關(guān)于壓力性損傷國(guó)際指南簡(jiǎn)介第一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

主要內(nèi)容1.《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》及NPUAP/EPUAP/PPPIA指南的簡(jiǎn)介

2.NPUAP更新內(nèi)容（2016）與國(guó)際NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)的對(duì)比

3.壓瘡的預(yù)防

——國(guó)際NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)

4.壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——國(guó)際NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)

5.壓瘡的治療

——國(guó)際NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)第二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》及NPUAP/EPUAP/PPPIA指南的簡(jiǎn)介第三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》2014年正式出版2012年編寫(xiě)完畢2013年完成終審，于2014年4月中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口傷口失禁護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)年會(huì)上正式頒布第四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》

編寫(xiě)人員主審：溫冰主編：丁炎明

王泠副主編：路潛

管曉萍

胡愛(ài)玲編者（以姓氏筆畫(huà)排序）：

王威

寧寧

成穎

齊心

任輝李秦

李會(huì)娟

吳玲

吳維勤

胡宏鴦

胡美華

蔣琪霞第五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》

編寫(xiě)框架指南和指導(dǎo)意見(jiàn)的區(qū)別指南-為人們提供指導(dǎo)性資料或情況的東西（如旅游指南，操作手冊(cè)），比喻辨別方向的依據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)-指示教導(dǎo)、指點(diǎn)引導(dǎo)，謙遜性、參考性、通融性、是需要完善、提高、有持續(xù)改進(jìn)的空間。參閱了歐洲壓瘡顧問(wèn)小組（EPUAP）和美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）壓瘡指南基于臨床文獻(xiàn)檢索及循證基礎(chǔ)上撰寫(xiě)本指導(dǎo)意見(jiàn)是針對(duì)壓瘡的概念、評(píng)估、預(yù)防和治療所撰寫(xiě)。第六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日檢索信息檢索時(shí)限：1998年1月1日至2012年12月31日語(yǔ)言：英語(yǔ)，漢語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)二級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)2個(gè)：NationalGuideline，Clearinghouse，CochraneLibrary；一級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)5個(gè)：PudMed，EMBASE，WebofScience，ClinicalTrials，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)出版類(lèi)型有效性：指南，Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照研究，觀察研究，病例報(bào)告，共識(shí)意見(jiàn)安全性：指南，Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照研究，不良反應(yīng)報(bào)告，共識(shí)意見(jiàn)《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》第七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日指南對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)

A1a：基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）（研究具有同質(zhì)性）1b：?jiǎn)蝹€(gè)RCT研究1c：“全或無(wú)”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活?；蛘咴谟兄委熞郧耙恍┗颊咚劳?，有治療以后無(wú)患者死亡）B2a：基于隊(duì)列研究的SR（有同質(zhì)性）2b：?jiǎn)蝹€(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT；如<80%隨訪(fǎng)）3a：基于病例對(duì)照研究的SR（有同質(zhì)性）3b：?jiǎn)蝹€(gè)病例對(duì)照研究C4：病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）D5：專(zhuān)家共識(shí)?！吨袊?guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》第八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》目錄一、文獻(xiàn)檢索策略與推薦意見(jiàn)分級(jí)二、壓瘡概述：壓瘡定義、分期、現(xiàn)患率和發(fā)生率三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：壓瘡危險(xiǎn)因素、高危人群、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、皮膚、營(yíng)養(yǎng)、心理社會(huì)評(píng)估四、壓瘡預(yù)防：體位安置與變換、支撐面、皮膚防護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持五、壓瘡護(hù)理：壓瘡評(píng)估、疼痛管理、傷口清洗、傷口清創(chuàng)、感染傷口的處理、傷口敷料的選擇及應(yīng)用六、評(píng)估工具：Braden、Braden

Q、Norton、Waterlow、壓瘡愈合評(píng)估表、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表七、文獻(xiàn)檢索詞及術(shù)語(yǔ)八、附錄第九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日NPUAP/EPUAP/PPPIA指南的簡(jiǎn)介第十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日指南發(fā)展歷史

