..1病史介紹床號：2713床姓名：黃財成

性別：男性年齡：60歲職業(yè)：農(nóng)民.病史介紹床號：2713床.2入院初步診斷：

1.頭皮挫裂傷2.顱內(nèi)血腫待排3.腰椎骨折？4.右指伸肌腱離斷5.全身多處軟組織挫傷

.入院初步診斷：.3入院時情況患者神志清楚雙側(cè)瞳孔等圓等大約3mm，對光反射靈敏查體：體溫36.5℃、心率73次/分、呼吸19次/分、血壓:123/69mmHg腹平軟，無壓痛，移動性濁音陰性，骨盆擠壓試驗陰性，脊柱呈生理彎曲，腰椎活動受限，T12-L1椎體叩擊痛，雙下肢活動可，右腕關(guān)節(jié)見一約3×3c㎡皮膚挫裂傷，可見指伸股腱離斷，右手見兩處挫裂傷，傷口滲血，右手感覺血運正常。.入院時情況患者神志清楚.4..5..6..7..8..9..10..11..12..13..14..15..16椎體壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折，這類骨折多系強烈暴力造成，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷，在治療上較困難，大多需手術(shù)。.椎體壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/217術(shù)前、后主要護理問題術(shù)前病情觀察及護理術(shù)前準(zhǔn)備及健康知識教育術(shù)后病情觀察要點術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理本病例涉及的相關(guān)功能鍛煉的操作方法.術(shù)前、后主要護理問題術(shù)前病情觀察及護理.18..19診療計劃123外科護理常規(guī)、一級護理、暫禁食完善相關(guān)輔查，三大常規(guī)，肝腎功能，頭顱CT、腰椎、右手X片給予清創(chuàng)縫合，肌腱探查，抗感染，傷口護理，臥床休息，根據(jù)檢查所示及時調(diào)整治療方案。.診療計劃123外科護理常規(guī)、一級護理、暫禁食完善相關(guān)輔查，三20術(shù)前病情觀察護理評估：脊柱局部：損傷節(jié)段是否有腫脹、皮下瘀斑或皮膚破損。脊柱有無側(cè)彎、后突甚至脫位畸形。病人是否維持一種保護性體位，翻身或腰部用力時疼痛是否加?。ㄅP床病人由于患處不穩(wěn)定或炎癥反應(yīng)，常有明顯的疼痛刺激，病人常保持一種強迫體位上并懼怕翻身。）合并癥有無四肢或下肢的麻木或無力，（區(qū)分骨折是否合并有脊髓損傷的重要依據(jù)之一。）有無多發(fā)傷：（外傷性脊柱骨折常有較大且突然的外力作用）常合并有顱腦外傷（如顱底骨折）、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有無腹脹、尿潴留及便秘。.術(shù)前病情觀察護理評估：.21護理評估：

