11成立組織體系確定權(quán)責制定標準選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標制定文本制定診療項目安排時間順序資源策劃經(jīng)費預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計過程評價結(jié)果評價文本評價實施與過程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實施流程圖成立組織體系確定權(quán)責制定標準選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標制主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制31.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內(nèi)容

3.反饋與改進主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制31.可行性分析變異分析與控制1.評估主體4時間(3個月總結(jié)一次）品質(zhì)4時間(3個月總結(jié)一次）品質(zhì)一、計劃準備階段計劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實際情況，權(quán)衡客觀需要的主觀可能，通過科學地預(yù)測，提出在未來一定時期內(nèi)醫(yī)院所要達到的目標以及實現(xiàn)目標的方法、途徑。計劃的作用：彌補不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標有利于更經(jīng)濟地進行管理有利于控制5一、計劃準備階段計劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實（一）臨床路徑的可行性分析6國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策1.領(lǐng)導發(fā)展思路

2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵機制信息系統(tǒng)5.成本控制1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度（一）臨床路徑的可行性分析6國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策臨床路徑試點專業(yè)科室應(yīng)具備的條件（1）試點專業(yè)科室對于開展試點工作有較高積極性（2）試點專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗或曾開展相關(guān)研究；（3）試點專業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位，專科醫(yī)院選擇的試點專業(yè)應(yīng)與本院?？铺厣喾?；（4）試點專業(yè)科室滿足承擔試點工作所需其他條件

———《臨床路徑管理試點工作方案》7臨床路徑試點專業(yè)科室應(yīng)具備的條件（1）試點專業(yè)科室對于開展試

（二）組織保障：

管理委員會、實施小組、評價與指導小組What-臨床路徑的實施Why-明確目標（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風險、提高效率

控制不合理費用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫(yī)院臨床路徑試點科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫(yī)護人員、明確職責8（二）組織保障：管理委員會、實施小組、評價與指導小組8LOGO臨床路徑管理委員會的組成醫(yī)院院長分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的院長管理委員會成員副主任主任各相關(guān)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護理管理、藥學管理信息統(tǒng)計、病案管理、院感管理、經(jīng)濟管理等部門負責人LOGO臨床路徑管理臨床路徑管理委員會的職責——制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；——協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；——確定實施臨床路徑的病種；——審批臨床路徑文本；——組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作；——審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；——在醫(yī)院倫理委員會的指導下開展臨床路徑倫理符合性的

審查工作；——協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問題。臨床路徑管理委員會的職責——制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實臨床路徑指導評價小組的組成分管醫(yī)療工作的副院長任組長醫(yī)務(wù)部門負責人質(zhì)量控制部門負責人醫(yī)院各種委員會的醫(yī)療、護理和藥學專家組成臨床路徑指導評價小組的組成分管醫(yī)療工作醫(yī)務(wù)部門負責人臨床路徑指導評價小組的職責A對路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導B制定臨床路徑的評價指標和評價程序C對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析D根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施臨床路徑指導評價小組的職責臨床路徑指導評價小組的職責A對路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導B臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組組長實施臨床路徑科室的科主任年資較高的主治以上醫(yī)師擔任個案管理員醫(yī)療和護理的業(yè)務(wù)骨干成員臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組組長實施臨床路徑科臨床路徑實施小組的職責——負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負責全科醫(yī)護人員的培訓；——負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務(wù)

等部門制訂臨床路徑文本；——結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議其中個案管理員負責——實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；——具體負責臨床路徑文本的起草工作；——指導科室臨床路徑管理的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異并加強

與患者的溝通，負責收集臨床路徑的實施過程和效果評價的相關(guān)指標并進

行相關(guān)分析，根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整

根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂

的建議，并向臨床路徑指導評價小組報告。臨床路徑實施小組的職責——負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄選擇發(fā)病率較高費用比較穩(wěn)定診斷明確住院日較長治療時間和方案變異性較低的病種高風險的疾病和手術(shù)在質(zhì)量與效率方面存在突出問題的疾病和手術(shù)15（三）病種選擇15（三）病種選擇病種選擇的適宜性：高容量——占住院床位的xx%以上。費用——月人均醫(yī)療費用xxxx元左右。治療護理有模式可循——多年形成的規(guī)律。變異少——診斷方法和治療方案相對明確。病源充足——每年收治xxxx人治療效果和住院日較明確——效果肯定醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術(shù)16病種選擇的適宜性：16比較成熟的病種有：闌尾炎切除術(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù)正常剖腹產(chǎn)手術(shù)自然分娩護理路徑髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小兒疝氣手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)……………17比較成熟的病種有：闌尾炎切除術(shù)17護理版臨床路徑醫(yī)師版臨床路徑患者版臨床路徑文本的制定

