泌尿系統(tǒng)超聲檢查川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科主講人：張寧泌尿系統(tǒng)超聲檢查川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科1第六章泌尿系超聲檢查第一節(jié)腎臟的超聲檢查一、腎臟解剖概要腎位于腹膜后脊柱兩側(cè)，上極相當(dāng)于第11或12胸椎，下極相當(dāng)于第2或3腰椎平面，呼吸時(shí)，腎位置略有變動(dòng)，一般不超過(guò)一個(gè)椎體范圍。右腎較左腎低于約1--2cm，腎的上面有腎上腺。右腎前方與肝、十二指腸和結(jié)腸肝曲相鄰(圖示)。正常成人腎臟平均長(zhǎng)度約10--12cm，寬約5--6cm，厚約3--4cm，男略大于女，腎分為腎實(shí)質(zhì)和腎竇，腎實(shí)質(zhì)又分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)厚約5--7cm，皮質(zhì)伸入腎錐體之間的部分為腎柱。髓質(zhì)由8--15個(gè)腎錐體的尖端是腎乳頭，腎乳頭伸到腎竇的小腎盞中。腎竇為腎盞、腎盂、腎動(dòng)脈、腎靜脈、脂肪等組織所組成。腎盂在腎竇內(nèi)向腎實(shí)質(zhì)展開(kāi)，形成2--3個(gè)大盞和8--12個(gè)小盞。腎內(nèi)側(cè)凹陷處為腎門(mén)，腎門(mén)處?kù)o脈位置在前，居中是動(dòng)脈，最后是腎盂。若以位置上下排列，腎動(dòng)脈在上，腎靜脈居中，腎盂在下（圖示）。第六章泌尿系超聲檢查2泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件3泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件4二、腎臟的超聲探測(cè)

1、探頭F：成人常用3--3.5MHz，嬰幼兒5MHz，肥胖者可用2.25--2.5MHz。2、體位：（1）、仰臥位；（2）、俯臥位；（3）、側(cè)臥位；（4）、坐位背部探查

；

二、腎臟的超聲探測(cè)；5三、腎臟聲像圖腎臟從外向內(nèi)，大體可分為三部分，即腎脂肪層、腎實(shí)質(zhì)、腎集合系統(tǒng)。正常腎臟冠狀切面呈豆?fàn)睿I輪廓光帶明亮，光滑，完整，腎皮質(zhì)呈均勻弱回聲，腎錐體形呈放射狀排列弱回聲區(qū)。腎竇回聲是腎盂、腎盞、血管、脂肪等組織的綜合回聲，又稱(chēng)集合系統(tǒng)回聲（圖示）。腎竇回聲呈橢圓形的高回聲區(qū)，位于腎中央，其寬度約占整個(gè)腎臟前后徑的1/2--1/3。腎盂、腎盞內(nèi)含有尿液時(shí)，腎竇回聲中間出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，一般寬度＜1cm。腎橫切面經(jīng)過(guò)腎門(mén)時(shí)，腎實(shí)質(zhì)呈馬蹄形，包繞于腎竇回聲周?chē)?，腎竇回聲伸向腎門(mén)。腎血管回聲：腎內(nèi)血管顯示較難，腎門(mén)部位血管結(jié)構(gòu)可以顯示。右肋緣下經(jīng)肝臟斜切，可探測(cè)到右腎靜脈長(zhǎng)軸，自右腎門(mén)向內(nèi)側(cè)走行，匯入IVC，右腎動(dòng)脈位于右腎靜脈后方，直徑約0.5--0.6cm，有搏動(dòng)。左側(cè)腹部橫切面可見(jiàn)到左腎靜脈，在SMA起點(diǎn)下方，呈橢圓形無(wú)回聲區(qū)，橫跨腹主動(dòng)脈匯入IVC，左腎動(dòng)脈也在左腎靜脈后方。三、腎臟聲像圖6腎被膜腎實(shí)質(zhì)腎竇腎被膜：明亮回聲線，清晰、光滑腎竇：不規(guī)則密集的強(qiáng)回聲區(qū)腎實(shí)質(zhì)：位于強(qiáng)回聲的腎被膜與腎竇之間腎被膜腎實(shí)質(zhì)腎竇腎被膜：明亮回聲線，清晰、光滑7泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件8四、腎臟病理聲像圖（一）、腎盂積水（Hydronephtosis）1、病理：最初為腎盂擴(kuò)張、腎盞積水，繼而腎乳頭萎縮變平，腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性萎縮變薄，嚴(yán)重者全腎成為一個(gè)無(wú)功能的巨囊。梗阻部位可發(fā)生腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱和尿道的任何部分。成人常見(jiàn)由結(jié)石、腫瘤、炎性狹窄、損傷所引起。婦女多與盆腔疾病有關(guān)，男性老年人多為前列腺肥大，小兒多為先天性畸形。瘢痕狹窄，正常妊娠等。2、臨床表現(xiàn)：輕度積水一般臨床無(wú)癥狀，只有積水到達(dá)一定體積時(shí)才會(huì)出現(xiàn)腹部或腎機(jī)能衰竭表現(xiàn)。四、腎臟病理聲像圖93、聲像圖表現(xiàn)：

（1）、輕度腎積水：腎外形和腎實(shí)質(zhì)一般無(wú)改變，僅見(jiàn)腎竇回聲出現(xiàn)窄帶狀或扁卵形無(wú)回聲區(qū)，前后徑2--3cm。腎盂輪廓較飽滿，腎錐體頂端變平，腎盞輕度擴(kuò)張。（2）、中度腎積水：腎體積輕度增大，腎盂、腎盞擴(kuò)大呈花瓣形或煙斗形無(wú)回聲區(qū)。前后徑3--4cm。腎盞的終末端和腎錐體頂端輪廓變平。腎實(shí)質(zhì)輕度受壓，變薄。（3）、重度腎積水：腎臟體積明顯增大，形態(tài)失常，腎區(qū)被巨大囊狀無(wú)回聲區(qū)所代替，其間可見(jiàn)分隔光帶，形成以腎門(mén)為中心放射狀排列的多個(gè)錐形或圓形無(wú)回聲區(qū)，呈多房囊狀。無(wú)回聲區(qū)周邊呈花邊狀或橢圓形。無(wú)回聲區(qū)前后徑＞4.0cm。腎實(shí)質(zhì)明顯受壓變薄或不顯示。4、鑒別診斷：（1）、輕度腎積水要與大量飲水及使用利尿劑后排尿增多以及膀胱過(guò)度充盈時(shí)所導(dǎo)致的暫時(shí)性腎盂充盈無(wú)回聲區(qū)增寬作鑒別。前者在排尿后或隔日復(fù)查時(shí)，增寬無(wú)回聲區(qū)無(wú)變化，而后者則恢復(fù)正常，此外腎積水多伴腎小盞擴(kuò)張，腎乳頭變平，可幫助區(qū)別。（2）、多囊腎鑒別要點(diǎn)：（見(jiàn)下表）3、聲像圖表現(xiàn)：10泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件11右腎結(jié)石伴腎積水右腎結(jié)石伴腎積水12泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件13泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件14（二）、腎結(jié)石（Naphrolithiasis）