健康史受傷史：有無從高空墜落或直接撞擊致傷史。受傷時所采取的急救措施、搬運及運送方式，（以判斷傷情是否加重，這點非常重要。）既往健康史：注意有無胃潰瘍病史。精神情感狀況病人對疾病的認識和對健康的期望如何，以便針對性做好心理疏導(dǎo)。輔助檢查X線檢查：可反映骨折的部位、類型及移位程度。CT、MRI檢查可了解脊髓受壓情況。.護理評估：.22術(shù)前健康知識教育入院時教育內(nèi)容：介紹病室環(huán)境，經(jīng)管醫(yī)生及責(zé)任護士；了解病人心理狀況，做好心理疏導(dǎo)；告知臥硬板床及采用軸線翻身方法的重要性，取得病人的配合；介紹術(shù)前行各項化驗及檢查目的、意義；訓(xùn)練床上大小便，進行系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練；介紹疾病相關(guān)的知識并指導(dǎo)肌肉等長等張收縮及踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)等。.術(shù)前健康知識教育入院時教育內(nèi)容：.23術(shù)前健康知識教育術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備備皮范圍:手術(shù)切口周圍皮膚15~20cm，進行床上擦浴。胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食12h、禁飲4小時，術(shù)前晚清潔灌腸。心理準(zhǔn)備做好術(shù)前心理評估，告知術(shù)前注意事項，術(shù)中配合，告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)日晨準(zhǔn)備測量生命體征，留置尿管，建立留置針靜脈通道。送手術(shù)室后準(zhǔn)備鋪麻醉備用床，備好氧氣、心電監(jiān)護儀、必要時備吸痰器。.術(shù)前健康知識教育術(shù)前準(zhǔn)備：.24術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：.25改善骨質(zhì)藥：骨肽粉針抗生素：頭孢曲松鈉活血祛瘀：銀杏葉注射液營養(yǎng)支持：能量合劑營養(yǎng)神經(jīng)：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉酸注射液制酸護胃：奧美拉唑鈉針主要用藥.改善骨質(zhì)藥：骨肽粉針主要用藥.26術(shù)后病情觀察要點觀察要點密切觀察生命體征即尿量、色，每30~60分鐘觀察一次，連續(xù)12小時，并詳細記錄，視血容量調(diào)整輸液速度。觀察雙下肢感覺及運動功能，肛門括約肌收縮功能。觀察切口敷料滲血、滲液情況，注意有無皮下血腫，做好引流管的護理。（固定、通暢、引流液顏色、性質(zhì)、量、記錄）評估患者疼痛程度，皮膚有無受壓。.術(shù)后病情觀察要點觀察要點.27術(shù)后病情觀察要點觀察要點評估病人是否肛門排氣、有無腹脹。觀察尿管是否固定、清潔，無牽拉，尿液的顏色、量。術(shù)后第一天夾閉尿管，每2~3小時開放一次，指導(dǎo)多飲水，成人每天入水量可達2000~3000ml，訓(xùn)練膀胱功能，直至拔除尿管。.術(shù)后病情觀察要點觀察要點.28術(shù)后病情觀察及護理負壓引留管觀察與護理要點：按無菌技術(shù)將引流管接無菌負壓引流袋或瓶，用別針固定于床旁，防止移位脫落。術(shù)后1~2天內(nèi)特別是24小時內(nèi)要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。色濃，含血色素成分多；量多，提示有活動性出血；色淡、量多，提示有腦脊液漏（腰椎術(shù)后）。術(shù)后24小時量一般不超過500ml，如引流液過多，要警惕有無潛在失血性休克，嚴密觀察血壓、脈搏、尿量及意識，有異常立即報告醫(yī)生，及時處理。.術(shù)后病情觀察及護理負壓引留管觀察與護理要點：.29護理診斷及護理措施針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？.護理診斷及護理措施針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？.30術(shù)后主要護理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)2.軀體移動障礙與脊柱骨折有關(guān)3.腹脹與術(shù)后生理性腸麻痹有關(guān)4.

焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)5.

發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）6.體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進食少、進食方式改變有關(guān)7.潛在并發(fā)癥失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、腹脹、靜脈血栓形成、肺部、泌尿系感染與長期臥床、留置各管道有關(guān)8.知識缺乏缺乏康復(fù)鍛煉及出院后愈合配合有關(guān).術(shù)后主要護理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)319、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元氣有關(guān))10、有外邪入侵尿路的危險（與留置尿管，邪毒入侵尿路有關(guān)）11、有發(fā)生褥瘡的危險(與長期臥床，血運不暢有關(guān)).9、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元氣有關(guān)).32護理問題一護理診斷舒適改變—疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)

護理措施

1、平臥硬板床，絕對臥床休息。

2、腰部制動，腰圍固定腰部。

3、指導(dǎo)正確體位，協(xié)助軸線翻身，減輕疼痛。

4、教會放松技術(shù)，如：聊天、看電視、聽音樂、指導(dǎo)注意力于一點、自我催眠等方法，分散其注意力，以減輕疼痛。

5、必要時藥物止痛，并觀察效果。

護理目標(biāo)

患者不適癥狀減輕或得到控制。

.護理問題一護理診斷.33護理問題二護理診斷軀體移動障礙與脊柱骨折、臥床有關(guān)護理措施

1、體位：保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位，術(shù)后予去枕平臥硬板床6小時，每2小時予軸式翻身一次，采取45°小角度翻身。

2、功能鍛煉：四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉，臥床期間堅持定時作四肢關(guān)節(jié)的活動，以防關(guān)節(jié)僵硬。