臨床路徑的文本包含三種類型護理版醫(yī)師版患者版文本的制定臨床路徑的文本包含三種類型醫(yī)師版臨床路徑表單內(nèi)容——適用對象；——ICD-10編碼和ICD-9CM3編碼；——病例一般情況：患者姓名、性別、年齡、入院、門診號、住

院號、住院日期、出院日期、標準住院日；——臨床評估（入院評估、手術(shù)前評估、出院評估）、主要診療工作、重點醫(yī)囑、護理工作；重點醫(yī)囑應(yīng)包括：護理、飲食、檢查、處置、藥療、活動等項目；——變異記錄及原因分析；——醫(yī)護人員簽名。醫(yī)師版臨床路徑表單內(nèi)容——適用對象；內(nèi)容隨著醫(yī)院臨床路徑管理工作的不斷深入，醫(yī)院在醫(yī)師版臨床路徑的基礎(chǔ)上，可以結(jié)合醫(yī)院的臨床路徑管理的實際狀況，制定具有自身特色的護理臨床路徑。護理處置宣教結(jié)果評價預(yù)期目標護理版臨床路徑文本內(nèi)容隨著醫(yī)院臨床路徑管理工作的不斷深入，醫(yī)院在醫(yī)師版臨床路LOGO患者版臨床路徑文本目標二目標一目標三1.患者版臨床路徑文本盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，用通俗的語言描述診療計劃。2.患者版臨床路徑文本盡量采用文字描述與圖表相結(jié)合的形式表達，能體現(xiàn)患者參與診療過程，按照疾病診療階段分別制定相關(guān)項目，包括主要醫(yī)囑、醫(yī)師、護士的主要工作和患者的注意事項。能夠給患者傳遞整體的診療計劃能夠給患者傳遞通俗易懂的疾病相關(guān)信息能夠給患者傳遞需要做好診療配合的信息LOGO患者版臨床路徑文本目標二目標一目標三1.患者版臨床路文本開發(fā)人員組成包括臨床醫(yī)學專家住院醫(yī)師藥劑師護士醫(yī)院管理專家等

22文本開發(fā)人員組成包括臨床醫(yī)學專家22臨床路徑文本制定程序調(diào)研職能科室有關(guān)質(zhì)控資料（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護理、信息、門診等科室）。根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，確定臨床預(yù)期目標。（實施的病人數(shù)量、比例、效果、時間、費用）確定時間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、費用成本及醫(yī)療質(zhì)量特性指數(shù)研究制定醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目，分別制定醫(yī)師版和護理版本的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關(guān)臨床、醫(yī)務(wù)、護理、保健等職能科室及各醫(yī)技科室）學術(shù)委員會進行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本臨床路徑文本制定程序調(diào)研職能科室有關(guān)質(zhì)控資料（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護制訂臨床路徑文本所依據(jù)的循證實踐本院本科過去一年左右該病種的一定數(shù)量病歷的回顧調(diào)查研究，即通過這種對自己以往的臨床實踐調(diào)研，進行醫(yī)療質(zhì)量檢測，剔除質(zhì)量不合格的病例，按合格病例的病歷資料進行醫(yī)療項目篩選和確認。邀請本院及本地區(qū)臨床專家及其它相關(guān)專業(yè)的專家進行研究或咨詢。該病種循證醫(yī)學已有的研究成果的文獻檢索、學習和應(yīng)用。制訂臨床路徑文本所依據(jù)的循證實踐文本開發(fā)的誤區(qū)：自主開發(fā)照抄照搬科學制定人耗費節(jié)約合理利用財耗費節(jié)約合理利用物耗費節(jié)約合理利用時間耗費節(jié)約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發(fā)展獨立、自主缺乏創(chuàng)新切合實際25文本開發(fā)的誤區(qū)：自主開發(fā)照抄照搬科學制定人耗費節(jié)通過診療流程法確定時間：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。

