病案管理下一頁病案管理工作內(nèi)容不僅包括全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的收集、儲存和管理，而且還對病案記錄的內(nèi)容進行深加工。建立較為完整的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分類統(tǒng)計，對收集的資料的質(zhì)量進行監(jiān)控；向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的信息服務(wù)。主要體現(xiàn)在8個方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。收集整理加工保管利用質(zhì)量控制病案管理下一頁病案管理工作內(nèi)容收集整理加工保管利用質(zhì)量控制1病案的建立病案通常是從病人第一次在診所或醫(yī)院的登記處（掛號處）、醫(yī)院的住院處開始建立的。建立病案的第一步是收集病人基本和準確的身份證明資料。為病人分派一個病案號碼。如果為住院或留在急診室觀察，則必須有暫定的或明確的住院診斷，然后病案隨病人一起送到診室或病房。門診病案的形成在診所或在醫(yī)院門診就診時，醫(yī)師和護士要將所收集的病人的一些與醫(yī)療有關(guān)的資料記錄在特定的表格上。包括病人最基本的身份證明資料，每次就診的病史采集資料（主述，現(xiàn)病史，既往史，家庭史，體格檢查，實驗室檢查，初步診斷，治療意見等）。病人就診結(jié)束后，由病案科收回、整理并負責保管。除作為醫(yī)院內(nèi)保管的門診病案外，還有采用醫(yī)療手冊的形式記錄病人的醫(yī)療信息，方便病人攜帶到其他醫(yī)院就診。病案的建立下一頁上一頁病案的建立病案的建立下一頁上一頁2住院病案的形成住院病案的形成比門診病案的形成更具有系統(tǒng)性。病人是醫(yī)院的主體部分，從病人開始登記住院到出院的全部醫(yī)療過程是醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員為病人服務(wù)的過程，是醫(yī)務(wù)人員相互協(xié)作的結(jié)果，這個過程產(chǎn)生了大量有價值的醫(yī)療衛(wèi)生信息，這些信息經(jīng)過病案管理人員的整理、加工形成住院病案。一個完整病案的標準完整的收集了與病人有關(guān)的所有醫(yī)療資料。嚴格按照規(guī)定的順序進行整理裝訂完成病歷摘要、疾病和手術(shù)分類的編碼和各種索引，滿足了保存病案的目的準確無誤的歸檔，以便將來檢索和查閱病案的形成下一頁上一頁住院病案的形成病案的形成下一頁上一頁3一體化病案是指將每一份病案的所有資料嚴格按時間順序排列，各種來源不同的資料混合排放在一起資料來源定向病案根據(jù)資料來源排列的病案。將不同來源的資料，按同類資料集中在一起，再分別按時間順序排列。如將醫(yī)師的記錄，護士的記錄實驗室檢查資料等分別收集起來，按時間發(fā)展的先后順序排列。我國醫(yī)院病案內(nèi)容的排列大都采取這種方式。問題定向病案是根據(jù)問題排列的病案。為滿足各種標準而建立的一種結(jié)構(gòu)病案的形式，這一概念要求醫(yī)師再分析病人病情時從疾病問題的總數(shù)和內(nèi)部關(guān)系這方面研究和提出病人的所有問題，然后分別處理，并促使醫(yī)師確定和處理每一個問題的路徑都很清楚。他可以在獲得所有事實的基礎(chǔ)上對此進行評價。