3、術(shù)后3天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。從30°角開始，以病人不感覺疼痛為宜。護理目標(biāo)患者在幫助下可以進行軀體活動。

.護理問題二護理診斷.34護理問題三護理診斷腹脹、便秘與受壓神經(jīng)麻痹；手術(shù)刺激腹膜引起腸蠕動減慢；或者由于術(shù)前清潔灌腸效果不佳，腸道內(nèi)殘存大便產(chǎn)氣引起腹脹有關(guān)護理措施

1、評估患者有無腹脹、肛門排氣：多見于術(shù)后12~24小時，病人自覺腹部脹痛，叩診全腹呈鼓音，聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹，肛門排氣后指導(dǎo)可進少量流食，4天后進食半流，術(shù)后1周可進普食。

2、排便訓(xùn)練：訓(xùn)練病人在床上排便，指導(dǎo)病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩，從右到左，沿大腸行走的方向，以刺激腸蠕動。

.護理問題三護理診斷.35護理措施3、飲水和飲食：指導(dǎo)病人進食富含膳食纖維，易消化食物，鼓勵病人多飲水，以減輕糞便干結(jié)。4、藥物通便：可根據(jù)醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注，胃腸減壓等，評估有無便秘，如3~4天無解大便，可口服緩瀉劑。5、創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境，病人排便時為其拉上隔斷簾，建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時間。6、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，一般早餐后半小時進行排便訓(xùn)練。每天同一時間進行手指一直腸刺激反射：潤滑右手中指，輕柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射產(chǎn)生。護理目標(biāo)

患者腹脹消失，能維持正常的排便，無便秘發(fā)生。.護理措施.36護理問題四護理診斷焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)護理措施

1、評估患者焦慮程度。

2、多與患者溝通，有針對性進行心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言，將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的，向患者講解清楚，以消除緊張，增強其信心，調(diào)動其的主觀能動性，爭取密切配合。護理目標(biāo)

患者焦慮有所減輕，表現(xiàn)在心理及生理上的舒適感有所增加。.護理問題四護理診斷.37護理問題五

護理診斷:發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）1、密切觀察體溫變化，并做好記錄。2、勤更換汗?jié)褚路３执矄挝桓蓾崱?、高熱時給予物理降溫，或遵醫(yī)囑予用藥。4、必要時遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀調(diào)節(jié)體溫。.護理問題五

護理診斷:發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）1、密38護理問題六護理診斷

體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進食少有關(guān)護理措施

1.禁食期間遵醫(yī)囑予輸液、輸血，以補充機體需要量。

2.飲食上指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵，以補充失血過多導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)。飲食指導(dǎo).doc

護理目標(biāo)患者機體需要量得到補充，血紅蛋白恢復(fù)正常。.護理問題六護理診斷.39護理問題七護理診斷潛在并發(fā)癥：失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、靜脈血栓形成、廢用綜合征、肺部、泌尿系感染等.護理問題七護理診斷.40術(shù)后失血性休克的預(yù)防及護理失血性休克：臨床表現(xiàn)：脈搏急速、血壓下降、舒張壓低于60mmHg，收縮壓低于90mmHg，尿量少于30ml/小時，伴有口干、面色蒼白、出冷汗；多發(fā)生于術(shù)后12小時之內(nèi)。護理措施及處理：立即報告醫(yī)師，加快輸液速度80~100滴/分，給予持續(xù)低流量吸氧2L/分，遵醫(yī)囑輸入紅細胞或血漿，必要時另建一條靜脈通道加大補液量，但同時防止急性肺水腫的發(fā)生，做好護理記錄。.術(shù)后失血性休克的預(yù)防及護理失血性休克：.41

術(shù)后血腫的預(yù)防及護理

血腫：臨床表現(xiàn)：切口周圍隆起，高于皮膚表面，病人自覺切口腫痛，用手觸摸時有波動感；多發(fā)生在術(shù)后3~7天內(nèi)。護理措施及處理：密切觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告，協(xié)助醫(yī)師行切開引流或血腫穿刺，傷口給予加壓包扎；保持患者平臥位；遵醫(yī)囑于抗炎補液治療。促進血腫吸收，防止切口感染。.

