骨轉(zhuǎn)移癌治療專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組一、骨轉(zhuǎn)移瘤概述骨骼是惡性腫瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，惡性腫瘤病人尸檢結(jié)果顯示骨轉(zhuǎn)移瘤總體發(fā)病率為32.5%。骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率約為原發(fā)惡性骨腫瘤的35-40倍，是骨科醫(yī)生經(jīng)常遇到的問(wèn)題。（一） 臨床特點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年，男女比例約為3:1,多數(shù)病例為多發(fā)骨破壞。脊柱、骨盆和長(zhǎng)骨干骺端是骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括：①疼痛（50%-90%）：②病理性骨折（5%-40%）；③高鈣血癥（10%-20%）；④脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀（＜10%）；⑤骨髓抑制（＜10%）。（二） 常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤90%以上的骨轉(zhuǎn)移腫瘤來(lái)源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌（表1）。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移：乳腺癌是最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤之一，骨轉(zhuǎn)移較肺癌發(fā)生的多且早。發(fā)病年齡較輕，平均45歲，據(jù)報(bào)道，在所有乳腺癌中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)65%-75%，這與乳腺癌良好的預(yù)后有關(guān)。因?yàn)槿橄侔┗颊甙l(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶之后的中位生存期仍長(zhǎng)達(dá)2年，所以應(yīng)采取相對(duì)積極的治療策略。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移：與乳腺癌類似，前列腺癌也有很高的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率，其中92.6%為成骨性改變，（轉(zhuǎn)移灶多為成骨性，刪除）轉(zhuǎn)移部位以骨盆最多，其次腰椎、胸椎、頸椎、股骨粗隆、肋骨、胸骨，年齡多在60歲以上。前列腺特異性抗原PSA是重要臨床參數(shù)，大多數(shù)早期前列腺癌具有激素依賴性，因而預(yù)后較好。肺癌骨轉(zhuǎn)移：肺癌骨轉(zhuǎn)移男性多發(fā)，年齡多在50歲以上。好發(fā)于肋骨、脊柱、骨盆及顱骨，其次為肱骨、股骨，也有轉(zhuǎn)移至脛、腓、尺、橈及足骨者；破壞灶單發(fā)或多發(fā)，大多為溶骨性破壞，邊緣模糊，骨皮質(zhì)常有破壞；肺癌成骨性轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或絮狀密度增高影，密度由毛玻璃狀高至象牙質(zhì)樣。部分病例出現(xiàn)軟組織腫塊，一般無(wú)骨膜反應(yīng)。發(fā)生率為30%-40%，預(yù)后很差，1年生存率在5%左右。4?腎癌骨轉(zhuǎn)移：多見(jiàn)于股骨、肱骨、脊柱、骨盆、肋骨等處。常為單發(fā)，溶骨性破壞，骨干稍有膨脹，可侵蝕破壞骨皮質(zhì)，發(fā)生病理性骨折。骨缺損區(qū)內(nèi)有骨性間隔出現(xiàn)，頗似原發(fā)性腎腫瘤。也可為硬化型，或有廣泛多層骨膜反應(yīng)。發(fā)生率高達(dá)25%,在切除腎臟原發(fā)腫瘤后，部分病例的轉(zhuǎn)移性病灶會(huì)出現(xiàn)自愈傾向，因此對(duì)腎癌骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性內(nèi)固定應(yīng)采取積極態(tài)度。5.甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移僅次于前列腺癌和乳腺癌，約占60%。由于甲狀腺癌惡性程度差別很大，所以甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床及X線片表現(xiàn)較特殊。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移

