藥物的使用及分子靶向藥物（馬馬司他-MMPI、貝伐單抗-VEGF、吉非替尼及凡德他尼-EGFR）的使用缺乏RCT實(shí)驗(yàn)提供Ⅰ級證據(jù)療效的判定各單位無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很難做出一致性評價(jià)對于功能區(qū)的HGG立體定向放療能否取得好的獲益？尚無循證數(shù)據(jù)。影響預(yù)后的因素—分子級別（如MGMT的甲基化與放療敏感性間的35顱腦MRIT2WI（A）、T1WI增強(qiáng)（B）顯示腦內(nèi)巨大囊性壞死占位病灶，DTI圖像（C）見病灶內(nèi)神經(jīng)纖維束明顯破壞，僅少許纖維殘留。DTI圖像顱腦MRIT2WI（A）、T1WI增強(qiáng)（B）顯示腦內(nèi)巨大囊36左側(cè)枕顳葉占位性病變，T1WI（a）呈低信號，增強(qiáng)掃描（b）環(huán)形強(qiáng)化，病灶中央無強(qiáng)化；DTI（c～f）示病灶區(qū)域皮質(zhì)脊髓束被破壞，明顯較對側(cè)稀疏，而且被推擠向外側(cè)移位

左側(cè)枕顳葉占位性病變，T1WI（a）呈低信號，增強(qiáng)掃描（b）37左側(cè)額葉占位性病變，邊界清楚，水腫不明顯，周圍腦回稍受擠壓，有輕度占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)無偏移；T2WI(a)呈高信號影，MRS(b)顯示病灶區(qū)域Cho峰顯著升高，NAA含量相對降低，Cho/Cr比值上升；圖c，d分別為NAA和Cho含量分布偽彩圖MRS圖像左側(cè)額葉占位性病變，邊界清楚，水腫不明顯，周圍腦回稍受擠壓，38PTW圖像T2WI水抑制像（A）顯示額葉長T2占位，灌注偽彩圖（B）示腫瘤灌注異常PTW圖像T2WI水抑制像（A）顯示額葉長T2占位，灌注偽彩39謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈]有什么損失。——卡耐基

47、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認(rèn)識各個時(shí)代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失?！突z質(zhì)瘤立體定向放射治療36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時(shí)?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的。——愛獻(xiàn)生膠質(zhì)瘤立體定向放射治療膠質(zhì)瘤立體定向放射治療36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時(shí)?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I(xiàn)生高級別膠質(zhì)瘤的立體定向放射治療323醫(yī)院高紅祥確診的高級別膠質(zhì)瘤患者1、是首診還是復(fù)發(fā)？2、通過了解病史，得到各種預(yù)后相關(guān)因素：年齡、KPS、病理、手術(shù)情況等，評價(jià)預(yù)后情況？3、遵循文獻(xiàn)結(jié)果，判斷某種特定治療方式是否對患者預(yù)后獲益（生存及并發(fā)癥）？【正文】為了適應(yīng)新課程教育改革的形勢，作為一名從事十多年的教師，在新課改下應(yīng)該用新的教學(xué)理念來指導(dǎo)教育教學(xué)工作。在課堂教學(xué)中充分營造民主、平等、自由、和諧的氣氛，學(xué)生的創(chuàng)造潛力就有機(jī)會得到發(fā)揮，他們的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力也會得到良好的發(fā)展。為此，教師應(yīng)努力使課堂教學(xué)在新型的師生關(guān)系和平等的情境中，運(yùn)用信息技術(shù)與學(xué)科整合的優(yōu)勢優(yōu)化課堂教學(xué)。一、努力打造新型的師生關(guān)系師生關(guān)系是教育的基石，人類的教育活動是在師生關(guān)系中開展和完成的。