26通過診療流程法確定時間：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)實際確定完成診療流程的時間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫(yī)院多方面的實際情況，比如設(shè)備條件、技術(shù)水平、人員配備等方面。27確定完成診療流程的時間，要考慮：27(四)制定臨床路徑的評估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標的確立與統(tǒng)一評估對象的選定28(四)制定臨床路徑的評估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評二、臨床路徑實施過程中的變異分析與質(zhì)量控制

臨床路徑在實施階段需要進行基線調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實施后的效果進行縱向比較。調(diào)查內(nèi)容主要包括:醫(yī)療機構(gòu)基本情況試點醫(yī)院開展的病種病種醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀病種醫(yī)療效率現(xiàn)狀……29二、臨床路徑實施過程中的變異分析與質(zhì)量控制臨床路徑臨床路徑的實施流程

1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2.符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；30臨床路徑的實施流程

303.相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。313.相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的

變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。變異分析與質(zhì)量控制32變異（Variance）是指任何病人變異的分類33變異的分類33

臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異34臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人

三、臨床路徑的評估與反饋臨床路徑實施效果的評估基于：

（1）是否有利于目標的實現(xiàn)（2）是否符合成本效益的原則（3）實施需要的條件及這些條件是否具備等

35

三、臨床路徑的評估與反饋35

PDCA循環(huán)的四個階段并非是截然分開的，而是緊密銜接連成一體，各階段之間會存在著一定的交叉現(xiàn)象。在實際工作中，往往是邊計劃邊實施邊檢查，邊檢查邊總結(jié)邊調(diào)整計劃，也就是說，不能機械地去轉(zhuǎn)動PDCA循環(huán)。363637時間品質(zhì)37時間品質(zhì)臨床路徑評價的主要流程1.主管醫(yī)師對臨床路徑實施中的診療過程及其變異進行記錄2.患者出院時病案室對臨床路徑的記錄進行核查3.科室每月對本科室臨床路徑實施的情況進行自我評價并提出改進措施4.每季度醫(yī)院臨床路徑指導評價小組組織對各科室的臨床路徑實施情況進行評價并提出改進措施5.結(jié)果上報醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導小組并討論改進方案6.評價結(jié)果反饋到各個實施臨床路徑的科室以及相關(guān)醫(yī)師。臨床路徑的評價臨床路徑評價的主要流程臨床路徑的評價臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、臨床路徑變異的分析等。對實施臨床路徑的病種進行特異性評價時，側(cè)重點會有所不同。39臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本臨床路徑評價的主要指標病種相關(guān)非特異性指標平均住院日、手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（手術(shù)病人）、死亡率、治愈率好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（手術(shù)病人）、14日非計劃再住院率、31日非計劃再住院率、手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室率（手術(shù)病人）、前三位常見并發(fā)癥的發(fā)生率、進入路徑的患者總?cè)藬?shù)完成路徑的人次數(shù)、使用三線抗菌藥物的患者比例、單病種次均費用、單病種抗菌藥物費用比例、單病種檢查費用比例等。病種相關(guān)特異性指標反映病種診療過程和結(jié)果的一些特異性指標。臨床路徑的評價臨床路徑評價的主要指標臨床路徑的評價醫(yī)院臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導小組。領(lǐng)導小組每季度組織對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制定質(zhì)量改進方案。41醫(yī)院臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上

結(jié)果反饋

反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護工作者的參與度。在評價與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強調(diào)各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調(diào)動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進、醫(yī)院管理的改進以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)。42

結(jié)果反饋

42規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、現(xiàn)代化、一切以病人滿意為中心

43規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、現(xiàn)代化、一切以病人滿意為中心43441成立組織體系確定權(quán)責制定標準選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標制定文本制定診療項目安排時間順序資源策劃經(jīng)費預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計過程評價結(jié)果評價文本評價實施與過程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實施流程圖成立組織體系確定權(quán)責制定標準選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標制主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制461.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內(nèi)容

3.反饋與改進主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制31.可行性分析變異分析與控制1.評估主體47時間(3個月總結(jié)一次）品質(zhì)4時間(3個月總結(jié)一次）品質(zhì)一、計劃準備階段計劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實際情況，權(quán)衡客觀需要的主觀可能，通過科學地預(yù)測，提出在未來一定時期內(nèi)醫(yī)院所要達到的目標以及實現(xiàn)目標的方法、途徑。計劃的作用：彌補不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標有利于更經(jīng)濟地進行管理有利于控制48一、計劃準備階段計劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實（一）臨床路徑的可行性分析49國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策1.領(lǐng)導發(fā)展思路