病灶溶骨破壞程度往往非常嚴(yán)重，病理性骨折的發(fā)生率很高，預(yù)防性內(nèi)固定可有效預(yù)防骨折發(fā)生，術(shù)后可配合1311內(nèi)照射或放療，預(yù)后良好。表1常見(jiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和預(yù)后來(lái)源骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率（%）中位生存期（月）5年生存率（%）骨髓瘤95T002010乳腺癌65-752420前列腺癌65-754015肺癌30-40<6<5腎癌20-25610甲狀腺癌604840黑色素瘤15-45<6<5（三）影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)：以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可分為溶骨性、成骨性及混合性三種。Jonathan統(tǒng)計(jì)溶骨型占66.6%,成骨型占21.0%，混合型占12.8%。溶骨型：形成蟲蛀樣或地圖狀骨質(zhì)缺損，界限不清楚,邊緣不規(guī)則，周圍無(wú)硬化。溶骨區(qū)內(nèi)可見(jiàn)殘留骨小梁、殘留骨皮質(zhì)，無(wú)骨膜反應(yīng)。成骨型:破壞可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、片狀致密影，甚至為象牙質(zhì)樣，骨小梁紊亂、增厚、粗糙、受累骨體積可增大?；旌闲停杭嬗谐晒呛腿芄歉淖?，可致骨膨脹。骨掃描：核素掃描對(duì)骨轉(zhuǎn)移早期篩查全身病灶診斷非常重要，但也存在特異性較低、不易區(qū)分成骨性還是溶骨性病變、也不能顯示骨破壞程度的缺點(diǎn)，必須除外假陽(yáng)性。CT、MRI:可清楚顯示病灶大小范圍以及與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系，了解骨破壞的嚴(yán)重程度。PET：PET顯像可以通過(guò)局部葡萄糖代謝活性的改變直接探知腫瘤灶。能夠更早的顯示骨髓內(nèi)小的轉(zhuǎn)移灶，并且可以同時(shí)對(duì)肺、淋巴結(jié)以及周圍軟組織的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行檢測(cè)，有助于指導(dǎo)臨床選擇更加合適的治療方案。作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷過(guò)程中正逐漸發(fā)揮著更重要的作用。（四）診斷當(dāng)有原發(fā)惡性腫瘤病史患者出現(xiàn)骨破壞時(shí)，應(yīng)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤可能，但有22.6%—30%的病例缺少惡性腫瘤病史，應(yīng)對(duì)這些未知來(lái)源轉(zhuǎn)移瘤病人進(jìn)行原發(fā)腫瘤的診斷。年齡、病史及發(fā)病部位：在40歲以上的病例中，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于原發(fā)骨腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱。未知來(lái)源骨轉(zhuǎn)移瘤，多數(shù)來(lái)自肺或腎，因此通過(guò)對(duì)胸腹腔臟器的檢查，可能發(fā)現(xiàn)多數(shù)的原發(fā)腫瘤。體格檢查：僅有約8%的病例通過(guò)體檢能夠發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。體檢的重點(diǎn)應(yīng)放在前列腺、乳腺、甲狀腺和腹部，這樣有可能獲得較多提示。3?化驗(yàn)檢查：一般難以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（除了PSA和AFP）確定腫瘤來(lái)源，但可以用來(lái)排除多發(fā)性骨髓瘤的可能。影像學(xué)評(píng)估：檢查部位主要集中在胸腹腔臟器，檢查方法主要包括平片、B超和CT等。還可進(jìn)行骨掃描、PET及全身核磁進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移瘤診斷。病理診斷：除以上檢查外，還經(jīng)常需要通過(guò)病理檢查明確診斷，結(jié)合免疫組化可獲得更多原發(fā)瘤信息。與臨床病史及其他檢查結(jié)合可在高達(dá)72%的病例中分辨腫瘤細(xì)胞的來(lái)源。（五）術(shù)前活檢的原則和指征1如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時(shí)發(fā)現(xiàn)多處骨質(zhì)破壞時(shí)（長(zhǎng)骨、椎體、骨盆），術(shù)前活檢不是必須進(jìn)行的操作。2.患者惡性腫瘤病史明確，單發(fā)骨質(zhì)破壞，制訂手術(shù)計(jì)劃之前應(yīng)進(jìn)行活檢明確診斷。無(wú)腫瘤病史而懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤的患者必須行術(shù)前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)在病理結(jié)果指導(dǎo)下尋找原發(fā)腫瘤。在活檢排除原發(fā)骨腫瘤之前就進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)將造成周圍組織的嚴(yán)重污染，使保肢手術(shù)無(wú)法實(shí)施。（六）治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)采用綜合性治療，包括手術(shù)、放療、二磷酸鹽類藥物治療、對(duì)原發(fā)病的系統(tǒng)治療（全身化療和分子靶向治療）、疼痛治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。外科治療原則手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤的目的是延長(zhǎng)生命、緩解癥狀、提高生存質(zhì)量、預(yù)防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫。決定哪些病人最適合接受外科治療，特別是進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)仍然較為困難。有一些評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，例如用于長(zhǎng)骨的Mirels評(píng)分系統(tǒng)，以及脊柱的Tomita評(píng)分系統(tǒng)。利用這些評(píng)分系統(tǒng)雖然可能對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)起到較好的指導(dǎo)作用，但診斷的多樣性、周圍正常骨的質(zhì)量、活動(dòng)水平、生命預(yù)期、對(duì)放療的反應(yīng)、對(duì)X線平片的觀察評(píng)判差別等因素都對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有所影響。骨科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉骨轉(zhuǎn)移瘤的外科治療指征，掌握各個(gè)部位所能采用的固定方法，采取適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定或腫瘤切除重建，以及新的微創(chuàng)治療方式。當(dāng)病變影響臨近的關(guān)節(jié)或內(nèi)固定不能提供早期和完全的負(fù)重時(shí)，就應(yīng)采取腫瘤切除和關(guān)節(jié)成形術(shù)進(jìn)行重建。假體應(yīng)采用骨水泥固定，以利于早期恢復(fù)功能。因需要等待骨愈合及接受放療，異體骨等生物重建方式不適合于骨轉(zhuǎn)移瘤患者。隨著四肢、脊柱內(nèi)固定器材的改進(jìn)，以及腫瘤假體的發(fā)展，使重建更加簡(jiǎn)單而持久，拓寬了骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療范圍。微創(chuàng)治療近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中逐漸發(fā)展起來(lái)。微創(chuàng)手術(shù)常可在局麻下進(jìn)行，和常規(guī)手術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于多處轉(zhuǎn)移、一般情況比較差的患者尤其適用。經(jīng)皮椎體成形和后凸成形術(shù)、骨成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形和后突成形原用于治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的壓縮骨折，近年來(lái)也用來(lái)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤。其目的是維持或恢復(fù)壓縮椎體的高度，從而緩解疼痛，預(yù)防骨折。對(duì)于髖臼等其他部位的溶骨性破壞也可經(jīng)皮注射骨水泥進(jìn)行骨成形術(shù)，填充溶骨性破壞造成的骨缺損，維持骨骼穩(wěn)定性，延緩病理性骨折的發(fā)生。骨水泥注入后聚合過(guò)程中可以釋放熱量，殺滅部分腫瘤細(xì)胞。對(duì)關(guān)節(jié)部位皮質(zhì)骨缺損范圍較大，以及腫瘤軟組織范圍大于骨病變3倍的患者不建議進(jìn)行骨成形術(shù)。介入治療微波治療、高強(qiáng)度超聲、激光、射頻消融均具有殺傷腫瘤的作用，這些治療方法應(yīng)用于適當(dāng)?shù)墓寝D(zhuǎn)移瘤患者也可達(dá)到緩解癥狀的目的，結(jié)合其他治療手段，可以有效地緩解疼痛,恢復(fù)患者活動(dòng)能力，并能用于部分放療效果不佳的患者。還有采用冷凍消融術(shù)進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移瘤治療的報(bào)道。3.放療局部放療是治療骨轉(zhuǎn)移非常有效的方法，對(duì)于80%?90%的患者具有明顯的止痛效果。其作用機(jī)理是放射線抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞，阻止對(duì)骨的侵襲破壞，提高成骨細(xì)胞活性,增加膠原蛋白合成形成新骨。放療常需要配合手術(shù)等其他治療，單獨(dú)應(yīng)用多見(jiàn)于：①無(wú)法耐受手術(shù)，預(yù)期生存期短于6個(gè)月；②病理骨折風(fēng)險(xiǎn)較低；③脊柱病變無(wú)明顯脊柱不穩(wěn)和神經(jīng)癥狀；④骨盆腫瘤未累及髖臼，無(wú)明顯功能障礙者；⑤對(duì)放療反應(yīng)敏感的腫瘤。二磷酸鹽類藥物治療二磷酸鹽類藥物具有非常強(qiáng)的抗骨質(zhì)吸收活性，已臨床應(yīng)用多年，用于治療骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的骨破壞和高鈣血癥，減少骨相關(guān)事件的發(fā)生。其對(duì)腫瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞均有促進(jìn)凋亡、抑制增殖作用，同時(shí)還可以刺激T細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中產(chǎn)生抗腫瘤作用。對(duì)乳腺癌、前列腺癌等骨轉(zhuǎn)移瘤，以及多發(fā)性骨髓瘤，二磷酸鹽均能在多數(shù)患者起到減輕骨痛，預(yù)防病理骨折、延長(zhǎng)生存期的作用。