病案的組織方式下一頁上一頁一體化病案是指將每一份病案的所有資料嚴格按時間順序排列，各種4系列編號：這種方法是病人每住院一次或門診病人每就診一次就給一個新號，即每次都將病人作為新病人對待，發(fā)給一個新號，建立新的病人姓名索引和新的病案，并與該病人以前的病案分別存放。此種方法當病人住院次數(shù)越多時，其資料就越分散。單一編號：在每位病人第一次來院就診時，不管是住院，看急診或門診，就要發(fā)給一個唯一的識別號，即病案號。采用這種方法無論病人在門診、急診或住院治療多少次，都用這一個號。這種方法的特點是：每個病人只有一個病案號，一張病人姓名索引卡，病人所有的資料都集中在一份病案內(nèi)。這些資料可以是來源于不同時期，不同診室和病房，如果不是單一病案也可以使用單一編號系統(tǒng)來分散放置的病案聯(lián)系起來。系列單一編號：是系列編號與單一編號的組合。病人每就診一次或住院一次，都發(fā)給一個新號，但每次都將舊號并入新號中，最終只有一個編號。病案的編號下一頁上一頁系列編號：這種方法是病人每住院一次或門診病人每就診一次就給一5門診病案的收集：門診的醫(yī)療特點是病人隨來隨診治，他主要分為門診和急診兩大類。根據(jù)這一特點，門診病案的收集須在當天內(nèi)收回全部就診的病案，由于門診病人量大，就診時間相對短，因此，在每一個工作日內(nèi)，需要病案管理人員在供應(yīng)門診病案的同時，不斷地收回就診完畢的門診病案并加以整理歸檔。，當天門診工作結(jié)束后，病案應(yīng)再到各門診、急診護士臺或診室巡視收回全部用畢的病案，并核對示蹤系統(tǒng)檢查有無遺漏未收的病案。住院病案的收集：病案管理人員應(yīng)在醫(yī)師通知病人出院后的24小時內(nèi)將所有出院病案全部收回，因此這項工作是每天都要做的。出院病案的收集要依據(jù)出院病人報表的登記情況進行收集，但由于病人病情或其他原因，如醫(yī)師未完成病案記錄，病人家屬未按時將病人接出院等，可能導致病案不能全部按時收回，對未按時收回的病案應(yīng)有記錄。在收取出院病案時應(yīng)注意收取滯后的報告單據(jù)。病案的收集下一頁上一頁門診病案的收集：門診的醫(yī)療特點是病人隨來隨診治，他主要分為門6門診病案的整理：門診用后的病案大多是雜亂無章的，各科用后的病案內(nèi)容都可能有所增加，為保證病案整理工作的準確性，保護病案和保持病案的整齊，門診用后收回的病案必須一一加以認真檢查，把新添加的病案記錄頁、檢驗檢查報告單等按規(guī)定進行整理，粘貼，裝訂。住院病案的整理：出院病案的整理是一項極細致的工作，病案管理人員要負責對病案書寫質(zhì)量做鑒別分析，促進醫(yī)務(wù)人員提供完整的病案。每一份住院病案的內(nèi)容都比較復(fù)雜，病案管理人員在每日分析病案時，必須一一檢查各項記錄是否完整。根據(jù)醫(yī)院工作法規(guī)要求，每一冊出院病案其所涉及科別的項目必須填寫完整。每一種疾病的常規(guī)檢查和必要的特殊檢查一定要齊全；所有外科手術(shù)中切除的組織必須有病理報告。每項記錄必須注明日期并有醫(yī)師簽字。因此在對出院病案的整理在質(zhì)和量上都有較高的要求。病案的整理下一頁上一頁門診病案的整理：門診用后的病案大多是雜亂無章的，各科用后的病7各種檢驗檢查回報（報告單）的管理檢查、檢驗回報的管理任務(wù)查、檢驗回報的管理方法建立簽收制度進行系統(tǒng)的整理按要求整理檢驗報告的管理下一頁上一頁各種檢驗檢查回報（報告單）的管理檢驗報告的管理下一頁上一頁8索引的概念把大量的資料列成目錄給予特定的標記并按一定順序排列，提供使用時能迅速準確地找到所需要資料的排列形式。任何醫(yī)院、診所及初級衛(wèi)生保健中心都必須使用索引，可以是列表式、卷宗式或卡片式的，他對順利找到資料起指導作用。