骨科大手術(shù)深靜脈血栓的防范與干預(yù)1.2022/12/20骨科大手術(shù)深靜脈血栓的防范與干預(yù)1.2022/12/19背景資料生活水平提高全球老齡化追求生活高質(zhì)量新的醫(yī)學(xué)理念2.2022/12/20背景資料生活水平提高2.2022/12/19背景資料目前每年全球人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)超過60萬例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)超過100萬例3.2022/12/20背景資料目前每年全球3.2022/12/19手術(shù)存在風(fēng)險4.2022/12/20手術(shù)存在風(fēng)險4.2022/12/19問題一當(dāng)今外科醫(yī)生最大的困擾是什么？醫(yī)療糾紛！導(dǎo)致骨科醫(yī)療糾紛的常見原因是什么？并發(fā)癥、功能不滿意致殘致死5.2022/12/20問題一當(dāng)今外科醫(yī)生最大的困擾是什么？5.2022/12/19問題二

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥是什么？答：下肢深靜脈血栓（DVT）形成！人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？答：術(shù)后死亡！導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的常見原因是什么？答：肺栓塞(PE)與心腦血管意外！6.2022/12/20問題二問題三你知道DVT嗎？你重視了DVT嗎？你知道哪些病人屬于DVT的高危人群？你對高?；颊哌M(jìn)行了告知和預(yù)防措施嗎？你如何觀察預(yù)防措施是否有效呢？你的措施和康復(fù)程序是否加大PE的風(fēng)險？你的回答將使你在被告席上處于主動或被動！7.2022/12/20問題三你知道DVT嗎？7.2022/12/19基本概念8.2022/12/20基本概念8.2022/12/19深靜脈血栓(DVT)形成

(DeepVenousThrombosis)

好發(fā)部位為下肢，常見于全髖、全膝術(shù)后DVT是肺栓塞栓子的主要來源根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓9.2022/12/20深靜脈血栓(DVT)形成

(DeepVenousThrDVT的常見位置下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈10.2022/12/20DVT的常見位置下腔靜脈10.2022/12/19肺血栓栓塞癥PTE/PE

(PulmonaryThromboembolism)

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。11.2022/12/20肺血栓栓塞癥PTE/PE

(PulmonaryThromb靜脈血栓栓塞癥VTE

(VenousThromboembolism)

DVT（深靜脈血栓）PTE（肺栓塞）VTE(靜脈血栓栓塞癥)DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩

種重要臨床表現(xiàn)形式兩者總稱為VTE12.2022/12/20靜脈血栓栓塞癥VTE

(VenousThromboembo為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要常規(guī)預(yù)防DVT？13.2022/12/20為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要常規(guī)預(yù)防DVT？13.2022/12/理由VTE的危害大骨科大手術(shù)本身就是VTE的高危因素(Virchow’s三角）關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率并沒有我們想象中的那么低！預(yù)防PE的根本在于預(yù)防DVT！關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT已成為多國共識！我國醫(yī)療政策的環(huán)境使關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防成為必需常規(guī)預(yù)防DVT是對醫(yī)患雙方的雙重保護(hù)14.2022/12/20理由VTE的危害大14.2022/12/19理由1VTE給患者帶來嚴(yán)重的危害肺栓塞所致死亡、VTE導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)致生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降，與我們進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的初衷是相背離的！15.2022/12/20理由1VTE給患者帶來嚴(yán)重的危害15.2022/12/19DVT的并發(fā)癥DVT并發(fā)癥:肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈反流血栓后綜合征(PTS)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！16.2022/12/20DVT的并發(fā)癥DVT并發(fā)癥:嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！17.2022/12/20致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！17.202PTS是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，

能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢PTS可表現(xiàn)為:水腫疼痛硬化皮下組織功能受損嚴(yán)重的PTS可導(dǎo)致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTSDVT引起的瓣膜功能不全會導(dǎo)致下肢高壓PTS：血栓后綜合征腿部靜脈潰瘍18.2022/12/20PTS是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，

