脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理

1脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理122334455病史匯報(bào)患者，石遠(yuǎn)暉，男性，29歲，務(wù)工，湖南苗族人，住院號(hào)44071入院日期：2015年6月1日中醫(yī)診斷:萎癖（氣虛萎弱）西醫(yī)診斷1、頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷（ASIA:C級(jí)）

2、四肢癱

3、神經(jīng)源性膀胱

4、神經(jīng)源性直腸

5、左額硬腦膜外血腫術(shù)后

6病史匯報(bào)患者，石遠(yuǎn)暉，男性，29歲，務(wù)工，湖南苗族人，住院6病史匯報(bào)患者因“高處墜落致四肢活動(dòng)不利3月余”平車推入病房?；颊哂?015年2月8日高處墜落，當(dāng)即出現(xiàn)昏迷，送至市中心醫(yī)院，頭顱CT：左額硬膜外血腫，左額骨骨折、頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷。予急診全麻下行“硬膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)后予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院，到我科康復(fù)治療。7病史匯報(bào)患者因“高處墜落致四肢活動(dòng)不利3月余”平車推入病房一般資料患者既往體健，未婚，小學(xué)文化，無家族遺傳性疾病史，無過敏史，無宗教信仰，吸煙（2包/天），父母健在，有一妹妹，均體健,有硬膜外血腫清除術(shù)及氣管切開手術(shù)史入院時(shí)：T36.5°C，P70次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，SPO299%。神志清，精神軟，面色欠華，呼吸淺促，腹軟，胸鎖關(guān)節(jié)以下感覺障礙，雙上肢近端肌力3級(jí)，腕關(guān)節(jié)以下肌力0級(jí)，腕背伸肌力0級(jí)，對(duì)掌對(duì)指不能完成。雙下肢肌力0級(jí)，四肢肌張力增高，肛門括約肌有自主收縮。經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳，留置導(dǎo)尿管通暢，固定妥，尿色黃清，大便1-2日一行，Barthel評(píng)分15分，重度依賴。高危壓瘡評(píng)分10分，跌倒評(píng)分9分。功能狀態(tài)：翻身輔助，臥坐、坐站轉(zhuǎn)移均不能。8一般資料患者既往體健，未婚，小學(xué)文化，無家族遺傳性疾病史，無輔助檢查我院頸椎MRI:1.頸4-5椎體水平頸髓損傷伴囊變2.頸5椎體楔形改變我科尿動(dòng)力學(xué)檢查：弛緩型膀胱