在整個教育過程中，師生關(guān)系處在至關(guān)重要的地位。它直接影響著課堂教學(xué)的質(zhì)量，影響著創(chuàng)新潛能的發(fā)揮。新型的師生關(guān)系是在交往活動中構(gòu)建的。教師與學(xué)生總是處于一定的交往關(guān)系中，沒有交往，教育就無法實(shí)現(xiàn)，教育活動就不能產(chǎn)生。一切教育，不論是知識傳遞還是品格培養(yǎng)，都是在交往中實(shí)現(xiàn)的。課堂教學(xué)是在師生之間開展的，在課堂教學(xué)的情境中，在積極互動中達(dá)到溝通和相互理解。例如，我在近幾年的教學(xué)中，無論上語文課，還是上數(shù)學(xué)課，一直把更多的問題留給學(xué)生，把時(shí)間留給學(xué)生，讓學(xué)生與學(xué)生之間各抒己見，小組與小組之間展開激烈的爭論。有時(shí)他們?yōu)橐粋€問題爭到面紅耳赤，咬牙切齒，我也從來不批評、打擊他們那抨擊出來的智慧的火花，直到他們有了自己的觀點(diǎn)，和我再進(jìn)行交流，我再循循善誘地進(jìn)行點(diǎn)撥或總結(jié)或肯定，學(xué)生的創(chuàng)造潛力不知不覺便發(fā)揮出來。課堂教學(xué)在師生互動中開展，新型的師生關(guān)系在對話的情景中得以體現(xiàn)，學(xué)生的心靈因而被觸動，真正的教育得以實(shí)現(xiàn)。二、課堂上要創(chuàng)新對話的情景課堂教學(xué)應(yīng)該是教師和學(xué)生運(yùn)用想象力來從事意義教育創(chuàng)造和分享的過程，是教師和學(xué)生共同進(jìn)行的有關(guān)學(xué)習(xí)主題、意見、思想、情感的交換和分享。而這種交換和分享是通過語言實(shí)現(xiàn)的。因此，只有在師生共同參與的平等對話中，才能形成真正的溝通和交流。在對話的情景中，師生都要被教育活動所吸引，共同參與、合作和投入創(chuàng)造活動，使對話活動得以展開。三、課堂上要創(chuàng)設(shè)自由的時(shí)空以前的課堂教學(xué)是灌輸式，學(xué)生沒有或很少有思考的時(shí)間。教師呈現(xiàn)的現(xiàn)成的知識和經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生只是接受和死記。教師的考試題中也是對知識的記憶。教學(xué)過程成了對學(xué)生記憶力的訓(xùn)練過程。而創(chuàng)新是離不開思考的，只有在思考的過程中才能有創(chuàng)新的靈感的迸發(fā)，創(chuàng)造活動才能發(fā)生。若讓學(xué)生的思維一直跟著教師的教案走，總是與教師的思想保持一致，我們將失去一個活躍的課堂。應(yīng)給學(xué)生自由的時(shí)空，允許學(xué)生自由想象，允許學(xué)生有不同的見解和問題。如在學(xué)習(xí)《圓明園的毀滅》一課中有這樣一句話：圓明園中，有金碧輝煌的殿堂，也有玲瓏剔透的亭臺樓閣；有象征著熱鬧街市的"買賣街"，也有象征著田園風(fēng)光的山鄉(xiāng)村野。當(dāng)時(shí)我讓學(xué)生放飛想象的翅膀去旅游圓明園那風(fēng)光秀麗的田野山鄉(xiāng)，看到了稻浪滾滾，聽到了潺潺流水聲，聞到了稻花飄香；看到了那金碧輝煌的、層層疊疊的皇家殿堂；又進(jìn)入那"清明上河圖"繁華買賣街購買物品。從想象的大門出來后又讓學(xué)生一一深情地表達(dá)出來，真有點(diǎn)身臨其境。之后讓學(xué)生提問題，其他學(xué)生進(jìn)行挑戰(zhàn)--解決問題，看誰是答題能手。我這樣做是因?yàn)?，尊重學(xué)生的見解和問題就等于尊重學(xué)生的個性，尊重學(xué)生的人格。其實(shí)，學(xué)生能提出問題就是創(chuàng)造活動成功進(jìn)行的一半。因?yàn)?，學(xué)生能夠提出問題，他們就會思考，以尋求解決問題的方法。他們有多少個問題，就可能就有多少個尋求問題答案的方法，也就有多少個答案。學(xué)生能夠不斷地提出問題的課堂才是真正有意義的課堂教學(xué)，因?yàn)閷W(xué)生的思維是積極的、靈活和自由的。