能導(dǎo)致下肢DVT的遠(yuǎn)期后遺癥累計發(fā)生率生存率DVT再發(fā)血栓后綜合征2年17%25%80%5年24%30%74%8年30%30%69%乳腺癌5年生存率為80％，10年生存率為72％19.2022/12/20DVT的遠(yuǎn)期后遺癥累計發(fā)生率生存率DVT再發(fā)血栓后綜合征2理由2：骨科大手術(shù)本身就是VTE的極高危因素！20.2022/12/20理由2：骨科大手術(shù)本身就是VTE的極高危因素！20.2022骨科手術(shù)影響維柯氏三角的所有三方面因素內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!血流緩慢靜脈損傷高凝狀態(tài)極高危中/高危低/中危21.2022/12/20骨科手術(shù)影響維柯氏三角的所有三方面因素New!血流緩慢靜脈損靜脈損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。22.2022/12/20靜脈損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、血流緩慢Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。23.2022/12/20血流緩慢Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。2血液異?！吣隣顟B(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。24.2022/12/20血液異?！吣隣顟B(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、靜脈淤滯下肢扭曲的體位使用止血帶術(shù)后活動減少術(shù)后組織水腫術(shù)后燒傷腫瘤妊娠損傷感染腎病綜合癥口服避孕藥高凝狀態(tài)骨水泥的放熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中肢體極度扭曲

血管壁（靜脈內(nèi)膜）損傷25.2022/12/20靜脈淤滯下肢扭曲的體位術(shù)后損傷高凝狀態(tài)骨水泥的放熱反應(yīng)血管為什么THR&TKR會出現(xiàn)DVT?內(nèi)膜損傷THR/TKR術(shù)中極度屈膝導(dǎo)致靜脈停滯血栓26.2022/12/20為什么THR&TKR會出現(xiàn)DVT?內(nèi)膜損傷THR/TK理由3關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率并沒有我們想象中的那么低！27.2022/12/20理由3關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率27.2022/12/19

骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

-該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預(yù)防20余年術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞癥（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-45328.2022/12/20骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

-該人群處于VTE極高危狀29.2022/12/2029.2022/12/19中國的骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)30.2022/12/20中國的骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志199為什么我們平時看到的DVT病例并不多？所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)DVT致死性PE31.2022/12/20為什么我們平時看到的DVT病例并不多？所有致死性PE病例在死問題在于：我們無法預(yù)測，無癥狀的DVT何時會發(fā)展成為肺栓塞，甚至是致死性肺栓塞？32.2022/12/20問題在于：32.2022/12/19理由4：導(dǎo)致PE的栓子，90％來自下肢的深靜脈血栓，所以，預(yù)防PE的根本在于預(yù)防DVT！33.2022/12/20理由4：導(dǎo)致PE的栓子，90％來自下肢的深靜脈血栓，所住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞降低無癥狀性DVT的發(fā)生率能平行降低致死性肺栓塞的發(fā)生率34.2022/12/20住院患者大約1%死于PE沉寂的“殺手”肺栓塞降低無癥狀性理由5：

關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT已成為多國共識！35.2022/12/20理由5：關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT已成為多國共識！35多國指南均推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)

進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009.6）美國胸科醫(yī)師協(xié)會2008年指南(ACCP8)澳大利亞和新西蘭靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（第4版）…36.2022/12/20多國指南均推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)

進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防中國理由6：

我國醫(yī)藥政策的環(huán)境將關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防提上重要日程！37.2022/12/20理由6：37.2022/12/19

術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT，保護(hù)醫(yī)患雙方！38.2022/12/2038.2022/12/19預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施39.2022/12/20預(yù)防措施基本預(yù)防措施39.2022/12/19基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖、血脂盡量避免下肢靜脈穿刺40.2022/12/20基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷40*跖屈—將腳趾向下朝足底屈曲，保持5-10秒背伸—將腳指向上朝腿部彎曲，保持5-10秒繞踝—以踝關(guān)節(jié)為中心、做360°環(huán)繞、保持動作幅度最大踝泵運(yùn)動41.2022/12/20*跖屈—將腳趾向下朝足底屈曲，保持5-10秒背伸—將腳指向上作用原理：

踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈瘀血。大小合適：穿戴方法：物理預(yù)防方法抗血栓壓力帶（彈力襪）

42.2022/12/20作用原理：物理預(yù)防方法抗血栓壓力帶42.2022/12/1空氣氣壓治療物理預(yù)防方法作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以減輕靜脈血液瘀滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。優(yōu)勢：有出血危險而不宜使用抗凝藥物；與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用于DVT的高危人群。使用注意：確保充氣腿套放置正確，觀察機(jī)器是否報警，了解原因并及時解除。43.2022/12/20空氣氣壓治療物理預(yù)防方法作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵物理預(yù)防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形禁忌證44.2022/12/20物理預(yù)防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫禁44.2物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌｛靜脈造影—金標(biāo)準(zhǔn)/有創(chuàng)

｛多普勒超聲檢查—無創(chuàng)/首選單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)45.2022/12/20物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用注45.2022/12/19預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施46.2022/12/20預(yù)防措施基本預(yù)防措施46.2022/12/19

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林

Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班47.2022/12/20藥物預(yù)防方法普通肝素47.2022/12/19普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)可能會造成(HIT)

長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松48.2022/12/20普通肝素治療窗窄48.2022/12/19低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射嚴(yán)重出血并發(fā)癥少較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測49.2022/12/20低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射49.維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預(yù)防缺點(diǎn)治療窗窄個體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險易受藥物及食物影響（水合氯醛、阿司匹林↑VitK、口服避孕藥、雌激素↓芹菜、菠蘿↑人參、綠茶↓）50.2022/12/20維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預(yù)防5Xa因子抑制劑

治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達(dá)肝癸鈉(安卓)皮下注射

較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑

利伐沙班應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險51.2022/12/20Xa因子抑制劑

治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用預(yù)防VTE的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE

高發(fā)期術(shù)后24h內(nèi)可持續(xù)3個月權(quán)衡預(yù)防和出血的利弊決定開始用藥時間

THR比TKR所需的抗凝時限更長推薦藥物預(yù)防最少10天可延長至11~35天52.2022/12/20預(yù)防VTE的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE52.2護(hù)理意義護(hù)理人員負(fù)著重要任務(wù)需要掌握DVT的發(fā)生機(jī)理及高危因素實(shí)施健康教育，使患者認(rèn)識到預(yù)防DVT的重要性并掌握預(yù)防方法監(jiān)督指導(dǎo)各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行處理53.2022/12/20護(hù)理意義護(hù)理人員負(fù)著重要任務(wù)53.2022/12/19相信

隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷開展，相應(yīng)的護(hù)理策略必將會日趨完善54.2022/12/20相信隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷開展，相應(yīng)的護(hù)理策略謝謝！Thanks!55.2022/12/20謝謝！Thanks!55.2022/12/19后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析56.2022/12/20后面內(nèi)容直接刪除就行56.2022/12/19感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield57.2022/12/20感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr骨科大手術(shù)深靜脈血栓的防范與干預(yù)58.2022/12/20骨科大手術(shù)深靜脈血栓的防范與干預(yù)1.2022/12/19背景資料生活水平提高全球老齡化追求生活高質(zhì)量新的醫(yī)學(xué)理念59.2022/12/20背景資料生活水平提高2.2022/12/19背景資料目前每年全球人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)超過60萬例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)超過100萬例60.2022/12/20背景資料目前每年全球3.2022/12/19手術(shù)存在風(fēng)險61.2022/12/20手術(shù)存在風(fēng)險4.2022/12/19問題一當(dāng)今外科醫(yī)生最大的困擾是什么？醫(yī)療糾紛！導(dǎo)致骨科醫(yī)療糾紛的常見原因是什么？并發(fā)癥、功能不滿意致殘致死62.2022/12/20問題一當(dāng)今外科醫(yī)生最大的困擾是什么？5.2022/12/19問題二