1.膀胱功能容量基本正常，順應(yīng)性下降，感覺功能下降

2.儲(chǔ)尿期未見逼尿肌不穩(wěn)定收縮，括約肌可見不穩(wěn)定收縮

3.排尿期逼尿肌收縮無力，括約肌可見不穩(wěn)定收縮。9輔助檢查我院頸椎MRI:1.頸4-5椎體水平頸髓損傷伴囊變輔助檢查2015.2.9中心醫(yī)院CT：頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷。10輔助檢查2015.2.9中心醫(yī)院CT：頸5椎體壓縮性骨折伴頸治療護(hù)理經(jīng)過入院后予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，軟食，予巴氯芬、美羅培南、鼠神經(jīng)生長因子等藥物解痙、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療，康復(fù)鍛煉予四肢肌力訓(xùn)練、低頻電刺激治療等，住院期間曾多次出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39°C，血常規(guī)示：白細(xì)胞16.08×109/L.中性粒細(xì)胞比率86.9%.降鈣素原0.17ng/ml.尿常規(guī)示：白細(xì)胞2+，給抗炎對(duì)癥支持治療，6月30日停留置導(dǎo)尿，給予膀胱訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿。目前患者已可自行排尿，但殘余尿量不穩(wěn)定。雙上肢近端肌力4級(jí)。11治療護(hù)理經(jīng)過入院后予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，軟食，予巴氯芬、美羅培南、中醫(yī)護(hù)理本病屬中醫(yī)“痿癖”之范疇，患者受到直接或間接暴力損傷，導(dǎo)致腦氣震激，髓竅壅塞不通，陽氣不能上達(dá)于腦，神明失用，而致肢體失司;血脈損傷，阻塞髓竅，日久筋脈失養(yǎng)而致病。中醫(yī)辨為氣虛萎弱，護(hù)則：補(bǔ)中益氣，健脾溫腎。入院后給艾灸，耳穴埋豆，穴位貼敷等補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)臟腑功能。12中醫(yī)護(hù)理本病屬中醫(yī)“痿癖”之范疇，患者受到直接或間接暴力損傷1313新技術(shù)：中藥熱奄包滲入治療14新技術(shù)：中藥熱奄包滲入治療14住院期間護(hù)理問題P1焦慮：與疾病打擊，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)P2軀體移動(dòng)障礙：與疾病所致四肢癱有關(guān)P3低效型呼吸型態(tài)：與高位脊髓損傷所致呼吸肌無力有關(guān)P4尿潴留：與脊髓損害所致自主神經(jīng)障礙有關(guān)P5體溫過高：與尿路感染有關(guān)P6便秘：與脊髓損害所致神經(jīng)源性大腸有關(guān)P7感知覺紊亂：與疾病所致的神經(jīng)損傷有關(guān)P8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與感覺障礙，臥床有關(guān)P9知識(shí)缺乏：與缺乏疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)P10潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、廢用性綜合征15住院期間護(hù)理問題P1焦慮：與疾病打擊，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)15護(hù)理目標(biāo)患者焦慮減輕，能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合康復(fù)治療。患者肢體功能有改善，日常生活所需得到滿足。掌握呼吸訓(xùn)練方法，能有效咳嗽排痰。認(rèn)識(shí)到飲水計(jì)劃重要性，能配合間歇導(dǎo)尿，建立規(guī)律排尿。病人及家屬掌握脊髓損傷康復(fù)相關(guān)知識(shí)，建立終身康復(fù)理念，配合康復(fù)鍛煉。住院期間無壓瘡、肺部感染、跌倒、墜床等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。16護(hù)理目標(biāo)患者焦慮減輕，能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合康復(fù)治療。16主要護(hù)理措施耐心傾聽患者的訴說，了解病人痛苦，建立信任關(guān)系正確引導(dǎo)患者，介紹成功病例與其交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與病人一起制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，調(diào)動(dòng)病人內(nèi)在積極性多巡視病房，滿足患者生活所需，做好基礎(chǔ)護(hù)理，安全防護(hù)措施，防墜床、跌倒肢體良肢位擺放，定時(shí)翻身扣背，臥氣墊床，骨突處透明貼保護(hù)，防止壓瘡指導(dǎo)肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、直立適應(yīng)等訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激促進(jìn)肌力恢復(fù)，牽張訓(xùn)練減輕肌肉痙攣。17主要護(hù)理措施。17主要護(hù)理措施飲食指導(dǎo)，營養(yǎng)支持，增強(qiáng)體能，保證訓(xùn)練效果。指導(dǎo)呼吸功能鍛煉：腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇呼吸訓(xùn)練等指導(dǎo)膀胱功能訓(xùn)練，制定飲水計(jì)劃，執(zhí)行間歇導(dǎo)尿指導(dǎo)排便反射訓(xùn)練，肛門按摩，直腸刺激等保持大便通暢艾灸氣海、關(guān)元培元固本，溫補(bǔ)腎陽。取膀胱、腎、三焦、大腸、小腸等耳穴貼壓調(diào)節(jié)情緒及臟腑機(jī)能，大黃粉穴位貼敷，天樞、支溝穴穴位埋針治療便秘18主要護(hù)理措施飲食指導(dǎo)，營養(yǎng)支持，增強(qiáng)體能，保證訓(xùn)練效果。18健康宣教進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣教，編寫了《SCI健康教育手冊(cè)》教育患者有終身康復(fù)的理念，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)教會(huì)患者及家屬在住院期間完成“替代護(hù)理”到自我護(hù)理的過渡教育患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防各種并發(fā)癥教會(huì)患者及家屬掌握二便管理方法、輔助器具的使用，盡早回歸家庭19健康宣教進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣教，編寫了《SCI健康教育手冊(cè)》19現(xiàn)存主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題軀體移動(dòng)障礙低效型呼吸型態(tài)排尿型態(tài)改變20現(xiàn)存主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題軀體移動(dòng)障礙低效型呼吸型態(tài)排尿型存在的困惑？如何解決？1.留置導(dǎo)尿的病人膀胱沖洗是否必要有效？2.創(chuàng)傷后的心理康復(fù)如何更有效地進(jìn)行?21存在的困惑？1.留置導(dǎo)尿的病人膀胱沖洗是否必要有效？21知識(shí)鏈接22知識(shí)鏈接22知識(shí)鏈接一：脊髓損傷？脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病。病因有交通事故、高處墜落、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災(zāi)害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。23知識(shí)鏈接一：脊髓損傷？脊髓損傷（SpinalCordIn脊髓損傷病理分類脊髓震蕩脊髓挫傷與出血脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經(jīng)損傷24脊髓損傷病理分類脊髓震蕩24脊髓損傷主要功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙膀胱功能障礙直腸功能障礙自主神經(jīng)功能障礙：體位性低血壓，體溫調(diào)節(jié)障礙，出汗反應(yīng)等25脊髓損傷主要功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙25主要并發(fā)癥肺部感染、呼吸衰竭泌尿系感染壓瘡深靜脈血栓及肺栓塞廢用性綜合征26主要并發(fā)癥26康復(fù)護(hù)理評(píng)估：神經(jīng)功能評(píng)定感覺平面：檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。0缺失；1障礙；2正常；NT無法檢查運(yùn)動(dòng)平面：檢查身體兩側(cè)1O對(duì)肌節(jié)關(guān)鍵肌，左右側(cè)各選一塊關(guān)鍵肌檢查順序?yàn)閺纳隙?。肌力分?級(jí)