只要我們教師提供了讓學(xué)生自由思考、盡情想象、任意表達(dá)、暢所欲言的機(jī)會，學(xué)生就可能創(chuàng)造一個神奇的天地。要引導(dǎo)他們在活動中尋找結(jié)論，對問題進(jìn)行再發(fā)現(xiàn)，再思考。這樣他們就在活動中產(chǎn)生創(chuàng)新的渴望，發(fā)展創(chuàng)新的能力。四、用新的理念優(yōu)化課堂教學(xué)在教學(xué)中，無論如何強(qiáng)調(diào)平等、對話、創(chuàng)新都無法否定學(xué)生對基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，因?yàn)榛A(chǔ)知識是我們的精神成長和人格健全所必不可少的"養(yǎng)料"，要使學(xué)生扎實(shí)地掌握基礎(chǔ)知識，一是教師要有扎實(shí)的態(tài)度，務(wù)實(shí)的精神。任何投機(jī)取巧、弄虛作假都是徒勞，既達(dá)不到課堂的優(yōu)化，又難以實(shí)現(xiàn)有效課堂的構(gòu)建。優(yōu)化課堂教學(xué)更離不開深厚的、豐富的知識儲備、扎實(shí)的過程。二要務(wù)好自己的課本。課本是教學(xué)載體、藍(lán)本。課本上的知識都是前人經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)而總結(jié)出來的。任何渠道都沒有從書本上獲取知識更直接，更有效，更便捷。因此，教師要充分利用好課本。要有嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的態(tài)度，求真務(wù)實(shí)的精神，深鉆教材，把握教材，認(rèn)真?zhèn)湔n，要能夠成為該學(xué)科的專家、學(xué)者。只有這樣，在應(yīng)用教材實(shí)施課堂教學(xué)的時(shí)候，你才能得心應(yīng)手，應(yīng)付自如，才能為優(yōu)化課堂提供知識與能力的支持。三是改進(jìn)和豐富教學(xué)方法，處理好經(jīng)驗(yàn)與創(chuàng)新之間的關(guān)系，組織開放的靈活多樣的課堂，這是優(yōu)化課堂教學(xué)的關(guān)鍵。五、運(yùn)用信息技術(shù)與學(xué)科整合的優(yōu)勢優(yōu)化課堂教學(xué)課堂教學(xué)的資源十分豐富，有人文的、地理的、時(shí)間的、空間的、物質(zhì)的、精神的。一節(jié)課中，學(xué)生的群體作用，個體差異，教學(xué)情景，教學(xué)場景，優(yōu)勢互補(bǔ)。這些都是非常寶貴的和可以利用的教學(xué)資源。信息技術(shù)在教育中的應(yīng)用，使其自然成為一種現(xiàn)代的教育技術(shù)，這種技術(shù)本身不僅代表物化形態(tài)的信息技術(shù)，如計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、通訊等技術(shù)，也包括智能形態(tài)的教育思想觀念的轉(zhuǎn)變，如教師的思想觀念、教育藝術(shù)等。教師學(xué)會了整合教學(xué)資源，運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)手段進(jìn)行多媒體教學(xué)，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對教學(xué)內(nèi)容的理解，發(fā)展學(xué)生的觀察能力、思維能力和創(chuàng)新能力，獲得課堂教學(xué)的高效率，達(dá)到課堂教學(xué)優(yōu)化之目的?？傊挥性诔錆M自由創(chuàng)造的氣息、體現(xiàn)著民主的課堂上，師生才能共同進(jìn)行創(chuàng)造性學(xué)習(xí)和活動；只有在這樣的課堂上學(xué)生的創(chuàng)造精神才能真正得以培養(yǎng)；只有在這樣的課堂上，才有生命力的自然煥發(fā)和希望的升騰。因?yàn)榫实恼n堂永遠(yuǎn)是學(xué)生的精彩。在日常的教學(xué)工作中教師教得很辛苦，學(xué)生學(xué)得很痛苦，學(xué)生也沒有得到應(yīng)有的發(fā)展。