1、病理：腎結(jié)石主要分布在腎的集合系統(tǒng)內(nèi)，位于腎盂者居多，腎盞次之，結(jié)石成分多樣，常見(jiàn)有草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸。

2、臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)腎絞痛，如有并發(fā)尿路感染則有尿路刺激癥狀。3、聲像圖表現(xiàn)：在腎竇區(qū)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀或小團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，大結(jié)石光團(tuán)后方伴聲影（下圖示），直徑＜0.3cm的小結(jié)石后方可無(wú)聲影。小結(jié)石位置以下盞為多，切常位于腎后部。腎結(jié)石伴積水者，在積水暗區(qū)遠(yuǎn)端可出現(xiàn)嵌頓的強(qiáng)回聲光團(tuán)和聲影。4、鑒別診斷：腎結(jié)核病史，多呈斑片狀分布不規(guī)則散在于腎實(shí)質(zhì)部分，這種鈣化較結(jié)石的回聲密度為低，邊界模糊。5、臨床價(jià)值：超聲顯像目前已所發(fā)現(xiàn)直徑＜0.3cm的小結(jié)石，并能檢出透光結(jié)石，彌補(bǔ)X線平片檢查的不足。此外，超聲探測(cè)可判定結(jié)石所處部位，大小和深度，有助于外科手術(shù)時(shí)尋找結(jié)石。（二）、腎結(jié)石（Naphrolithiasis）15泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件16右腎結(jié)石伴腎積水右腎結(jié)石伴腎積水17右側(cè)輸尿管結(jié)石SH右側(cè)輸尿管結(jié)石SH18腎腫瘤一、病理：腎臟原發(fā)性腫瘤可分為良性和惡性腫瘤，以惡性腫瘤占多數(shù)。良性腫瘤中常見(jiàn)的是血管平滑肌脂肪瘤，其內(nèi)含豐富血管，它和平滑肌及脂肪組織交錯(cuò)排列，故又稱(chēng)錯(cuò)構(gòu)瘤。此外還有纖維瘤和脂肪瘤。惡性腫瘤分腎實(shí)質(zhì)腫瘤和腎盂腫瘤兩類(lèi)。腎實(shí)質(zhì)腫瘤在成人中多數(shù)是腎細(xì)胞Ca，在兒童為腎胚胎瘤，腎Ca從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，有包膜形成，腎胚胎瘤是由上皮和間質(zhì)組成。腎盂腫瘤由上皮細(xì)胞發(fā)生，多為乳頭狀癌。二、臨床表現(xiàn)：腎Ca和腎腫瘤多在40--50歲以后發(fā)生，男性多于女性，Willns氏瘤多發(fā)生在5歲以?xún)?nèi)。血尿是最早出現(xiàn)的癥狀，其特點(diǎn)是無(wú)痛性全血尿，腎胚胎瘤多在腰部或腹部腫物。腎腫瘤19三、聲像圖表現(xiàn)：

1、腎切面形態(tài)失常：腎實(shí)質(zhì)癌可自腎表面隆起，多顯示局部隆凸，但表面尚光滑。由于腫瘤向周?chē)L(zhǎng)時(shí)常有纖維膜包裹，邊界多清晰。2、腎內(nèi)出現(xiàn)腫塊圖像：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有局限性回聲異常，腫塊邊緣輪廓光滑、清晰，其后方可出現(xiàn)聲衰減。內(nèi)部回聲可分為四型：（1）強(qiáng)回聲型，腫瘤成分復(fù)雜、結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)血管多，如錯(cuò)構(gòu)瘤、腎細(xì)胞Ca；（2）等回聲型：腫瘤成分較單一，結(jié)構(gòu)尚均勻，如腎細(xì)胞癌；（3）弱回聲型：腫瘤成分單一，排列均勻，內(nèi)血管少，如乳頭狀囊腺Ca、淋巴瘤；（4）無(wú)回聲型：腫瘤內(nèi)有出血、壞死及囊性變等，如Wilms瘤。

3、腎實(shí)質(zhì)受壓征：腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)弧形壓跡，腎竇出現(xiàn)中斷、移位、變形等。若腫瘤向外生長(zhǎng)，雖然巨大，也無(wú)此征象。

4、腫瘤轉(zhuǎn)移征象：最早轉(zhuǎn)移見(jiàn)于腎門(mén)淋巴結(jié)腫大，沿腎V擴(kuò)散可引起腎V、IVC內(nèi)癌栓和阻塞。腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和SMA旁淋巴結(jié)也可受累，而使各大血管輪廓模糊。三、聲像圖表現(xiàn)：20四、鑒別診斷：

1、正常腎臟解剖形態(tài)變形：正常腎臟可有形態(tài)變異，腎表面保留胎兒期的分葉或殘跡，有時(shí)由于分葉較大而葉間溝較深，而誤認(rèn)為腫瘤結(jié)節(jié)，但此種“結(jié)節(jié)”回聲與正常腎實(shí)質(zhì)其余部分相同，常為雙側(cè)性。

2、腎柱肥大：其回聲比腎竇低，故易誤認(rèn)為腫瘤，但它的回聲和正常皮質(zhì)相同，無(wú)球體感，不伴有腎盂、腎盞畸形或腎積水等繼發(fā)征象。五、臨床價(jià)值：超聲檢查不僅可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)占位病變，還有助于區(qū)別實(shí)性、囊性和囊實(shí)性腫物，目前超聲顯像可顯示直徑1.5cm以上腫物，故對(duì)腎臟腫瘤的早期診斷，判斷良、惡性有較大重要意義。四、鑒別診斷：21一、腎透明細(xì)胞癌聲像圖特點(diǎn)：

1、腎外形異常，較大的腎腫物可自腎表面隆起，形成結(jié)節(jié)，多呈圓形或橢圓形，有占位性特點(diǎn)。偶爾腫物呈外向性生長(zhǎng)甚至帶蒂，易被誤認(rèn)為腎外腫塊。

