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新手術同意書-A4鼻骨新手術同意書-A4鼻骨新手術同意書-A4鼻骨新手術同意書-A4鼻骨編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院耳鼻喉科手術知情同意書病案號門診號姓名性別年齡病區(qū)：病室：床號：因下列一種或多種原因，您需要進行鼻骨整復術治療。鼻骨骨折?；疾炕危颊哂忻廊菀?。患部畸形，影響正常通氣。無手術禁忌。手術操作過程中及術后可能發(fā)生的意外情況：1.麻醉意外，手術中止，嚴重者危及生命。2.術中出血、疼痛。3.術中損傷顱底，造成腦脊液鼻漏或其他嚴重并發(fā)癥。4.術后感染、鼻腔粘連、鼻部感覺異常、嗅覺障礙。5.因閉合整形術技術之本身限制，雖醫(yī)患各方努力，有時術后患部外觀與患者要求有一定差距，望患者及家屬予以理解。6.術后需行鼻腔填塞，造成鼻部、頭部疼痛；鼻塞；流涕；噴嚏等不適；引起鼻竇炎；如患有心、腦血管疾病或年老體弱者可引起缺氧，甚至呼吸、心跳驟停，危及生命。7.醫(yī)學為特殊自然科學，由于疾病特點或醫(yī)療技術的限制，可能出現手術不成功或使原疾病加重，或出現某些無法準確預測的特殊并發(fā)癥。有時即使醫(yī)、護、患各方盡其努力，仍難完全避免某些并發(fā)癥發(fā)生或治療效果欠佳。患、醫(yī)雙方財力、物力及精神之付出可能與期望值差距較大。以上特請患者及家屬予以理解。醫(yī)患雙方簽注意見醫(yī)方患方我們保證已將患者病情及上述各種可能發(fā)生的情況準確、無誤的告知患者（本人/近親屬/其他代理人）。我們保證恪守醫(yī)德、盡職盡責、嚴守規(guī)范、謹慎操作，盡全力避免不良后果，爭取最好的診療效果。主管醫(yī)師：上級醫(yī)師：年月日經醫(yī)師告知，我對上述情況已完全知曉。我同意進行上述診療操作。我愿遵守醫(yī)院的有關制度，積極配合醫(yī)生的診療操作，以達到最好的診療目的。如診療操作過程中或之后發(fā)生與本次診療操作有關的不良后果，我愿依據有關法律法規(guī)解決問題?；颊撸航H屬（其他代理人）：若由近親屬或其他代理人簽字，還需就以下條款簽字：我受患者委托，有權就該協(xié)議內容簽署意見。我

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