術(shù)后血腫的預(yù)防及護理

血腫：.42術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防及護理腦脊液漏：臨床表現(xiàn)：切口敷料滲出增多，滲出液顏色為淡紅或淡黃色，病人自覺頭痛、頭暈、惡心；多發(fā)生在術(shù)后3~4天，拔除傷口引流管后出現(xiàn)。護理措施及處理：立即報告醫(yī)生加強換藥，保持切口敷料清潔、加壓包扎；囑病人保持平臥位；給予抗炎補液治療，防止顱內(nèi)感染和低顱壓性頭痛。.術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防及護理腦脊液漏：.43術(shù)后神經(jīng)損傷的預(yù)防及護理

神經(jīng)損傷：多發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，密切觀察雙下肢感覺、運動情況及雙下肢肌力，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運動功能較術(shù)前減弱或出現(xiàn)障礙應(yīng)及時報告醫(yī)師。.術(shù)后神經(jīng)損傷的預(yù)防及護理

神經(jīng)損傷：.44術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防及護理靜脈血栓形成：臨床表現(xiàn)：術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹疼痛，皮膚青紫或潮紅，皮膚溫度略高，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生。護理措施及方法：監(jiān)測患者術(shù)后的體溫、脈搏、小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。術(shù)后早期活動對預(yù)防下肢深靜脈血栓有重要意義，雙下肢向心性按摩，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)畢當(dāng)日，由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次。可常規(guī)給予抗凝藥物保持血液流動性。.術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防及護理靜脈血栓形成：.45術(shù)后肺部、泌尿系感染的預(yù)防及護理肺部、泌尿系感染護理措施

1、評估患者有無肺部感染、泌尿系感染的癥狀及體征。加強體溫監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

2、臥床病人指導(dǎo)深呼吸鍛煉及有效咳痰，根據(jù)病情采取叩背，必要時給予霧化吸入。

3、做好會陰部護理，每天會陰抹洗1~2次，更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿管通暢，鼓勵多飲水，每天液體攝入量可達2500~3000ml，防止尿路感染。護理目標(biāo)

無感染發(fā)生.術(shù)后肺部、泌尿系感染的預(yù)防及護理肺部、泌尿系感染.46護理問題及護理措施

護理問題八、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元氣有關(guān))1、保持壞境清潔，溫濕適宜，定期空氣消毒。2、注意傷口愈合情況，有紅腫、熱、痛，滲液增多，應(yīng)注意觀察體溫、脈搏的變化，如有異常及時報告醫(yī)生處理。3、保持傷口敷料干潔，防止敷料滑脫，滲血多時，應(yīng)及時更換，嚴格執(zhí)行無菌操作。4、保持傷口引流通暢，定時更換引流袋，翻身側(cè)臥時，注意勿使引流管扭曲和壓迫。.護理問題及護理措施

護理問題八、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與47護理問題及護理措施護理問題九、有外邪入侵尿路的危險（與留置尿管，邪毒入侵尿路有關(guān)）1、保持會陰部清潔，每天用碘伏抺洗會陰部，大便后及時清抺干凈及時更換污染衣褲，保持干爽。2、保持尿管固定通暢，定時開放尿管，引流袋位置應(yīng)低于膀胱位置。3、及時傾倒尿液，保持尿管通暢，勿扭轉(zhuǎn)或壓迫，隨時觀察記錄尿量、色、質(zhì)等情況。.護理問題及護理措施護理問題九、有外邪入侵尿路的危險（與留置尿48護理問題及護理措施護理問題十、有發(fā)生褥瘡的危險(與長期臥床，血運不暢有關(guān))1、保持床鋪平整、清潔、干燥，避免局部刺激。2、嚴格交接班，觀察受壓部位皮膚情況，每次翻身后使用賽膚潤保護皮膚。3、按時軸線翻身，避免拖、拉、拽而損傷皮膚。4、給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強抵抗力。.護理問題及護理措施護理問題十、有發(fā)生褥瘡的危險(與長期臥床，49..50..51..52..53病史介紹床號：2713床姓名：黃財成