如何解決這個問題呢？這就要求教師擁有有效教學(xué)的理念，掌握有效教學(xué)的策略。提問作為組織課堂教學(xué)的一種有效方式，早在教學(xué)誕生的那一天就存在了，千載而下，長盛不衰，足見其永恒的生命力。有效的課堂提問，確能使教學(xué)效率大大提高，達(dá)到啟發(fā)學(xué)生心智，培養(yǎng)學(xué)生能力，促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的目的。無效的提問，不但達(dá)不到預(yù)期的目的，反而會沖淡教學(xué)的重難點(diǎn)，分散學(xué)生的注意力，削減學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，浪費(fèi)寶貴的課堂時(shí)間，其結(jié)果是教師疲勞，學(xué)生無聊，課堂效果根本沒有實(shí)效。下面反思高中化學(xué)課堂的有效提問策略。一、課堂提問中常出現(xiàn)的一些誤區(qū)及對策有些教師在課堂教學(xué)中在提問方面可能存在這樣一些誤區(qū)：(1)整堂課只管自己講，不提一個問題；(2)什么都要問，低級的、重復(fù)的、漫無邊際的、模模糊糊的問題；(3)所提問題與課堂教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)距離較遠(yuǎn)，偏離了主題；(4)只提問好學(xué)生，不提問差生；專提問一小部分學(xué)生，冷落了大多數(shù)學(xué)生；或?qū)Σ钌M(jìn)行懲罰性提問，給學(xué)生難堪；(5)提問沒有層次性，難易問題無階梯；(6)提問表達(dá)不言簡意賅，有時(shí)不知所云，學(xué)生無法回答；(7)對學(xué)生的回答不置可否，對學(xué)生的提問不理不睬；(8)提問隨意，東拉西扯，越扯越遠(yuǎn)；(9)不能靈活應(yīng)變，針對課堂氣氛、學(xué)生的回答和反應(yīng)，追問下去，擴(kuò)大戰(zhàn)果等等。那么怎樣設(shè)計(jì)問題才能達(dá)到有效教學(xué)呢?針對上述問題，我認(rèn)為提問中首先應(yīng)處理好這樣四個關(guān)系：(1)點(diǎn)與面的關(guān)系。教育應(yīng)面向全體學(xué)生，課堂提問應(yīng)有較大的輻射面.既要照顧點(diǎn)又要照顧面，以點(diǎn)帶面，培養(yǎng)優(yōu)生，轉(zhuǎn)化差生，達(dá)到共同提高。(2)難與易的關(guān)系。教學(xué)內(nèi)容有難有易，提問應(yīng)當(dāng)符合學(xué)生的認(rèn)知水平和接受能力，對于較難的問題應(yīng)力求深入淺出、化難為易，切忌過深過難而造成冷場。(3)曲與直的關(guān)系。提問題不能只問“是什么”、“對不對”，問題要富有啟發(fā)性，否則學(xué)生會感到單調(diào)乏味。(4)多與少的關(guān)系。授課時(shí)不在于多問，而在于善問、巧問。教師切不可為提問而提問，提問過多過濫，學(xué)生應(yīng)接不暇，沒有思考的余地，必然會影響他們對知識的理解和學(xué)習(xí)興趣。二、提問中要選擇合適的對象和時(shí)機(jī)在化學(xué)課堂教學(xué)中，多數(shù)情況下提問后要停頓一會兒。有經(jīng)驗(yàn)的教師常在提問后環(huán)顧全班，一些非語言的暗示也可告訴教師，學(xué)生對問題的反應(yīng)：如學(xué)生舉手則表明他想回答這個問題。每當(dāng)一個學(xué)生準(zhǔn)備回答問題時(shí)，都會有一些相應(yīng)的特征，如嘴微張，身體稍前傾，眼睛也睜得更大一些，或許會抬起頭微笑，這都表明他對回答這個問題比較有把握；而對聽到問題后低頭或躲避教師的目光者，則可能他對這一問題不會。因此，在教師提出問題后停頓期間，要尋找這些表現(xiàn)。當(dāng)學(xué)生對問題不能正確回答時(shí)，提示與探詢是必要手段。對學(xué)生答案中出現(xiàn)的錯誤或不確切的內(nèi)容，或者思維方法上的不足，要及時(shí)給以提示。