本指南的第一版(2009)是由美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(NPUAP)和歐洲壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(EPUAP)經(jīng)過(guò)為期4年的合作而制定的。本文為指南的第二版(2014)，泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟(PPPIA)已加入了NPUAP和EPUAP。第十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日為每一推薦意見(jiàn)的證據(jù)集給出一個(gè)“證據(jù)強(qiáng)度”。所有正式參加指南制定的專(zhuān)家參與“共識(shí)投票程序”，給出“推薦意見(jiàn)強(qiáng)度”，該效力表明醫(yī)療從業(yè)者對(duì)于“推薦的操作能夠改善患者轉(zhuǎn)歸”（即利大于弊）這一點(diǎn)有多大把握?！巴扑]意見(jiàn)強(qiáng)度”的總體目的是幫助醫(yī)療從業(yè)者制定治療的優(yōu)先選擇。第十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

第十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

NPUAP更新內(nèi)容（2016）與國(guó)際NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)的對(duì)比

第十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日NPUAP更新內(nèi)容（2016）

2016年4月13日，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)小組（NPUAP）在其官方網(wǎng)站上發(fā)布聲明，將“壓力性潰瘍（PressureUlcer壓瘡）”更名為“壓力性損傷（PressureInjury）”，并更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)以及相關(guān)示意圖。這次內(nèi)容的更新主要源于2016年4月8-9日在芝加哥召開(kāi)的專(zhuān)家會(huì)議。

第十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日來(lái)看一看新、舊定義的對(duì)比，差別有多大？第十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷

這是一個(gè)病因性描述。由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力損傷，通常這種損傷的形狀和器械一致。此類(lèi)損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。第十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日來(lái)看看更新過(guò)的分級(jí)示意圖，是不是比原來(lái)的更生動(dòng)第二十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)

2014I類(lèi)/期：指壓不變白的紅斑局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處。膚色深區(qū)域可能見(jiàn)不到指壓變白現(xiàn)象；但其顏色可能與周?chē)つw不同。與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會(huì)疼痛，發(fā)硬，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。膚色較深的人可能難以識(shí)別I類(lèi)/期壓瘡跡象?？梢蕴崾緸椤帮L(fēng)險(xiǎn)”人群（有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)征兆）。第二十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日1期壓力性損傷：95%的專(zhuān)家認(rèn)為原本定義中的“redness（發(fā)紅）”應(yīng)改為“erythema（紅斑）”。另外強(qiáng)調(diào)的是1期壓力性損傷不是疤痕組織，也不是深部組織受損。2016第二十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)

2014II類(lèi)/期：部分皮層缺失表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無(wú)腐肉。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破損的漿液性水皰。外觀呈透亮或干燥的淺表潰瘍,無(wú)腐肉及瘀傷*。皮膚撕裂，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會(huì)陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落不應(yīng)使用II類(lèi)/期來(lái)描述。*瘀傷表明疑似有深部組織損傷。第二十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日2期壓力性損傷：強(qiáng)調(diào)其愈合靠表皮再生，而不是肉芽組織。需要和MASD（潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎）、MARSI（醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮膚皺褶處皮炎）做出鑒別診斷。2016第二十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)

2014III類(lèi)/期：全皮層缺失可見(jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈?，但并未掩蓋組織缺失的深度?？沙霈F(xiàn)竇道和潛行。III類(lèi)/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的III類(lèi)/期壓瘡。骨骼和肌腱不可見(jiàn)或無(wú)法直接觸及。第二十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日3期壓力性損傷：示意圖中額外加入一種nag邊緣內(nèi)卷的圖例。同時(shí)在專(zhuān)家投票過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)75%的專(zhuān)家認(rèn)為，由于缺乏皮下組織，鼻梁、耳朵、頭枕部、足踝部等處不會(huì)發(fā)生3期壓力性損傷。2016第二十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)

2014IV類(lèi)/期：全層組織缺失全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可有腐肉和焦痂覆蓋。通常會(huì)有竇道和潛行。IV類(lèi)/期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見(jiàn)或可直接觸及。第二十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日4期壓力性損傷：80%的專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將“osteomyelitis（骨髓炎）”從舊的定義中移除2016第二十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)