27康復(fù)護(hù)理評(píng)估：神經(jīng)功能評(píng)定27感覺關(guān)鍵點(diǎn)c2--枕骨粗隆C3--鎖骨上窩C4--肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5--肘前窩外側(cè)C6--拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7--中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8--小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1--肘前窩內(nèi)側(cè)T2--腋窩頂部T3--第3肋問T4--第4肋問(乳線)T5--第5肋問(在T一Ts的中點(diǎn))T6--第6肋問(劍突水平)T7--第7肋間(在T一T的中點(diǎn))T8--第8肋間T9--第9肋間T10--第10肋間(臍)T11--第1l肋間T12--腹股溝韌帶中點(diǎn)L1--T12與IL2之間的1／2處L2--大腿前中部L3--股骨內(nèi)髁L4--內(nèi)踝L4--第3跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè)S1--足跟外側(cè)S2--胭窩中點(diǎn)S3--坐骨結(jié)節(jié)S4_5--肛門周圍(作為1個(gè)平面)28感覺關(guān)鍵點(diǎn)c2--枕骨粗隆T8--第8肋間28關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背屈肌(脛前肌)L5長伸趾肌(拇長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)29關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)29

損傷程度評(píng)定：ASIA損傷分級(jí)分級(jí)損傷程度臨床表現(xiàn)

A完全損傷S4~S5無感覺和運(yùn)動(dòng)功能

B不完全損傷損傷水平以下，包括S4~S5，有感覺功能但無運(yùn)動(dòng)功能

C不完全損傷損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力?3級(jí)

D不完全損傷損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)

E正常感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常30

損傷程度評(píng)定：ASIA損傷分級(jí)分級(jí)損ASIA分級(jí)：C級(jí)31ASIA分級(jí)：C級(jí)31知識(shí)鏈接三：康復(fù)護(hù)理措施（一）體位擺放仰臥位時(shí)四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，這樣兩肩不致于后縮，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指處于微屈；髖關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈。側(cè)臥位時(shí)雙肩向前，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置伸展位，上側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上要與下側(cè)下肢隔開，踝關(guān)節(jié)呈自然背屈狀。32知識(shí)鏈接三：康復(fù)護(hù)理措施（一）體位擺放32（二）體位轉(zhuǎn)換1）翻身訓(xùn)練：脊髓損傷患者由于損傷平面不同，翻身的方法亦常不同。脊髓頸段損傷患者常需輔助翻身，胸、腰段損傷患者通過訓(xùn)練均可完成獨(dú)立翻身。33（二）體位轉(zhuǎn)換1）翻身訓(xùn)練：脊髓損傷患者由于損傷平面不同，翻康復(fù)護(hù)理評(píng)估——排尿障礙評(píng)定34康復(fù)護(hù)理評(píng)估——排尿障礙評(píng)定34神經(jīng)源性膀胱分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌弛緩+括約肌弛緩逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩逼尿肌括約肌35神經(jīng)源性膀胱分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌括約肌3（三）間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿法定義：是指采用專業(yè)的導(dǎo)尿管，每隔4-6小時(shí)，當(dāng)膀胱內(nèi)充盈到400-500ml。經(jīng)尿管口插入尿管排空膀胱內(nèi)的尿液的方法。36（三）間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿法36間歇導(dǎo)尿避免泌尿道感染或結(jié)石防止產(chǎn)生膀胱攣縮重新訓(xùn)練反射性排尿維護(hù)腎臟功能提升患者生活質(zhì)量目的37間歇導(dǎo)尿避免泌尿道感染或結(jié)石防止產(chǎn)生膀胱攣縮重新訓(xùn)練反射性排方法：制定飲水計(jì)劃進(jìn)水量：2500—3000ml/天，（含補(bǔ)液量）飲水時(shí)間安排：7:00—15:00約1500ml