性別：男性年齡：60歲職業(yè)：農(nóng)民.病史介紹床號：2713床.54入院初步診斷：

1.頭皮挫裂傷2.顱內(nèi)血腫待排3.腰椎骨折？4.右指伸肌腱離斷5.全身多處軟組織挫傷

.入院初步診斷：.55入院時情況患者神志清楚雙側(cè)瞳孔等圓等大約3mm，對光反射靈敏查體：體溫36.5℃、心率73次/分、呼吸19次/分、血壓:123/69mmHg腹平軟，無壓痛，移動性濁音陰性，骨盆擠壓試驗陰性，脊柱呈生理彎曲，腰椎活動受限，T12-L1椎體叩擊痛，雙下肢活動可，右腕關(guān)節(jié)見一約3×3c㎡皮膚挫裂傷，可見指伸股腱離斷，右手見兩處挫裂傷，傷口滲血，右手感覺血運正常。.入院時情況患者神志清楚.56..57..58..59..60..61..62..63..64..65..66..67..68椎體壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折，這類骨折多系強烈暴力造成，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷，在治療上較困難，大多需手術(shù)。.椎體壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/269術(shù)前、后主要護理問題術(shù)前病情觀察及護理術(shù)前準(zhǔn)備及健康知識教育術(shù)后病情觀察要點術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理本病例涉及的相關(guān)功能鍛煉的操作方法.術(shù)前、后主要護理問題術(shù)前病情觀察及護理.70..71診療計劃123外科護理常規(guī)、一級護理、暫禁食完善相關(guān)輔查，三大常規(guī)，肝腎功能，頭顱CT、腰椎、右手X片給予清創(chuàng)縫合，肌腱探查，抗感染，傷口護理，臥床休息，根據(jù)檢查所示及時調(diào)整治療方案。.診療計劃123外科護理常規(guī)、一級護理、暫禁食完善相關(guān)輔查，三72術(shù)前病情觀察護理評估：脊柱局部：損傷節(jié)段是否有腫脹、皮下瘀斑或皮膚破損。脊柱有無側(cè)彎、后突甚至脫位畸形。病人是否維持一種保護性體位，翻身或腰部用力時疼痛是否加?。ㄅP床病人由于患處不穩(wěn)定或炎癥反應(yīng)，常有明顯的疼痛刺激，病人常保持一種強迫體位上并懼怕翻身。）合并癥有無四肢或下肢的麻木或無力，（區(qū)分骨折是否合并有脊髓損傷的重要依據(jù)之一。）有無多發(fā)傷：（外傷性脊柱骨折常有較大且突然的外力作用）常合并有顱腦外傷（如顱底骨折）、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有無腹脹、尿潴留及便秘。.術(shù)前病情觀察護理評估：.73護理評估：

