關(guān)于前列腺癌的診斷與治療第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日一、前列腺組織結(jié)構(gòu)纖維肌肉基質(zhì)區(qū)1/3腺體部分2/3外周帶70%中央帶25%移行帶5%-10%尿道周圍區(qū)1%第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺分區(qū)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺周圍帶是前列腺癌的好發(fā)部位，約占68％-75％，尤其是后葉周圍帶，而中央帶約占10％，移行帶約占20％，大約有10％的前列腺癌呈多發(fā)性。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學(xué)三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內(nèi)容第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日二、流行病學(xué)特點(diǎn)1、地理差異（澳大利亞、加勒比海等較高，亞洲及北非較低）2、種族差異3、發(fā)病年齡（主要見于老年男性）

≥39發(fā)病率為0.005%40~59發(fā)病率2.2%60~79發(fā)病率13.7%第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)特點(diǎn)：

第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學(xué)三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內(nèi)容第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日三、前列腺癌的診斷（一）前列腺癌癥狀

1、早期無(wú)明顯不適2、侵犯或阻塞尿道，類前列腺增生癥狀3、晚期，骨轉(zhuǎn)移等癥狀（骨痛等）第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）前列腺癌的診斷1、直腸指診（DRE）：因?yàn)榍傲邢侔┏Ｒ娪谕庵艽?，DRE對(duì)前列腺癌早期診斷和分期很有價(jià)值；2、前列腺特異性抗原（PSA）；3、經(jīng)直腸超聲檢查；4、前列腺穿刺活檢；5、前列腺癌的其他影像學(xué)檢查：CT、MRI等檢查6、病理學(xué)分級(jí)。

第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日問題1，PSA為何物？PSA：是由前列腺腺泡和導(dǎo)管的上皮細(xì)胞分泌的一種單鏈糖蛋白，在功能上屬于類激肽釋放酶的一種絲氨酸蛋白酶，參與精液的液化過(guò)程，是臨床常規(guī)用于前列腺良性與惡性疾病診斷與鑒別診斷及前列腺癌患者術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日問題2，查PSA時(shí)機(jī)？問題3，什么因素會(huì)影響PSA水平？

前列腺按摩后一周膀胱鏡檢查導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后射精24小時(shí)后前列腺穿刺1月后。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日問題4，PSA數(shù)值的判定？T-PSA?4ng/ml為異常，4?T?10ng/ml總的穿刺陽(yáng)性率為15.9%，f/t?16%時(shí)總的穿刺陽(yáng)性率為11.6%，當(dāng)f/t?16%時(shí)總的穿刺陽(yáng)性率為17.4%。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）前列腺癌的診斷1、直腸指診（DRE）：因?yàn)榍傲邢侔┏Ｒ娪谕庵艽?，DRE對(duì)前列腺癌早期診斷和分期很有價(jià)值；2、前列腺特異性抗原（PSA）；3、經(jīng)直腸超聲檢查；

4、前列腺穿刺活檢；5、前列腺癌的其他影像學(xué)檢查：CT、MRI等檢查6、病理學(xué)分級(jí)。

第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日穿刺指征：1、DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何的PSA值；2、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；3、PSA?10ng/ml，任何f/t或PSAD；4、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像學(xué)檢查異常。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日重復(fù)穿刺指證？1、第一次穿刺為非典型增生或高級(jí)別PIN2、PSA?10ng/ml，任何f/t或PSAD；3、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像學(xué)檢查異常。4、PSA4~10ng/ml，如f/t、PSAD、影像學(xué)檢查均正常，需每3月復(fù)查一次PSA，如果連續(xù)兩次結(jié)果大于10或PSAD大于0.75需再次穿刺。第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺癌的影像學(xué)檢查：1、CT：對(duì)早期前列腺癌診斷的敏感性低于MRI2、核磁共振（MRI）：可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織器官。核磁共振波普學(xué)檢查（MRS）是根據(jù)前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、煙堿、肌酐的代謝與前列腺增生和周圍正常組織的差異呈現(xiàn)不同的波普。3、全身核素骨顯像檢查（ECT）：前列腺癌最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為骨骼，ECT可以比常規(guī)X線提前3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。一旦前列腺癌診斷明確，建議行ECT檢查尤其PSA?20ng/ml，GS評(píng)分?7。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）前列腺癌的分期

