危重患者護理文書書寫規(guī)范危重患者護理文書書寫規(guī)范1現(xiàn)狀概述護理文書是護士對病人的病情變化,治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理質(zhì)量的重要內(nèi)容(護理質(zhì)量的核心要素之一,反映護理管理和整體水平)教學(xué)科研的重要資料。現(xiàn)狀概述護理文書是護士對病人的病情變化,治療情況和2現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護理文書書寫規(guī)范》對護理工作提出具體要求——簡化護理文件書寫?，F(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本3出臺背景優(yōu)質(zhì)護理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運用《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》對護理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺安徽省護理文書書寫規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕448號)

出臺背景優(yōu)質(zhì)護理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床4危重患者護理文書書寫規(guī)范-課件5危重患者護理記錄單危重患者護理記錄是指護士依照醫(yī)囑對患者護理過程的客觀記錄。護理記錄應(yīng)當依照相應(yīng)?？频淖o理特點書寫(參照CCU、NICU危重患者護理記錄單)。危重患者護理記錄單危重患者護理記錄是指護士依照醫(yī)囑對患者護理6危重患者護理記錄單1、書寫內(nèi)容及要求1、1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄單1、書寫內(nèi)容及要求7危重患者護理記錄單1、2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小計出入量(畫一藍橫線,小結(jié)日間出入量),夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量(雙藍橫線中出入量),并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。危重患者護理記錄單1、2病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小計出8危重患者護理記錄單1、3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量,再折算含水量予以記錄(記錄克數(shù))。危重患者護理記錄單1、3入量包括每日飲水、食物中的含水量、T9危重患者護理記錄單1、4出量包括大、小便量,嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1、5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危,可改用一般護理記錄單,頁碼接上續(xù)編,并在護理結(jié)束時注明“下接**護理記錄單”字樣。1、6病危、病重患者每班至少記錄一次,特級護理患者每小時至少記錄一次。危重患者護理記錄單1、4出量包括大、小便量,嘔吐量、咯血量、10危重患者護理記錄單2、格式危重患者護理記錄單2、格式11危重患者護理文書書寫規(guī)范-課件12危重患者護理文書書寫規(guī)范-課件13危重患者護理記錄單3、書寫說明入量欄:(略)出量欄:(略)“病情變化在措施”欄:內(nèi)容描述應(yīng)當簡明扼要、突出重點,能反應(yīng)病情動態(tài)變化;采納的治療及護理措施要有效果評價。比如:心?；颊?要體現(xiàn)患者胸痛的癥狀是否緩解、觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的出現(xiàn)、保持大便通暢的措施及心理護理是否到位等。危重患者護理記錄單3、書寫說明14危重患者護理記錄單手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉的方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口及引流情況等;搶救患者重點書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果;死亡患者應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救經(jīng)過、死亡時間(一定要和醫(yī)療記錄一致);危重患者護理記錄單手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉的方式、手術(shù)名稱、返15危重患者護理記錄單4、記錄重點是護理行為,包括:1、護理措施2、病情觀察3、健康指導(dǎo)4、執(zhí)行醫(yī)囑(執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容)危重患者護理記錄單4、記錄重點是護理行為,包括:16危重患者護理記錄單5、真實客觀、排除主觀客觀資料:護士看、聽、聞或觸摸到的資料,含觀察、溝通和實際測量的直截了當資料,或閱讀病歷上其他醫(yī)護人員書寫的間接資料。即:病人目前發(fā)生的癥狀、異常的檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。危重患者護理記錄單5、真實客觀、排除主觀17危重患者護理記錄單是病人主觀感受的,必須注明“患者主訴、、、”如“患者精神異常”,這是主觀判斷,應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺?、“患兒發(fā)熱”,這都是主觀判斷的,我們在書寫時應(yīng)描述具體的測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。危重患者護理記錄單是病人主觀感受的,必須注明“患者主訴、、、18危重患者護理記錄單夜間睡眠尚可(夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時)生命體征平穩(wěn)、大小便正常(可用具體數(shù)值記錄)病情好轉(zhuǎn)(用具體癥狀、體征說明)危重患者護理記錄單夜間睡眠尚可(夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時)19特別護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單書寫內(nèi)容及要求1由搶救室護士負責填寫急診搶救記錄。2依照醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況,及時、準確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等,記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向為準,大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”,對光反射存在用“＋”,對光反射消失“－”,對光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄:簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄:科別、住院號。8離開搶救室前再次監(jiān)測:生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況,如實記錄。