病人姓名索引是永久性的資料，他包括所有住院病人或者門診建立了病案的病人的身份證明資料，他可以識別病人的身份辨別每一病人的資料，又是查找病案的關(guān)鍵。索引的內(nèi)容病人的姓名（包括曾用名）病人的聯(lián)系地址（包括工作及家庭地址）病案號病人的出生日期（年、月、日）及年齡民族，籍貫，職業(yè)其他有助于鑒別病人身份唯一性的資料，如未成年人父母親姓名，身份證等7可附加的資料：住院和初診科別，出院日期，治療結(jié)果，與病人關(guān)系最親近的親屬或朋友的姓名、地址及電話號碼。病人姓名索引在病案管理中的作用用于病人，首先應(yīng)用于識別病人，識別病人資料，服務(wù)于病人用于病案資料的檢索用于為病人的醫(yī)療于有關(guān)方面的聯(lián)系可為統(tǒng)計提供數(shù)據(jù)，如人口統(tǒng)計、流行病學的統(tǒng)計等。病人主索引EMPI下一頁上一頁索引的概念病人主索引EMPI下一頁上一頁9住院病案登記醫(yī)院在病人入院的同時，就應(yīng)建立該登記，并作為長期或永久保存的資料。登記的內(nèi)容：必要項目病案號、病人姓名、性別、年齡、入出院日期、科別、病室。其他項目生日、籍貫、職業(yè)、出入院診斷、手術(shù)名稱、治療結(jié)果、切口愈合情況。各科出院病人登記出院病人登記也是永久性的記錄。是按病人出院時的科別及出院日期的先后登記的。主要項目：病案號、病人姓名、性別、年齡、入出院日期、科別、出院診斷、手術(shù)名稱、治療結(jié)果、切口愈合情況轉(zhuǎn)科登記項目：除一般登記的項目外還應(yīng)有入院日期，轉(zhuǎn)出科別，轉(zhuǎn)入科別，轉(zhuǎn)科日期，疾病診斷。診斷符合情況登記項目：必要的登記項目及入院日期、科別、入院診斷、出院日期、出院診斷、醫(yī)師姓名、也可包含門診診斷、術(shù)后診斷、病理診斷等。死亡與尸體病理檢查登記項目：必要項目及死亡日期、科別、死亡診斷、尸檢號、病理診斷等門診病案登記項目：病人姓名、性別、年齡、初診科別、日期等。病案登記下一頁上一頁住院病案登記病案登記下一頁上一頁10醫(yī)院，診所及初級衛(wèi)生服務(wù)部門內(nèi)每日使用大量的、各種類型的表格很多，這些表格所記錄的特定內(nèi)容構(gòu)成了病案。在任何一個科室，好的表格設(shè)計都有助于資料的收集和傳播。設(shè)計合理的表格不僅在實際應(yīng)用中可以使記錄者減少填寫的時間、減少內(nèi)容的遺漏，同時也能減少使用者在填寫或收集資料時對表格內(nèi)容錯誤理解的可能性，使所收集的資料體現(xiàn)其實用價值。設(shè)計合理的表格還能在一定程度上為醫(yī)療部門節(jié)省資金。在許多醫(yī)院、診所及初級衛(wèi)生服務(wù)部門中，缺乏對表格的科學管理，造成表格內(nèi)容重復(fù)，格式的不統(tǒng)一。病案中的表格管理下一頁上一頁醫(yī)院，診所及初級衛(wèi)生服務(wù)部門內(nèi)每日使用大量的、各種類型的表格11歸檔是根據(jù)病案標識號碼進行的排列系統(tǒng)，病案的歸檔就是將病案按一定的順序進行系統(tǒng)性的排列，以便能快速、容易的查閱和檢索病案。好的歸檔系統(tǒng)有利于對病案的有效控制，不同規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)采用的歸檔方法亦可不同，我們過去及現(xiàn)今使用。