分娩鎮(zhèn)痛管理及應(yīng)用

麻醉科沈曉鳳南京市婦幼保健院創(chuàng)建于1936年國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛概況

分娩鎮(zhèn)痛率剖腹產(chǎn)率美國：85％20％英國：98％18.5％加拿大：－－19％日本：－－7.3％中國：1％50％分娩鎮(zhèn)痛開展情況

2000年開始啟動目前已開展24500例普及率達(dá)90％世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖腹產(chǎn)率15%國家衛(wèi)生部剖腹產(chǎn)控制標(biāo)準(zhǔn)30%2002年美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為：

分娩疼痛是首要考慮的問題，主張只要沒有禁忌癥，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。

1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會提出：分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被人們視為“正常過程”而被忽視，產(chǎn)婦劇烈的痛苦理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。

分娩疼痛是婦女一生中最難忘的疼痛。據(jù)調(diào)查，產(chǎn)婦分娩過程中90％以上有恐懼－緊張－疼痛綜合癥。焦慮和疼痛引起的各種應(yīng)激對母嬰均不利（表1），因此，從提高圍產(chǎn)期質(zhì)量來看，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：

對母嬰影響小鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個產(chǎn)程的需要避免運(yùn)動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時可滿足手術(shù)的需要

分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥有硬膜外禁忌癥者臍帶脫垂及產(chǎn)科異常情況妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦（ASAⅢ—Ⅳ級）持續(xù)性宮縮乏力前置胎盤

方法非藥物性鎮(zhèn)痛法：精神性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENS）水中分娩藥物性鎮(zhèn)痛法：吸入全麻藥常用N2O50%加50％的氧氣混合氣體安定、度冷丁、東莨菪鹼區(qū)域阻滯法麻醉阻滯法椎管內(nèi)阻滯法椎管內(nèi)阻滯法

優(yōu)點(diǎn)：

鎮(zhèn)痛效果理想

母體兒茶酚胺釋放，子宮血流明顯改善

產(chǎn)婦安靜，無過度通氣

產(chǎn)婦清醒參與配合生產(chǎn)過程

根據(jù)分娩方式的改變，滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉要求舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛舒芬太尼脂溶性高靜脈注射效能1:10硬膜外腔效能1:40.1％羅哌卡因＋0.4－0.6μg/ml舒芬太尼,首量8－10，PCA泵6ml/h4ml/15minRopivacaine0.15%plussufentanil0.5μg/mlandRopivacaine0.10%plussufentanil0.5μg/mlareequivalentforpatientcontrolledepiduralanalgesiaduringlabor

當(dāng)復(fù)合0.5μg/mlsuf時，比較0.15%ropi和0.1%ropi。結(jié)果：VAS評分、母親滿意度、PCA實(shí)際和有效次數(shù)、補(bǔ)救藥量、分娩方式、運(yùn)動阻滯、副作用、Apgar評分均無差異。0.1%ropi總藥量<0.15%ropi。

結(jié)論：0.1%ropi與0.15%ropi等效，0.1%ropi節(jié)省藥量30%，但是運(yùn)動阻滯和副作用沒有減輕。AnesthAnalg，2003,96:1173-7.優(yōu)點(diǎn)：起效快、用藥量少鎮(zhèn)痛效果確切藥物對母嬰影響小運(yùn)動阻滯輕產(chǎn)婦更為滿意綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)分娩鎮(zhèn)痛模式病人自控硬膜外(PCEA)腰-硬聯(lián)合(CSEA)心里安慰(陪伴)最佳模式:CSEA+PCEA+Doula陪伴分娩專人操作及管理嚴(yán)格控制給藥量，阻滯平面控制在T10以下密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)婦血壓及胎心變化，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單積極對癥處理椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯本身的并發(fā)癥，如低血壓，呼吸抑制等鎮(zhèn)痛前常規(guī)建立輸液通道

分娩鎮(zhèn)痛爭議的問題產(chǎn)程延長增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加出血量影響新生兒評分分娩鎮(zhèn)痛過程中行走的問題WalkingEpidural

追求WalkingEpidural沒有實(shí)際意義,臨床更需要的是提高鎮(zhèn)痛效果和盡可能少的影響分娩過程.對策積極的使用催產(chǎn)素降低局麻藥的濃度積極的產(chǎn)程管理分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測

BP、HR、RR、SpO2、ECG胎心及宮縮監(jiān)測疼痛的評分

運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況麻醉平面（T10以下）