2、腎實(shí)質(zhì)局限性回聲異常：按腫瘤回聲的強(qiáng)弱可分為減少型、等回聲型、回聲增多型和囊性變型四類(lèi)。后者與實(shí)質(zhì)性腫瘤內(nèi)部出血、壞死、液化過(guò)程有關(guān)。

3、腎竇回聲異常：可出現(xiàn)外壓性移位、變形、中斷以至消失等表現(xiàn)。

4、局部腫瘤引起周?chē)I實(shí)質(zhì)的弧形壓跡，腫物引起對(duì)周?chē)I實(shí)質(zhì)包括皮質(zhì)、腎柱的弧形壓跡或弧形邊緣，呈杯口狀改變。

一、腎透明細(xì)胞癌22

5、腎外擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移征象：腎細(xì)胞癌具有沿腎靜脈擴(kuò)散引起腎V、IVC移位受壓等其他征象。

6、彩色多譜勒：腎Ca彩色多譜勒超聲圖表現(xiàn)大致可分為四類(lèi)：（1）、抱球型：腫瘤周遍豐富血流信號(hào)，內(nèi)部有散在點(diǎn)有散在點(diǎn)狀及條狀彩色血流信號(hào)；（2）、星點(diǎn)型：腫瘤周邊血流不豐富，僅內(nèi)部有少數(shù)呈點(diǎn)狀血流信號(hào)；（3）、豐富血流型：腫瘤內(nèi)部見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，彩色能量圖顯示為腫瘤內(nèi)部絲球狀血流分布；（4）、少血流型：腫瘤周邊及內(nèi)部血流信號(hào)甚少。

有作者認(rèn)為，腎內(nèi)的惡性病灶70%周邊可探及高速動(dòng)脈血流，而94%的良性改變?nèi)狈@一特征；一些炎性病灶周邊也會(huì)出現(xiàn)異常血流信號(hào)，從而造成假陽(yáng)性。5、腎外擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移征象：腎細(xì)胞癌具有沿腎靜脈擴(kuò)23泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件24泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件25腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性異常回聲區(qū)液化、鈣化等呈混合型腎局部隆起和外形異常可引起弧形壓跡杯口征腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性異?；芈晠^(qū)液化、鈣化等呈混合型腎局部隆起和外形異常26二、腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤即Wilms瘤，是兒童最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤。2--4歲小兒最多見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已較大，平均直徑為12cm。5--13%的患兒其腫瘤為雙側(cè)性。約90%的Wilms瘤伴有鈣化。超聲特點(diǎn)為：（1）、瘤體較大，邊界清晰。（2）、內(nèi)部回聲不均，因出血、壞死、液化及鈣化等，表現(xiàn)為多種混合性回聲。（3）、殘余腎組織明顯受壓，腎盂變形，有時(shí)合并腎盞積水。（4）、彩色多譜勒見(jiàn)血管增多，粗而扭曲，呈紅、藍(lán)、花色血流束，峰值速度可達(dá)160cm/s。二、腎母細(xì)胞瘤27泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件28四、腎盂癌腎盂癌最常見(jiàn)的類(lèi)型為腎臟移到細(xì)胞癌，僅次于腎細(xì)胞癌和腎轉(zhuǎn)移癌，約占腎臟惡性腫瘤的8%。臨床主要表現(xiàn)為血尿或鏡下血尿。超聲表現(xiàn)：1、腎竇區(qū)出現(xiàn)占位性低回聲區(qū)，部分或全部占據(jù)腎竇區(qū)擴(kuò)大，邊界清楚。2、有時(shí)酷似腎積水，但其透聲性較腎盂積水為差。3、乳頭狀癌回聲較高，腎盂Ca阻塞了尿液的排出，可繼發(fā)輕度腎積水。4、CDFI：可顯示點(diǎn)樣血流束，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，流速約為20--70cm/s。5、超聲不易發(fā)現(xiàn)1cm以下的腎盂腫瘤或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的扁平狀腫瘤。結(jié)合CT及腎盂造影，可提高診斷率。四、腎盂癌29三、血管平滑肌脂肪瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）又稱(chēng)良性間葉瘤，由成熟的血管、平滑肌和脂肪組織交織構(gòu)成。聲像圖有兩種類(lèi)型：一種為邊界清晰的強(qiáng)回聲團(tuán)（下圖示），常位于腎表面或接近腎表面，后方無(wú)衰減。另一種往往為腫瘤較大且伴有出血的表現(xiàn)，呈洋蔥樣，由強(qiáng)回聲及低回聲間隔構(gòu)成，后方可有聲衰減。CDFI顯示腫瘤內(nèi)一般無(wú)血流信號(hào)，大的錯(cuò)構(gòu)瘤偶然在腫瘤內(nèi)可見(jiàn)少許點(diǎn)狀血流。

三、血管平滑肌脂肪瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）30左腎錯(cuò)構(gòu)瘤左腎錯(cuò)構(gòu)瘤31泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件32泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件33泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件34第二節(jié)膀胱超聲檢查一、膀胱解剖概要膀胱（Urinargbladder）為一伸縮性很大的囊性?xún)?chǔ)尿器官，正常成人平均容量350--500ml，最大容量可達(dá)800ml。膀胱似錐形，分體、頸、頂、底四部分，但無(wú)明顯分界線。膀胱上面呈三角形，后面為膀胱的底，亦呈三角形，膀胱的頂部向前上方，頂和底之間大部分為膀胱的體部。膀胱的最下部為膀胱頸，與前列腺相鄰（圖示）。膀胱位于小骨盆腔內(nèi)，前為恥骨，男性后為直腸，后下部為輸尿管、前列腺、精囊以及輸精管等。女性后有子宮，再后為直腸。腹膜自前向后越過(guò)膀胱頂后壁向直腸反折，形成膀胱直腸間隙。第二節(jié)膀胱超聲檢查35泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件36二、膀胱檢查方法（一）、經(jīng)腹壁探查法：囑患者檢查前30--60分鐘飲水500---800ml，待有尿意感時(shí)，即可檢查。患者取仰臥位，雙下肢伸直，探頭置于恥骨聯(lián)合上方腹正中線，先作縱切，然后再由下而上順次作平行橫切，仔細(xì)全面觀察膀胱，以免漏查。（二）、經(jīng)尿道探查法，取截石位（三）、經(jīng)直腸探查法三、正常膀胱聲像圖膀胱的探查一般采用經(jīng)腹壁探測(cè)的方法。其聲像圖表現(xiàn)：橫切面呈橢圓形或圓形，縱切呈夾角圓鈍的三角形，女性因子宮的壓迫，膀胱后壁向內(nèi)凹陷，程度與子宮位置狹小有關(guān)。整個(gè)膀胱界線清楚，內(nèi)壁光滑完整，為透聲良好的無(wú)回聲區(qū)。膀胱徑線的測(cè)量，除估計(jì)殘余量外，無(wú)多大實(shí)際意義。在用實(shí)時(shí)超聲診斷儀觀察膀胱時(shí)，三角區(qū)可觀察到輸尿管口噴尿現(xiàn)象。尿流自側(cè)后方呈斷續(xù)的點(diǎn)狀斜向噴射至對(duì)側(cè)前方。常為間歇性出現(xiàn)。排尿后，正常膀胱內(nèi)應(yīng)基本無(wú)尿。二、膀胱檢查方法37泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件38四、膀胱病理聲像圖（一）、膀胱結(jié)石(Cystolithiasis)