歸檔方法：按姓名、按戶口、按號碼、特殊病案歸檔歸檔設(shè)備：開放式固定病案架、密集式移動病案架、自動檢索病案設(shè)備和公文柜存放病案設(shè)備病案歸檔下一頁上一頁歸檔是根據(jù)病案標識號碼進行的排列系統(tǒng)，病案的歸檔就是將病案按12為保證病案的有效使用及最大效率地發(fā)揮病案的作用，采取一系列控制病案的措施，這一系列的措施即構(gòu)成病案的控制系統(tǒng)。病案工作人員對所有的病案歸檔操作及使用必須加以控制，不論什么原因，凡是從已歸檔病案中取出的病案，必須要有追蹤。病案取走后應(yīng)該在原處放一示蹤卡，并及時登記到計算機示蹤系統(tǒng)中。示蹤卡上應(yīng)顯示病人的姓名，病案號，科別，時間，借閱醫(yī)師姓名或病房等有關(guān)資料。病案借閱的控制：是為了達到病案管理的目的，使之能更好地、及時準確地為各方使用者提供所需要的病案信息，充分體現(xiàn)病案的價值極其信息的實際效益。病案控制與跟蹤下一頁上一頁為保證病案的有效使用及最大效率地發(fā)揮病案的作用，采取一系列控13病案的存儲和保留是一個全球性的問題，通常認為，只要醫(yī)療、法律、科研和教學需要，病案就應(yīng)該保留，1982年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：“住院病案原則上應(yīng)永久保存”。但病案的無止境的發(fā)展與病案存儲的空間就形成了一對矛盾。1994年衛(wèi)生部發(fā)出的第35號令關(guān)于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細節(jié)》中對病案的保留再次做出明確的規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)的門診病案保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年”。病案保存方法無限期地保存所有病案保存部分病案縮微或光盤存儲病案銷毀規(guī)定時間外的所有的病案病案的銷毀銷毀病案應(yīng)持謹慎的態(tài)度，由病案委員會討論，醫(yī)院領(lǐng)導部門做出決定。病案管理人員不得擅自決定銷毀病案，對一些有歷史價值的病案資料更應(yīng)請示國家檔案管理部門后再做決定。在銷毀病案之前，首先應(yīng)做好選擇性地處理淘汰，一般不應(yīng)硬性的以年度為界限進行銷毀。銷毀病案之前，應(yīng)做好規(guī)劃和測算，只有那些被認為確實沒有保留價值或已采取縮微等其他技術(shù)處理過的病案才可做最后的銷毀工作。具體銷毀方法：燒毀、粉碎、在嚴格監(jiān)控下送造紙廠再生紙張。病案的保留下一頁上一頁病案的存儲和保留是一個全球性的問題，通常認為，只要醫(yī)療、法律14電子病案的流程優(yōu)化病區(qū)病歷回收到病案室整理編目形成病案病案入庫病架歸檔病架下架病案返修病案借閱不合格合格借閱歸還病案管理信息化下一頁上一頁電子病案的流程優(yōu)化病區(qū)病歷回收到病案室整理編目形成病案病案入15條形碼管理系統(tǒng)功能設(shè)計病案入庫病案上架管理病案抽取管理病案借閱管理病案歸還管理病案查詢管理權(quán)限管理模塊管理通訊模塊和手持采集設(shè)備