第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（四）前列腺癌的危險(xiǎn)因素等級(jí)1、血清PSA；2、Gleason評(píng)分；3、臨床分期；第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日四、前列腺癌的治療前列腺癌診斷明確后，對(duì)于預(yù)期壽命大于10年的低危前列腺癌，治療應(yīng)遵循：1、根治性前列腺切除術(shù)2、根治性放療3、主動(dòng)監(jiān)測(cè)第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）主動(dòng)監(jiān)測(cè)指征：1、極低危者，PSA小于10ng/ml，GS評(píng)分小于6分，陽(yáng)性活檢數(shù)小于等于2，每條穿刺標(biāo)本腫瘤小于等于50%臨床T1c~2a2、臨床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命?10年的較年輕患者，此類患者需密切隨訪PSA，TRUS和前列腺活檢。3、臨床T1b~T2b，分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命?10年的無(wú)癥狀患者。4、對(duì)于臨床局限性前列腺癌（T1~3,Nx或N0，M0）適合根治或治愈性放療的，其主動(dòng)要求檢測(cè)者，需密切隨訪。對(duì)于主動(dòng)監(jiān)測(cè)的患者每3~6個(gè)月復(fù)查PSA和DRE，必要時(shí)縮短時(shí)間間隔和進(jìn)行影像學(xué)檢查及重復(fù)穿刺。對(duì)于檢測(cè)有進(jìn)展者建議轉(zhuǎn)為其他治療。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺癌的治療（二）前列腺癌根治性手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：1、危險(xiǎn)因素等級(jí)：（1）低危（臨床分期T1~T2a，GS2~6分，PSA?10ng/ml；）和中危（臨床分期T2b~2c，或GS7分或PSA10~20ng/ml）的局限性前列腺癌患者；（2）小體積高危（臨床分期T3a或GS≥8分或PSA?20ng/ml）的患者術(shù)后給予其他輔助治療；（3）極高危（臨床分期T3b或T4或任何的T，N1），嚴(yán)格篩選后可行根治術(shù)并輔以綜合治療。2、預(yù)期壽命≥10年3、健康狀況良好

第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺癌的治療（二）前列腺癌根治性手術(shù)治療手術(shù)禁忌證：1、患有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如心腦血管疾病等。2、預(yù)期壽命不足10年3、已有遠(yuǎn)傳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前通過(guò)影響學(xué)或淋巴結(jié)穿刺診斷）和骨轉(zhuǎn)移。4、患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病。

第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)方法:傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)開放手術(shù)切口為正中切口腹腔鏡手術(shù)有5孔、4孔、3孔法，近期由北一醫(yī)院張騫改進(jìn)的3孔法前列腺癌根治術(shù)得到很好的效果。達(dá)芬奇機(jī)器人平臺(tái)手術(shù)時(shí)機(jī)，直腸穿刺活檢6~8周后，經(jīng)尿道前列腺電切12周后再行根治手術(shù)。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日根治性手術(shù)并發(fā)癥：圍手術(shù)期死亡率為0~2.1%，主要有嚴(yán)重出血、直腸損傷、術(shù)后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺等。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺癌的治療（三）前列腺癌外放射治療（EBRT）1、根治性放療2、輔助性放射治療3、姑息性放射治療第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺癌的治療（四）前列腺癌近距離照射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源之間放入人體內(nèi)的天然腔隙或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。分為短暫性和永久性粒子植入并發(fā)癥：短期的尿頻、尿急、尿痛及腸炎等長(zhǎng)期的有尿潴留、尿道狹窄、尿失禁等第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺癌的治療（五）試驗(yàn)性前列腺癌局部治療1、前列腺癌的冷凍治療2、高能聚焦超聲治療3、組織內(nèi)腫瘤射頻消融第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺癌的治療（六）前列腺癌內(nèi)分泌治療早在1941年Huggins與Hodges發(fā)現(xiàn)了手術(shù)去勢(shì)和雌激素可以延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進(jìn)展，前列腺細(xì)胞在無(wú)雄激素刺激的狀況下會(huì)發(fā)生凋亡。內(nèi)分泌治療分為：?jiǎn)渭內(nèi)?shì)；最大限度的雄激素阻斷；間歇性內(nèi)分泌治療；根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；輔助內(nèi)分泌治療。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日1、去勢(shì)治療：（1）手術(shù)去勢(shì)，切除睪丸（2）藥物去勢(shì)，亮丙瑞林（3）雌激素2、最大限度的雄激素阻斷（MAB）：去勢(shì)+抗雄激素藥物，同時(shí)去除睪丸來(lái)源與腎上腺來(lái)源的雄激素。亮丙瑞林+比卡魯胺（或氟他胺）第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日3、根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療：根治術(shù)前行內(nèi)分泌治療，以期縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低切緣陽(yáng)性率。方法：MAB或藥物去勢(shì)或單純抗雄治療。4、間歇內(nèi)分泌治療：多采用MAB；停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA≤0.2ng/ml后，持續(xù)3~6個(gè)月。重新開始的標(biāo)準(zhǔn)PSA?4ng/ml。風(fēng)險(xiǎn)：：5、前列腺癌輔助內(nèi)分泌治療：MAB或藥物去勢(shì)或單純抗雄治療；適應(yīng)癥：（1）根治術(shù)后切緣陽(yáng)性；（2）術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性；（3）術(shù)后病理證實(shí)為T3期或≤T2期但伴高危因素（GS?7分，PSA?20ng/ml）（4）局限性前列腺癌伴有高危因素（GS?7分，PSA?20ng/ml）；（5）局部晚期前列腺癌放療后。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學(xué)三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內(nèi)容第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日五、前列腺癌的隨訪（一）治愈性治療后隨訪1、根治性前列腺癌切除術(shù)后3周應(yīng)檢測(cè)不到PSA，如根治術(shù)后梁旭兩次PSA?0.2ng/ml，提示生化復(fù)發(fā)。2、放射治療后PSA水平超過(guò)最低值2ng/ml或以上時(shí)，為生化復(fù)發(fā)。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日前列腺癌的隨訪（二）內(nèi)分泌治療后隨訪一般根據(jù)其前3~6個(gè)月治療后PSA降低水平，可以判斷敏感性和反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學(xué)三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療