15:00—21:00約1000ml

21:00后200ml或限水限制刺激性及含咖啡因飲料判斷出入量是否平衡（汗液、痰液）38方法：制定飲水計(jì)劃38飲水計(jì)劃單、知識(shí)宣教單39飲水計(jì)劃單、知識(shí)宣教單39

4040

間歇導(dǎo)尿頻率殘余尿量>300mlq4h若2次間歇導(dǎo)尿期間能自動(dòng)排出100ML以上的尿液，且殘余尿300ML以下時(shí)，改為Q6H導(dǎo)尿。殘余尿量<200mlq8h殘余尿量<100終止導(dǎo)尿如完全不能自主排尿，一般不超過每日6次，每次導(dǎo)尿液以400ml左右為宜間歇導(dǎo)尿頻率的制訂需摸索一個(gè)階段，大概一周左右41

間歇導(dǎo)尿頻率殘余尿量>300mlq4h若2次間歇導(dǎo)膀胱訓(xùn)練方法留置導(dǎo)尿時(shí)，定時(shí)夾閉開發(fā)導(dǎo)尿管，每2-4小時(shí)開放一次，盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10s。重復(fù)10次．每日3—5次；排尿反射訓(xùn)練：發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿．常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊，觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)等，叩擊時(shí)宜輕而快。恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手輕叩下腹部，產(chǎn)生排尿；Valsava屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸3～4次，然后深吸一口氣，屏住呼吸，向下用力作排便動(dòng)作，直至尿流停止；Crede擠壓法：先用指尖對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，再用手指握成拳狀置于臍下3cm處，用力向下腹部加壓，直至尿流停止。注意不要由下向上加壓，防止尿液逆流到腎臟。42膀胱訓(xùn)練方法留置導(dǎo)尿時(shí)，定時(shí)夾閉開發(fā)導(dǎo)尿管，每2-4小時(shí)開放康復(fù)護(hù)理措施——呼吸排痰訓(xùn)練脊髓損傷后，其受損平面以下的相關(guān)呼吸肌麻痹，造成胸廓活動(dòng)能力降低，患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染。因此，每天進(jìn)行2~3次以上的呼吸和排痰訓(xùn)練尤其重要。站立床吹蠟燭，吹紙，吹氣球呼吸訓(xùn)練器氣道廓清技術(shù)43康復(fù)護(hù)理措施——呼吸排痰訓(xùn)練脊髓損傷后，其受損平面以下的相關(guān)44444545新技術(shù)新進(jìn)展——?dú)獾览寮夹g(shù)46新技術(shù)新進(jìn)展——?dú)獾览寮夹g(shù)46