健康史受傷史：有無從高空墜落或直接撞擊致傷史。受傷時所采取的急救措施、搬運及運送方式，（以判斷傷情是否加重，這點非常重要。）既往健康史：注意有無胃潰瘍病史。精神情感狀況病人對疾病的認識和對健康的期望如何，以便針對性做好心理疏導(dǎo)。輔助檢查X線檢查：可反映骨折的部位、類型及移位程度。CT、MRI檢查可了解脊髓受壓情況。.護理評估：.74術(shù)前健康知識教育入院時教育內(nèi)容：介紹病室環(huán)境，經(jīng)管醫(yī)生及責(zé)任護士；了解病人心理狀況，做好心理疏導(dǎo)；告知臥硬板床及采用軸線翻身方法的重要性，取得病人的配合；介紹術(shù)前行各項化驗及檢查目的、意義；訓(xùn)練床上大小便，進行系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練；介紹疾病相關(guān)的知識并指導(dǎo)肌肉等長等張收縮及踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)等。.術(shù)前健康知識教育入院時教育內(nèi)容：.75術(shù)前健康知識教育術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備備皮范圍:手術(shù)切口周圍皮膚15~20cm，進行床上擦浴。胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食12h、禁飲4小時，術(shù)前晚清潔灌腸。心理準(zhǔn)備做好術(shù)前心理評估，告知術(shù)前注意事項，術(shù)中配合，告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)日晨準(zhǔn)備測量生命體征，留置尿管，建立留置針靜脈通道。送手術(shù)室后準(zhǔn)備鋪麻醉備用床，備好氧氣、心電監(jiān)護儀、必要時備吸痰器。.術(shù)前健康知識教育術(shù)前準(zhǔn)備：.76術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：.77改善骨質(zhì)藥：骨肽粉針抗生素：頭孢曲松鈉活血祛瘀：銀杏葉注射液營養(yǎng)支持：能量合劑營養(yǎng)神經(jīng)：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉酸注射液制酸護胃：奧美拉唑鈉針主要用藥.改善骨質(zhì)藥：骨肽粉針主要用藥.78術(shù)后病情觀察要點觀察要點密切觀察生命體征即尿量、色，每30~60分鐘觀察一次，連續(xù)12小時，并詳細記錄，視血容量調(diào)整輸液速度。觀察雙下肢感覺及運動功能，肛門括約肌收縮功能。觀察切口敷料滲血、滲液情況，注意有無皮下血腫，做好引流管的護理。（固定、通暢、引流液顏色、性質(zhì)、量、記錄）評估患者疼痛程度，皮膚有無受壓。.術(shù)后病情觀察要點觀察要點.79術(shù)后病情觀察要點觀察要點評估病人是否肛門排氣、有無腹脹。觀察尿管是否固定、清潔，無牽拉，尿液的顏色、量。術(shù)后第一天夾閉尿管，每2~3小時開放一次，指導(dǎo)多飲水，成人每天入水量可達2000~3000ml，訓(xùn)練膀胱功能，直至拔除尿管。.術(shù)后病情觀察要點觀察要點.80術(shù)后病情觀察及護理負壓引留管觀察與護理要點：按無菌技術(shù)將引流管接無菌負壓引流袋或瓶，用別針固定于床旁，防止移位脫落。術(shù)后1~2天內(nèi)特別是24小時內(nèi)要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。色濃，含血色素成分多；量多，提示有活動性出血；色淡、量多，提示有腦脊液漏（腰椎術(shù)后）。術(shù)后24小時量一般不超過500ml，如引流液過多，要警惕有無潛在失血性休克，嚴密觀察血壓、脈搏、尿量及意識，有異常立即報告醫(yī)生，及時處理。.術(shù)后病情觀察及護理負壓引留管觀察與護理要點：.81護理診斷及護理措施針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？.護理診斷及護理措施針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？.82術(shù)后主要護理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)2.軀體移動障礙與脊柱骨折有關(guān)3.腹脹與術(shù)后生理性腸麻痹有關(guān)4.

焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)5.

發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）6.體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進食少、進食方式改變有關(guān)7.潛在并發(fā)癥失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、腹脹、靜脈血栓形成、肺部、泌尿系感染與長期臥床、留置各管道有關(guān)8.知識缺乏缺乏康復(fù)鍛煉及出院后愈合配合有關(guān).術(shù)后主要護理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)839、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元氣有關(guān))10、有外邪入侵尿路的危險（與留置尿管，邪毒入侵尿路有關(guān)）11、有發(fā)生褥瘡的危險(與長期臥床，血運不暢有關(guān)).9、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元氣有關(guān)).84護理問題一護理診斷舒適改變—疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)

護理措施

1、平臥硬板床，絕對臥床休息。

2、腰部制動，腰圍固定腰部。

3、指導(dǎo)正確體位，協(xié)助軸線翻身，減輕疼痛。

4、教會放松技術(shù)，如：聊天、看電視、聽音樂、指導(dǎo)注意力于一點、自我催眠等方法，分散其注意力，以減輕疼痛。

5、必要時藥物止痛，并觀察效果。

護理目標(biāo)

患者不適癥狀減輕或得到控制。

.護理問題一護理診斷.85護理問題二護理診斷軀體移動障礙與脊柱骨折、臥床有關(guān)護理措施

1、體位：保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位，術(shù)后予去枕平臥硬板床6小時，每2小時予軸式翻身一次，采取45°小角度翻身。

2、功能鍛煉：四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉，臥床期間堅持定時作四肢關(guān)節(jié)的活動，以防關(guān)節(jié)僵硬。

3、術(shù)后3天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。從30°角開始，以病人不感覺疼痛為宜。護理目標(biāo)患者在幫助下可以進行軀體活動。

.護理問題二護理診斷.86護理問題三護理診斷腹脹、便秘與受壓神經(jīng)麻痹；手術(shù)刺激腹膜引起腸蠕動減慢；或者由于術(shù)前清潔灌腸效果不佳，腸道內(nèi)殘存大便產(chǎn)氣引起腹脹有關(guān)護理措施