1、病理：膀胱結(jié)石常繼發(fā)于下尿路梗阻。前列腺增生是最常見(jiàn)的膀胱結(jié)石發(fā)病原因。部分膀胱結(jié)石是由腎結(jié)石下落至膀胱而形成。膀胱螅室也是形成膀胱結(jié)石的常見(jiàn)原因。

2、臨床表現(xiàn)：（1）、排尿疼痛；（2）、尿流中斷；（3）、尿液混濁；（4）、陰莖勃起。

3、聲像圖表現(xiàn)：在膀胱液性暗區(qū)內(nèi)，出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)或光點(diǎn)，可為單個(gè)或多個(gè)，位置較低，隨體位改變而移動(dòng)，強(qiáng)回聲光團(tuán)后伴有明顯聲影（下圖示）。小結(jié)石可以不伴聲影或僅有淺淡聲影。膀胱縫線結(jié)石多為吊燈樣，常出現(xiàn)在膀胱前壁或膀胱三角區(qū)，一般不出現(xiàn)重力運(yùn)動(dòng)。應(yīng)結(jié)合膀胱手術(shù)病史予以診斷。

4、鑒別診斷：膀胱腫瘤表面鈣質(zhì)沉淀，也可能出現(xiàn)強(qiáng)回聲和淡聲影，但腫瘤的鈣沉著不隨病人體位變動(dòng)而改變位置。四、膀胱病理聲像圖39膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石40膀胱結(jié)石聲影膀胱結(jié)石聲影41二、膀胱腫瘤（TumorsofBladder）1、病理：膀胱腫瘤為泌尿系常見(jiàn)疾病，多為惡性。腫瘤多起源于膀胱粘膜的移行上皮。病理組織學(xué)以良性乳頭狀瘤和惡性移行上皮癌為多見(jiàn)，少數(shù)為鱗癌或腺癌，腫瘤中可見(jiàn)的是來(lái)源于中胚層的腫瘤。腫瘤好發(fā)于膀胱三角區(qū)和頂?shù)捉唤缣幐浇?、臨床表現(xiàn)：主要為血尿，腰痛或出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。晚期可發(fā)生尿路梗阻，感染或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二、膀胱腫瘤（TumorsofBladder）42

3、聲像圖：膀胱腫瘤圖象主要為膀胱壁上有向腔內(nèi)突起的贅生物。大小不一，形態(tài)多樣或不規(guī)則。中等強(qiáng)度回聲。乳頭狀腫瘤常呈菜花狀或海藻樣。有蒂腫瘤可隨體位改變而有小距離移位或漂浮感。腫瘤附著部位的膀胱壁，如輪廓光整，回聲明亮，表示腫瘤尚未浸潤(rùn)肌層。分化不良的乳頭狀癌基底較寬，部分瘤體可向膀胱突出，另一部分則可向肌層浸潤(rùn)，常使膀胱壁回聲連續(xù)性被破壞，輪廓不清，出現(xiàn)零亂不清或缺損。表示腫瘤已浸潤(rùn)肌層。鱗狀上皮癌基底也寬廣，突向腔內(nèi)部分甚少，浸潤(rùn)肌層亦早，膀胱壁回聲常常顯示不清（圖示）。部分膀胱腫瘤的表面可能有鈣質(zhì)沉著，局部可出現(xiàn)強(qiáng)回聲，彈聲影。膀胱腫瘤多發(fā)生在膀胱三角區(qū)，探查時(shí)應(yīng)特別注意。

4、鑒別診斷：膀胱內(nèi)血凝塊，結(jié)石，在改變病人體位時(shí)，常有大幅度移動(dòng)，與膀胱壁不相連，結(jié)石還有聲影。

43膀胱腫瘤膀胱腫瘤44泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件45泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件46形態(tài)、大小各異，可有蒂與壁相連。部分可見(jiàn)腫瘤漂浮感。形態(tài)、大小各異，可有蒂與壁相連。部分可見(jiàn)腫瘤漂浮感。47第三節(jié)前列腺超聲檢查一、前列腺解剖概要前列腺位于膀胱下方，是包繞在尿道的生殖腺體。其外觀似栗子形，基底部朝上與膀胱緊貼，尖向下與尿生殖隔相接（圖示）。前列腺可分為前葉、中葉、后葉以及左右側(cè)葉，共五葉。前葉居尿道前方，較小，中葉位于尿道后方、精阜上方呈上寬下窄之楔形。側(cè)葉位于兩側(cè)，為前列腺最大部分。側(cè)葉增大后，常壓迫尿道，引起排尿困難。超聲檢查中所見(jiàn)到的前列腺，多為中葉及兩側(cè)葉部分。后葉位精阜以下的尿道后壁、側(cè)葉和中葉之后，是癌的好發(fā)部位（圖示）。正常前列腺左右徑約4cm，前后徑2cm，上下徑約3cm。精囊左右各一，為一對(duì)梭形囊體，前后稍扁，長(zhǎng)約4--5cm，寬約1.5--2.0cm，位于PST的后上方。

第三節(jié)前列腺超聲檢查48泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件49泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件50二、前列腺超聲檢查方法：1、經(jīng)腹壁探測(cè)法：病人仰臥以充盈膀胱作為透聲窗，在膀胱區(qū)掃查，超聲束應(yīng)射向前列腺及精囊部，可觀察到前列腺，精囊橫切面聲像圖。將探頭縱向作矢狀掃查，上端緊壓腹壁，可得到膀胱底部和前列腺縱切面聲像圖。在稍偏中線兩側(cè)，除觀察到前列腺縱切面圖外，尚可觀察到兩側(cè)精囊縱切面圖。2、經(jīng)直腸探測(cè)法。3、經(jīng)會(huì)陰探測(cè)法。