通訊上傳下載各種信息病案管理信息化下一頁上一頁條形碼管理系統(tǒng)功能設(shè)計病案管理信息化下一頁上一頁16根據(jù)管理手段的進步，我們大致可以把病案管理發(fā)展分為四個階段：手工病案管理、計算機輔助病案管理、基于HIS的病案管理和電子病案管理。在純手工管理階段，醫(yī)院主要通過規(guī)定病案管理流程和制度，由人工完成組成病案的患者病歷、檢查檢驗報告、病理報告、手術(shù)同意書、繳費憑證等內(nèi)容的收集、整理、編碼、裝訂和上架。在這個階段病案管理人員大量的時間消耗在這類日常工作事務(wù)上面，對病案的統(tǒng)計、分析、研究和再利用顯得非常不足。隨著計算機的普遍應(yīng)用，出現(xiàn)了通過計算機及其他電子設(shè)備輔助病案管理的方式，前文提到的海軍總醫(yī)院是一個典型的應(yīng)用案例。這個階段的主要特征是對生成之后的病案實現(xiàn)了電腦化管理，大大增加了對病案流轉(zhuǎn)過程的管理。在這個階段病案的核心內(nèi)容并未被錄入到電腦中，病案的生成和對病案內(nèi)容的檢索仍然需要采用手工方式。HIS系統(tǒng)發(fā)展到今天，正在逐步深入到醫(yī)療的核心領(lǐng)域。HIS系統(tǒng)將以患者主索引EMPI為關(guān)聯(lián)、以時間為軸把患者在接受醫(yī)療服務(wù)整個過程中涉及到費用憑證、醫(yī)療文書先后記錄下來。在HIS系統(tǒng)中它們的存放地點可能是分散的，但由于有了EMPI它們就可以被關(guān)聯(lián)起來，因此病案的生成可以完全依靠HIS系統(tǒng)。操作人員只需要通過提交、收集等簡單操作即可以完成病案內(nèi)容的收集和生成。應(yīng)當說目前已經(jīng)具備了推進全電子化病案管理的技術(shù)手段，但由于在法律方面還存在一些障礙、人們對非紙質(zhì)文書權(quán)威性的認可度還比較低、院間信息共享程度也比較低，進入這一階段還需要假以時日?；贖IS的病案管理返回上一頁根據(jù)管理手段的進步，我們大致可以把病案管理發(fā)展分為四個階段：17病案管理下一頁病案管理工作內(nèi)容不僅包括全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的收集、儲存和管理，而且還對病案記錄的內(nèi)容進行深加工。建立較為完整的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分類統(tǒng)計，對收集的資料的質(zhì)量進行監(jiān)控；向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的信息服務(wù)。主要體現(xiàn)在8個方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。收集整理加工保管利用質(zhì)量控制病案管理下一頁病案管理工作內(nèi)容收集整理加工保管利用質(zhì)量控制18病案的建立病案通常是從病人第一次在診所或醫(yī)院的登記處（掛號處）、醫(yī)院的住院處開始建立的。建立病案的第一步是收集病人基本和準確的身份證明資料。為病人分派一個病案號碼。如果為住院或留在急診室觀察，則必須有暫定的或明確的住院診斷，然后病案隨病人一起送到診室或病房。門診病案的形成在診所或在醫(yī)院門診就診時，醫(yī)師和護士要將所收集的病人的一些與醫(yī)療有關(guān)的資料記錄在特定的表格上。包括病人最基本的身份證明資料，每次就診的病史采集資料（主述，現(xiàn)病史，既往史，家庭史，體格檢查，實驗室檢查，初步診斷，治療意見等）。病人就診結(jié)束后，由病案科收回、整理并負責保管。除作為醫(yī)院內(nèi)保管的門診病案外，還有采用醫(yī)療手冊的形式記錄病人的醫(yī)療信息，方便病人攜帶到其他醫(yī)院就診。病案的建立下一頁上一頁病案的建立病案的建立下一頁上一頁19住院病案的形成住院病案的形成比門診病案的形成更具有系統(tǒng)性。