第三代二磷酸鹽類藥物，如唑來(lái)膦酸，通過(guò)對(duì)二磷酸鹽的R2側(cè)鏈進(jìn)行氨基集團(tuán)修飾，使藥物的抗骨質(zhì)吸收作用增強(qiáng)了近千倍，且副作用更小，并對(duì)其他二磷酸鹽藥物治療失敗的病例仍然有效。二磷酸鹽適用于有骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)證據(jù)的患者（表2）。表2二磷酸鹽在骨轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)證據(jù)二磷酸鹽類藥物治療X線平片可見(jiàn)溶骨性破壞靜脈使用帕米磷酸鹽90mg（輸注2小時(shí)）或唑來(lái)磷酸鹽4mg（輸注15分鐘）次/3—4周骨掃描異常，平片正常CT或MRI顯示骨破壞可以使用骨掃描異常平片正常CT或MRI未顯示骨破壞不建議使用5?癌痛治療骨轉(zhuǎn)移瘤屬于晚期癌癥，患者中約50%-90%（前后一致）發(fā)生疼痛，其中50%屬于劇烈疼痛，30%為難忍性劇痛。轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛治療包括放療，化療，外科姑息性手術(shù),以及遵從三階梯治療原則的止痛藥物應(yīng)用。近年來(lái)出現(xiàn)了放射性藥物用來(lái)治療全身疼痛，如186錸一HEDP,153釤一EDTMP和89鍶一氯化物的放射性藥物通常在應(yīng)用的第1周開(kāi)始發(fā)揮作用，并能維持3—4個(gè)月。二、脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科治療脊柱是骨骼系統(tǒng)中最易為轉(zhuǎn)移瘤侵犯的部位，其中胸椎是最好發(fā)的部位。轉(zhuǎn)移瘤破壞椎體可造成硬膜外脊髓壓迫，導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，患者可有脊髓癥狀和/或神經(jīng)根癥狀，以及伴有大、小便和性功能障礙。由于就診時(shí)患者的神經(jīng)功能情況，尤其是運(yùn)動(dòng)功能的受損情況與預(yù)后相關(guān)，因此在運(yùn)動(dòng)功能受損之前就應(yīng)確立診斷，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（一）脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療原則脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療原則主要是姑息性治療，因此治療主要圍繞著減輕疼痛，保護(hù)神經(jīng)功能,維持或重建脊柱穩(wěn)定性來(lái)進(jìn)行；同時(shí)，有少數(shù)腫瘤可能通過(guò)廣泛切除而治愈。由于患者的一般情況差別很大，因此要根據(jù)具體情況選擇治療方法。脊柱轉(zhuǎn)移瘤Tomita評(píng)分：目前Tomita評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后、指導(dǎo)制定治療方案較為公認(rèn)的手段。對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病例采取治療前應(yīng)根據(jù)Tomita評(píng)分決定患者是否能從手術(shù)中獲益，以及合適的手術(shù)切除范圍。Tomita脊柱轉(zhuǎn)移瘤評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的惡性程度、內(nèi)臟受累情況、骨轉(zhuǎn)移灶的個(gè)數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)分。手術(shù)指征對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病例進(jìn)行Tomita評(píng)分的同時(shí)，還應(yīng)綜合考慮以下因素，以決定是否采取手術(shù)治療：①存在神經(jīng)受壓，神經(jīng)功能進(jìn)行性減退；②存在或?qū)l(fā)生脊柱不穩(wěn)定；③存在經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的嚴(yán)重的頑固性疼痛；④腫瘤經(jīng)放射治療后仍進(jìn)行性增大；⑤需要明確病理診斷；⑥預(yù)期壽命大于12周。其中神經(jīng)壓迫和脊柱不穩(wěn)定是相對(duì)重要的手術(shù)指征，結(jié)合Tomita評(píng)分后，可對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的規(guī)范治療起指導(dǎo)作用。對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛進(jìn)行治療也同樣重要，應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致疼痛的原因進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟ū?）。