三、前列腺正常聲像圖：經(jīng)腹探測(cè)時(shí)，正常前列腺在橫切面上呈對(duì)稱(chēng)的栗子形或三角形，底朝上，尖端向下。包膜回聲較強(qiáng)且整齊。內(nèi)部為散在的細(xì)小點(diǎn)狀回聲，分布均勻。中心附近可見(jiàn)明亮的點(diǎn)狀回聲，為尿道所致。尿道回聲也可不顯示。在前列腺兩側(cè)有對(duì)稱(chēng)性低回聲區(qū)，為精囊部位。縱切圖時(shí)，往往難以顯示所全貌。正中線矢狀切面圖上可見(jiàn)稍凹入的尿道內(nèi)口。二、前列腺超聲檢查方法：51泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件52泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件53四、前列腺病理聲像圖

一、前列腺肥大（Prostatomegalg）

1、病理：病因尚不完全清楚，可能與老年人性激素平衡失調(diào)有關(guān)。病變組織表現(xiàn)為腺管擴(kuò)大，增生和平滑肌增生，由膠原纖維螺旋狀圍繞呈結(jié)節(jié)樣。另一種以纖維組織增生為主。

2、臨床表現(xiàn)：排尿乏力，困難、尿流變細(xì)、排尿不盡、尿頻尿急，尿失禁或血尿是其常見(jiàn)癥狀。四、前列腺病理聲像圖54

3、聲像圖特點(diǎn)：

前列腺肥大時(shí)，失去原有的栗子形，常為半圓形或球形，邊界仍整齊、清晰（圖示）。腫大的前列腺突向膀胱，各個(gè)徑線均增大，尤以?xún)?nèi)腺增大為最多，PST內(nèi)部回聲增多、增粗，分布不均，有的病人可見(jiàn)到邊界清楚，回聲偏強(qiáng)的圓形增生結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)聲暈。有時(shí)在內(nèi)外腺之間出現(xiàn)前列腺結(jié)石，呈細(xì)點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，偶成串鏈狀排列。CDFI：腺內(nèi)可見(jiàn)血流豐富，有時(shí)可見(jiàn)增生結(jié)節(jié)旁有動(dòng)脈血流環(huán)繞。

間接征象：重度良性前列腺增生可伴有膀胱排空障礙引起殘余尿，膀胱壁代償性增厚，雙側(cè)輸尿管積水和腎積水。泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件55泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件56泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件57前列腺增生前列腺增生58

部分病例可伴發(fā)鈣化、尿潴留、膀胱結(jié)石等。部分病例可伴發(fā)鈣化、尿潴留、膀胱結(jié)石等。59前列腺增大，以前后徑為主，突入膀胱。形態(tài)傾向球形，外形尚規(guī)則，左右對(duì)稱(chēng)。腺體邊界整齊，包膜可增厚，連續(xù)性好。內(nèi)部回聲增多，增粗，分布欠均勻。前列腺增大，以前后徑為主，突入膀胱。60二、前列腺癌1、病理：本病好發(fā)于外腺區(qū)，即：周緣區(qū)約占70%，中央?yún)^(qū)8%，內(nèi)腺或移行區(qū)約占10%。95%為腺癌，起源于腺管，移行上皮者少見(jiàn)。93%早期病變發(fā)生在包膜下，約71%癌瘤位于前列腺下1/3處。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）、大多數(shù)位于外腺，病灶較小時(shí)通常為低回聲，較大時(shí)可表現(xiàn)為低回聲、強(qiáng)回聲或混合性回聲；（2）、周緣區(qū)隆起或不對(duì)稱(chēng)，包膜有扭曲或中斷現(xiàn)象；（3）、探頭加壓不變形，而正常組織、增生結(jié)節(jié)或炎癥組織等均會(huì)受壓變形；（4）、腺癌的血流較豐富，但治療后可減少；（5）、前列腺癌的增大程度不如前列腺增生癥，因此向膀胱凸出也不明顯；浸潤(rùn)精囊、膀胱頸部、膀胱三角區(qū)，膀胱直腸隔和/或直腸壁時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)征象。二、前列腺癌61泌尿系統(tǒng)超聲檢查川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科主講人：張寧泌尿系統(tǒng)超聲檢查川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科62第六章泌尿系超聲檢查第一節(jié)腎臟的超聲檢查一、腎臟解剖概要腎位于腹膜后脊柱兩側(cè)，上極相當(dāng)于第11或12胸椎，下極相當(dāng)于第2或3腰椎平面，呼吸時(shí)，腎位置略有變動(dòng)，一般不超過(guò)一個(gè)椎體范圍。右腎較左腎低于約1--2cm，腎的上面有腎上腺。右腎前方與肝、十二指腸和結(jié)腸肝曲相鄰(圖示)。正常成人腎臟平均長(zhǎng)度約10--12cm，寬約5--6cm，厚約3--4cm，男略大于女，腎分為腎實(shí)質(zhì)和腎竇，腎實(shí)質(zhì)又分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)厚約5--7cm，皮質(zhì)伸入腎錐體之間的部分為腎柱。髓質(zhì)由8--15個(gè)腎錐體的尖端是腎乳頭，腎乳頭伸到腎竇的小腎盞中。腎竇為腎盞、腎盂、腎動(dòng)脈、腎靜脈、脂肪等組織所組成。腎盂在腎竇內(nèi)向腎實(shí)質(zhì)展開(kāi)，形成2--3個(gè)大盞和8--12個(gè)小盞。腎內(nèi)側(cè)凹陷處為腎門(mén)，腎門(mén)處?kù)o脈位置在前，居中是動(dòng)脈，最后是腎盂。若以位置上下排列，腎動(dòng)脈在上，腎靜脈居中，腎盂在下（圖示）。第六章泌尿系超聲檢查63泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件64泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件65二、腎臟的超聲探測(cè)

1、探頭F：成人常用3--3.5MHz，嬰幼兒5MHz，肥胖者可用2.25--2.5MHz。2、體位：（1）、仰臥位；（2）、俯臥位；（3）、側(cè)臥位；（4）、坐位背部探查