要善于運(yùn)用探詢的方法幫助學(xué)生更深入地思考，給出更完整的答案，要運(yùn)用追問、解釋等幫助學(xué)生回答，最終達(dá)到滿意的效果。三、問題的設(shè)計(jì)及課堂提問的技巧上應(yīng)注意的幾個問題1．問題的難度要適宜，具有思維價(jià)值有效的提問必須符合學(xué)生的接受狀況，太浮淺的問題會使學(xué)生覺得沒興趣，不以為然，激發(fā)不起學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，而難度過大的問題又會使學(xué)生一時(shí)無從回答，勢必導(dǎo)致思維"卡殼"和"課堂冷場"，一定程度上抑制了學(xué)生的智能的發(fā)揮，這就要求我們在課堂教學(xué)中要有目地的根據(jù)教材精心設(shè)計(jì)一系列探究式的問題和實(shí)驗(yàn)，引導(dǎo)學(xué)生在思考和實(shí)踐中，發(fā)揮他們的創(chuàng)造力。在學(xué)過硫化氫的性質(zhì)后，如果問“硫化氫和氯氣有毒嗎？它們具有哪些化學(xué)性質(zhì)？”或“你學(xué)過哪些有毒氣體？如何使其毒性消失？”問題太簡單或難度過高，學(xué)生都不知從何答起。所以對一些問題，我們應(yīng)把握好其難度，不妨做一些處理，例如以上的問題可以這樣設(shè)計(jì)：“硫化氫和氯氣都有毒，若按一定體積比混合后，其毒性就會消失，原因是什么？”對于這種問法，只要學(xué)生聯(lián)系以前學(xué)過的氯氣的性質(zhì)，經(jīng)過認(rèn)真的思考和分析，就能夠做出正確的回答。這種問題既能鞏固新知，又能聯(lián)系舊知，還能激發(fā)學(xué)生積極思考，因而是有價(jià)值的。2．問題要具體，表述要清晰、準(zhǔn)確一般來說，提問要言簡意賅，符合學(xué)生的接受能力，學(xué)生一聽就明確教師問的是什么，自己要回答什么。反之，問題不明確，條件不易懂，涉及面過寬，超出學(xué)生的認(rèn)識水平和想象力，學(xué)生將無從入手，大惑不解，無言以答或答非所問；知識面過窄就起不到“一石激起千層浪”的好效果。為此，教師應(yīng)在深鉆教學(xué)大綱，認(rèn)真研究考綱，吃透教材的基礎(chǔ)上，圍繞一個主題，設(shè)計(jì)一個個有層次、有節(jié)奏、由淺入深、前后銜接、相互呼應(yīng)的問題，誘導(dǎo)學(xué)生步步深入，拾階而上。如學(xué)習(xí)鹽類的水解知識后，要學(xué)生解釋泡沫滅火器的原理。我們可以拆成以下幾個問題：（1）硫酸鋁屬于哪種類型的鹽？其溶液中存在怎樣的平衡？（2）碳酸氫鈉屬于哪中類型的鹽？其溶液中存在怎樣的平衡？（3）兩溶液混合后原來的平衡是否受到影響？（4）原平衡相互影響的結(jié)果怎樣？這一連串的問題激發(fā)了學(xué)生的求知欲，使學(xué)生不僅知其然，而且知其所以然。起到了化整為零，各個擊破的作用。3．讓盡可能多的學(xué)生回答，不要急于評判教師提出問題后，給學(xué)生留有接受、思考和準(zhǔn)備表達(dá)的適當(dāng)?shù)臅r(shí)間。教學(xué)語言不應(yīng)從頭到尾像機(jī)關(guān)槍一樣噠噠噠地講個不停，而應(yīng)講究變化和節(jié)奏。其中，教學(xué)停頓是語言的技巧之一，也是教學(xué)所必不可少的語言變化方式。如在學(xué)“乙醇”中，根據(jù)乙醇的分子式C2H6O，教師提出：（1）在乙烷的結(jié)構(gòu)中增加一個“O”，就可以得到C2H6O，那么這個“O”的位置可以放在哪里？（停頓數(shù)秒）（2）根據(jù)插入的“O”的位置，你能夠?qū)懗瞿男┙Y(jié)構(gòu)式呢？（停頓數(shù)秒）（3）你又能如何證明乙醇屬于哪種結(jié)構(gòu)呢？（停頓數(shù)秒）這樣造成的暫時(shí)性的語言“空白”，目的是給學(xué)生以咀嚼、回味已講過的內(nèi)容，便于“教”和“學(xué)”的順利進(jìn)行。4．提問要兼顧各類學(xué)生有效的提問應(yīng)從學(xué)生的實(shí)際出發(fā)，分層要求，因材施教，方可營造一個全體學(xué)生積極進(jìn)取的良好的課堂氛圍，開發(fā)各層次學(xué)生的潛在水平，收到以點(diǎn)帶面，大家受益的效果。