2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵機制信息系統(tǒng)5.成本控制1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度（一）臨床路徑的可行性分析6國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策臨床路徑試點專業(yè)科室應(yīng)具備的條件（1）試點專業(yè)科室對于開展試點工作有較高積極性（2）試點專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗或曾開展相關(guān)研究；（3）試點專業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位，?？漆t(yī)院選擇的試點專業(yè)應(yīng)與本院專科特色相符；（4）試點專業(yè)科室滿足承擔試點工作所需其他條件

———《臨床路徑管理試點工作方案》50臨床路徑試點專業(yè)科室應(yīng)具備的條件（1）試點專業(yè)科室對于開展試

（二）組織保障：

管理委員會、實施小組、評價與指導小組What-臨床路徑的實施Why-明確目標（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風險、提高效率

控制不合理費用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫(yī)院臨床路徑試點科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫(yī)護人員、明確職責51（二）組織保障：管理委員會、實施小組、評價與指導小組8LOGO臨床路徑管理委員會的組成醫(yī)院院長分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的院長管理委員會成員副主任主任各相關(guān)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護理管理、藥學管理信息統(tǒng)計、病案管理、院感管理、經(jīng)濟管理等部門負責人LOGO臨床路徑管理臨床路徑管理委員會的職責——制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；——協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；——確定實施臨床路徑的病種；——審批臨床路徑文本；——組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作；——審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；——在醫(yī)院倫理委員會的指導下開展臨床路徑倫理符合性的

審查工作；——協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問題。臨床路徑管理委員會的職責——制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實臨床路徑指導評價小組的組成分管醫(yī)療工作的副院長任組長醫(yī)務(wù)部門負責人質(zhì)量控制部門負責人醫(yī)院各種委員會的醫(yī)療、護理和藥學專家組成臨床路徑指導評價小組的組成分管醫(yī)療工作醫(yī)務(wù)部門負責人臨床路徑指導評價小組的職責A對路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導B制定臨床路徑的評價指標和評價程序C對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析D根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施臨床路徑指導評價小組的職責臨床路徑指導評價小組的職責A對路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導B臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組組長實施臨床路徑科室的科主任年資較高的主治以上醫(yī)師擔任個案管理員醫(yī)療和護理的業(yè)務(wù)骨干成員臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組組長實施臨床路徑科臨床路徑實施小組的職責——負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負責全科醫(yī)護人員的培訓；——負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務(wù)

等部門制訂臨床路徑文本；——結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議其中個案管理員負責——實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；——具體負責臨床路徑文本的起草工作；——指導科室臨床路徑管理的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異并加強

與患者的溝通，負責收集臨床路徑的實施過程和效果評價的相關(guān)指標并進

行相關(guān)分析，根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整

根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂

的建議，并向臨床路徑指導評價小組報告。臨床路徑實施小組的職責——負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄選擇發(fā)病率較高費用比較穩(wěn)定診斷明確住院日較長治療時間和方案變異性較低的病種高風險的疾病和手術(shù)在質(zhì)量與效率方面存在突出問題的疾病和手術(shù)58（三）病種選擇15（三）病種選擇病種選擇的適宜性：高容量——占住院床位的xx%以上。費用——月人均醫(yī)療費用xxxx元左右。治療護理有模式可循——多年形成的規(guī)律。變異少——診斷方法和治療方案相對明確。病源充足——每年收治xxxx人治療效果和住院日較明確——效果肯定醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術(shù)59病種選擇的適宜性：16比較成熟的病種有：闌尾炎切除術(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù)正常剖腹產(chǎn)手術(shù)自然分娩護理路徑髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小兒疝氣手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)……………60比較成熟的病種有：闌尾炎切除術(shù)17護理版臨床路徑醫(yī)師版臨床路徑患者版臨床路徑文本的制定

臨床路徑的文本包含三種類型護理版醫(yī)師版患者版文本的制定臨床路徑的文本包含三種類型醫(yī)師版臨床路徑表單內(nèi)容——適用對象；——ICD-10編碼和ICD-9CM3編碼；——病例一般情況：患者姓名、性別、年齡、入院、門診號、住