2014不可分期壓瘡：深度未知全層組織缺失，創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、棕褐色、灰色、綠色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足夠多的腐肉和/或焦痂來(lái)暴露傷口基底部，否則無(wú)法判斷實(shí)際深度，也無(wú)法分類(lèi)/期。足跟處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、緊密附著、完整而無(wú)紅斑或波動(dòng)感）可起到“機(jī)體天然（生物性）屏障”的作用，不應(yīng)去除。第二十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日不可分期壓力性損傷：96%的專(zhuān)家組成員認(rèn)為應(yīng)該將原定義中“depth(深度）”改為“extent（程度）”。81%的專(zhuān)家認(rèn)為“足跟或缺血四肢的穩(wěn)定焦痂（如干燥、完整不伴有紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)被軟化或移除。2016第三十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)

2014可疑深部組織損傷：深度未知在皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或形成充血的水皰，是由于壓力和/或剪切力所致皮下軟組織受損導(dǎo)致。在深膚色的個(gè)體身上，很難辨識(shí)出深層組織損傷。第三十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日深部組織壓力性損傷：在老的定義中，我們都記得有“suspected（可疑）”一詞，在經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組3輪的投票后，75%的專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去除“suspected”一詞，86%的專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)該在定義中添加“此期傷口可能迅速發(fā)展，暴漏組織損傷的實(shí)際程度或可能自行緩解而不出現(xiàn)組織缺失”。同時(shí)，大部分的專(zhuān)家也認(rèn)為該期損傷不可用于描述血管性、外傷性、神經(jīng)性傷口和皮膚病。2016第三十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——國(guó)際NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)第三十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR=）。2.若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評(píng)估。（SOE=C；SOR=）。3.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃。（SOE=C；SOR=）。預(yù)防壓瘡護(hù)理計(jì)劃單（胃腸外科）警告：進(jìn)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防工作時(shí)，不可僅依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具總積分（不可只依賴(lài)它作為預(yù)防工作的基礎(chǔ)）。還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分量表積分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，來(lái)指導(dǎo)以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的計(jì)劃工作。第三十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估1.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括對(duì)活動(dòng)/移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估。（SOE=B；SOR=）。2.考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響。（SOE=B；SOR=）3.考慮到已有壓瘡的患者（任何分類(lèi)/分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=B；SOR=）第三十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡的預(yù)防

——風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

無(wú)論怎樣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)構(gòu)化處理，臨床判斷都是最重要的。第三十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見(jiàn)=A）與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。（推薦意見(jiàn)=A）Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需要結(jié)合其他評(píng)估方法。（推薦意見(jiàn)=A）第三十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》Norton評(píng)估表注:評(píng)估表總分為20分，得分12-14分表示中度危險(xiǎn)，小于12分表示高度危險(xiǎn)第三十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日身體狀況良好身體狀況穩(wěn)定，看起來(lái)很健康，營(yíng)養(yǎng)狀況良好尚好身體一般狀況穩(wěn)定，看起來(lái)健康瘦弱身體狀況不穩(wěn)定，看起來(lái)還算健康非常差身體狀況很差，看起來(lái)真的生病了第三十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日精神狀況靈活對(duì)人、事、方向感非常清楚，對(duì)周?chē)挛锩舾欣淠畬?duì)人、事、方向感認(rèn)知只有2-3項(xiàng)清楚，反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)混亂語(yǔ)言反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)法遵囑睜眼與伸舌，痛覺(jué)反應(yīng)存在，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動(dòng)缺失麻木意識(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周?chē)挛锛奥暪獯碳o(wú)反應(yīng)第四十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日活動(dòng)能力能走動(dòng)室外和室內(nèi)行走自如需協(xié)助行走短距離需要幫助坐輪椅行走嚴(yán)重受限或無(wú)法站立，不能承受身體重量或必須依賴(lài)輪椅臥床不能下床第四十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日移動(dòng)能力