如在學(xué)習(xí)氧化還原反應(yīng)后，我們可以如下設(shè)計(jì)問題：（1）氧化還原反應(yīng)的本質(zhì)是什么？（2）如何判斷一個反應(yīng)是否是氧化還原反應(yīng)？（前兩個主要針對中下學(xué)生）（3）試舉例說明鹽酸既可作氧化劑，又可作還原劑。（主要針對中等生）（4）“置換反應(yīng)全部屬于氧化還原反應(yīng)，復(fù)分解反應(yīng)全部屬于非氧化還原反應(yīng)，化合反應(yīng)和分解反應(yīng)不一定都是氧化還原反應(yīng)”，是否正確？（主要針對中上等生）最好的提問順序要先提問，后點(diǎn)名回答，點(diǎn)名后還要強(qiáng)調(diào)：其他同學(xué)注意聽，稍后找同學(xué)評價(jià)和補(bǔ)充。不過，突然發(fā)問的方法可用于提問開小差的學(xué)生，突然的襲擊可以使他收回心來，但不宜經(jīng)常使用。好的提問“必令學(xué)生運(yùn)其才智，勤其練，領(lǐng)悟之源廣”。要達(dá)到這種境界，教師必須把握好提問的“度”?？傊橇Φ暮诵氖撬季S，教師的作用也不單是講授知識，更重要的是教會學(xué)生思維，教師的課堂提問是一門學(xué)問，又是一門藝術(shù)，沒有固定的模式，只要不斷的實(shí)踐，不斷的摸索，如何通過有效地課堂提問培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的各種思維品質(zhì)，值得我們在教學(xué)實(shí)踐中不斷探索和總結(jié)膠質(zhì)瘤立體定向放射治療36、如果我們國家的法律中只有某種神靈膠質(zhì)瘤立體定向放射治療課件42膠質(zhì)瘤立體定向放射治療課件43膠質(zhì)瘤立體定向放射治療課件44膠質(zhì)瘤立體定向放射治療課件45一立體定向放射治療技術(shù)二應(yīng)用立體定向放療的合理性三預(yù)后因素四適應(yīng)癥五問題及展望一立體定向放射治療技術(shù)46一、立體定向放射治療技術(shù)一、立體定向放射治療技術(shù)47治療設(shè)備治療設(shè)備48立體定向放射治療技術(shù)特點(diǎn)：靶區(qū)明確、靶區(qū)高劑量、劑量線陡峭SRS（StereotacticRadiosurgery）定義為單次的大劑量照射；F-SRT（FractionatedStereotacticRadiotherapy）定義為多次的低分割大劑量照射。HFRT（HypofractionatedRadiationTherapy），特點(diǎn)：低分割、單次高劑量。包含F(xiàn)-SRT概念，但其在靶區(qū)定義及處方劑量線選擇上有本質(zhì)區(qū)別。一般指IMRT所用的低分割模式。技術(shù)立體定向放射治療技術(shù)HFRT（Hypofractionate49二、立體定向放療的合理性二、立體定向放療的合理性50早期的數(shù)據(jù)顯示靶區(qū)高劑量能顯著提高生存時(shí)間。WalkerMD,StrikeTA,ShelineGE.Ananalysisofdose-effectrelationshipintheradiotherapyofmalignantgliomas.IntJRadiatOncolBiolPhys1979Brachytherapy的臨床數(shù)據(jù)提示中心高劑量能提高局控率及生存獲益。GutinPH,PradosMD,PhillipsTL,etal.Externalirradiationfol-lowedbyaninterstitialhighactivityiodine-125implant“boost”intheinitialtreatmentofmalignantgliomas:NCOGstudy6G-82-2.IntJRadiatOncolBiolPhys1991以前的文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)病例多在原發(fā)腫瘤邊緣2cm范圍內(nèi)，但當(dāng)我們將靶區(qū)定義為GTV外放2-3cm后，近期的數(shù)據(jù)卻顯示大量的復(fù)發(fā)病例都集中在放射野內(nèi)，這就提示了也許提高靶區(qū)內(nèi)劑量能減少復(fù)發(fā)。