再談心肺腦復(fù)蘇常德市第一人民醫(yī)院黃紹華再談心肺腦復(fù)蘇常德市第一人民醫(yī)院1你見過這樣的場景嗎？你見過這樣的場景嗎？2再談心肺腦復(fù)蘇課件3再談心肺腦復(fù)蘇課件4再談心肺腦復(fù)蘇課件5湖南一名女子心臟停跳73分鐘后獲救

2019年9月28日，一名32歲女性患者在市第一人民醫(yī)院行二尖瓣、主動脈瓣置換手術(shù)。進(jìn)入手術(shù)室尚未開始麻醉，心電監(jiān)測顯示病人突然出現(xiàn)心臟猝停，血壓降至0，病人對急救藥物毫無反應(yīng)。院長助理、麻醉科主任潘道波立即組織胸外心臟按壓和電除顫，直至第五次電除顫后心臟短暫恢復(fù)自主心律，但病情很快反復(fù)，繼續(xù)進(jìn)行胸外心臟按壓，給病人頭部低溫，認(rèn)真處理心肺腦復(fù)蘇的每個細(xì)節(jié)，經(jīng)過長達(dá)73分鐘的持續(xù)胸外心臟按壓和七次胸外電除顫循環(huán)復(fù)蘇。經(jīng)與病人家屬充分溝通后，心胸外科主任吳吉明主刀對患者實施心臟雙瓣置換手術(shù)。術(shù)后，病人未出現(xiàn)后遺癥。湖南一名女子心臟停跳73分鐘后獲救2019年9月26定義心肺腦復(fù)蘇(CPCR):是針對心跳呼吸驟停采取的搶救措施。復(fù)蘇學(xué)是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法

定義心肺腦復(fù)蘇(CPCR):是針對心跳呼吸驟停采取的搶7心臟驟停的常見原因“6H4T”Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血癥Hydrogenion(acidosis)酸中毒Hyper-Hypokalemia高鉀血癥/低鉀血癥Hypoglycemia低血糖Hypothermia低體溫Toxins中毒Tamponade(cardiac)填塞Tensionpneumothorax張力性氣胸Thrombosisofthecoroary/pulmonaryvasculature栓塞心臟驟停的常見原因“6H4T”Hypovolemia8心肺復(fù)蘇的困難

醫(yī)院內(nèi)的心臟驟停其復(fù)蘇的成功率12%～24%醫(yī)院外僅為4%,甚至2%心肺復(fù)蘇的困難醫(yī)院內(nèi)的心臟驟停其復(fù)蘇的成功率12%～249

生存鏈

1992年10月美國心臟病協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)在權(quán)威的美國醫(yī)學(xué)雜志(JAMA)發(fā)表了“生存鏈(chainofsurvival)”這一現(xiàn)代急救的重大觀念和技術(shù).所謂生存鏈(chainofsurvival)是指對在醫(yī)院外環(huán)境中突發(fā)危重病人,采取的一系列的救護(hù)措施,挽救生命的鏈。生存鏈1992年10月美國心臟病協(xié)會10盡早啟動急救程序盡早施行心肺復(fù)蘇術(shù)盡早電擊除顫盡早高級生命支持預(yù)防心臟停頓延長生存時間恢復(fù)心臟跳動促進(jìn)康復(fù)生命鏈盡早啟動急救程序盡早施行盡早電擊除顫盡早高級生命支持預(yù)11再談心肺腦復(fù)蘇課件12心肺復(fù)蘇基本程序基礎(chǔ)生命支持(BLS)進(jìn)一步生命支持（ALS）復(fù)蘇后處理(post-resuscitantioncare)心肺復(fù)蘇基本程序13

基礎(chǔ)生命支持（BLS）

A氣道控制（Airwaycontrol）

B呼吸支持：（Breathingsupport）

C循環(huán)支持：（Circulationsupport）

進(jìn)一步生命支持（ALS）

D藥物與液體（drugandfluid)

E心電監(jiān)測（Electrocardingraphy）

F除顫（Fibrllationtreatment）

復(fù)蘇后處理

G估計可救治性（Gouging）

H意識的恢復(fù)（Humanmentation）

I加強監(jiān)護(hù)治療（Intensivecare）

基礎(chǔ)生命支持（BLS）

A氣道控制（A14

心肺復(fù)蘇法(CPR)心肺復(fù)蘇法(CPR)15盡早心肺復(fù)蘇法心肺復(fù)蘇法CPR氣道Airway清理口腔Clear張開氣道Open維持氣道Maintain呼吸Breathing視Look聽Listen觸Feel循環(huán)Circulation快及用力按壓30:2+Fullrecoil!!盡早心肺復(fù)蘇法心肺復(fù)蘇法CPR16檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道按壓胸部

30次重覆30:2Airway氣道Breathing呼吸Circulation循環(huán)Danger

安全Response

反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安17檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2Danger

安全檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安18Response反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Response反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣19Response反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Response反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣20Airway氣道檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Airway氣道檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩21按額托顎法手指應(yīng)放位置22按額托顎法手指應(yīng)放位置2222Breathing呼吸檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Breathing呼吸檢查呼吸吹氣兩次吹氣23Breathing呼吸檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Breathing呼吸檢查呼吸吹氣兩次吹氣24吹氣兩次揑鼻或

使用面罩施行正常呼吸咀唇覆蓋患者口腔吹氣至胸腔起伏每次吹氣1秒待胸腔回落重復(fù)上述方法Breathing呼吸吹氣兩次揑鼻或

使用面罩Breathing呼吸25EC

hand8-10次/min26EChand2626關(guān)于人工呼吸的問題

盡管通常認(rèn)為口對口人工呼吸不會發(fā)生HIV傳染,但有可能發(fā)生耐藥性結(jié)核病和單純皰疹病毒等傳染性疾病的感染。因此,如果呼吸心跳停止患者在醫(yī)院,應(yīng)當(dāng)盡快放置高級氣道如氣管導(dǎo)管、喉罩等進(jìn)行通氣,這樣不但能保證良好的人工通氣效果,而且還可避免不必要的疾病傳播。關(guān)于人工呼吸的問題盡管通常認(rèn)為口對口人工呼27口對口通氣情況調(diào)查大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。