；

二、腎臟的超聲探測(cè)；66三、腎臟聲像圖腎臟從外向內(nèi)，大體可分為三部分，即腎脂肪層、腎實(shí)質(zhì)、腎集合系統(tǒng)。正常腎臟冠狀切面呈豆?fàn)?，腎輪廓光帶明亮，光滑，完整，腎皮質(zhì)呈均勻弱回聲，腎錐體形呈放射狀排列弱回聲區(qū)。腎竇回聲是腎盂、腎盞、血管、脂肪等組織的綜合回聲，又稱(chēng)集合系統(tǒng)回聲（圖示）。腎竇回聲呈橢圓形的高回聲區(qū)，位于腎中央，其寬度約占整個(gè)腎臟前后徑的1/2--1/3。腎盂、腎盞內(nèi)含有尿液時(shí)，腎竇回聲中間出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，一般寬度＜1cm。腎橫切面經(jīng)過(guò)腎門(mén)時(shí)，腎實(shí)質(zhì)呈馬蹄形，包繞于腎竇回聲周?chē)I竇回聲伸向腎門(mén)。腎血管回聲：腎內(nèi)血管顯示較難，腎門(mén)部位血管結(jié)構(gòu)可以顯示。右肋緣下經(jīng)肝臟斜切，可探測(cè)到右腎靜脈長(zhǎng)軸，自右腎門(mén)向內(nèi)側(cè)走行，匯入IVC，右腎動(dòng)脈位于右腎靜脈后方，直徑約0.5--0.6cm，有搏動(dòng)。左側(cè)腹部橫切面可見(jiàn)到左腎靜脈，在SMA起點(diǎn)下方，呈橢圓形無(wú)回聲區(qū)，橫跨腹主動(dòng)脈匯入IVC，左腎動(dòng)脈也在左腎靜脈后方。三、腎臟聲像圖67腎被膜腎實(shí)質(zhì)腎竇腎被膜：明亮回聲線，清晰、光滑腎竇：不規(guī)則密集的強(qiáng)回聲區(qū)腎實(shí)質(zhì)：位于強(qiáng)回聲的腎被膜與腎竇之間腎被膜腎實(shí)質(zhì)腎竇腎被膜：明亮回聲線，清晰、光滑68泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件69四、腎臟病理聲像圖（一）、腎盂積水（Hydronephtosis）1、病理：最初為腎盂擴(kuò)張、腎盞積水，繼而腎乳頭萎縮變平，腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性萎縮變薄，嚴(yán)重者全腎成為一個(gè)無(wú)功能的巨囊。梗阻部位可發(fā)生腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱和尿道的任何部分。成人常見(jiàn)由結(jié)石、腫瘤、炎性狹窄、損傷所引起。婦女多與盆腔疾病有關(guān)，男性老年人多為前列腺肥大，小兒多為先天性畸形。瘢痕狹窄，正常妊娠等。2、臨床表現(xiàn)：輕度積水一般臨床無(wú)癥狀，只有積水到達(dá)一定體積時(shí)才會(huì)出現(xiàn)腹部或腎機(jī)能衰竭表現(xiàn)。四、腎臟病理聲像圖703、聲像圖表現(xiàn)：

（1）、輕度腎積水：腎外形和腎實(shí)質(zhì)一般無(wú)改變，僅見(jiàn)腎竇回聲出現(xiàn)窄帶狀或扁卵形無(wú)回聲區(qū)，前后徑2--3cm。腎盂輪廓較飽滿，腎錐體頂端變平，腎盞輕度擴(kuò)張。（2）、中度腎積水：腎體積輕度增大，腎盂、腎盞擴(kuò)大呈花瓣形或煙斗形無(wú)回聲區(qū)。前后徑3--4cm。腎盞的終末端和腎錐體頂端輪廓變平。腎實(shí)質(zhì)輕度受壓，變薄。（3）、重度腎積水：腎臟體積明顯增大，形態(tài)失常，腎區(qū)被巨大囊狀無(wú)回聲區(qū)所代替，其間可見(jiàn)分隔光帶，形成以腎門(mén)為中心放射狀排列的多個(gè)錐形或圓形無(wú)回聲區(qū)，呈多房囊狀。無(wú)回聲區(qū)周邊呈花邊狀或橢圓形。無(wú)回聲區(qū)前后徑＞4.0cm。腎實(shí)質(zhì)明顯受壓變薄或不顯示。4、鑒別診斷：（1）、輕度腎積水要與大量飲水及使用利尿劑后排尿增多以及膀胱過(guò)度充盈時(shí)所導(dǎo)致的暫時(shí)性腎盂充盈無(wú)回聲區(qū)增寬作鑒別。前者在排尿后或隔日復(fù)查時(shí)，增寬無(wú)回聲區(qū)無(wú)變化，而后者則恢復(fù)正常，此外腎積水多伴腎小盞擴(kuò)張，腎乳頭變平，可幫助區(qū)別。（2）、多囊腎鑒別要點(diǎn)：（見(jiàn)下表）3、聲像圖表現(xiàn)：71泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件72右腎結(jié)石伴腎積水右腎結(jié)石伴腎積水73泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件74泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件75（二）、腎結(jié)石（Naphrolithiasis）

1、病理：腎結(jié)石主要分布在腎的集合系統(tǒng)內(nèi)，位于腎盂者居多，腎盞次之，結(jié)石成分多樣，常見(jiàn)有草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨和尿酸。

2、臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)腎絞痛，如有并發(fā)尿路感染則有尿路刺激癥狀。3、聲像圖表現(xiàn)：在腎竇區(qū)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀或小團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，大結(jié)石光團(tuán)后方伴聲影（下圖示），直徑＜0.3cm的小結(jié)石后方可無(wú)聲影。小結(jié)石位置以下盞為多，切常位于腎后部。腎結(jié)石伴積水者，在積水暗區(qū)遠(yuǎn)端可出現(xiàn)嵌頓的強(qiáng)回聲光團(tuán)和聲影。4、鑒別診斷：腎結(jié)核病史，多呈斑片狀分布不規(guī)則散在于腎實(shí)質(zhì)部分，這種鈣化較結(jié)石的回聲密度為低，邊界模糊。5、臨床價(jià)值：超聲顯像目前已所發(fā)現(xiàn)直徑＜0.3cm的小結(jié)石，并能檢出透光結(jié)石，彌補(bǔ)X線平片檢查的不足。此外，超聲探測(cè)可判定結(jié)石所處部位，大小和深度，有助于外科手術(shù)時(shí)尋找結(jié)石。（二）、腎結(jié)石（Naphrolithiasis）76泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件77右腎結(jié)石伴腎積水右腎結(jié)石伴腎積水78右側(cè)輸尿管結(jié)石SH右側(cè)輸尿管結(jié)石SH79腎腫瘤一、病理：腎臟原發(fā)性腫瘤可分為良性和惡性腫瘤，以惡性腫瘤占多數(shù)。良性腫瘤中常見(jiàn)的是血管平滑肌脂肪瘤，其內(nèi)含豐富血管，它和平滑肌及脂肪組織交錯(cuò)排列，故又稱(chēng)錯(cuò)構(gòu)瘤。此外還有纖維瘤和脂肪瘤。惡性腫瘤分腎實(shí)質(zhì)腫瘤和腎盂腫瘤兩類(lèi)。腎實(shí)質(zhì)腫瘤在成人中多數(shù)是腎細(xì)胞Ca，在兒童為腎胚胎瘤，腎Ca從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，有包膜形成，腎胚胎瘤是由上皮和間質(zhì)組成。腎盂腫瘤由上皮細(xì)胞發(fā)生，多為乳頭狀癌。二、臨床表現(xiàn)：腎Ca和腎腫瘤多在40--50歲以后發(fā)生，男性多于女性，Willns氏瘤多發(fā)生在5歲以?xún)?nèi)。血尿是最早出現(xiàn)的癥狀，其特點(diǎn)是無(wú)痛性全血尿，腎胚胎瘤多在腰部或腹部腫物。腎腫瘤80三、聲像圖表現(xiàn)：