MinnitiG,AmelioD,AmichettiM,eral.Patternsoffailureandcomparisonofdifferenttargetvolumedelineationinpatientswithglioblastomatreatedwithconformalradiotherapyplusconcomitantandadjuvanttemozolomide.RadiotherOncol2010以上可看出，提高靶區(qū)劑量意味著生存獲益及局控率提高。而立體定向放療由于其劑量線的陡降特性，使其具有了潛在的價(jià)值。早期的數(shù)據(jù)顯示靶區(qū)高劑量能顯著提高生存時(shí)間。以上可看出，提高51三、預(yù)后因素三、預(yù)后因素52正相關(guān)負(fù)相關(guān)患者因素KPS評分精神狀態(tài)神經(jīng)功能狀態(tài)MGMT的甲基化1p\19q缺失膠質(zhì)瘤級別年齡Ki-67指數(shù)p53、PTEN突變MMP表達(dá)VEGF表達(dá)治療因素手術(shù)切除的程度放療的應(yīng)用化療的應(yīng)用放化療聯(lián)合應(yīng)用分子靶向治療免疫治療MGMT與放療敏感性有關(guān)Ki-67在病理分級中作用明顯，但在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中與預(yù)后無關(guān)正相關(guān)負(fù)相關(guān)患者因素KPS評分膠質(zhì)瘤級別治療因素手術(shù)切除的程53預(yù)后因素：年齡、病理、KPS評分、精神狀態(tài)、首發(fā)癥狀至治療的時(shí)間間隔、神經(jīng)功能狀態(tài)、手術(shù)情況、外照射劑量。其中年齡是最重要的預(yù)后因素，以50歲為分界點(diǎn)；其次是KPS評分，以70分為分界點(diǎn)。RTOG對其三組實(shí)驗(yàn)1578例惡性膠質(zhì)瘤患者的RPA分級預(yù)后因素：RTOG對其三組實(shí)驗(yàn)1578例惡性膠質(zhì)瘤患者的RP54各組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p<0.005各組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p<0.00555組別患者特點(diǎn)中位生存期（月）Ⅰ、Ⅱ間變型星形細(xì)胞瘤：年齡=<50,精神狀態(tài)正?；蚰挲g>50,KPS>70,癥狀持續(xù)>3月40-60Ⅲ、Ⅳ間變型星形細(xì)胞瘤：年齡=<50,精神狀態(tài)異?；蚰挲g>50，癥狀持續(xù)<3月膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：年齡<50或年齡>50,KPS>=7011-18Ⅴ、Ⅵ膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：年齡大于50，KPS小于70或精神狀態(tài)異常5-9RTOG對惡性膠質(zhì)瘤的回歸分析組別患者特點(diǎn)中位生存期（月）Ⅰ、Ⅱ間變型星形細(xì)胞瘤：40-656四、適應(yīng)癥四、適應(yīng)癥57①瘤體直徑小于或等于4cm，最好不超過3cm；②在CT或MR上表現(xiàn)為實(shí)體瘤，邊界較清且未造成嚴(yán)重占位效應(yīng)和中線移位；③腫瘤位于腦重要功能區(qū)，手術(shù)難以切除；④患者一般情況差，年齡偏大或合并其他重要器官疾病而不能耐受手術(shù)；⑤患者拒絕開顱手術(shù)；⑥手術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。以上是一般我們在臨床上所選擇的適應(yīng)癥，但循證醫(yī)學(xué)是否支持，尚值商椎。①瘤體直徑小于或等于4cm，最好不超過3cm；以上是一般我們58Ⅰ級證據(jù)不支持SRS在新診斷的LGG中應(yīng)用。高齡或身體情況差者可應(yīng)用低分割放療HFRT可見，在NCCN指南中并未提出HGG的F-SRT治療。Ⅰ級證據(jù)不支持SRS在新診斷的LGG中應(yīng)用。