病人是醫(yī)院的主體部分，從病人開始登記住院到出院的全部醫(yī)療過程是醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員為病人服務(wù)的過程，是醫(yī)務(wù)人員相互協(xié)作的結(jié)果，這個過程產(chǎn)生了大量有價值的醫(yī)療衛(wèi)生信息，這些信息經(jīng)過病案管理人員的整理、加工形成住院病案。一個完整病案的標準完整的收集了與病人有關(guān)的所有醫(yī)療資料。嚴格按照規(guī)定的順序進行整理裝訂完成病歷摘要、疾病和手術(shù)分類的編碼和各種索引，滿足了保存病案的目的準確無誤的歸檔，以便將來檢索和查閱病案的形成下一頁上一頁住院病案的形成病案的形成下一頁上一頁20一體化病案是指將每一份病案的所有資料嚴格按時間順序排列，各種來源不同的資料混合排放在一起資料來源定向病案根據(jù)資料來源排列的病案。將不同來源的資料，按同類資料集中在一起，再分別按時間順序排列。如將醫(yī)師的記錄，護士的記錄實驗室檢查資料等分別收集起來，按時間發(fā)展的先后順序排列。我國醫(yī)院病案內(nèi)容的排列大都采取這種方式。問題定向病案是根據(jù)問題排列的病案。為滿足各種標準而建立的一種結(jié)構(gòu)病案的形式，這一概念要求醫(yī)師再分析病人病情時從疾病問題的總數(shù)和內(nèi)部關(guān)系這方面研究和提出病人的所有問題，然后分別處理，并促使醫(yī)師確定和處理每一個問題的路徑都很清楚。他可以在獲得所有事實的基礎(chǔ)上對此進行評價。病案的組織方式下一頁上一頁一體化病案是指將每一份病案的所有資料嚴格按時間順序排列，各種21系列編號：這種方法是病人每住院一次或門診病人每就診一次就給一個新號，即每次都將病人作為新病人對待，發(fā)給一個新號，建立新的病人姓名索引和新的病案，并與該病人以前的病案分別存放。此種方法當病人住院次數(shù)越多時，其資料就越分散。單一編號：在每位病人第一次來院就診時，不管是住院，看急診或門診，就要發(fā)給一個唯一的識別號，即病案號。采用這種方法無論病人在門診、急診或住院治療多少次，都用這一個號。這種方法的特點是：每個病人只有一個病案號，一張病人姓名索引卡，病人所有的資料都集中在一份病案內(nèi)。這些資料可以是來源于不同時期，不同診室和病房，如果不是單一病案也可以使用單一編號系統(tǒng)來分散放置的病案聯(lián)系起來。系列單一編號：是系列編號與單一編號的組合。病人每就診一次或住院一次，都發(fā)給一個新號，但每次都將舊號并入新號中，最終只有一個編號。病案的編號下一頁上一頁系列編號：這種方法是病人每住院一次或門診病人每就診一次就給一22門診病案的收集：門診的醫(yī)療特點是病人隨來隨診治，他主要分為門診和急診兩大類。根據(jù)這一特點，門診病案的收集須在當天內(nèi)收回全部就診的病案，由于門診病人量大，就診時間相對短，因此，在每一個工作日內(nèi)，需要病案管理人員在供應(yīng)門診病案的同時，不斷地收回就診完畢的門診病案并加以整理歸檔。，當天門診工作結(jié)束后，病案應(yīng)再到各門診、急診護士臺或診室巡視收回全部用畢的病案，并核對示蹤系統(tǒng)檢查有無遺漏未收的病案。住院病案的收集：病案管理人員應(yīng)在醫(yī)師通知病人出院后的24小時內(nèi)將所有出院病案全部收回，因此這項工作是每天都要做的。出院病案的收集要依據(jù)出院病人報表的登記情況進行收集，但由于病人病情或其他原因，如醫(yī)師未完成病案記錄，病人家屬未按時將病人接出院等，可能導致病案不能全部按時收回，對未按時收回的病案應(yīng)有記錄。在收取出院病案時應(yīng)注意收取滯后的報告單據(jù)。