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥是什么？答：下肢深靜脈血栓（DVT）形成！人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？答：術(shù)后死亡！導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的常見原因是什么？答：肺栓塞(PE)與心腦血管意外！63.2022/12/20問題二問題三你知道DVT嗎？你重視了DVT嗎？你知道哪些病人屬于DVT的高危人群？你對高危患者進(jìn)行了告知和預(yù)防措施嗎？你如何觀察預(yù)防措施是否有效呢？你的措施和康復(fù)程序是否加大PE的風(fēng)險？你的回答將使你在被告席上處于主動或被動！64.2022/12/20問題三你知道DVT嗎？7.2022/12/19基本概念65.2022/12/20基本概念8.2022/12/19深靜脈血栓(DVT)形成

(DeepVenousThrombosis)

好發(fā)部位為下肢，常見于全髖、全膝術(shù)后DVT是肺栓塞栓子的主要來源根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓66.2022/12/20深靜脈血栓(DVT)形成

(DeepVenousThrDVT的常見位置下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈67.2022/12/20DVT的常見位置下腔靜脈10.2022/12/19肺血栓栓塞癥PTE/PE

(PulmonaryThromboembolism)

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。68.2022/12/20肺血栓栓塞癥PTE/PE

(PulmonaryThromb靜脈血栓栓塞癥VTE

(VenousThromboembolism)

DVT（深靜脈血栓）PTE（肺栓塞）VTE(靜脈血栓栓塞癥)DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩

種重要臨床表現(xiàn)形式兩者總稱為VTE69.2022/12/20靜脈血栓栓塞癥VTE

(VenousThromboembo為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要常規(guī)預(yù)防DVT？70.2022/12/20為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要常規(guī)預(yù)防DVT？13.2022/12/理由VTE的危害大骨科大手術(shù)本身就是VTE的高危因素(Virchow’s三角）關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率并沒有我們想象中的那么低！預(yù)防PE的根本在于預(yù)防DVT！關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT已成為多國共識！我國醫(yī)療政策的環(huán)境使關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防成為必需常規(guī)預(yù)防DVT是對醫(yī)患雙方的雙重保護(hù)71.2022/12/20理由VTE的危害大14.2022/12/19理由1VTE給患者帶來嚴(yán)重的危害肺栓塞所致死亡、VTE導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)致生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降，與我們進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的初衷是相背離的！72.2022/12/20理由1VTE給患者帶來嚴(yán)重的危害15.2022/12/19DVT的并發(fā)癥DVT并發(fā)癥:肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈反流血栓后綜合征(PTS)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！73.2022/12/20DVT的并發(fā)癥DVT并發(fā)癥:嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！74.2022/12/20致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！17.202PTS是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，

能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢PTS可表現(xiàn)為:水腫疼痛硬化皮下組織功能受損嚴(yán)重的PTS可導(dǎo)致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTSDVT引起的瓣膜功能不全會導(dǎo)致下肢高壓PTS：血栓后綜合征腿部靜脈潰瘍75.2022/12/20PTS是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，

能導(dǎo)致下肢DVT的遠(yuǎn)期后遺癥累計發(fā)生率生存率DVT再發(fā)血栓后綜合征2年17%25%80%5年24%30%74%8年30%30%69%乳腺癌5年生存率為80％，10年生存率為72％76.2022/12/20DVT的遠(yuǎn)期后遺癥累計發(fā)生率生存率DVT再發(fā)血栓后綜合征2理由2：骨科大手術(shù)本身就是VTE的極高危因素！77.2022/12/20理由2：骨科大手術(shù)本身就是VTE的極高危因素！20.2022骨科手術(shù)影響維柯氏三角的所有三方面因素內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!血流緩慢靜脈損傷高凝狀態(tài)極高危中/高危低/中危78.2022/12/20骨科手術(shù)影響維柯氏三角的所有三方面因素New!血流緩慢靜脈損靜脈損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。79.2022/12/20靜脈損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、血流緩慢Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。80.2022/12/20血流緩慢Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。2血液異?！吣隣顟B(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。81.2022/12/20血液異常——高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、靜脈淤滯下肢扭曲的體位使用止血帶術(shù)后活動減少術(shù)后組織水腫術(shù)后燒傷腫瘤妊娠損傷感染腎病綜合癥口服避孕藥高凝狀態(tài)骨水泥的放熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中肢體極度扭曲