特別護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單20危重患者護理記錄單總體要求:1、內(nèi)容確切2、記錄完整3、客觀真實4、時序準確5、重點病情連續(xù)記錄6、與其他記錄一致危重患者護理記錄單總體要求:21危重患者護理記錄單內(nèi)容確切:護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征,不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述,如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等,應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。危重患者護理記錄單內(nèi)容確切:護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情22危重患者護理記錄單記錄完整:完整是指記錄的每一件情況均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果,如病情變化,要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處理及結(jié)果;工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等,要有頭有尾,有因有果。如病人訴頭痛,那么完善的觀察、詢問、檢查、處理應(yīng)寫:“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛,測血壓160/100mmHg,報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服,接著觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死,描述:“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止,10:01值班護士接到傳呼后趕到病房,檢查病人心跳、呼吸已停止,急呼醫(yī)師到場搶救,同時馬上給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”,如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”,這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚,以致估計影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。危重患者護理記錄單記錄完整:完整是指記錄的每一件情況均應(yīng)有原23危重患者護理記錄單客觀真實:護理記錄要客觀地記錄護士觀察到的內(nèi)容,包括聽到的、看到的、嗅到的,不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術(shù),術(shù)中順利,病情平穩(wěn),于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利,病情平穩(wěn)”就不是客觀資料,因病房護士未參與手術(shù)過程,未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人一輩子命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處理時,要詢問病人的真實意愿和要求,當病人拒絕治療時護士應(yīng)了解病人的想法和原因,并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療,要問明病人不愿輸液的原因,對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。危重患者護理記錄單客觀真實:護理記錄要客觀地記錄護士觀察到的24危重患者護理記錄單時序準確:護理記錄的內(nèi)容應(yīng)依照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作,而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理,消毒更換氣管墊,消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為:“14:00消毒氣管內(nèi)套管,更換氣管墊,14:10口腔護理,14:20尿道口護理”。危重患者護理記錄單時序準確:護理記錄的內(nèi)容應(yīng)依照操作完成的時25危重患者護理記錄單重點病情連續(xù)記錄:護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人一輩子命體征情況,特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化,直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱,體溫39、3℃,給予溫水擦浴,應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況,中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。危重患者護理記錄單重點病情連續(xù)記錄:護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人一26感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！27危重患者護理文書書寫規(guī)范危重患者護理文書書寫規(guī)范28現(xiàn)狀概述護理文書是護士對病人的病情變化,治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理質(zhì)量的重要內(nèi)容(護理質(zhì)量的核心要素之一,反映護理管理和整體水平)教學(xué)科研的重要資料?，F(xiàn)狀概述護理文書是護士對病人的病情變化,治療情況和29現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護理文書書寫規(guī)范》對護理工作提出具體要求——簡化護理文件書寫。現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本30出臺背景優(yōu)質(zhì)護理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運用《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》對護理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺安徽省護理文書書寫規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕448號)