OrnatoJPetal199045%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對陌生人作口對口通氣。

BrennerBEetal199385%其他人員不愿對陌生人作口對口通氣。

LockeCJetal2019口對口通氣情況調(diào)查大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作28關(guān)于人工呼吸的問題

目前，尚無資料支持僅做按壓的CPR較按壓配合通氣的CPR是同樣有效的，故認(rèn)為僅做按壓的CPR并不是適宜的方法。只有當(dāng)急救者不愿意為患者做口對口人工呼吸時，作為替代方法單行心臟按壓要比無所事事好，已經(jīng)證明按壓配合通氣的CPR是各種原因?qū)е滦牟E停復(fù)蘇時應(yīng)選擇的方法關(guān)于人工呼吸的問題目前，尚無資料支持僅做按壓的CPR較292019年心肺復(fù)蘇的流程及現(xiàn)場救治變化

心肺復(fù)蘇流程：從“A-B-C”

到“C-A-B”

2019版指南最明顯的變化是，對成人和兒科患者（包括兒童和嬰幼兒，除外新生兒）基礎(chǔ)生命支持（BLS）的順序從“A-B-C”（開放氣道、人工通氣、胸外按壓）變成了“C-A-B”（胸外按壓、開放氣道、人工通氣）。這樣能減少從識別到初次按壓的時間2019年心肺復(fù)蘇的流程及現(xiàn)場救治變化心肺復(fù)蘇流程：從“A30其它高級氣道（人工氣道的建立）咽部置管阻塞食管通氣管喉罩球囊面罩裝置機械通氣氣管插管氣管切開經(jīng)皮穿刺擴張氣管導(dǎo)管術(shù)其它高級氣道（人工氣道的建立）咽部置管31Circulation循環(huán)32檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Circulation循環(huán)32檢查呼吸吹氣兩32檢查脈搏(5～10秒)檢查脈搏(5～10秒)33人工呼吸如有脈膊,沒有呼吸：成人：10-12/min(每5-6sec）兒童及嬰兒：12-20/min(每3-5sec)34人工呼吸如有脈膊,沒有呼吸：3434Circulation循環(huán)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Circulation循環(huán)檢查呼吸吹氣兩次吹35將一掌跟置于胸部中央另一手置于其上手指互相緊扣接壓胸部比率為1分鐘100次深度為4-5cm平均按壓及放松可能的話每兩分鐘更換一次復(fù)蘇施救員按壓胸部Circulation循環(huán)將一掌跟置于胸部中央按壓胸部Circulation循36按壓胸部垂直壓下雙臂伸直以髖關(guān)節(jié)

作支點Circulation循環(huán)按壓胸部垂直壓下雙臂伸直以髖關(guān)節(jié)

作3738快及大力按下4-5cm深,每分鐘100次更重要!!!完全回彈38快及大力按下更重要!!!38302Circulation循環(huán)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次302Circulation循環(huán)檢查呼吸吹氣兩3940每2分鐘或

5個循環(huán)換位40每2分鐘或

5個循環(huán)402019年指南幾個數(shù)字的變化

（1）胸外按壓頻率由2019年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2019年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸

2019年指南幾個數(shù)字的變化

（1）胸外按壓頻率由2019年41嬰兒心肺復(fù)蘇法檢查脈膊(肱或股)如無脈膊或少于60下,沒有足夠的循環(huán),開始30:2CPR(單人)或15:2(雙人)“Pushhardandpushfast”,約每分鐘100下雙手指(單人)或雙拇指(雙人)按壓位置:乳線下(不需隔一只手指)按壓深度:1.5-2.5cm或１/３身體厚度每下按壓后,讓胸部返會原來位置每2分鐘檢查脈膊一次(約5次30:2/8次15:2)42嬰兒心肺復(fù)蘇法檢查脈膊(肱或股)4242嬰兒按壓位置:乳線下兩人或以上!!!43單人嬰兒按壓位置:乳線下兩人或以上!!!43單人43兒童CPR救治要點

大部分兒科心臟驟停的原因是窒息，只有5%～15%歸因于室顫（VF）。動物實驗研究表明，窒息性心臟驟停的復(fù)蘇最好由通氣結(jié)合按壓完成。另項研究證實，窒息性心臟驟停復(fù)蘇的最佳效果是通氣聯(lián)合胸外按壓。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，對于窒息性心臟驟停的兒童來說，那些僅接受單純胸外按壓CPR者并不比沒有接受CPR的效果好。兒童CPR救治要點大部分兒科心臟驟停的原因是窒息，只有5%44

盡管對窒息型心臟驟?；颊撸òù蟛糠謨和嵤┩饨Y(jié)合胸外按壓的CPR很重要，但為了更容易培訓(xùn)，仍推薦C-A-B順序（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。理論上講，這樣最多只延遲了18秒的通氣時間（如果有兩個救援者在現(xiàn)場，延遲的時間會更短）

盡管對窒息型心臟驟停患者（包括大部分兒童）實施通氣結(jié)合胸外45新指南再次強調(diào)“用力按壓，快速按壓”，建議施救者按壓深度至少為胸廓前后徑的1/3，這與大部分嬰幼兒為4cm以及大部分兒童為5cm相一致。