完全自主不需要協(xié)助就能完成較大的活經(jīng)常的體位改變有些限制能經(jīng)常獨(dú)立的做微小的四肢或身體移動(dòng)非常受限做微小身體或四肢位置的改變，但不能經(jīng)?；颡?dú)立做明顯的移動(dòng)難以動(dòng)彈如果沒(méi)有協(xié)助，身體或四肢不能做任何甚至微小的位置改變第四十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日失禁無(wú)指大小便能完全自控或小便失禁已經(jīng)留置導(dǎo)尿偶爾指在過(guò)去24小時(shí)之內(nèi)有1-2次大小便失禁之后使用尿套或尿管經(jīng)常指在過(guò)去24小時(shí)之內(nèi)有3-6次小便失禁或腹瀉雙重失禁無(wú)法控制大小便，24小時(shí)內(nèi)有7-10次失禁發(fā)生第四十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》第四十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日體形體重與身高中等體重在標(biāo)準(zhǔn)體重的±10％范圍內(nèi)超過(guò)中等體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20%范圍內(nèi)肥胖體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%低于中等體重比標(biāo)準(zhǔn)體重少于10%~20%為消瘦、小于20%以上為明顯消瘦第四十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日皮膚類(lèi)型健康皮膚顏色、濕度、彈性等正常菲薄皮膚緊張發(fā)亮，或由于皮下脂肪減少、肌肉萎縮。皮膚變薄干燥無(wú)汗時(shí)皮膚異常干燥水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多第四十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日組織營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)極度消瘦心衰指伴有臨床癥狀的心功能不全，通常伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血外周血管病指心臟以外的血管病變貧血外周血血紅蛋白量低于正常值下限，成年男性＜120g/L抽煙定義為每天吸煙一只且持續(xù)一年以上第四十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日控便能力完全自控

指大小便完全自控，或尿失禁已留置尿管便失禁指大小便基本自控，偶爾有尿或/和大小便失禁尿/大小便失禁

指尿或大便失禁或有腹瀉大小便失禁大小便混合性失禁第四十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)能力完全意識(shí)清楚，身體活動(dòng)自如，自主體位煩躁不安意識(shí)模糊，躁動(dòng)不安，不自主活動(dòng)增加冷漠的意識(shí)淡漠，活動(dòng)減少限制的患者不能隨意調(diào)整或變換體位遲鈍存在感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)功能障礙，自主變換體位能力減弱或醫(yī)療限制固定由于強(qiáng)迫體位或被動(dòng)體位等不會(huì)自主變換體位或者要求變換體位第四十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日飲食、食欲中等消化功能、進(jìn)餐次數(shù)、用餐時(shí)間、進(jìn)食方式、攝入食物種類(lèi)和量正常差食欲差，攝入食物種類(lèi)和量減少鼻飼指導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)注入流質(zhì)食物、營(yíng)養(yǎng)液、水和藥物流質(zhì)一切食物呈流體，易吞咽、消化、無(wú)刺激禁食長(zhǎng)期禁食超過(guò)2天以上厭食無(wú)食欲或其他原因患者不愿（拒絕）進(jìn)食第五十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)性障礙糖尿病一種常見(jiàn)的代謝性疾病，分為原發(fā)性或繼發(fā)性?xún)深?lèi)多發(fā)性硬化一種青壯年發(fā)病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫鞘病，引起肢體無(wú)力或癱瘓腦血管意外指由各種原因引起的腦血管病變，導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病總稱(chēng)運(yùn)動(dòng)障礙可分為癱瘓、僵硬、不隨意運(yùn)動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)等感覺(jué)障礙指機(jī)體對(duì)各種形式的刺激無(wú)感知、感知減退或異常的一組綜合征第五十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日大手術(shù)/創(chuàng)傷

所有外科/腰以下/脊椎手術(shù)時(shí)間＞2h，評(píng)估有效時(shí)間為術(shù)后24h內(nèi)第五十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療大劑量類(lèi)固醇包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素細(xì)胞毒性藥在細(xì)胞分裂時(shí)能夠選擇性殺死細(xì)胞的藥物，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等’第五十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日Braden評(píng)估表第五十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日Braden評(píng)估表中文修訂版（2003）第五十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡的預(yù)防