1、評估患者有無腹脹、肛門排氣：多見于術(shù)后12~24小時，病人自覺腹部脹痛，叩診全腹呈鼓音，聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹，肛門排氣后指導(dǎo)可進少量流食，4天后進食半流，術(shù)后1周可進普食。

2、排便訓(xùn)練：訓(xùn)練病人在床上排便，指導(dǎo)病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩，從右到左，沿大腸行走的方向，以刺激腸蠕動。

.護理問題三護理診斷.87護理措施3、飲水和飲食：指導(dǎo)病人進食富含膳食纖維，易消化食物，鼓勵病人多飲水，以減輕糞便干結(jié)。4、藥物通便：可根據(jù)醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注，胃腸減壓等，評估有無便秘，如3~4天無解大便，可口服緩瀉劑。5、創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境，病人排便時為其拉上隔斷簾，建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時間。6、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，一般早餐后半小時進行排便訓(xùn)練。每天同一時間進行手指一直腸刺激反射：潤滑右手中指，輕柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射產(chǎn)生。護理目標(biāo)

患者腹脹消失，能維持正常的排便，無便秘發(fā)生。.護理措施.88護理問題四護理診斷焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)護理措施

1、評估患者焦慮程度。

2、多與患者溝通，有針對性進行心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言，將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的，向患者講解清楚，以消除緊張，增強其信心，調(diào)動其的主觀能動性，爭取密切配合。護理目標(biāo)

患者焦慮有所減輕，表現(xiàn)在心理及生理上的舒適感有所增加。.護理問題四護理診斷.89護理問題五

護理診斷:發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）1、密切觀察體溫變化，并做好記錄。2、勤更換汗?jié)褚路?，保持床單位干潔?、高熱時給予物理降溫，或遵醫(yī)囑予用藥。4、必要時遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀調(diào)節(jié)體溫。.護理問題五

護理診斷:發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）1、密90護理問題六護理診斷

體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進食少有關(guān)護理措施

1.禁食期間遵醫(yī)囑予輸液、輸血，以補充機體需要量。

2.飲食上指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵，以補充失血過多導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)。飲食指導(dǎo).doc

護理目標(biāo)患者機體需要量得到補充，血紅蛋白恢復(fù)正常。.護理問題六護理診斷.91護理問題七護理診斷潛在并發(fā)癥：失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、靜脈血栓形成、廢用綜合征、肺部、泌尿系感染等.護理問題七護理診斷.92術(shù)后失血性休克的預(yù)防及護理失血性休克：臨床表現(xiàn)：脈搏急速、血壓下降、舒張壓低于60mmHg，收縮壓低于90mmHg，尿量少于30ml/小時，伴有口干、面色蒼白、出冷汗；多發(fā)生于術(shù)后12小時之內(nèi)。護理措施及處理：立即報告醫(yī)師，加快輸液速度80~100滴/分，給予持續(xù)低流量吸氧2L/分，遵醫(yī)囑輸入紅細胞或血漿，必要時另建一條靜脈通道加大補液量，但同時防止急性肺水腫的發(fā)生，做好護理記錄。.術(shù)后失血性休克的預(yù)防及護理失血性休克：.93

術(shù)后血腫的預(yù)防及護理

血腫：臨床表現(xiàn)：切口周圍隆起，高于皮膚表面，病人自覺切口腫痛，用手觸摸時有波動感；多發(fā)生在術(shù)后3~7天內(nèi)。護理措施及處理：密切觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告，協(xié)助醫(yī)師行切開引流或血腫穿刺，傷口給予加壓包扎；保持患者平臥位；遵醫(yī)囑于抗炎補液治療。促進血腫吸收，防止切口感染。.

術(shù)后血腫的預(yù)防及護理

血腫：.94術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防及護理腦脊液漏：臨床表現(xiàn)：切口敷料滲出增多，滲出液顏色為淡紅或淡黃色，病人自覺頭痛、頭暈、惡心；多發(fā)生在術(shù)后3~4天，拔除傷口引流管后出現(xiàn)。護理措施及處理：立即報告醫(yī)生加強換藥，保持切口敷料清潔、加壓包扎；囑病人保持平臥