新指南再次強調(diào)“用力按壓，快速按壓”，建議施救者按壓深度至少46兒科高級生命支持（1）對醫(yī)務(wù)人員來講，不再強調(diào)檢查脈搏。對一位無意識和呼吸異常的兒童來說，如果10秒內(nèi)未發(fā)現(xiàn)脈搏搏動，醫(yī)務(wù)人員必須開始CPR。（2）更多的數(shù)據(jù)支持對嬰幼兒和兒童應(yīng)用帶套囊的氣管導(dǎo)管，及選擇適合尺寸的套囊導(dǎo)管的準(zhǔn)則也進(jìn)行了更新。兒科高級生命支持（1）對醫(yī)務(wù)人員來講，不再強調(diào)檢查脈搏。對4748心肺復(fù)蘇法的并發(fā)癥肺部穿破傷及肝部(0.6%inpast20years)肋骨胸骨折斷(8-89%inpast15years)胃部穿破(9-12%,Butitneed150mmHg!)48心肺復(fù)蘇法的并發(fā)癥肺部穿破48除顫49除顫494950Earlydefibrillation心臟去顫極短時間內(nèi)，發(fā)放能量電流經(jīng)過心臟把不協(xié)調(diào),各自收縮的心肌暫時停止活動使心肌自我回復(fù)協(xié)調(diào)的跳動50Earlydefibrillation心臟去顫極短時5051需要電擊的心律VentricularFibrillation

心室纖維性顫動PulselessVentricularTachycardiac

無脈膊心室心動過速51需要電擊的心律VentricularFibrillat51盡早除顫除顫開始時間存活率<1分90%5分50%7分30%9-11分10%>12分2-5%盡早除顫除顫開始時間52院前急救牢記－室顫

CPR技術(shù)不能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律早期除顫是關(guān)鍵

每延遲1分鐘成功率下降7-10%

05指南：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加49％－75％院前急救牢記－室顫CPR技術(shù)不能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律532019指南電除顫治療：盡早、同時

在除顫前進(jìn)行較長時間CPR是否能提高心臟驟?；颊叩拇婊盥剩且粋€關(guān)注的焦點。早期研究顯示在除顫前給予1.5～3分鐘的CPR，能提高急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）到達(dá)之前已持續(xù)超過4～5分鐘心臟驟?；颊叩拇婊盥省Ｈ欢罱膬蓚€隨機對照臨床試驗顯示，除顫之前給予CPR并不能改善預(yù)后。如果現(xiàn)場有≥2個的救援者，必須在準(zhǔn)備除顫儀的同時進(jìn)行CPR。

2019指南電除顫治療：盡早、同時在除顫前54

對VF給予1次電除顫的方案沒有改變在過去的10年里，雙相波電除顫被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波除顫更有效。醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護(hù)的條件下，發(fā)生室顫至除顫的時間應(yīng)少于3分鐘。對VF給予1次電除顫的方案沒有改變55

除顫能量和電流

能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。成人電除顫時與體形和對能量需求間無確切的關(guān)系,主要與胸壁阻抗有關(guān)。除顫能量和電流能量和電流過低則無法56除顫能量

指南均推薦單相波為每次360J,若使用雙相波,首次為200J,以后≥200J。如果為多形性室性心動過速,應(yīng)當(dāng)按心室顫動進(jìn)行治療,給予高能量非同步電擊;對心電圖波形分析有困難的也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行非同步電擊除顫能量指南均推薦單相波為每次360J,若使用雙相波57除顫時強調(diào)電擊除顫后應(yīng)立即開始CPR,2分鐘后再評估除顫效果除顫時強調(diào)電擊除顫后應(yīng)立即開始CPR,2分鐘后再評估除顫效果58多次除顫的觀點

在近期一項關(guān)于VFSCA的研究表明，只有25％－40％受害者在除顫后60秒內(nèi)恢復(fù)有意義的節(jié)律；可能少量能夠產(chǎn)生有效的搏出。因此，在CPR中可能需要幾次連續(xù)的除顫直到恢復(fù)有效的血流灌注。多次除顫的觀點在近期一項關(guān)于VFSCA的研究表明，只有59

復(fù)蘇藥物心三聯(lián)新三聯(lián)現(xiàn)在用藥

復(fù)蘇藥物心三聯(lián)60藥物治療－給藥途徑中心靜脈或上肢靜脈注射－常用氣管內(nèi)注射－加量稀釋心內(nèi)注射－少用(11%注入心肌，25%損傷大血管)骨內(nèi)給藥-對成年人，尤其是6歲以下的兒童心臟停搏或血壓過低，可以導(dǎo)致靜脈血管塌陷，穿刺置管困難，此時采用骨內(nèi)途徑進(jìn)行輸液給藥，是一種有效的急救措施藥物治療－給藥途徑中心靜脈或上肢靜脈注射－常用61

有研究顯示,氣管內(nèi)給藥循環(huán)重建時間116s,上肢靜脈118s,心內(nèi)注射為128s,下肢靜脈為166s,結(jié)果氣管內(nèi)給藥及上肢靜脈給藥明顯優(yōu)于下肢靜脈和心內(nèi)注射,在CPR中主張選擇上肢靜脈給藥,在沒有開通靜脈通路之前,也可選用氣管內(nèi)給藥,但氣管內(nèi)所用藥物要稀釋到靜脈給藥的10倍,才能達(dá)到靜脈給藥的效果

有研究顯示,氣管內(nèi)給藥循環(huán)重建時間116s62骨髓腔內(nèi)給藥骨髓腔內(nèi)充滿海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈等與血循環(huán)相通，骨髓腔內(nèi)給藥效果滿意操作簡單30秒內(nèi)完成，永不塌陷。92年美國心臟病學(xué)會規(guī)定：復(fù)蘇時靜脈穿刺3次失敗或時間超過90s時選用骨髓腔內(nèi)注射。留置時間最多不能超過24小時骨髓腔內(nèi)給藥骨髓腔內(nèi)充滿海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈等與血63骨髓腔內(nèi)給藥骨髓腔內(nèi)給藥64再談心肺腦復(fù)蘇課件65腎上腺素

最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥66腎上腺素的劑量問題？

標(biāo)準(zhǔn)劑量?