1、腎切面形態(tài)失常：腎實(shí)質(zhì)癌可自腎表面隆起，多顯示局部隆凸，但表面尚光滑。由于腫瘤向周?chē)L(zhǎng)時(shí)常有纖維膜包裹，邊界多清晰。2、腎內(nèi)出現(xiàn)腫塊圖像：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有局限性回聲異常，腫塊邊緣輪廓光滑、清晰，其后方可出現(xiàn)聲衰減。內(nèi)部回聲可分為四型：（1）強(qiáng)回聲型，腫瘤成分復(fù)雜、結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)血管多，如錯(cuò)構(gòu)瘤、腎細(xì)胞Ca；（2）等回聲型：腫瘤成分較單一，結(jié)構(gòu)尚均勻，如腎細(xì)胞癌；（3）弱回聲型：腫瘤成分單一，排列均勻，內(nèi)血管少，如乳頭狀囊腺Ca、淋巴瘤；（4）無(wú)回聲型：腫瘤內(nèi)有出血、壞死及囊性變等，如Wilms瘤。

3、腎實(shí)質(zhì)受壓征：腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)弧形壓跡，腎竇出現(xiàn)中斷、移位、變形等。若腫瘤向外生長(zhǎng)，雖然巨大，也無(wú)此征象。

4、腫瘤轉(zhuǎn)移征象：最早轉(zhuǎn)移見(jiàn)于腎門(mén)淋巴結(jié)腫大，沿腎V擴(kuò)散可引起腎V、IVC內(nèi)癌栓和阻塞。腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和SMA旁淋巴結(jié)也可受累，而使各大血管輪廓模糊。三、聲像圖表現(xiàn)：81四、鑒別診斷：

1、正常腎臟解剖形態(tài)變形：正常腎臟可有形態(tài)變異，腎表面保留胎兒期的分葉或殘跡，有時(shí)由于分葉較大而葉間溝較深，而誤認(rèn)為腫瘤結(jié)節(jié)，但此種“結(jié)節(jié)”回聲與正常腎實(shí)質(zhì)其余部分相同，常為雙側(cè)性。

2、腎柱肥大：其回聲比腎竇低，故易誤認(rèn)為腫瘤，但它的回聲和正常皮質(zhì)相同，無(wú)球體感，不伴有腎盂、腎盞畸形或腎積水等繼發(fā)征象。五、臨床價(jià)值：超聲檢查不僅可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)占位病變，還有助于區(qū)別實(shí)性、囊性和囊實(shí)性腫物，目前超聲顯像可顯示直徑1.5cm以上腫物，故對(duì)腎臟腫瘤的早期診斷，判斷良、惡性有較大重要意義。四、鑒別診斷：82一、腎透明細(xì)胞癌聲像圖特點(diǎn)：

1、腎外形異常，較大的腎腫物可自腎表面隆起，形成結(jié)節(jié)，多呈圓形或橢圓形，有占位性特點(diǎn)。偶爾腫物呈外向性生長(zhǎng)甚至帶蒂，易被誤認(rèn)為腎外腫塊。

2、腎實(shí)質(zhì)局限性回聲異常：按腫瘤回聲的強(qiáng)弱可分為減少型、等回聲型、回聲增多型和囊性變型四類(lèi)。后者與實(shí)質(zhì)性腫瘤內(nèi)部出血、壞死、液化過(guò)程有關(guān)。

3、腎竇回聲異常：可出現(xiàn)外壓性移位、變形、中斷以至消失等表現(xiàn)。

4、局部腫瘤引起周?chē)I實(shí)質(zhì)的弧形壓跡，腫物引起對(duì)周?chē)I實(shí)質(zhì)包括皮質(zhì)、腎柱的弧形壓跡或弧形邊緣，呈杯口狀改變。

一、腎透明細(xì)胞癌83

5、腎外擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移征象：腎細(xì)胞癌具有沿腎靜脈擴(kuò)散引起腎V、IVC移位受壓等其他征象。

6、彩色多譜勒：腎Ca彩色多譜勒超聲圖表現(xiàn)大致可分為四類(lèi)：（1）、抱球型：腫瘤周遍豐富血流信號(hào)，內(nèi)部有散在點(diǎn)有散在點(diǎn)狀及條狀彩色血流信號(hào)；（2）、星點(diǎn)型：腫瘤周邊血流不豐富，僅內(nèi)部有少數(shù)呈點(diǎn)狀血流信號(hào)；（3）、豐富血流型：腫瘤內(nèi)部見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，彩色能量圖顯示為腫瘤內(nèi)部絲球狀血流分布；（4）、少血流型：腫瘤周邊及內(nèi)部血流信號(hào)甚少。