4747康復(fù)護(hù)理措施——排便功能訓(xùn)練目的：幫助病人建立排便規(guī)律，預(yù)防因便秘、腹瀉與大便失禁造成的并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。飲食與運(yùn)動(dòng)腹部按摩盆底肌訓(xùn)練模擬排便訓(xùn)練藥物使用指力刺激中藥穴位貼敷：生大黃調(diào)醋神闕穴貼敷電刺激治療：肛門外括約肌電極置入，促進(jìn)或抑制排便功能。48康復(fù)護(hù)理措施——排便功能訓(xùn)練目的：幫助病人建立排便規(guī)律，預(yù)防科室開展的新項(xiàng)目撳針穴位埋針聯(lián)合腹部點(diǎn)穴推拿對(duì)便秘的臨床干預(yù)首先對(duì)便秘患者實(shí)行辨證分型，分為虛秘、實(shí)秘，對(duì)患者采用相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法摩腹10分鐘后取穴中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、腹結(jié)，長強(qiáng)等點(diǎn)穴推拿，毎穴點(diǎn)按2分鐘，再摩腹10分鐘，以腹部有熱感為度，再以撳針埋針雙側(cè)天樞，大橫穴、支溝穴，隨癥加減中脘、曲池，足三里、氣海、關(guān)元等穴。每日一次，十天為一療程。49科室開展的新項(xiàng)目撳針穴位埋針聯(lián)合腹部點(diǎn)穴推拿對(duì)便秘的臨床干預(yù)康復(fù)護(hù)理措施——壓瘡的預(yù)防原則：解除壓迫基本方法：定時(shí)翻身、變換體位強(qiáng)調(diào)每2小時(shí)翻身一次，防止發(fā)生不應(yīng)有的褥瘡，同時(shí)要求翻身時(shí)應(yīng)沿身體軸線翻滾以防脊柱的扭轉(zhuǎn)造成不應(yīng)有的損傷。坐輪椅時(shí)要每隔30分鐘抬起臀部一次，并最少維持30秒；避免摩擦和按摩受壓部位，營養(yǎng)充分合理。骨突出敷料保護(hù)50康復(fù)護(hù)理措施——壓瘡的預(yù)防原則：解除壓迫50不足之處未充分認(rèn)識(shí)到疾病對(duì)病人及家屬心理打擊嚴(yán)重程度，心理干預(yù)見效慢，使病人配合康復(fù)治療花了將近月余和治療師及醫(yī)生的溝通還沒到位實(shí)施間歇導(dǎo)尿前期飲水計(jì)劃的監(jiān)督實(shí)施不到位51不足之處未充分認(rèn)識(shí)到疾病對(duì)病人及家屬心理打擊嚴(yán)重程度，心理干存在困惑創(chuàng)傷后的心理康復(fù)如何更有效地進(jìn)行?痙攣狀態(tài)下的睡眠欠佳如何干預(yù)?留置導(dǎo)尿的病人膀胱沖洗是否必要有效？年輕護(hù)士如何克服給男病人間歇導(dǎo)尿的心理關(guān)？間歇導(dǎo)尿反復(fù)應(yīng)用石蠟油是否合理？康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)監(jiān)督執(zhí)行需要大量的人力時(shí)間，無相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目，如何提高護(hù)理人員的積極性？52存在困惑創(chuàng)傷后的心理康復(fù)如何更有效地進(jìn)行?52感謝聆聽

請(qǐng)多指導(dǎo)

53感謝聆聽

請(qǐng)多指導(dǎo)

53脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理

54脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理1552563574585病史匯報(bào)患者，石遠(yuǎn)暉，男性，29歲，務(wù)工，湖南苗族人，住院號(hào)44071入院日期：2015年6月1日中醫(yī)診斷:萎癖（氣虛萎弱）西醫(yī)診斷1、頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷（ASIA:C級(jí)）

2、四肢癱

3、神經(jīng)源性膀胱

4、神經(jīng)源性直腸

5、左額硬腦膜外血腫術(shù)后

59病史匯報(bào)患者，石遠(yuǎn)暉，男性，29歲，務(wù)工，湖南苗族人，住院6病史匯報(bào)患者因“高處墜落致四肢活動(dòng)不利3月余”平車推入病房?；颊哂?015年2月8日高處墜落，當(dāng)即出現(xiàn)昏迷，送至市中心醫(yī)院，頭顱CT：左額硬膜外血腫，左額骨骨折、頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷。予急診全麻下行“硬膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)后予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院，到我科康復(fù)治療。60病史匯報(bào)患者因“高處墜落致四肢活動(dòng)不利3月余”平車推入病房一般資料患者既往體健，未婚，小學(xué)文化，無家族遺傳性疾病史，無過敏史，無宗教信仰，吸煙（2包/天），父母健在，有一妹妹，均體健,有硬膜外血腫清除術(shù)及氣管切開手術(shù)史入院時(shí)：T36.5°C，P70次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，SPO299%。神志清，精神軟，面色欠華，呼吸淺促，腹軟，胸鎖關(guān)節(jié)以下感覺障礙，雙上肢近端肌力3級(jí)，腕關(guān)節(jié)以下肌力0級(jí)，腕背伸肌力0級(jí)，對(duì)掌對(duì)指不能完成。雙下肢肌力0級(jí)，四肢肌張力增高，肛門括約肌有自主收縮。經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳，留置導(dǎo)尿管通暢，固定妥，尿色黃清，大便1-2日一行，Barthel評(píng)分15分，重度依賴。高危壓瘡評(píng)分10分，跌倒評(píng)分9分。功能狀態(tài)：翻身輔助，臥坐、坐站轉(zhuǎn)移均不能。61一般資料患者既往體健，未婚，小學(xué)文化，無家族遺傳性疾病史，無輔助檢查我院頸椎MRI:1.頸4-5椎體水平頸髓損傷伴囊變2.頸5椎體楔形改變我科尿動(dòng)力學(xué)檢查：弛緩型膀胱