大

劑量?腎上腺素的劑量問題？67

1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR指南推薦首次靜脈推注(靜注)腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg,且提出兩次應(yīng)用腎上腺素的時間間隔為3－5min;如1mg腎上腺素?zé)o效,使用更大劑量腎上腺素可能會有效,應(yīng)逐漸增加劑量(1、3、5mg),直接使用中等劑量(每次5mg,而非原來的1mg),也可根據(jù)體重增加劑量(0.1mgkg)。1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR指南推薦首次靜68

大劑量腎上腺素能否提高心搏驟停患者的存活率是前些年研究熱點。動物實驗表明大劑量腎上腺素可改善心腦血流灌注，有助于自主循環(huán)恢復(fù)。某些研究提示應(yīng)用比推薦劑量大5－10倍的腎上腺素雖有利于自主循環(huán)恢復(fù).大劑量使用腎上腺素是基于其可增加冠狀動脈(冠脈)血流量,增強血管緊張度以利于促使ROSC。大劑量腎上腺素能否提高心搏驟停患者的存活率是前些年研究熱69有8個隨機臨床研究(9000多例心搏驟?；颊呷脒x試驗)結(jié)果表明,與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比,初始大劑量組對患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無明顯改善作用,故是否需要使用大劑量腎上腺素至今尚難定論。其不利因素是可增加心功能不全的發(fā)生,并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。有8個隨機臨床研究(9000多例心搏驟停患者入選試驗)70新指南中腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥,常規(guī)劑量為１mg靜注，每3-5分鐘追加1mg。如果需要氣管內(nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2-2.5mg或0.3mg/kg。新指南中腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥,常規(guī)劑量為１mg靜71血管加壓素在CPR中的作用

大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。血管加壓素在CPR中的作用大劑量應(yīng)用時直接刺激平72

血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決,起碼二者同時使用要比單獨使用對改善預(yù)后更加有益。若二者均使用后無效,再考慮使用其他藥物。血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決,起碼二者同時使73胺碘酮

既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。胺碘酮既往將利多卡因作為心肺復(fù)74阿托品具有副交感神經(jīng)拮抗作用，通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)，在過去的指南中主要用于心臟停搏和電機械分離新指南中不在用于上述情況阿托品具有副交感神經(jīng)拮抗作用，通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇75CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥

+

胺碘酮300mgiv,3-5分鐘后重復(fù)150mg

或利多卡因50-100mgiv,每3－5分鐘重復(fù)一次CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：76多巴胺多巴胺推薦劑量為5-20μg·kg-

1·min-1

大劑量多巴胺可引起內(nèi)臟灌注不足。小劑量多巴胺(2-4μg·kg-1

·min-1)用藥劑量治療急性腎功能衰竭少尿期,盡管偶爾可見尿量增加,但并不代表腎小球濾過率的改善,已不建議用小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭。

多巴胺多巴胺推薦劑量為5-20μg·kg-1·min-177酸中毒問題

心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。酸中毒問題心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸78碳酸氫鈉的不利

很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點：

碳酸氫鈉的不利很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時的一線用藥，79碳酸氫鈉的不利短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳和碳酸氫根。二氧化碳很容易通過血-腦脊液屏障加重了腦內(nèi)組織的酸中毒,對腦復(fù)蘇極為不利。電解質(zhì)紊亂，降低游離鈣，血清鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)心律失常，產(chǎn)生高鈉血癥直接抑制心臟功能碳酸氫鈉的不利短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中80碳酸氫鈉適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH

值仍低于7.2；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。碳酸氫鈉適應(yīng)癥：81腦復(fù)蘇的相關(guān)問題

大多數(shù)心肺復(fù)蘇患者未接受特異的腦復(fù)蘇治療目前尚無明確的有效的得到公認(rèn)的腦復(fù)蘇措施現(xiàn)有腦復(fù)蘇措施無證據(jù)證明使病人受益導(dǎo)致腦損傷的原因是多方面的，但還不能確定最主要的原因是什么腦復(fù)蘇的相關(guān)問題

大多數(shù)心肺復(fù)蘇患者未接受特異的腦復(fù)蘇治療82腦復(fù)蘇的相關(guān)問題所以，只要證明某個腦復(fù)蘇措施是無害的，既可以進(jìn)行嘗試有效的腦復(fù)蘇措施是多方面的，如：藥物療法、提高灌注壓、低溫等腦復(fù)蘇的相關(guān)問題所以，只要證明某個腦復(fù)蘇措施是無害的，既可以83腦復(fù)蘇的困惑

成功率低

12-24%

預(yù)后差

50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，

20-50%生存者有不同程度的腦損傷。腦復(fù)蘇的困惑84再談心肺腦復(fù)蘇課件85再談心肺腦復(fù)蘇課件86心臟驟停對腦的影響腦灌注不足腦細(xì)胞再灌注損傷腦外器官缺血性損害致腦中毒腦水腫、顱內(nèi)壓增高心臟驟停對腦的影響腦灌注不足87

目前腦復(fù)蘇的主要措施提高腦灌注壓降低基礎(chǔ)代謝率防止再灌注損傷

鈣離子拮抗劑氧自由基清除劑其他藥物全身各器官功能支持目前腦復(fù)蘇的主要措施提高腦灌注壓88改善腦灌注是基本快速補液適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥提高血壓（MAP=90mmHg）避免腦組織產(chǎn)生灶性無血流現(xiàn)象。改善腦灌注是基本快速補液89

亞低溫促進(jìn)腦復(fù)蘇

亞低溫(3２℃～3４℃)對腦復(fù)蘇的益處已被公認(rèn),通過以下機制減輕腦水腫降低腦組織氧消耗和代謝,減慢缺氧時三磷腺苷(ATP)消耗和乳酸血癥,穩(wěn)定生物膜維持離子通道完整性,抑制磷脂酶活化,減少氧自由基和脂質(zhì)過氧化反應(yīng).亞低溫促進(jìn)腦復(fù)蘇亞低溫(3２℃～3４℃)對腦90低溫治療

研究表明:缺血后6小時內(nèi)開始低溫能減少50%神經(jīng)細(xì)胞損傷,12h內(nèi)開始低溫能明顯減低神經(jīng)細(xì)胞損傷,超過24-36h開始低溫?zé)o神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用.