病案的收集下一頁上一頁門診病案的收集：門診的醫(yī)療特點是病人隨來隨診治，他主要分為門23門診病案的整理：門診用后的病案大多是雜亂無章的，各科用后的病案內(nèi)容都可能有所增加，為保證病案整理工作的準確性，保護病案和保持病案的整齊，門診用后收回的病案必須一一加以認真檢查，把新添加的病案記錄頁、檢驗檢查報告單等按規(guī)定進行整理，粘貼，裝訂。住院病案的整理：出院病案的整理是一項極細致的工作，病案管理人員要負責對病案書寫質(zhì)量做鑒別分析，促進醫(yī)務(wù)人員提供完整的病案。每一份住院病案的內(nèi)容都比較復(fù)雜，病案管理人員在每日分析病案時，必須一一檢查各項記錄是否完整。根據(jù)醫(yī)院工作法規(guī)要求，每一冊出院病案其所涉及科別的項目必須填寫完整。每一種疾病的常規(guī)檢查和必要的特殊檢查一定要齊全；所有外科手術(shù)中切除的組織必須有病理報告。每項記錄必須注明日期并有醫(yī)師簽字。因此在對出院病案的整理在質(zhì)和量上都有較高的要求。病案的整理下一頁上一頁門診病案的整理：門診用后的病案大多是雜亂無章的，各科用后的病24各種檢驗檢查回報（報告單）的管理檢查、檢驗回報的管理任務(wù)查、檢驗回報的管理方法建立簽收制度進行系統(tǒng)的整理按要求整理檢驗報告的管理下一頁上一頁各種檢驗檢查回報（報告單）的管理檢驗報告的管理下一頁上一頁25索引的概念把大量的資料列成目錄給予特定的標記并按一定順序排列，提供使用時能迅速準確地找到所需要資料的排列形式。任何醫(yī)院、診所及初級衛(wèi)生保健中心都必須使用索引，可以是列表式、卷宗式或卡片式的，他對順利找到資料起指導作用。病人姓名索引是永久性的資料，他包括所有住院病人或者門診建立了病案的病人的身份證明資料，他可以識別病人的身份辨別每一病人的資料，又是查找病案的關(guān)鍵。索引的內(nèi)容病人的姓名（包括曾用名）病人的聯(lián)系地址（包括工作及家庭地址）病案號病人的出生日期（年、月、日）及年齡民族，籍貫，職業(yè)其他有助于鑒別病人身份唯一性的資料，如未成年人父母親姓名，身份證等7可附加的資料：住院和初診科別，出院日期，治療結(jié)果，與病人關(guān)系最親近的親屬或朋友的姓名、地址及電話號碼。病人姓名索引在病案管理中的作用用于病人，首先應(yīng)用于識別病人，識別病人資料，服務(wù)于病人用于病案資料的檢索用于為病人的醫(yī)療于有關(guān)方面的聯(lián)系可為統(tǒng)計提供數(shù)據(jù)，如人口統(tǒng)計、流行病學的統(tǒng)計等。病人主索引EMPI下一頁上一頁索引的概念病人主索引EMPI下一頁上一頁26住院病案登記醫(yī)院在病人入院的同時，就應(yīng)建立該登記，并作為長期或永久保存的資料。登記的內(nèi)容：必要項目病案號、病人姓名、性別、年齡、入出院日期、科別、病室。其他項目生日、籍貫、職業(yè)、出入院診斷、手術(shù)名稱、治療結(jié)果、切口愈合情況。各科出院病人登記出院病人登記也是永久性的記錄。是按病人出院時的科別及出院日期的先后登記的。主要項目：病案號、病人姓名、性別、年齡、入出院日期、科別、出院診斷、手術(shù)名稱、治療結(jié)果、切口愈合情況轉(zhuǎn)科登記項目：除一般登記的項目外還應(yīng)有入院日期，轉(zhuǎn)出科別，轉(zhuǎn)入科別，轉(zhuǎn)科日期，疾病診斷。診斷符合情況登記項目：必要的登記項目及入院日期、科別、入院診斷、出院日期、出院診斷、醫(yī)師姓名、也可包含門診診斷、術(shù)后診斷、病理診斷等。死亡與尸體病理檢查登記項目：必要項目及死亡日期、科別、死亡診斷、尸檢號、病理診斷等門診病案登記項目：病人姓名、性別、年齡、初診科別、日期等。