院號、住院日期、出院日期、標準住院日；——臨床評估（入院評估、手術(shù)前評估、出院評估）、主要診療工作、重點醫(yī)囑、護理工作；重點醫(yī)囑應(yīng)包括：護理、飲食、檢查、處置、藥療、活動等項目；——變異記錄及原因分析；——醫(yī)護人員簽名。醫(yī)師版臨床路徑表單內(nèi)容——適用對象；內(nèi)容隨著醫(yī)院臨床路徑管理工作的不斷深入，醫(yī)院在醫(yī)師版臨床路徑的基礎(chǔ)上，可以結(jié)合醫(yī)院的臨床路徑管理的實際狀況，制定具有自身特色的護理臨床路徑。護理處置宣教結(jié)果評價預(yù)期目標護理版臨床路徑文本內(nèi)容隨著醫(yī)院臨床路徑管理工作的不斷深入，醫(yī)院在醫(yī)師版臨床路LOGO患者版臨床路徑文本目標二目標一目標三1.患者版臨床路徑文本盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，用通俗的語言描述診療計劃。2.患者版臨床路徑文本盡量采用文字描述與圖表相結(jié)合的形式表達，能體現(xiàn)患者參與診療過程，按照疾病診療階段分別制定相關(guān)項目，包括主要醫(yī)囑、醫(yī)師、護士的主要工作和患者的注意事項。能夠給患者傳遞整體的診療計劃能夠給患者傳遞通俗易懂的疾病相關(guān)信息能夠給患者傳遞需要做好診療配合的信息LOGO患者版臨床路徑文本目標二目標一目標三1.患者版臨床路文本開發(fā)人員組成包括臨床醫(yī)學專家住院醫(yī)師藥劑師護士醫(yī)院管理專家等

65文本開發(fā)人員組成包括臨床醫(yī)學專家22臨床路徑文本制定程序調(diào)研職能科室有關(guān)質(zhì)控資料（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護理、信息、門診等科室）。根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，確定臨床預(yù)期目標。（實施的病人數(shù)量、比例、效果、時間、費用）確定時間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、費用成本及醫(yī)療質(zhì)量特性指數(shù)研究制定醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目，分別制定醫(yī)師版和護理版本的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關(guān)臨床、醫(yī)務(wù)、護理、保健等職能科室及各醫(yī)技科室）學術(shù)委員會進行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本臨床路徑文本制定程序調(diào)研職能科室有關(guān)質(zhì)控資料（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護制訂臨床路徑文本所依據(jù)的循證實踐本院本科過去一年左右該病種的一定數(shù)量病歷的回顧調(diào)查研究，即通過這種對自己以往的臨床實踐調(diào)研，進行醫(yī)療質(zhì)量檢測，剔除質(zhì)量不合格的病例，按合格病例的病歷資料進行醫(yī)療項目篩選和確認。邀請本院及本地區(qū)臨床專家及其它相關(guān)專業(yè)的專家進行研究或咨詢。該病種循證醫(yī)學已有的研究成果的文獻檢索、學習和應(yīng)用。制訂臨床路徑文本所依據(jù)的循證實踐文本開發(fā)的誤區(qū)：自主開發(fā)照抄照搬科學制定人耗費節(jié)約合理利用財耗費節(jié)約合理利用物耗費節(jié)約合理利用時間耗費節(jié)約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發(fā)展獨立、自主缺乏創(chuàng)新切合實際68文本開發(fā)的誤區(qū)：自主開發(fā)照抄照搬科學制定人耗費節(jié)通過診療流程法確定時間：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。

69通過診療流程法確定時間：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)實際確定完成診療流程的時間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫(yī)院多方面的實際情況，比如設(shè)備條件、技術(shù)水平、人員配備等方面。70確定完成診療流程的時間，要考慮：27(四)制定臨床路徑的評估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標的確立與統(tǒng)一評估對象的選定71(四)制定臨床路徑的評估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評二、臨床路徑實施過程中的變異分析與質(zhì)量控制

臨床路徑在實施階段需要進行基線調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實施后的效果進行縱向比較。調(diào)查內(nèi)容主要包括:醫(yī)療機構(gòu)基本情況試點醫(yī)院開展的病種病種醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀病種醫(yī)療效率現(xiàn)狀……72二、臨床路徑實施過程中的變異分析與質(zhì)量控制臨床路徑臨床路徑的實施流程

1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2.符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；73臨床路徑的實施流程

303.相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。743.相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的

變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。變異分析與質(zhì)量控制75變異（Variance）是指任何病人變異的分類76變異的分類33

臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