表3脊柱轉(zhuǎn)移瘤疼痛分類及治療策略疼痛類型疼痛機(jī)制癥狀體征特點(diǎn)治療策略局部疼痛腫瘤牽拉骨膜、局部炎癥刺激局部酸痛、脹痛，一般有棘突叩痛非甾體類藥物治療機(jī)械性疼痛椎體變形、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)靜止時(shí)不痛、活動(dòng)時(shí)疼痛堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定神經(jīng)根性疼痛神經(jīng)根受壓或受刺激神經(jīng)根支配區(qū)癥狀，長(zhǎng)傳導(dǎo)束癥狀，大小便障礙解除神經(jīng)根及脊髓壓迫（二）脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)方式椎板切除指佂對(duì)于全身狀況較差、不能耐受大手術(shù)、同時(shí)累及多個(gè)椎體的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，可以實(shí)施后路椎板切除、椎管減壓。由于多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵犯椎體，單純椎板切除無(wú)法充分顯露切除病變,而且廣泛切除附件會(huì)加重脊柱不穩(wěn)，甚至導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的改變，加重患者的神經(jīng)癥狀，甚至出現(xiàn)截癱，所以單純椎板切除并不能很好的改善患者癥狀，其療效不如椎體切除術(shù)。但由于進(jìn)行了經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，減少了由脊柱不穩(wěn)定引起的神經(jīng)功能障礙和疼痛的發(fā)生率,因此使得手術(shù)效果明顯提高。脊柱轉(zhuǎn)移瘤椎板切除加內(nèi)固定術(shù)后，80-90%的患者疼痛癥狀能得到緩解，神經(jīng)癥狀的平均改善率為72%。椎體切除指佂對(duì)于全身?xiàng)l件好，預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)的單一或相鄰2個(gè)節(jié)段的脊柱轉(zhuǎn)移瘤可進(jìn)行前方入路的椎體切除。通過(guò)充分顯露脊柱前側(cè)，有利于徹底切除腫瘤并減壓，以及重建與內(nèi)固定。腫瘤切除后可采用骨水泥或人工椎體進(jìn)行椎體重建，以保證前柱的穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)用鋼板螺絲釘實(shí)施內(nèi)固定時(shí)，僅需固定到切除節(jié)段上下相鄰的一個(gè)椎體即可。全脊椎切除指佂對(duì)于預(yù)后良好、Tomita評(píng)分＜3分的孤立脊椎轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)按原發(fā)腫瘤處理。手術(shù)可以采用前后聯(lián)合入路，徹底切除腫瘤：先行后路腫瘤切除，椎管減壓，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定；而后進(jìn)行前路椎體腫瘤切除內(nèi)固定。根椐手術(shù)創(chuàng)傷和出血量的不同，前后路聯(lián)合手術(shù)可分期或一次完成。手術(shù)還可以采用后路I期全椎體整塊切除的方式，以獲得更好的腫瘤局部控制。（三）經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)這類手術(shù)創(chuàng)傷小，可在局麻下進(jìn)行，通過(guò)增加椎體強(qiáng)度，恢復(fù)部分椎體高度達(dá)到緩解疼痛、預(yù)防骨折的目的；還可與脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步加強(qiáng)椎體強(qiáng)度。手術(shù)指征包括：①溶骨性病變；②椎體后緣完整；③由于椎體變形引起嚴(yán)重疼痛，但不能耐受全麻手術(shù)者；④不存在明確的神經(jīng)根受壓的癥狀和體征；⑤其他治療無(wú)效。其并發(fā)癥少見(jiàn)，主要包括：骨水泥外漏造成硬膜受壓或肺栓塞等。三、四肢長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤的外科治療股骨近段、肱骨近段是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，而膝、肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)發(fā)病率較低。病理骨折是長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥。骨科醫(yī)生應(yīng)綜合考慮病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)和患者預(yù)期生存時(shí)間，選擇最為優(yōu)化的治療措施，預(yù)防病理性骨折的發(fā)生。（一）四肢長(zhǎng)骨病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)進(jìn)行預(yù)防性固定以防止病理性骨折發(fā)生之前，需開(kāi)展準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？紤]內(nèi)容應(yīng)包括癌癥的類型、已接受的治療、患病時(shí)間、腫瘤大小、病灶的位置、病變?yōu)槿芄切曰虺晒切?、是否引起癥狀等。