——皮膚及組織的評(píng)估教導(dǎo)醫(yī)療從業(yè)者如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，要納入對(duì)如下情況予以識(shí)別的技術(shù)：指壓變白反應(yīng)，局部熱感，水腫和硬結(jié)。（SOE=B；SOR=）所有患者進(jìn)行皮膚的評(píng)估時(shí)，都應(yīng)使用上述技術(shù)。但有證據(jù)表明膚色較深的患者中I類(lèi)/期壓瘡?fù)坏凸?，原因是不易發(fā)現(xiàn)發(fā)紅區(qū)域。第五十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——皮膚及組織的評(píng)估

1.對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估：?皮溫?水腫?受檢組織相對(duì)于周?chē)M織硬度的改變。（SOE=B；SOR=）

由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)于膚色較深者來(lái)說(shuō)，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)于周?chē)M織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標(biāo)。第五十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——皮膚及組織的評(píng)估1. 使用指壓法或透明壓板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白。（SOE=C;SOR=)

指壓法：將一根手指壓在紅斑區(qū)域共3秒，移開(kāi)手指后，評(píng)估皮膚變白情況。透明壓板法：使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見(jiàn)透明壓板之下有皮膚變白現(xiàn)象。第五十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——皮膚及組織的評(píng)估

1.對(duì)醫(yī)療器械下方和周?chē)軌旱钠つw進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周?chē)M織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷。（SOE=C；SOR=）。

2.對(duì)易于發(fā)生體液移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=）。體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成。第五十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——預(yù)防性皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=）。2.使用pH值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C；SOR=）。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（SOE=C；SOR=）。摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對(duì)體弱老者尤其如此。第六十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——預(yù)防性皮膚護(hù)理

1.失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚（SOE=C；SOR=）。2.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C；SOR=）。重要一點(diǎn)是要注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。第六十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

——壓瘡預(yù)防的新興療法1.預(yù)防性敷料破損，移位，松動(dòng)或過(guò)濕，則予以更換。（SOE=C；SOR=）

2.考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫輔料預(yù)防壓瘡。(SOE=B,SOR=)使用預(yù)防性敷料時(shí)，仍需要對(duì)皮膚進(jìn)行定期的全面評(píng)估，因此敷料的設(shè)計(jì)要有利于定期皮膚評(píng)估（即：軟硅酮有邊型敷料，容易揭開(kāi)進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查，而不會(huì)造成粘膠損傷或其他皮膚損傷）。第六十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——國(guó)際NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)第六十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療1.經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供30至35Kcal/kg體重的熱量。（SOE=C；SOR=）。2.經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已有壓瘡的患者，每日提供和鼓勵(lì)其攝入足夠的液體，該操作須與患者的合并疾病及治療目標(biāo)一致。（SOE=C；SOR=）3.為脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口重度滲出的患者額外提供液體。（SOE=C；SOR=）。

體液可作為維生素、礦物質(zhì)、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)素的溶劑，且在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)素和廢物。第六十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——體位變換技術(shù)1.定期評(píng)估患者皮膚情況和總體舒適度。若體位變換策略未對(duì)患者產(chǎn)生效果，則考慮調(diào)整體位變換的頻率和方法。（SOE=C；SOR=）對(duì)患者皮膚狀態(tài)進(jìn)行頻繁評(píng)估，這有利于確定壓瘡的早期表現(xiàn)，并確定患者對(duì)體位變換計(jì)劃的耐受程度。若皮膚狀態(tài)發(fā)生變化，需重新評(píng)估體位變換計(jì)劃。第六十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——體位變換技術(shù)2.擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR=）。

若擺放體位時(shí)直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓瘡形成。3.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動(dòng)患者（SOE=C；SOR=）第六十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——體位變換技術(shù)4.避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90°側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR=）5.無(wú)論正在使用的支撐面如何，不斷翻身、進(jìn)行體位變換。根據(jù)支撐面的特征和患者的反應(yīng)決定翻身頻率。（SOE=C；SOR=）。沒(méi)有任何一種支撐面能完全避免壓力。第六十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——體位裝置1.勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C；SOR=）這些器械的邊緣產(chǎn)生的高壓區(qū)域會(huì)損害組織。2.不應(yīng)使用下列“器械”來(lái)抬高足跟：合成羊皮墊；紙板，環(huán)形或圈形器械；靜脈輸液袋；充水手套。（SOE=C；SOR=）