低溫治療研究表明:缺血后6小時內(nèi)開始低溫能減少50%神經(jīng)91指南建議:亞低溫療法是靜脈滴注30℃生理鹽水,外用降溫毯.溫度控制在32-34℃(直腸)，持續(xù)12-24h。再緩慢復(fù)溫維持體溫在35左右。一般持續(xù)3-5天至皮層功能恢復(fù)。超過一周后意識仍不恢復(fù),則無繼續(xù)降溫的價值。指南建議:亞低溫療法是靜脈滴注30℃生理鹽水,外用降溫92其它腦復(fù)蘇的措施皮質(zhì)激素穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，預(yù)防腦細(xì)胞腫脹，改善腦水腫地塞米松5-10mg,iv,q6-8h,不超過4天爭議，無資料證明最終改善氧自由基清除劑：依達(dá)拉奉，維生素Ｃ、東莨菪堿等鈣通道阻滯劑：尼莫地平鎂劑：外源性的鎂劑能顯著減低顱腦損傷的死亡率腦細(xì)胞活性藥物和蘇醒劑：胞二磷膽堿、納洛酮等其它腦復(fù)蘇的措施皮質(zhì)激素93其它腦復(fù)蘇的措施控制血糖低血糖高血糖加重神經(jīng)元損傷，加重低灌注，影響ATP恢復(fù)高糖小血流不如無血流血液稀釋血容量正常Hct20-25%-促進(jìn)腦灌注低分子肝素抗凝小劑量溶栓藥–

預(yù)防微血管內(nèi)成栓尚未證實，但可試試

其它腦復(fù)蘇的措施控制血糖94其它腦復(fù)蘇的措施各器官功能的監(jiān)測和保護(hù)心電、血氣、血氧、血壓、尿量等監(jiān)測，防止重要器官功能不全或衰竭包括呼吸支持，穩(wěn)定循環(huán)，預(yù)防消化道出血等維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，糾正水電酸堿失衡其它腦復(fù)蘇的措施各器官功能的監(jiān)測和保護(hù)95腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象意識好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽動作出現(xiàn)腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象意識好轉(zhuǎn)96

終止復(fù)蘇指標(biāo)復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失敗，其參考指標(biāo)如下：心臟死亡經(jīng)30分鐘BLS和ALS-CPR搶救，心臟毫無電活動，可考慮停止復(fù)蘇術(shù)。腦死亡目前尚無明確的“腦死亡”診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行。終止復(fù)蘇指標(biāo)復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。97不斷提高永不放棄在用盡各種辦法前，不說沒救用盡各種辦法后，再研究對猝死后腦復(fù)蘇，還有一些對策只要不帶來新傷害，各種治療就該試有效治療是綜合的，包括多種藥物、物理措施等，提高腦灌注、降低腦代謝等不斷提高永不放棄在用盡各種辦法前，不說沒救98生命之吻—1968年獲普利策新聞攝影獎

1967年7月17日，美國佛羅里達(dá)州線路搶修時，電工被電擊傷，不省人事地頭朝下栽了下去，另一名電工爬上后立即開始口對口人工呼吸的搶救。隨后，又有一名電工爬上，他們一起把傷者背下，背到電桿一半高的地方，傷者蘇醒了，被救護(hù)車運走。生命之吻—1968年獲普利策新聞攝影獎1967年799

謝謝聆聽！

THANKYOU

謝謝聆聽！

THANKYOU100

再談心肺腦復(fù)蘇常德市第一人民醫(yī)院黃紹華再談心肺腦復(fù)蘇常德市第一人民醫(yī)院101你見過這樣的場景嗎？你見過這樣的場景嗎？102再談心肺腦復(fù)蘇課件103再談心肺腦復(fù)蘇課件104再談心肺腦復(fù)蘇課件105湖南一名女子心臟停跳73分鐘后獲救

2019年9月28日，一名32歲女性患者在市第一人民醫(yī)院行二尖瓣、主動脈瓣置換手術(shù)。進(jìn)入手術(shù)室尚未開始麻醉，心電監(jiān)測顯示病人突然出現(xiàn)心臟猝停，血壓降至0，病人對急救藥物毫無反應(yīng)。院長助理、麻醉科主任潘道波立即組織胸外心臟按壓和電除顫，直至第五次電除顫后心臟短暫恢復(fù)自主心律，但病情很快反復(fù)，繼續(xù)進(jìn)行胸外心臟按壓，給病人頭部低溫，認(rèn)真處理心肺腦復(fù)蘇的每個細(xì)節(jié)，經(jīng)過長達(dá)73分鐘的持續(xù)胸外心臟按壓和七次胸外電除顫循環(huán)復(fù)蘇。經(jīng)與病人家屬充分溝通后，心胸外科主任吳吉明主刀對患者實施心臟雙瓣置換手術(shù)。術(shù)后，病人未出現(xiàn)后遺癥。湖南一名女子心臟停跳73分鐘后獲救2019年9月2106定義心肺腦復(fù)蘇(CPCR):是針對心跳呼吸驟停采取的搶救措施。復(fù)蘇學(xué)是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法

定義心肺腦復(fù)蘇(CPCR):是針對心跳呼吸驟停采取的搶107心臟驟停的常見原因“6H4T”Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血癥Hydrogenion(acidosis)酸中毒Hyper-Hypokalemia高鉀血癥/低鉀血癥Hypoglycemia低血糖Hypothermia低體溫Toxins中毒Tamponade(cardiac)填塞Tensionpneumothorax張力性氣胸Thrombosisofthecoroary/pulmonaryvasculature栓塞心臟驟停的常見原因“6H4T”Hypovolemia108心肺復(fù)蘇的困難

醫(yī)院內(nèi)的心臟驟停其復(fù)蘇的成功率12%～24%醫(yī)院外僅為4%,甚至2%心肺復(fù)蘇的困難醫(yī)院內(nèi)的心臟驟停其復(fù)蘇的成功率12%～24109