Mirels制定了長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤病理骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（表4）,以量化病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)分合計(jì)12分，小于或等于7分表明病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較低（＜4%）；8分時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)為15%，而9分時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到33%；當(dāng)評(píng)分大于9分時(shí)應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定。表4長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤病理骨折Mirels評(píng)分變量評(píng) 分123部位上肢下肢轉(zhuǎn)子周圍疼痛輕度中度重度病變性質(zhì)成骨性混合溶骨性病變大小〈周徑1/3周徑1/3-2/3＞周徑2/3（二） 長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征1患者一般情況良好，預(yù)期生存期大于12周。術(shù)前評(píng)估確定手術(shù)治療可以使患者獲益（術(shù)后患者可以早期開(kāi)始活動(dòng)或便于護(hù)理）。孤立轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶已經(jīng)徹底切除或可治愈。發(fā)生降低患者生活質(zhì)量的病理性骨折。從事日?；顒?dòng)時(shí)發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)很大：①M(fèi)irels評(píng)分大于9分；②X線平片50%骨皮質(zhì)被破壞；③病變直徑超過(guò)2.5cm；④股骨小粗隆存在破壞；⑤上肢病變骨折幾率低于下肢，預(yù)防性固定指征應(yīng)相對(duì)嚴(yán)格。6?放療失敗及持續(xù)性疼痛無(wú)法緩解者。（三） 長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)原則1.手術(shù)操作的目的是防止病理性骨折發(fā)生或恢復(fù)病理骨折的連續(xù)性。2.盡力減少對(duì)骨周圍軟組織的損傷。選擇最有效的固定方式，使患者術(shù)后最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肢體功能。皮質(zhì)破壞不嚴(yán)重者，可用閉合性髓內(nèi)針技術(shù)，破壞廣泛者應(yīng)切開(kāi)清除腫瘤，填充骨水泥和應(yīng)用內(nèi)固定。腫瘤破壞關(guān)節(jié)影響功能的可進(jìn)行腫瘤型關(guān)節(jié)置換。血運(yùn)豐富者術(shù)前可行動(dòng)脈栓塞治療。7?盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)死亡率。（四）長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方法上肢長(zhǎng)骨上肢長(zhǎng)骨和肩胛帶骨的轉(zhuǎn)移性腫瘤占全身骨轉(zhuǎn)移瘤的20%，50%以上發(fā)生在肱骨。通常在上肢，破壞范圍大于75%才被認(rèn)為是瀕臨骨折的指標(biāo)，此時(shí)患者在日常生活（擰開(kāi)瓶蓋、抬舉輕物、床上翻身等）中發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)大增。（1）肱骨近端在肱骨近端，根據(jù)病變破壞范圍不同，通?？刹捎霉撬嗵畛?鋼板內(nèi)固定或長(zhǎng)柄半肩關(guān)節(jié)假體置換的手術(shù)方式。術(shù)中盡可能保留肌肉和肩袖，必要時(shí)可采取骨膜下切除。假體采用骨水泥固定，肌肉、關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織重建后充分覆蓋假體。術(shù)后需懸吊制動(dòng)6-8周。（2） 肱骨干肱骨干部位轉(zhuǎn)移性病變建議使用帶鎖髓內(nèi)針固定，可以固定從肱骨外科頸至髁上5-6cm的區(qū)域，可同時(shí)輔以骨水泥。如果病灶長(zhǎng)度不超過(guò)3-4cm，還可選擇肱骨中段截除后短縮。釘板系統(tǒng)配合骨水泥同樣可用于肱骨固定，固定效果與髓內(nèi)針無(wú)顯著差異。還可采用金屬骨干假體修復(fù)肱骨中段的大段骨缺損。（3） 肱骨遠(yuǎn)端和肘關(guān)節(jié)附近肱骨遠(yuǎn)端的病變可應(yīng)用鋼板固定。當(dāng)病變范圍較大時(shí)，也可采用肘關(guān)節(jié)假體置換。全肘關(guān)節(jié)置換可用于重建肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并填充肱骨遠(yuǎn)端缺損，通常采用肘關(guān)節(jié)后方入路，術(shù)中應(yīng)盡可能保留肱骨內(nèi)外髁，從而盡快恢復(fù)正常的肘關(guān)節(jié)屈伸功能。（4） 其他部位發(fā)生在尺橈骨的轉(zhuǎn)移性腫瘤非常少見(jiàn)，因?yàn)榍氨坌昂托蟮膭?dòng)作使尺橈骨始終處于扭轉(zhuǎn)力的負(fù)荷之下，極易發(fā)生病理性骨折。固定方式以鋼板固定為主，同時(shí)局部填充骨水泥。如骨破壞非常嚴(yán)重，可行瘤骨截除，尺骨病變累及肘關(guān)節(jié)面可行全肘關(guān)節(jié)置換，橈骨病變累及腕關(guān)節(jié)可行腓骨代橈骨術(shù)，其他部位截骨可予以曠置。