上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。第六十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡1.定期檢查足跟皮膚。（SOE=C；SOR=）2.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=）最理想的做法是，足跟要避免所有壓力——即所謂“漂浮的足跟”。

3.使用足跟托起裝置來(lái)抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=）第六十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡

4.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=）間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。第七十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——醫(yī)療器械相關(guān)損傷

美國(guó)明尼蘇達(dá)州醫(yī)院聯(lián)合協(xié)會(huì)所做的“2013年醫(yī)院不良事件報(bào)告”中顯示，醫(yī)療器械相關(guān)性損傷，已經(jīng)占據(jù)到了一個(gè)非高的比例，值得臨床醫(yī)護(hù)人員注意！

第七十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日第七十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日那么哪些器械容易造成皮膚的壓力性損傷呢？

第七十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——醫(yī)療器械相關(guān)損傷1.確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過(guò)度受壓（SOE=C；SOR=）2.對(duì)于容易發(fā)生體液轉(zhuǎn)移和/或表現(xiàn)出局限性或全身性水腫的患者，對(duì)皮膚-器械交界處進(jìn)行更為頻繁（大于每天二次）的皮膚評(píng)估（SOE=C；SOR=）

醫(yī)療人員使用的任何醫(yī)療器械時(shí)都應(yīng)意識(shí)到這種器械造成組織擴(kuò)張和水腫加重的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)療器械的類(lèi)型/目的，可建議對(duì)其進(jìn)行松動(dòng)，重置或去除（如壓力襪）。第七十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——醫(yī)療器械相關(guān)損傷

3.使用國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡進(jìn)行分類(lèi)，但黏膜壓瘡除外。（SOE=C；SOR=）與醫(yī)療器械相關(guān)的壓瘡并不是一種新類(lèi)型的壓瘡，應(yīng)根據(jù)組織損傷程度使用本指南“壓瘡分類(lèi)”一節(jié)列出的《國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)》加以分類(lèi)。不可使用皮膚壓瘡的分類(lèi)體系對(duì)粘膜壓瘡進(jìn)行分類(lèi)4.只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=）第七十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防性干預(yù)