1.膀胱功能容量基本正常，順應(yīng)性下降，感覺功能下降

2.儲(chǔ)尿期未見逼尿肌不穩(wěn)定收縮，括約肌可見不穩(wěn)定收縮

3.排尿期逼尿肌收縮無力，括約肌可見不穩(wěn)定收縮。62輔助檢查我院頸椎MRI:1.頸4-5椎體水平頸髓損傷伴囊變輔助檢查2015.2.9中心醫(yī)院CT：頸5椎體壓縮性骨折伴頸髓損傷。63輔助檢查2015.2.9中心醫(yī)院CT：頸5椎體壓縮性骨折伴頸治療護(hù)理經(jīng)過入院后予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，軟食，予巴氯芬、美羅培南、鼠神經(jīng)生長因子等藥物解痙、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療，康復(fù)鍛煉予四肢肌力訓(xùn)練、低頻電刺激治療等，住院期間曾多次出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39°C，血常規(guī)示：白細(xì)胞16.08×109/L.中性粒細(xì)胞比率86.9%.降鈣素原0.17ng/ml.尿常規(guī)示：白細(xì)胞2+，給抗炎對(duì)癥支持治療，6月30日停留置導(dǎo)尿，給予膀胱訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿。目前患者已可自行排尿，但殘余尿量不穩(wěn)定。雙上肢近端肌力4級(jí)。64治療護(hù)理經(jīng)過入院后予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，軟食，予巴氯芬、美羅培南、中醫(yī)護(hù)理本病屬中醫(yī)“痿癖”之范疇，患者受到直接或間接暴力損傷，導(dǎo)致腦氣震激，髓竅壅塞不通，陽氣不能上達(dá)于腦，神明失用，而致肢體失司;血脈損傷，阻塞髓竅，日久筋脈失養(yǎng)而致病。中醫(yī)辨為氣虛萎弱，護(hù)則：補(bǔ)中益氣，健脾溫腎。入院后給艾灸，耳穴埋豆，穴位貼敷等補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)臟腑功能。65中醫(yī)護(hù)理本病屬中醫(yī)“痿癖”之范疇，患者受到直接或間接暴力損傷6613新技術(shù)：中藥熱奄包滲入治療67新技術(shù)：中藥熱奄包滲入治療14住院期間護(hù)理問題P1焦慮：與疾病打擊，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)P2軀體移動(dòng)障礙：與疾病所致四肢癱有關(guān)P3低效型呼吸型態(tài)：與高位脊髓損傷所致呼吸肌無力有關(guān)P4尿潴留：與脊髓損害所致自主神經(jīng)障礙有關(guān)P5體溫過高：與尿路感染有關(guān)P6便秘：與脊髓損害所致神經(jīng)源性大腸有關(guān)P7感知覺紊亂：與疾病所致的神經(jīng)損傷有關(guān)P8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與感覺障礙，臥床有關(guān)P9知識(shí)缺乏：與缺乏疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)P10潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、廢用性綜合征68住院期間護(hù)理問題P1焦慮：與疾病打擊，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)15護(hù)理目標(biāo)患者焦慮減輕，能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合康復(fù)治療?；颊咧w功能有改善，日常生活所需得到滿足。掌握呼吸訓(xùn)練方法，能有效咳嗽排痰。認(rèn)識(shí)到飲水計(jì)劃重要性，能配合間歇導(dǎo)尿，建立規(guī)律排尿。病人及家屬掌握脊髓損傷康復(fù)相關(guān)知識(shí)，建立終身康復(fù)理念，配合康復(fù)鍛煉。住院期間無壓瘡、肺部感染、跌倒、墜床等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。69護(hù)理目標(biāo)患者焦慮減輕，能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合康復(fù)治療。16主要護(hù)理措施耐心傾聽患者的訴說，了解病人痛苦，建立信任關(guān)系正確引導(dǎo)患者，介紹成功病例與其交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與病人一起制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，調(diào)動(dòng)病人內(nèi)在積極性多巡視病房，滿足患者生活所需，做好基礎(chǔ)護(hù)理，安全防護(hù)措施，防墜床、跌倒肢體良肢位擺放，定時(shí)翻身扣背，臥氣墊床，骨突處透明貼保護(hù)，防止壓瘡指導(dǎo)肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、直立適應(yīng)等訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激促進(jìn)肌力恢復(fù)，牽張訓(xùn)練減輕肌肉痙攣。70主要護(hù)理措施。17主要護(hù)理措施飲食指導(dǎo)，營養(yǎng)支持，增強(qiáng)體能，保證訓(xùn)練效果。