肩胛骨和鎖骨如果沒(méi)有發(fā)生病理骨折且未累及肩關(guān)節(jié)一般無(wú)需手術(shù)。鎖骨骨折可行鋼板固定+骨水泥填充。對(duì)于放療無(wú)法控制或疼痛劇烈的病變可行局部切除。下肢長(zhǎng)骨下肢骨，特別是股骨近端是長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移瘤最常發(fā)生的部位，常因負(fù)重導(dǎo)致病理性骨折。（1） 股骨頸和股骨頭股骨頸和股骨頭皮質(zhì)相對(duì)完整的潛在病理性骨折患者可采用單純內(nèi)固定治療，如DHS。如果頭頸部位已經(jīng)發(fā)生骨折，應(yīng)用單純內(nèi)固定具有很高的失敗率，此時(shí)建議采用關(guān)節(jié)置換。根據(jù)病變的范圍可選用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體或定制骨水泥型假體。在同側(cè)髖臼未受累的情況下，應(yīng)盡量選擇半髖雙動(dòng)假體，否則應(yīng)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。如果股骨遠(yuǎn)端存在病變,可應(yīng)用長(zhǎng)柄假體，從而避免遠(yuǎn)端股骨骨折的發(fā)生，但同時(shí)增加了肺栓塞的危險(xiǎn)。（2） 粗隆間內(nèi)固定術(shù)粗隆間病理骨折的常用治療方法是病灶刮除、骨水泥填充和內(nèi)固定。固定方法可選用DHS或髓內(nèi)固定裝置。對(duì)于骨質(zhì)好的病人，可采用閉合復(fù)位，打入髓內(nèi)針而不應(yīng)用骨水泥，并可通過(guò)髖關(guān)節(jié)滑動(dòng)螺釘實(shí)現(xiàn)斷端加壓。對(duì)于骨質(zhì)受損的病人則應(yīng)輔以骨水泥填充或直接進(jìn)行假體置換。長(zhǎng)的髓內(nèi)固定裝置理論上可保護(hù)股骨全長(zhǎng)，有預(yù)防遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢(shì)。假體置換術(shù)當(dāng)粗隆間病理性骨折選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)選擇股骨距型假體（calcar假體），尤其適用于小粗隆及小粗隆以下完好的粗隆間病變，該型假體可恢復(fù)肢體長(zhǎng)度和恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。當(dāng)大粗隆或粗隆下骨質(zhì)不足時(shí)，建議使用股骨上段假體。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比起全髖置換術(shù)而言更具有關(guān)節(jié)的內(nèi)在穩(wěn)定性。粗隆下治療粗隆下病理骨折的方法有重建髓內(nèi)針和股骨近端假體置換。作用于粗隆下的應(yīng)力大于長(zhǎng)骨的任何部位，可高達(dá)體重的6倍。髓內(nèi)固定成為這一部位的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方式。當(dāng)患者并發(fā)骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)破壞范圍較大，不足以維持髓內(nèi)固定的穩(wěn)定性時(shí)，可應(yīng)用股骨近端假體置換。下肢其他部位股骨或脛骨干病變首選髓內(nèi)針固定；股骨髁上破壞范圍不重的可選擇病灶刮除、髁鋼板配合骨水泥固定；逆行髓內(nèi)裝置適用于股骨髁和股骨干同時(shí)存在轉(zhuǎn)移的病例。股骨下端或脛骨上端轉(zhuǎn)移瘤破壞關(guān)節(jié)面的可行人工膝關(guān)節(jié)置換。四、骨盆轉(zhuǎn)移瘤的外科治療發(fā)生于骨盆的轉(zhuǎn)移瘤約占所有骨轉(zhuǎn)移瘤的10-15%，其中髖臼經(jīng)常受累，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要手術(shù)治療以緩解癥狀。手術(shù)方式以刮除為主，骨缺損常需填塞骨水泥。對(duì)于單發(fā)的、預(yù)后較好、放療無(wú)法控制的骨轉(zhuǎn)移病灶，則可行廣泛切除。當(dāng)腫瘤巨大，神經(jīng)血管束嚴(yán)重受累時(shí)，可選擇半骨盆截肢。（一）髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤髖臼周圍的轉(zhuǎn)移病灶常引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響患者活動(dòng)，對(duì)該類轉(zhuǎn)移瘤一般采用手術(shù)治療。手術(shù)干預(yù)可以明顯緩解患者癥狀，維持骨盆的穩(wěn)定性，重建髖關(guān)節(jié)的功能。單純的放療可以引起股骨頭以及髖關(guān)節(jié)周圍軟骨的變性壞死，導(dǎo)致患者活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛，放療后骨質(zhì)脆性增加，可能增加髖關(guān)節(jié)中心性脫位的危險(xiǎn)。下列三種情況根據(jù)患者的病情建議手術(shù)治療：①癥狀較重并且對(duì)制動(dòng)、鎮(zhèn)痛藥物治療、抗腫瘤治療效果不佳；②放療后患者疼痛癥狀不緩解或者患肢功能恢復(fù)不理想；③同側(cè)股骨出現(xiàn)或者臨近出現(xiàn)病理性骨折需同時(shí)處理。