高齡或身體情況差59SRS應(yīng)用于初診HGG回顧性分析對115例新確診的HGG，聯(lián)合手術(shù)和外照射，采用LINAC施行SRS推量照射?；赗TOGRPA分析，將患者分為6組。兩年實(shí)際生存率為45%，中位生存期為96周。與RTOG93-05研究相比，兩年生存率及中位生存期有顯著改善。這種改善在預(yù)后不良組（3-6級）更為突出。SarkariaJN,MehataMP,etal.Radiosurgeryintheinitialmanagementofmalignantgliomas:survivalcomparisonwiththeRTOGrecursivepartitioninganalysis.RadiationTherapyOncologyGroup.IntJRadiatOncolBiolPhys.

1995Jul15;32(4):931-41SRS應(yīng)用于初診HGG回顧性分析對115例新確診的HGG，聯(lián)60RTOG93-05研究是唯一一個驗(yàn)證SRS的RCT實(shí)驗(yàn)，結(jié)論是SRS后加做RT無生存獲益。RCT研究LUISSOUHAMI,WENDYSEIFERHELD,etal.RANDOMIZEDCOMPARISONOFSTEREOTACTICRADIOSURGERYFOLLOWEDBYCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINETOCONVENTIONALRADIOTHERAPYWITHCARMUSTINEFORPATIENTSWITHGLIOBLASTOMAMULTIFORME:REPORTOFRADIATIONTHERAPYONCOLOGYGROUP93-05PROTOCOL.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.Vol.60,No.3,853-860,2004RTOG93-05研究是唯一一個驗(yàn)證SRS的RCT實(shí)驗(yàn)，結(jié)論61然而RTOG9305中SRS是在RT之前做的，從放射生物學(xué)上來講，行RT分次治療后的加速再增殖效應(yīng)更應(yīng)將SRS放在其后。RT+SRS的模式較SRS+RT的模式有生存獲益，但時(shí)間間隔不宜長。然而RTOG9305中SRS是在RT之前做的，從放射生物學(xué)62SRS應(yīng)用于復(fù)發(fā)HGGNCCN指南建議復(fù)發(fā)病例可行再次放療。SRS應(yīng)用于復(fù)發(fā)HGGNCCN指南建議復(fù)發(fā)病例可行再次放療。63為什么要行SRS？復(fù)發(fā)HGG的再次手術(shù)帶來高的死亡率及低的生存獲益。為什么要行SRS？復(fù)發(fā)HGG的再次手術(shù)帶來高的死亡率及低的生64證據(jù)一：RCT研究可帶來生存獲益，尤其是GBM。DooSikKong,JungllLee,KwanPark,etal.EfficacyofStereotacticRadiosurgeryasaSalvageTreatmentforRecurrentMalignantGliomas.CANCERMay1,2008/Volume112/Number9證據(jù)一：RCT研究可帶來生存獲益，尤其是GBM。DooSi65StephanieE.Combs,M.D，VerenaWidmer,M.D。StereotacticRadiosurgery(SRS)TreatmentOptionforRecurrentGlioblastomaMultiforme(GBM)。Cancer2005,104:2168-74.證據(jù)二：總生存獲益，尤適合于小型的腫瘤StephanieE.Combs,M.D，Verena66SRS治療HGG時(shí)選Gammaknife還是Linac？對HGG來說，由于壞死區(qū)及輻射抗拒腫瘤細(xì)胞的存在，理論上射線的分布不均勻更有效。SouhamiL,SeiferheldW,BrachmanD,etal.Randomizedcomparisonofstereotacticradiosurgeryfollowedbyconventionalradiotherapywit