出臺背景優(yōu)質(zhì)護理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床31危重患者護理文書書寫規(guī)范-課件32危重患者護理記錄單危重患者護理記錄是指護士依照醫(yī)囑對患者護理過程的客觀記錄。護理記錄應(yīng)當依照相應(yīng)?？频淖o理特點書寫(參照CCU、NICU危重患者護理記錄單)。危重患者護理記錄單危重患者護理記錄是指護士依照醫(yī)囑對患者護理33危重患者護理記錄單1、書寫內(nèi)容及要求1、1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄單1、書寫內(nèi)容及要求34危重患者護理記錄單1、2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小計出入量(畫一藍橫線,小結(jié)日間出入量),夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量(雙藍橫線中出入量),并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。危重患者護理記錄單1、2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小計出35危重患者護理記錄單1、3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量,再折算含水量予以記錄(記錄克數(shù))。危重患者護理記錄單1、3入量包括每日飲水、食物中的含水量、T36危重患者護理記錄單1、4出量包括大、小便量,嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1、5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危,可改用一般護理記錄單,頁碼接上續(xù)編,并在護理結(jié)束時注明“下接**護理記錄單”字樣。1、6病危、病重患者每班至少記錄一次,特級護理患者每小時至少記錄一次。危重患者護理記錄單1、4出量包括大、小便量,嘔吐量、咯血量、37危重患者護理記錄單2、格式危重患者護理記錄單2、格式38危重患者護理文書書寫規(guī)范-課件39危重患者護理文書書寫規(guī)范-課件40危重患者護理記錄單3、書寫說明入量欄:(略)出量欄:(略)“病情變化在措施”欄:內(nèi)容描述應(yīng)當簡明扼要、突出重點,能反應(yīng)病情動態(tài)變化;采納的治療及護理措施要有效果評價。比如:心?；颊?要體現(xiàn)患者胸痛的癥狀是否緩解、觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的出現(xiàn)、保持大便通暢的措施及心理護理是否到位等。危重患者護理記錄單3、書寫說明41危重患者護理記錄單手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉的方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口及引流情況等;搶救患者重點書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果;死亡患者應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救經(jīng)過、死亡時間(一定要和醫(yī)療記錄一致);危重患者護理記錄單手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉的方式、手術(shù)名稱、返42危重患者護理記錄單4、記錄重點是護理行為,包括:1、護理措施2、病情觀察3、健康指導(dǎo)4、執(zhí)行醫(yī)囑(執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容)危重患者護理記錄單4、記錄重點是護理行為,包括:43危重患者護理記錄單5、真實客觀、排除主觀客觀資料:護士看、聽、聞或觸摸到的資料,含觀察、溝通和實際測量的直截了當資料,或閱讀病歷上其他醫(yī)護人員書寫的間接資料。即:病人目前發(fā)生的癥狀、異常的檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。危重患者護理記錄單5、真實客觀、排除主觀44危重患者護理記錄單是病人主觀感受的,必須注明“患者主訴、、、”如“患者精神異?！?這是主觀判斷,應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺?、“患兒發(fā)熱”,這都是主觀判斷的,我們在書寫時應(yīng)描述具體的測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。危重患者護理記錄單是病人主觀感受的,必須注明“患者主訴、、、45危重患者護理記錄單夜間睡眠尚可(夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時)生命體征平穩(wěn)、大小便正常(可用具體數(shù)值記錄)病情好轉(zhuǎn)(用具體癥狀、體征說明)危重患者護理記錄單夜間睡眠尚可(夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時)46特別護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單書寫內(nèi)容及要求1由搶救室護士負責填寫急診搶救記錄。2依照醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況,及時、準確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等,記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向為準,大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”,對光反射存在用“＋”,對光反射消失“－”,對光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄:簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄:科別、住院號。8離開搶救室前再次監(jiān)測:生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況,如實記錄。特別護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單47危重患者護理記錄單總體要求:1、內(nèi)容確切2、記錄完整3、客觀真實4、時序準確5、重點病情連續(xù)記錄6、與其他記錄一致危重患者護理記錄單總體要求:48危重患者護理記錄單內(nèi)容確切:護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征,不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述,如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等,應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。危重患者護理記錄單內(nèi)容確切:護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情49危重患者護理記錄單記錄完整:完整是指記錄的每一件情況均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果,如病情變化,要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處理及結(jié)果;工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等,要有頭有尾,有因有果。如病人訴頭痛,那么完善的觀察、詢問、檢查、處理應(yīng)寫:“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛,測血壓160/100mmHg,報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服,接著觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死,描述:“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止,10:01值班護士接到傳呼后趕到病房,檢查病人心跳、呼吸已停止,急呼醫(yī)師到場搶救,同時馬上給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”,如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”,這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚,以致估