生存鏈

1992年10月美國心臟病協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)在權(quán)威的美國醫(yī)學(xué)雜志(JAMA)發(fā)表了“生存鏈(chainofsurvival)”這一現(xiàn)代急救的重大觀念和技術(shù).所謂生存鏈(chainofsurvival)是指對在醫(yī)院外環(huán)境中突發(fā)危重病人,采取的一系列的救護(hù)措施,挽救生命的鏈。生存鏈1992年10月美國心臟病協(xié)會110盡早啟動急救程序盡早施行心肺復(fù)蘇術(shù)盡早電擊除顫盡早高級生命支持預(yù)防心臟停頓延長生存時間恢復(fù)心臟跳動促進(jìn)康復(fù)生命鏈盡早啟動急救程序盡早施行盡早電擊除顫盡早高級生命支持預(yù)111再談心肺腦復(fù)蘇課件112心肺復(fù)蘇基本程序基礎(chǔ)生命支持(BLS)進(jìn)一步生命支持（ALS）復(fù)蘇后處理(post-resuscitantioncare)心肺復(fù)蘇基本程序113

基礎(chǔ)生命支持（BLS）

A氣道控制（Airwaycontrol）

B呼吸支持：（Breathingsupport）

C循環(huán)支持：（Circulationsupport）

進(jìn)一步生命支持（ALS）

D藥物與液體（drugandfluid)

E心電監(jiān)測（Electrocardingraphy）

F除顫（Fibrllationtreatment）

復(fù)蘇后處理

G估計可救治性（Gouging）

H意識的恢復(fù)（Humanmentation）

I加強監(jiān)護(hù)治療（Intensivecare）

基礎(chǔ)生命支持（BLS）

A氣道控制（A114

心肺復(fù)蘇法(CPR)心肺復(fù)蘇法(CPR)115盡早心肺復(fù)蘇法心肺復(fù)蘇法CPR氣道Airway清理口腔Clear張開氣道Open維持氣道Maintain呼吸Breathing視Look聽Listen觸Feel循環(huán)Circulation快及用力按壓30:2+Fullrecoil!!盡早心肺復(fù)蘇法心肺復(fù)蘇法CPR116檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道按壓胸部

30次重覆30:2Airway氣道Breathing呼吸Circulation循環(huán)Danger

安全Response

反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安117檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2Danger

安全檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安118Response反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Response反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣119Response反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Response反應(yīng)檢查呼吸吹氣兩次吹氣120Airway氣道檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Airway氣道檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩121按額托顎法手指應(yīng)放位置122按額托顎法手指應(yīng)放位置22122Breathing呼吸檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Breathing呼吸檢查呼吸吹氣兩次吹氣123Breathing呼吸檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Breathing呼吸檢查呼吸吹氣兩次吹氣124吹氣兩次揑鼻或

使用面罩施行正常呼吸咀唇覆蓋患者口腔吹氣至胸腔起伏每次吹氣1秒待胸腔回落重復(fù)上述方法Breathing呼吸吹氣兩次揑鼻或

使用面罩Breathing呼吸125EC

hand8-10次/min126EChand26126關(guān)于人工呼吸的問題

盡管通常認(rèn)為口對口人工呼吸不會發(fā)生HIV傳染,但有可能發(fā)生耐藥性結(jié)核病和單純皰疹病毒等傳染性疾病的感染。因此,如果呼吸心跳停止患者在醫(yī)院,應(yīng)當(dāng)盡快放置高級氣道如氣管導(dǎo)管、喉罩等進(jìn)行通氣,這樣不但能保證良好的人工通氣效果,而且還可避免不必要的疾病傳播。關(guān)于人工呼吸的問題盡管通常認(rèn)為口對口人工呼127口對口通氣情況調(diào)查大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。

OrnatoJPetal199045%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對陌生人作口對口通氣。

BrennerBEetal199385%其他人員不愿對陌生人作口對口通氣。

LockeCJetal2019口對口通氣情況調(diào)查大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作128關(guān)于人工呼吸的問題

目前，尚無資料支持僅做按壓的CPR較按壓配合通氣的CPR是同樣有效的，故認(rèn)為僅做按壓的CPR并不是適宜的方法。只有當(dāng)急救者不愿意為患者做口對口人工呼吸時，作為替代方法單行心臟按壓要比無所事事好，已經(jīng)證明按壓配合通氣的CPR是各種原因?qū)е滦牟E停復(fù)蘇時應(yīng)選擇的方法關(guān)于人工呼吸的問題目前，尚無資料支持僅做按壓的CPR較1292019年心肺復(fù)蘇的流程及現(xiàn)場救治變化

心肺復(fù)蘇流程：從“A-B-C”

到“C-A-B”

2019版指南最明顯的變化是，對成人和兒科患者（包括兒童和嬰幼兒，除外新生兒）基礎(chǔ)生命支持（BLS）的順序從“A-B-C”（開放氣道、人工通氣、胸外按壓）變成了“C-A-B”（胸外按壓、開放氣道、人工通氣）。這樣能減少從識別到初次按壓的時間2019年心肺復(fù)蘇的流程及現(xiàn)場救治變化心肺復(fù)蘇流程：從“A130其它高級氣道（人工氣道的建立）咽部置管阻塞食管通氣管喉罩球囊面罩裝置機械通氣氣管插管氣管切開經(jīng)皮穿刺擴張氣管導(dǎo)管術(shù)其它高級氣道（人工氣道的建立）咽部置管131Circulation循環(huán)132檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Circulation循環(huán)32檢查呼吸吹氣兩132檢查脈搏(5～10秒)檢查脈搏(5～10秒)133人工呼吸如有脈膊,沒有呼吸：成人：10-12/min(每5-6sec）兒童及嬰兒：12-20/min(每3-5sec)134人工呼吸如有脈膊,沒有呼吸：34134Circulation循環(huán)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次Circulation循環(huán)檢查呼吸吹氣兩次吹135將一掌跟置于胸部中央另一手置于其上手指互相緊扣接壓胸部比率為1分鐘100次深度為4-5cm平均按壓及放松可能的話每兩分鐘更換一次復(fù)蘇施救員按壓胸部Circulation循環(huán)將一掌跟置于胸部中央按壓胸部Circulation循136按壓胸部垂直壓下雙臂伸直以髖關(guān)節(jié)