指導(dǎo)呼吸功能鍛煉：腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇呼吸訓(xùn)練等指導(dǎo)膀胱功能訓(xùn)練，制定飲水計(jì)劃，執(zhí)行間歇導(dǎo)尿指導(dǎo)排便反射訓(xùn)練，肛門按摩，直腸刺激等保持大便通暢艾灸氣海、關(guān)元培元固本，溫補(bǔ)腎陽。取膀胱、腎、三焦、大腸、小腸等耳穴貼壓調(diào)節(jié)情緒及臟腑機(jī)能，大黃粉穴位貼敷，天樞、支溝穴穴位埋針治療便秘71主要護(hù)理措施飲食指導(dǎo)，營養(yǎng)支持，增強(qiáng)體能，保證訓(xùn)練效果。18健康宣教進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣教，編寫了《SCI健康教育手冊(cè)》教育患者有終身康復(fù)的理念，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)教會(huì)患者及家屬在住院期間完成“替代護(hù)理”到自我護(hù)理的過渡教育患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防各種并發(fā)癥教會(huì)患者及家屬掌握二便管理方法、輔助器具的使用，盡早回歸家庭72健康宣教進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣教，編寫了《SCI健康教育手冊(cè)》19現(xiàn)存主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題軀體移動(dòng)障礙低效型呼吸型態(tài)排尿型態(tài)改變73現(xiàn)存主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題軀體移動(dòng)障礙低效型呼吸型態(tài)排尿型存在的困惑？如何解決？1.留置導(dǎo)尿的病人膀胱沖洗是否必要有效？2.創(chuàng)傷后的心理康復(fù)如何更有效地進(jìn)行?74存在的困惑？1.留置導(dǎo)尿的病人膀胱沖洗是否必要有效？21知識(shí)鏈接75知識(shí)鏈接22知識(shí)鏈接一：脊髓損傷？脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病。病因有交通事故、高處墜落、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災(zāi)害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。76知識(shí)鏈接一：脊髓損傷？脊髓損傷（SpinalCordIn脊髓損傷病理分類脊髓震蕩脊髓挫傷與出血脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經(jīng)損傷77脊髓損傷病理分類脊髓震蕩24脊髓損傷主要功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙膀胱功能障礙直腸功能障礙自主神經(jīng)功能障礙：體位性低血壓，體溫調(diào)節(jié)障礙，出汗反應(yīng)等78脊髓損傷主要功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙25主要并發(fā)癥肺部感染、呼吸衰竭泌尿系感染壓瘡深靜脈血栓及肺栓塞廢用性綜合征79主要并發(fā)癥26康復(fù)護(hù)理評(píng)估：神經(jīng)功能評(píng)定感覺平面：檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。0缺失；1障礙；2正常；NT無法檢查運(yùn)動(dòng)平面：檢查身體兩側(cè)1O對(duì)肌節(jié)關(guān)鍵肌，左右側(cè)各選一塊關(guān)鍵肌檢查順序?yàn)閺纳隙隆＜×Ψ譃?級(jí)

80康復(fù)護(hù)理評(píng)估：神經(jīng)功能評(píng)定27感覺關(guān)鍵點(diǎn)c2--枕骨粗隆C3--鎖骨上窩C4--肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5--肘前窩外側(cè)C6--拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7--中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8--小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1--肘前窩內(nèi)側(cè)T2--腋窩頂部T3--第3肋問T4--第4肋問(乳線)T5--第5肋問(在T一Ts的中點(diǎn))T6--第6肋問(劍突水平)T7--第7肋間(在T一T的中點(diǎn))T8--第8肋間T9--第9肋間T10--第10肋間(臍)T11--第1l肋間T12--腹股溝韌帶中點(diǎn)L1--T12與IL2之間的1／2處L2--大腿前中部L3--股骨內(nèi)髁L4--內(nèi)踝L4--第3跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè)S1--足跟外側(cè)S2--胭窩中點(diǎn)S3--坐骨結(jié)節(jié)S4_5--肛門周圍(作為1個(gè)平面)81感覺關(guān)鍵點(diǎn)c2--枕骨粗隆T8--第8肋間28關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背屈肌(脛前肌)L5長伸趾肌(拇長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)82關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)29