——醫(yī)療器械相關(guān)損傷

5.若可能，交替使用或重新擺放醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=）警示：始終確保氣管插管深度不會(huì)隨著管操作而發(fā)生變化。6.考慮使用預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。SOE=B；SOR=）警示：避免層疊過(guò)多預(yù)防性敷料，過(guò)多敷料會(huì)增加皮膚-器械接觸面的壓力。第七十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——國(guó)際NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)第七十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——壓瘡的評(píng)估1.對(duì)壓瘡進(jìn)行初始評(píng)估，之后每周至少再評(píng)估一次。（SOE=C；SOR=）2.每次更換敷料時(shí)，觀察壓瘡部位是否出現(xiàn)需要改變治療方案的跡象（如傷口改善，傷口惡化，滲出變多或變少，感染跡象，或其他并發(fā)癥）。（SOE=C；SOR=）3．評(píng)估并記錄壓瘡特征，包括：?部位，?分類(lèi)/分期?大小?組織類(lèi)型，?顏色?傷口周?chē)闆r，?創(chuàng)緣，?竇道，?潛行，?瘺管?滲出?氣味。（SOE=C；SOR=）第七十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——愈合監(jiān)測(cè)的方法1.考慮使用最初和隨后的一系列照片，來(lái)監(jiān)測(cè)壓瘡隨時(shí)間推移的愈合過(guò)程。（SOE=C；SOR=）照片不可替代床旁評(píng)估，但可用作實(shí)用的記錄方式。若使用這種方法，應(yīng)對(duì)照相技術(shù)和設(shè)備做標(biāo)準(zhǔn)化處理，以確保準(zhǔn)確記錄壓瘡狀況，并可對(duì)不同時(shí)間的照片做出比較。第七十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——傷口護(hù)理：清洗1.每次更換敷料時(shí)需進(jìn)行清洗處理。（SOE=C；SOR=）2.大多數(shù)壓瘡要用飲用水（即可供人飲用的水）或生理鹽水沖洗。（SOE=C；SOR=）3.若患者本人、傷口或傷口愈合存在易感染因素的不利影響，考慮使用消毒技術(shù)處理。（SOE=C；SOR=）第八十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——傷口護(hù)理：清創(chuàng)1.選擇最適合于患者、傷口和臨床應(yīng)用的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR=）壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是：?外科/銳性清創(chuàng)，?保守銳性清創(chuàng)，?自溶清創(chuàng)，?酶促清創(chuàng),?生物清創(chuàng)?機(jī)械清創(chuàng)（包括超聲和水刀）.參見(jiàn)推薦意見(jiàn)9）。將無(wú)活力或壞死的組織清除。第八十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——傷口護(hù)理：清創(chuàng)2.須由經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書(shū)、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=）第八十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——感染的評(píng)估1.若存在下列情況，則高度懷疑局部感染：?兩周無(wú)愈合跡象；?脆弱的肉芽組織；?異味；?壓瘡處疼痛加重；?壓瘡周?chē)M織溫度升高；?傷口引流量增多；?傷口引流物性狀不佳（如，再發(fā)血性引流，膿性引流）；?創(chuàng)面壞死組織增多；?創(chuàng)面形成口袋狀或橋接狀肉芽。（SOE=B；SOR=）第八十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——感染的治療1.降低壓瘡的細(xì)菌負(fù)荷，減少生物膜，正如“傷口護(hù)理：清洗及傷口護(hù)理：清創(chuàng)一節(jié)”所述。（SOE=C；SOR=）2.對(duì)局部膿腫進(jìn)行引流。（SOE=C；SOR=）第八十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——傷口負(fù)壓治療（NPWT）1.考慮將NPWT用作深度III、IV類(lèi)/期壓瘡的早期輔助治療。（SOE=B；SOR=）注意：不建議使用傷口負(fù)壓治療來(lái)處理清創(chuàng)不充分、有壞死的傷口或惡性傷口；重要臟器裸露在外的傷口；無(wú)滲出的傷口；及患有未經(jīng)處理的凝血疾病，骨髓炎或局部或全身臨床感染的患者的傷口。建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療人員為接受抗凝治療的患者，有活動(dòng)性出血傷口的患者，對(duì)傷口接近大血管的患者進(jìn)行治療[30]。2.使用NPWT前對(duì)有壞死組織的壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)處理。（SOE=C；SOR=）傷口負(fù)壓治療適用于無(wú)壞死組織的壓瘡。第八十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料總體推薦意見(jiàn)1.根據(jù)如下因素選擇傷口敷料：?保持創(chuàng)面濕性環(huán)境的特性；?是否需要解決細(xì)菌生物負(fù)荷的問(wèn)題；?傷口滲出物的性質(zhì)和量；?創(chuàng)面基底組織狀況；?壓瘡周?chē)闆r；?壓瘡大小，深度和部位；?存在瘺管和/或潛行?壓瘡患者的治療目標(biāo)。（SOE=C；SOR=）第八十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療

——用于壓瘡治療的傷口敷料

2.保護(hù)壓瘡周?chē)つw。（SOE=C；SOR=）3.每次更換敷料時(shí)評(píng)估壓瘡情況，并確認(rèn)當(dāng)前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR=）4.若糞便滲入敷料下，則更換傷口敷料。（SOE=C；SOR=）5.護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該對(duì)常規(guī)敷料貼敷時(shí)間做出指導(dǎo)，同時(shí)計(jì)劃在必要條件下（如家庭、患者或醫(yī)務(wù)人員有需要）臨時(shí)更換敷料。（SOE=C；SOR=）6.每次更換敷料時(shí)對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR=）更換敷料的最佳間歇期尚不確定，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體及傷口情況決定。第八十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日水凝膠敷料

1.淺表、滲出少的壓瘡考慮使用水凝膠敷料。（SOE=B；SOR=）2.考慮使用水凝膠敷料治療干燥的壓瘡創(chuàng)面。（SOE=C；SOR=）第八十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日水凝膠類(lèi)敷料

成份：

是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類(lèi)傷口