作支點Circulation循環(huán)按壓胸部垂直壓下雙臂伸直以髖關(guān)節(jié)

作137138快及大力按下4-5cm深,每分鐘100次更重要!!!完全回彈38快及大力按下更重要!!!138302Circulation循環(huán)檢查呼吸吹氣兩次吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警按壓胸部30次重覆30:2檢查呼吸吹氣兩次現(xiàn)場環(huán)境安全確定清醒程度召喚旁人報警暢通氣道檢查脈搏吹氣兩次按壓胸部30次302Circulation循環(huán)檢查呼吸吹氣兩139140每2分鐘或

5個循環(huán)換位40每2分鐘或

5個循環(huán)1402019年指南幾個數(shù)字的變化

（1）胸外按壓頻率由2019年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2019年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸

2019年指南幾個數(shù)字的變化

（1）胸外按壓頻率由2019年141嬰兒心肺復(fù)蘇法檢查脈膊(肱或股)如無脈膊或少于60下,沒有足夠的循環(huán),開始30:2CPR(單人)或15:2(雙人)“Pushhardandpushfast”,約每分鐘100下雙手指(單人)或雙拇指(雙人)按壓位置:乳線下(不需隔一只手指)按壓深度:1.5-2.5cm或１/３身體厚度每下按壓后,讓胸部返會原來位置每2分鐘檢查脈膊一次(約5次30:2/8次15:2)142嬰兒心肺復(fù)蘇法檢查脈膊(肱或股)42142嬰兒按壓位置:乳線下兩人或以上!!!143單人嬰兒按壓位置:乳線下兩人或以上!!!43單人143兒童CPR救治要點

大部分兒科心臟驟停的原因是窒息，只有5%～15%歸因于室顫（VF）。動物實驗研究表明，窒息性心臟驟停的復(fù)蘇最好由通氣結(jié)合按壓完成。另項研究證實，窒息性心臟驟停復(fù)蘇的最佳效果是通氣聯(lián)合胸外按壓。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，對于窒息性心臟驟停的兒童來說，那些僅接受單純胸外按壓CPR者并不比沒有接受CPR的效果好。兒童CPR救治要點大部分兒科心臟驟停的原因是窒息，只有5%144

盡管對窒息型心臟驟?；颊撸òù蟛糠謨和嵤┩饨Y(jié)合胸外按壓的CPR很重要，但為了更容易培訓(xùn)，仍推薦C-A-B順序（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。理論上講，這樣最多只延遲了18秒的通氣時間（如果有兩個救援者在現(xiàn)場，延遲的時間會更短）

盡管對窒息型心臟驟?；颊撸òù蟛糠謨和嵤┩饨Y(jié)合胸外145新指南再次強調(diào)“用力按壓，快速按壓”，建議施救者按壓深度至少為胸廓前后徑的1/3，這與大部分嬰幼兒為4cm以及大部分兒童為5cm相一致。

新指南再次強調(diào)“用力按壓，快速按壓”，建議施救者按壓深度至少146兒科高級生命支持（1）對醫(yī)務(wù)人員來講，不再強調(diào)檢查脈搏。對一位無意識和呼吸異常的兒童來說，如果10秒內(nèi)未發(fā)現(xiàn)脈搏搏動，醫(yī)務(wù)人員必須開始CPR。（2）更多的數(shù)據(jù)支持對嬰幼兒和兒童應(yīng)用帶套囊的氣管導(dǎo)管，及選擇適合尺寸的套囊導(dǎo)管的準(zhǔn)則也進(jìn)行了更新。兒科高級生命支持（1）對醫(yī)務(wù)人員來講，不再強調(diào)檢查脈搏。對147148心肺復(fù)蘇法的并發(fā)癥肺部穿破傷及肝部(0.6%inpast20years)肋骨胸骨折斷(8-89%inpast15years)胃部穿破(9-12%,Butitneed150mmHg!)48心肺復(fù)蘇法的并發(fā)癥肺部穿破148除顫149除顫49149150Earlydefibrillation心臟去顫極短時間內(nèi)，發(fā)放能量電流經(jīng)過心臟把不協(xié)調(diào),各自收縮的心肌暫時停止活動使心肌自我回復(fù)協(xié)調(diào)的跳動50Earlydefibrillation心臟去顫極短時150151需要電擊的心律VentricularFibrillation

心室纖維性顫動PulselessVentricularTachycardiac

無脈膊心室心動過速51需要電擊的心律VentricularFibrillat151盡早除顫除顫開始時間存活率<1分90%5分50%7分30%9-11分10%>12分2-5%盡早除顫除顫開始時間152院前急救牢記－室顫

CPR技術(shù)不能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律早期除顫是關(guān)鍵

每延遲1分鐘成功率下降7-10%

05指南：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加49％－75％院前急救牢記－室顫CPR技術(shù)不能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律1532019指南電除顫治療：盡早、同時

在除顫前進(jìn)行較長時間CPR是否能提高心臟驟?；颊叩拇婊盥?，是一個關(guān)注的焦點。早期研究顯示在除顫前給予1.5～3分鐘的CPR，能提高急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）到達(dá)之前已持續(xù)超過4～5分鐘心臟驟?；颊叩拇婊盥?。然而最近的兩個隨機對照臨床試驗顯示，除顫之前給予CPR并不能改善預(yù)后。如果現(xiàn)場有≥2個的救援者，必須在準(zhǔn)備除顫儀的同時進(jìn)行CPR。

2019指南電除顫治療：盡早、同時在除顫前154

對VF給予1次電除顫的方案沒有改變在過去的10年里，雙相波電除顫被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波除顫更有效。醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護(hù)的條件下，發(fā)生室顫至除顫的時間應(yīng)少于3分鐘。對VF給予1次電除顫的方案沒有改變155

