腹部損傷

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院外科腹部損傷1分類開放傷（穿透傷和非穿透傷）閉合傷（有更重要的臨床意義）醫(yī)源性損傷分類開放傷（穿透傷和非穿透傷）2病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)、病理改變病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆3臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血空腔臟器破裂，表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎腹膜后十二指腸破裂的病人有睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起兩類臟器同時(shí)破裂多發(fā)性損傷更為復(fù)雜臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血4診斷受傷過程取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容常需和一些必要的治療措施同時(shí)進(jìn)行診斷受傷過程5有無內(nèi)臟損傷早期出現(xiàn)休克持續(xù)性或進(jìn)行性腹部劇痛明顯腹膜刺激征氣腹移動(dòng)性濁音便血、嘔血或血尿直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染有無內(nèi)臟損傷早期出現(xiàn)休克6什么臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器（肝或脾）損傷有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能什么臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力7是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷8腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、淀粉酶X線檢查：傷道造影(sinography)、胸腹平片、血管造影B型超聲：實(shí)質(zhì)性臟器傷準(zhǔn)確率在90%以上。1cm=500mlCT：實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、淀粉酶9診斷性腹腔穿刺（Diagnosticabdominocentesis)診斷準(zhǔn)確率較高的輔助診斷措施，陽性率可達(dá)90%以上禁忌證有嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)診斷性腹腔穿刺（Diagnosticabdominoce10腹部損傷課件11腹部損傷課件12治療治療13非手術(shù)治療動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動(dòng)患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素非手術(shù)治療動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征14剖腹探查指征(除證實(shí)已死亡，為搶救生命無絕對禁忌證)剖腹探查指征(除證實(shí)已死亡，為搶救生命無絕對禁忌證)15腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹膈下游離氣體胃腸出血RBC進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大16處理整體出發(fā)，通盤考慮，盡早確定性治療氣管內(nèi)麻醉，右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或正中切口先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷按順序探查，不可遺漏，清理腹腔，通暢引流處理整體出發(fā)，通盤考慮，盡早確定性治療17常見內(nèi)臟損傷特征和處理原則常見內(nèi)臟損傷特征和處理原則18

脾破裂

19腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d主要危險(xiǎn)在于大出血包膜下破裂（被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂）、中央破裂（實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂）和真性破裂(實(shí)質(zhì)+被膜），后者最為常見腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官20腹部損傷課件21腹部損傷課件22治療原則保命第一保脾第二治療原則保命第一23脾切除術(shù)脾修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾組織移植術(shù)2~3*2*0.3~0.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟脾切除術(shù)24腹部損傷課件25腹部損傷課件26腹部損傷課件27腹部損傷課件28腹部損傷課件29暴發(fā)性感染(OPSI)腹腔內(nèi)出血脾熱腹腔內(nèi)化膿性感染血管栓塞性疾病肝性腦病早期上消化道出血粘連性腸梗阻胰尾、胃底、結(jié)腸脾曲損傷暴發(fā)性感染(OPSI)30

肝破裂占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點(diǎn)：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術(shù)目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流肝破裂31

肝破裂縫合修補(bǔ)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流

肝破32

胰腺損傷

占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%

診斷要點(diǎn)：1上腹部直接暴力史，如急剎車2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫3腹穿液和尿液淀粉酶升高

小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查胰腺損傷33

胰腺損傷

胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合

體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除。

頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。留置引流，不應(yīng)過早拔除胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN術(shù)式胰腺損傷術(shù)式34

十二指腸損傷

特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診

危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％＜24H手術(shù)死亡率5-11%＞24H手術(shù)死亡率40-50%

十二指腸損傷35

十二指腸損傷

有下述情況者可供給診斷:１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢７直腸指檢時(shí)可在砥前捫及捻發(fā)感８手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感十二指腸損傷36

十二指腸損傷單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

十二指腸息室化漿膜切開血腫清除術(shù)(粘膜完整)十二指腸損傷37

胃損傷

胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式胃損傷手術(shù)方式38

小腸破裂

受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎

手術(shù)方式1簡單修補(bǔ)2小腸切除吻合：(1).裂口大或挫傷嚴(yán)重(2).腸管多處破裂(3).腸管大部分或完全斷裂(4).腸系膜損傷影響血循環(huán)(5).腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙(6).腸壁或系膜內(nèi)大血腫小腸破裂39