損傷程度評(píng)定：ASIA損傷分級(jí)分級(jí)損傷程度臨床表現(xiàn)

A完全損傷S4~S5無感覺和運(yùn)動(dòng)功能

B不完全損傷損傷水平以下，包括S4~S5，有感覺功能但無運(yùn)動(dòng)功能

C不完全損傷損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力?3級(jí)

D不完全損傷損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)

E正常感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常83

損傷程度評(píng)定：ASIA損傷分級(jí)分級(jí)損ASIA分級(jí)：C級(jí)84ASIA分級(jí)：C級(jí)31知識(shí)鏈接三：康復(fù)護(hù)理措施（一）體位擺放仰臥位時(shí)四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，這樣兩肩不致于后縮，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指處于微屈；髖關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈。側(cè)臥位時(shí)雙肩向前，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置伸展位，上側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上要與下側(cè)下肢隔開，踝關(guān)節(jié)呈自然背屈狀。85知識(shí)鏈接三：康復(fù)護(hù)理措施（一）體位擺放32（二）體位轉(zhuǎn)換1）翻身訓(xùn)練：脊髓損傷患者由于損傷平面不同，翻身的方法亦常不同。脊髓頸段損傷患者常需輔助翻身，胸、腰段損傷患者通過訓(xùn)練均可完成獨(dú)立翻身。86（二）體位轉(zhuǎn)換1）翻身訓(xùn)練：脊髓損傷患者由于損傷平面不同，翻康復(fù)護(hù)理評(píng)估——排尿障礙評(píng)定87康復(fù)護(hù)理評(píng)估——排尿障礙評(píng)定34神經(jīng)源性膀胱分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌弛緩+括約肌弛緩逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩逼尿肌括約肌88神經(jīng)源性膀胱分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌括約肌3（三）間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿法定義：是指采用專業(yè)的導(dǎo)尿管，每隔4-6小時(shí)，當(dāng)膀胱內(nèi)充盈到400-500ml。經(jīng)尿管口插入尿管排空膀胱內(nèi)的尿液的方法。89（三）間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿法36間歇導(dǎo)尿避免泌尿道感染或結(jié)石防止產(chǎn)生膀胱攣縮重新訓(xùn)練反射性排尿維護(hù)腎臟功能提升患者生活質(zhì)量目的90間歇導(dǎo)尿避免泌尿道感染或結(jié)石防止產(chǎn)生膀胱攣縮重新訓(xùn)練反射性排方法：制定飲水計(jì)劃進(jìn)水量：2500—3000ml/天，（含補(bǔ)液量）飲水時(shí)間安排：7:00—15:00約1500ml

15:00—21:00約1000ml

21:00后200ml或限水限制刺激性及含咖啡因飲料判斷出入量是否平衡（汗液、痰液）91方法：制定飲水計(jì)劃38飲水計(jì)劃單、知識(shí)宣教單92飲水計(jì)劃單、知識(shí)宣教單39

9340

間歇導(dǎo)尿頻率殘余尿量>300mlq4h若2次間歇導(dǎo)尿期間能自動(dòng)排出100ML以上的尿液，且殘余尿300ML以下時(shí)，改為Q6H導(dǎo)尿。殘余尿量<200mlq8h殘余尿量<100終止導(dǎo)尿如完全不能自主排尿，一般不超過每日6次，每次導(dǎo)尿液以400ml左右為宜間歇導(dǎo)尿頻率的制訂需摸索一個(gè)階段，大概一周左右94

間歇導(dǎo)尿頻率殘余尿量>300mlq4h若2次間歇導(dǎo)膀胱訓(xùn)練方法留置導(dǎo)尿時(shí)，定時(shí)夾閉開發(fā)導(dǎo)尿管，每2-4小時(shí)開放一次，盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮肛門括約肌，每次收縮持