病案登記下一頁上一頁住院病案登記病案登記下一頁上一頁27醫(yī)院，診所及初級衛(wèi)生服務(wù)部門內(nèi)每日使用大量的、各種類型的表格很多，這些表格所記錄的特定內(nèi)容構(gòu)成了病案。在任何一個科室，好的表格設(shè)計都有助于資料的收集和傳播。設(shè)計合理的表格不僅在實際應(yīng)用中可以使記錄者減少填寫的時間、減少內(nèi)容的遺漏，同時也能減少使用者在填寫或收集資料時對表格內(nèi)容錯誤理解的可能性，使所收集的資料體現(xiàn)其實用價值。設(shè)計合理的表格還能在一定程度上為醫(yī)療部門節(jié)省資金。在許多醫(yī)院、診所及初級衛(wèi)生服務(wù)部門中，缺乏對表格的科學管理，造成表格內(nèi)容重復(fù)，格式的不統(tǒng)一。病案中的表格管理下一頁上一頁醫(yī)院，診所及初級衛(wèi)生服務(wù)部門內(nèi)每日使用大量的、各種類型的表格28歸檔是根據(jù)病案標識號碼進行的排列系統(tǒng)，病案的歸檔就是將病案按一定的順序進行系統(tǒng)性的排列，以便能快速、容易的查閱和檢索病案。好的歸檔系統(tǒng)有利于對病案的有效控制，不同規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)采用的歸檔方法亦可不同，我們過去及現(xiàn)今使用。歸檔方法：按姓名、按戶口、按號碼、特殊病案歸檔歸檔設(shè)備：開放式固定病案架、密集式移動病案架、自動檢索病案設(shè)備和公文柜存放病案設(shè)備病案歸檔下一頁上一頁歸檔是根據(jù)病案標識號碼進行的排列系統(tǒng)，病案的歸檔就是將病案按29為保證病案的有效使用及最大效率地發(fā)揮病案的作用，采取一系列控制病案的措施，這一系列的措施即構(gòu)成病案的控制系統(tǒng)。病案工作人員對所有的病案歸檔操作及使用必須加以控制，不論什么原因，凡是從已歸檔病案中取出的病案，必須要有追蹤。病案取走后應(yīng)該在原處放一示蹤卡，并及時登記到計算機示蹤系統(tǒng)中。示蹤卡上應(yīng)顯示病人的姓名，病案號，科別，時間，借閱醫(yī)師姓名或病房等有關(guān)資料。病案借閱的控制：是為了達到病案管理的目的，使之能更好地、及時準確地為各方使用者提供所需要的病案信息，充分體現(xiàn)病案的價值極其信息的實際效益。病案控制與跟蹤下一頁上一頁為保證病案的有效使用及最大效率地發(fā)揮病案的作用，采取一系列控30病案的存儲和保留是一個全球性的問題，通常認為，只要醫(yī)療、法律、科研和教學需要，病案就應(yīng)該保留，1982年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：“住院病案原則上應(yīng)永久保存”。但病案的無止境的發(fā)展與病案存儲的空間就形成了一對矛盾。1994年衛(wèi)生部發(fā)出的第35號令關(guān)于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細節(jié)》中對病案的保留再次做出明確的規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)的門診病案保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年”。病案保存方法無限期地保存所有病案保存部分病案縮微或光盤存儲病案銷毀規(guī)定時間外的所有的病案病案的銷毀銷毀病案應(yīng)持謹慎的態(tài)度，由病案委員會討論，醫(yī)院領(lǐng)導部門做出決定。病案管理人員不得擅自決