Harrington根據(jù)腫瘤累及髖臼的部位將髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤分為四種類型，根據(jù)腫瘤累及的部位采取相應(yīng)的手術(shù)措施：①I型為髖臼周圍病變，而髖臼內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、髖臼上緣皮質(zhì)均完整，治療可以采用傳統(tǒng)的骨水泥型全髖假體置換術(shù)；②II型為髖臼內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞，其余髖臼皮質(zhì)無(wú)影響，采用普通髖臼會(huì)導(dǎo)致假體及骨水泥早期向內(nèi)側(cè)移位，可以采用特殊設(shè)計(jì)的帶翼髖臼網(wǎng)杯將應(yīng)力引至髖臼緣，再結(jié)合水泥型全髖置換；③III型為髖臼周緣均存在骨質(zhì)破壞，僅使用帶翼網(wǎng)杯的全髖假體是不夠的，在這種情況下，需要在骨盆缺損處放置數(shù)根斯氏針以便于將位于解剖位置的髖臼假體所承受的應(yīng)力傳導(dǎo)至脊柱，斯氏針安置后,再結(jié)合帶翼網(wǎng)杯、水泥型全髖置換；④IV型為孤立性髖臼周圍轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)采取比較積極的手術(shù)措施，完整切除腫瘤，根據(jù)術(shù)后缺損的情況采用半盆置換或馬鞍假體置換術(shù)。（二）髂骨和骶髂關(guān)節(jié)髂骨翼轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)無(wú)需手術(shù)，但髂骨內(nèi)后部分（擔(dān)負(fù)髖臼、骶骨間的應(yīng)力傳導(dǎo)功能）被腫瘤累及是外科手術(shù)的指征，其重建可采用釘棒系統(tǒng)或斯氏針重建髖臼上方殘余骨質(zhì)與骶骨之間的連接，并應(yīng)用骨水泥加強(qiáng)。骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤，破壞輕者無(wú)癥狀，不必做內(nèi)固定治療;破壞嚴(yán)重者有移位、不穩(wěn)定和疼痛的，應(yīng)行內(nèi)固定治療?？赏ㄟ^(guò)骶髂關(guān)節(jié)鉆入斯氏針，也可采用經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定的方法來(lái)加強(qiáng)骶髂關(guān)節(jié)。（三）恥、坐骨恥坐骨轉(zhuǎn)移瘤對(duì)負(fù)重影響不大，一般采用非手術(shù)治療。手術(shù)一般限于孤立性轉(zhuǎn)移病灶，切除術(shù)后無(wú)需行骨重建。由于盆底結(jié)構(gòu)受到了破壞，盆腔內(nèi)的臟器可能會(huì)向大腿上部移位，因此手術(shù)中要仔細(xì)行軟組織重建。參考文獻(xiàn)WedinR,BauerHCF,RutqvistL-E.Incideneeandoutcomeofsurgicaltreatmentforskeletalbreastcancermetastases:apopulationbasedstudyof641patients.Cancer2001;92:257-262.DestombeC,BottonE,LeGalG,etal.Investigationsforbonemetastasisfromanunknownprimary.JointBoneSpine,2007,74(1):85-9.RougraffBT.Evaluationofthepatientwithcareinomaofunknownoriginmetastatictobone.ClinOrthopRelatRes,2003,(415Suppl):S105-9.4.SchmidtGP,HaugAR,SchoenbergSO,etal.Whole-bodyMRIandPET-CTinthemanagementofcancerpatients.EurRadiol,2006,16(6):1216-25.MirelsH.Metastaticdiseaseinlongbones:aproposedscoringsystemfordiagnosingimpendingpathologicfractures.ClinOrthop1989;249:256-264.ChristopherJB,ThomasHT.Managementofmetastaticlesionsofthehumerus.OrthopedicClinNorthAmerica,2000,31:5972609.WardWG,HolsenbeckS,DoreyFJ,SpangJ,HoweD.Metastaticdiseaseofthefemur:surgicaltreatment.ClinOrthop2003;415(Suppl):230-244.BauerHCF.Posteriordecompressionandstabilizationforthoracolumbarmetastases:analysisofsixty-sevenconsecutivepatients.JBoneJointSurgAm1997;79:514-22.BarrJD,BarrMS,LemleyTJ,McCannRM:Percutaneousvertebroplastyforpainreliefandspinalstabilization.Spine2000;25:923-928.LiebermanI,ReinhardtMK.Vertebroplastyandkyphoplastyforosteolyticvertebralcollapse.Clin