血管壁（靜脈內(nèi)膜）損傷82.2022/12/20靜脈淤滯下肢扭曲的體位術(shù)后損傷高凝狀態(tài)骨水泥的放熱反應(yīng)血管為什么THR&TKR會出現(xiàn)DVT?內(nèi)膜損傷THR/TKR術(shù)中極度屈膝導(dǎo)致靜脈停滯血栓83.2022/12/20為什么THR&TKR會出現(xiàn)DVT?內(nèi)膜損傷THR/TK理由3關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率并沒有我們想象中的那么低！84.2022/12/20理由3關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率27.2022/12/19

骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

-該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預(yù)防20余年術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞癥（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-45385.2022/12/20骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

-該人群處于VTE極高危狀86.2022/12/2029.2022/12/19中國的骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)87.2022/12/20中國的骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志199為什么我們平時看到的DVT病例并不多？所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)DVT致死性PE88.2022/12/20為什么我們平時看到的DVT病例并不多？所有致死性PE病例在死問題在于：我們無法預(yù)測，無癥狀的DVT何時會發(fā)展成為肺栓塞，甚至是致死性肺栓塞？89.2022/12/20問題在于：32.2022/12/19理由4：導(dǎo)致PE的栓子，90％來自下肢的深靜脈血栓，所以，預(yù)防PE的根本在于預(yù)防DVT！90.2022/12/20理由4：導(dǎo)致PE的栓子，90％來自下肢的深靜脈血栓，所住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞降低無癥狀性DVT的發(fā)生率能平行降低致死性肺栓塞的發(fā)生率91.2022/12/20住院患者大約1%死于PE沉寂的“殺手”肺栓塞降低無癥狀性理由5：

關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT已成為多國共識！92.2022/12/20理由5：關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT已成為多國共識！35多國指南均推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)

進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009.6）美國胸科醫(yī)師協(xié)會2008年指南(ACCP8)澳大利亞和新西蘭靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（第4版）…93.2022/12/20多國指南均推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)

進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防中國理由6：

我國醫(yī)藥政策的環(huán)境將關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防提上重要日程！94.2022/12/20理由6：37.2022/12/19

術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT，保護(hù)醫(yī)患雙方！95.2022/12/2038.2022/12/19預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施96.2022/12/20預(yù)防措施基本預(yù)防措施39.2022/12/19基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖、血脂盡量避免下肢靜脈穿刺97.2022/12/20基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷40*跖屈—將腳趾向下朝足底屈曲，保持5-10秒背伸—將腳指向上朝腿部彎曲，保持5-10秒繞踝—以踝關(guān)節(jié)為中心、做360°環(huán)繞、保持動作幅度最大踝泵運(yùn)動98.2022/12/20*跖屈—將腳趾向下朝足底屈曲，保持5-10秒背伸—將腳指向上作用原理：

踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈瘀血。大小合適：穿戴方法：物理預(yù)防方法抗血栓壓力帶（彈力襪）

99.2022/12/20作用原理：物理預(yù)防方法抗血栓壓力帶42.2022/12/1空氣氣壓治療物理預(yù)防方法作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以減輕靜脈血液瘀滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。優(yōu)勢：有出血危險而不宜使用抗凝藥物；與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用于DVT的高危人群。使用注意：確保充氣腿套放置正確，觀察機(jī)器是否報警，了解原因并及時解除。100.2022/12/20空氣氣壓治療物理預(yù)防方法作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵物理預(yù)防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形禁忌證101.2022/12/20物理預(yù)防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫禁44.2物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌｛靜脈造影—金標(biāo)準(zhǔn)/有創(chuàng)

｛多普勒超聲檢查—無創(chuàng)/首選單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)102.2022/12/20物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用注45.2022/12/19預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施103.2022/12/20預(yù)防措施基本預(yù)防措施46.2022/12/19

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素