結(jié)直腸損傷

腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染右半結(jié)腸：一期切除吻合左半結(jié)腸：修補(bǔ)+結(jié)腸造口關(guān)閉（4w)直腸中上段：修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉(２-３M)術(shù)式結(jié)直腸損傷術(shù)式40

腹膜后血腫

損傷器官:

腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管

典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎腹穿陽性。腹膜后血腫41

腹膜后血腫處理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血腫進(jìn)行性增大無血腫擴(kuò)大伴有腹膜破損血腫血腫可能來源：如血腫主要在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器腹膜后血腫42腹部損傷

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院外科腹部損傷43分類開放傷（穿透傷和非穿透傷）閉合傷（有更重要的臨床意義）醫(yī)源性損傷分類開放傷（穿透傷和非穿透傷）44病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)、病理改變病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆45臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血空腔臟器破裂，表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎腹膜后十二指腸破裂的病人有睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起兩類臟器同時(shí)破裂多發(fā)性損傷更為復(fù)雜臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血46診斷受傷過程取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容常需和一些必要的治療措施同時(shí)進(jìn)行診斷受傷過程47有無內(nèi)臟損傷早期出現(xiàn)休克持續(xù)性或進(jìn)行性腹部劇痛明顯腹膜刺激征氣腹移動(dòng)性濁音便血、嘔血或血尿直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染有無內(nèi)臟損傷早期出現(xiàn)休克48什么臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器（肝或脾）損傷有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能什么臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力49是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷50腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、淀粉酶X線檢查：傷道造影(sinography)、胸腹平片、血管造影B型超聲：實(shí)質(zhì)性臟器傷準(zhǔn)確率在90%以上。1cm=500mlCT：實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、淀粉酶51診斷性腹腔穿刺（Diagnosticabdominocentesis)診斷準(zhǔn)確率較高的輔助診斷措施，陽性率可達(dá)90%以上禁忌證有嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)診斷性腹腔穿刺（Diagnosticabdominoce52腹部損傷課件53腹部損傷課件54治療治療55非手術(shù)治療動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動(dòng)患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素非手術(shù)治療動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征56剖腹探查指征(除證實(shí)已死亡，為搶救生命無絕對禁忌證)剖腹探查指征(除證實(shí)已死亡，為搶救生命無絕對禁忌證)57腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹膈下游離氣體胃腸出血RBC進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大58處理整體出發(fā)，通盤考慮，盡早確定性治療氣管內(nèi)麻醉，右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或正中切口先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷按順序探查，不可遺漏，清理腹腔，通暢引流處理整體出發(fā)，通盤考慮，盡早確定性治療59常見內(nèi)臟損傷特征和處理原則常見內(nèi)臟損傷特征和處理原則60

脾破裂

61腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d主要危險(xiǎn)在于大出血包膜下破裂（被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂）、中央破裂（實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂）和真性破裂(實(shí)質(zhì)+被膜），后者最為常見腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官62腹部損傷課件63腹部損傷課件64治療原則保命第一保脾第二治療原則保命第一65脾切除術(shù)脾修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾組織移植術(shù)2~3*2*0.3~0.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟脾切除術(shù)66腹部損傷課件67腹部損傷課件68腹部損傷課件69腹部損傷課件70腹部損傷課件71暴發(fā)性感染(OPSI)腹腔內(nèi)出血脾熱腹腔內(nèi)化膿性感染血管栓塞性疾病肝性腦病早期上消化道出血粘連性腸梗阻胰尾、胃底、結(jié)腸脾曲損傷暴發(fā)性感染(OPSI)72

肝破裂占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點(diǎn)：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術(shù)目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流肝破裂73

肝破裂縫合修補(bǔ)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流

肝破74

胰腺損傷

占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%

診斷要點(diǎn)：1上腹部直接暴力史，如急剎車2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫3腹穿液和尿液淀粉酶升高

小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查胰腺損傷75

胰腺損傷

胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合

體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除。

頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。留置引流，不應(yīng)過早拔除胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN術(shù)式胰腺損傷術(shù)式76

十二指腸損傷

特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診

危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％＜24H手術(shù)死亡率5-11%＞24H手術(shù)死亡率40-50%

十二指腸損傷77

十二指腸損傷

有下述情況者可供給診斷:１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢７直腸指檢時(shí)可在砥前捫及捻發(fā)感８手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感十二指腸損傷78

十二指腸損傷單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

十二指腸息室化漿膜切開血腫清除術(shù)(粘膜完整)十二指腸損傷79

胃損傷

胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式胃損傷手術(shù)方式80

小腸破裂

受傷機(jī)會(huì)較大、