除顫能量和電流

能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。成人電除顫時與體形和對能量需求間無確切的關(guān)系,主要與胸壁阻抗有關(guān)。除顫能量和電流能量和電流過低則無法156除顫能量

指南均推薦單相波為每次360J,若使用雙相波,首次為200J,以后≥200J。如果為多形性室性心動過速,應(yīng)當(dāng)按心室顫動進(jìn)行治療,給予高能量非同步電擊;對心電圖波形分析有困難的也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行非同步電擊除顫能量指南均推薦單相波為每次360J,若使用雙相波157除顫時強調(diào)電擊除顫后應(yīng)立即開始CPR,2分鐘后再評估除顫效果除顫時強調(diào)電擊除顫后應(yīng)立即開始CPR,2分鐘后再評估除顫效果158多次除顫的觀點

在近期一項關(guān)于VFSCA的研究表明，只有25％－40％受害者在除顫后60秒內(nèi)恢復(fù)有意義的節(jié)律；可能少量能夠產(chǎn)生有效的搏出。因此，在CPR中可能需要幾次連續(xù)的除顫直到恢復(fù)有效的血流灌注。多次除顫的觀點在近期一項關(guān)于VFSCA的研究表明，只有159

復(fù)蘇藥物心三聯(lián)新三聯(lián)現(xiàn)在用藥

復(fù)蘇藥物心三聯(lián)160藥物治療－給藥途徑中心靜脈或上肢靜脈注射－常用氣管內(nèi)注射－加量稀釋心內(nèi)注射－少用(11%注入心肌，25%損傷大血管)骨內(nèi)給藥-對成年人，尤其是6歲以下的兒童心臟停搏或血壓過低，可以導(dǎo)致靜脈血管塌陷，穿刺置管困難，此時采用骨內(nèi)途徑進(jìn)行輸液給藥，是一種有效的急救措施藥物治療－給藥途徑中心靜脈或上肢靜脈注射－常用161

有研究顯示,氣管內(nèi)給藥循環(huán)重建時間116s,上肢靜脈118s,心內(nèi)注射為128s,下肢靜脈為166s,結(jié)果氣管內(nèi)給藥及上肢靜脈給藥明顯優(yōu)于下肢靜脈和心內(nèi)注射,在CPR中主張選擇上肢靜脈給藥,在沒有開通靜脈通路之前,也可選用氣管內(nèi)給藥,但氣管內(nèi)所用藥物要稀釋到靜脈給藥的10倍,才能達(dá)到靜脈給藥的效果

有研究顯示,氣管內(nèi)給藥循環(huán)重建時間116s162骨髓腔內(nèi)給藥骨髓腔內(nèi)充滿海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈等與血循環(huán)相通，骨髓腔內(nèi)給藥效果滿意操作簡單30秒內(nèi)完成，永不塌陷。92年美國心臟病學(xué)會規(guī)定：復(fù)蘇時靜脈穿刺3次失敗或時間超過90s時選用骨髓腔內(nèi)注射。留置時間最多不能超過24小時骨髓腔內(nèi)給藥骨髓腔內(nèi)充滿海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈等與血163骨髓腔內(nèi)給藥骨髓腔內(nèi)給藥164再談心肺腦復(fù)蘇課件165腎上腺素

最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥166腎上腺素的劑量問題？

標(biāo)準(zhǔn)劑量?

大

劑量?腎上腺素的劑量問題？167

1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR指南推薦首次靜脈推注(靜注)腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg,且提出兩次應(yīng)用腎上腺素的時間間隔為3－5min;如1mg腎上腺素?zé)o效,使用更大劑量腎上腺素可能會有效,應(yīng)逐漸增加劑量(1、3、5mg),直接使用中等劑量(每次5mg,而非原來的1mg),也可根據(jù)體重增加劑量(0.1mgkg)。1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR指南推薦首次靜168

大劑量腎上腺素能否提高心搏驟?；颊叩拇婊盥适乔靶┠暄芯繜狳c。動物實驗表明大劑量腎上腺素可改善心腦血流灌注，有助于自主循環(huán)恢復(fù)。某些研究提示應(yīng)用比推薦劑量大5－10倍的腎上腺素雖有利于自主循環(huán)恢復(fù).大劑量使用腎上腺素是基于其可增加冠狀動脈(冠脈)血流量,增強血管緊張度以利于促使ROSC。大劑量腎上腺素能否提高心搏驟?；颊叩拇婊盥适乔靶┠暄芯繜?69有8個隨機臨床研究(9000多例心搏驟?；颊呷脒x試驗)結(jié)果表明,與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比,初始大劑量組對患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無明顯改善作用,故是否需要使用大劑量腎上腺素至今尚難定論。其不利因素是可增加心功能不全的發(fā)生,并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。有8個隨機臨床研究(9000多例心搏驟?；颊呷脒x試驗)170新指南中腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥,常規(guī)劑量為１mg靜注，每3-5分鐘追加1mg。如果需要氣管內(nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2-2.5mg或0.3mg/kg。新指南中腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥,常規(guī)劑量為１mg靜171血管加壓素在CPR中的作用

大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。血管加壓素在CPR中的作用大劑量應(yīng)用時直接刺激平172

血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決,起碼二者同時使用要比單獨使用對改善預(yù)后更加有益。若二者均使用后無效,再考慮使用其他藥物。血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決,起碼二者同時使173胺碘酮

既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。胺碘酮既往將利多卡因作為心肺復(fù)174阿托品具有副交感神經(jīng)拮抗作用，通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)，在過去的指南中主要用于心臟停搏和電機械分離新指南中不在用于上述情況阿托品具有副交感神經(jīng)拮抗作用，通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇175CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥

+

胺碘酮300mgiv,3-5分鐘后重復(fù)150mg

或利多卡因50-100mgiv,每3－5分鐘重復(fù)一次CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：176多巴胺多巴胺推薦劑量為5-20μg·kg-

1·min-1

大劑量多巴胺可引起內(nèi)臟灌注不