有作者認(rèn)為，腎內(nèi)的惡性病灶70%周邊可探及高速動(dòng)脈血流，而94%的良性改變?nèi)狈@一特征；一些炎性病灶周邊也會(huì)出現(xiàn)異常血流信號(hào)，從而造成假陽(yáng)性。5、腎外擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移征象：腎細(xì)胞癌具有沿腎靜脈擴(kuò)84泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件85泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件86腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性異?；芈晠^(qū)液化、鈣化等呈混合型腎局部隆起和外形異?？梢鸹⌒螇痕E杯口征腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性異常回聲區(qū)液化、鈣化等呈混合型腎局部隆起和外形異常87二、腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤即Wilms瘤，是兒童最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤。2--4歲小兒最多見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已較大，平均直徑為12cm。5--13%的患兒其腫瘤為雙側(cè)性。約90%的Wilms瘤伴有鈣化。超聲特點(diǎn)為：（1）、瘤體較大，邊界清晰。（2）、內(nèi)部回聲不均，因出血、壞死、液化及鈣化等，表現(xiàn)為多種混合性回聲。（3）、殘余腎組織明顯受壓，腎盂變形，有時(shí)合并腎盞積水。（4）、彩色多譜勒見(jiàn)血管增多，粗而扭曲，呈紅、藍(lán)、花色血流束，峰值速度可達(dá)160cm/s。二、腎母細(xì)胞瘤88泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件89四、腎盂癌腎盂癌最常見(jiàn)的類(lèi)型為腎臟移到細(xì)胞癌，僅次于腎細(xì)胞癌和腎轉(zhuǎn)移癌，約占腎臟惡性腫瘤的8%。臨床主要表現(xiàn)為血尿或鏡下血尿。超聲表現(xiàn)：1、腎竇區(qū)出現(xiàn)占位性低回聲區(qū)，部分或全部占據(jù)腎竇區(qū)擴(kuò)大，邊界清楚。2、有時(shí)酷似腎積水，但其透聲性較腎盂積水為差。3、乳頭狀癌回聲較高，腎盂Ca阻塞了尿液的排出，可繼發(fā)輕度腎積水。4、CDFI：可顯示點(diǎn)樣血流束，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，流速約為20--70cm/s。5、超聲不易發(fā)現(xiàn)1cm以下的腎盂腫瘤或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的扁平狀腫瘤。結(jié)合CT及腎盂造影，可提高診斷率。四、腎盂癌90三、血管平滑肌脂肪瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）又稱(chēng)良性間葉瘤，由成熟的血管、平滑肌和脂肪組織交織構(gòu)成。聲像圖有兩種類(lèi)型：一種為邊界清晰的強(qiáng)回聲團(tuán)（下圖示），常位于腎表面或接近腎表面，后方無(wú)衰減。另一種往往為腫瘤較大且伴有出血的表現(xiàn)，呈洋蔥樣，由強(qiáng)回聲及低回聲間隔構(gòu)成，后方可有聲衰減。CDFI顯示腫瘤內(nèi)一般無(wú)血流信號(hào)，大的錯(cuò)構(gòu)瘤偶然在腫瘤內(nèi)可見(jiàn)少許點(diǎn)狀血流。

三、血管平滑肌脂肪瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）91左腎錯(cuò)構(gòu)瘤左腎錯(cuò)構(gòu)瘤92泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件93泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件94泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件95第二節(jié)膀胱超聲檢查一、膀胱解剖概要膀胱（Urinargbladder）為一伸縮性很大的囊性?xún)?chǔ)尿器官，正常成人平均容量350--500ml，最大容量可達(dá)800ml。膀胱似錐形，分體、頸、頂、底四部分，但無(wú)明顯分界線。膀胱上面呈三角形，后面為膀胱的底，亦呈三角形，膀胱的頂部向前上方，頂和底之間大部分為膀胱的體部。膀胱的最下部為膀胱頸，與前列腺相鄰（圖示）。膀胱位于小骨盆腔內(nèi)，前為恥骨，男性后為直腸，后下部為輸尿管、前列腺、精囊以及輸精管等。女性后有子宮，再后為直腸。腹膜自前向后越過(guò)膀胱頂后壁向直腸反折，形成膀胱直腸間隙。第二節(jié)膀胱超聲檢查96泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件97二、膀胱檢查方法（一）、經(jīng)腹壁探查法：囑患者檢查前30--60分鐘飲水500---800ml，待有尿意感時(shí)，即可檢查?；颊呷⊙雠P位，雙下肢伸直，探頭置于恥骨聯(lián)合上方腹正中線，先作縱切，然后再由下而上順次作平行橫切，仔細(xì)全面觀察膀胱，以免漏查。（二）、經(jīng)尿道探查法，取截石位（三）、經(jīng)直腸探查法三、正常膀胱聲像圖膀胱的探查一般采用經(jīng)腹壁探測(cè)的方法。其聲像圖表現(xiàn)：橫切面呈橢圓形或圓形，縱切呈夾角圓鈍的三角形，女性因子宮的壓迫，膀胱后壁向內(nèi)凹陷，程度與子宮位置狹小有關(guān)。整個(gè)膀胱界線清楚，內(nèi)壁光滑完整，為透聲良好的無(wú)回聲區(qū)。膀胱徑線的測(cè)量，除估計(jì)殘余量外，無(wú)多大實(shí)際意義。在用實(shí)時(shí)超聲診斷儀觀察膀胱時(shí)，三角區(qū)可觀察到輸尿管口噴尿現(xiàn)象。尿流自側(cè)后方呈斷續(xù)的點(diǎn)狀斜向噴射至對(duì)側(cè)前方。常為間歇性出現(xiàn)。排尿后，正常膀胱內(nèi)應(yīng)基本無(wú)尿。二、膀胱檢查方法98泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件99四、膀胱病理聲像圖（一）、膀胱結(jié)石(Cystolithiasis)

1、病理：膀胱結(jié)石常繼發(fā)于下尿路梗阻。前列腺增生是最常見(jiàn)的膀胱結(jié)石發(fā)病原因。部分膀胱結(jié)石是由腎結(jié)石下落至膀胱而形成。膀胱螅室也是形成膀胱結(jié)石的常見(jiàn)原因。

2、臨床表現(xiàn)：（1）、排尿疼痛；（2）、尿流中斷；（3）、尿液混濁；（4）、陰莖勃起。

3、聲像圖表現(xiàn)：在膀胱液性暗區(qū)內(nèi)，出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)或光點(diǎn)，可為單個(gè)或多個(gè)，位置較低，隨體位改變而移動(dòng)，強(qiáng)回聲光團(tuán)后伴有明顯聲影（下圖示）。小結(jié)石可以不伴聲影或僅有淺淡聲影。膀胱縫線結(jié)石多為吊燈樣，常出現(xiàn)在膀胱前壁或膀胱三角區(qū)，一般不出現(xiàn)重力運(yùn)動(dòng)。應(yīng)結(jié)合膀胱手術(shù)病史予以診斷。

4、鑒別診斷：膀胱腫瘤表面鈣質(zhì)沉淀，也可能出現(xiàn)強(qiáng)回聲和淡聲影，但腫瘤的鈣沉著不隨病人體位變動(dòng)而改變位置。四、膀胱病理聲像圖100膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石101膀胱結(jié)石聲影膀胱結(jié)石聲影102二、膀胱腫瘤（TumorsofBladder）1、病理：膀胱腫瘤為泌尿系常見(jiàn)疾病，多為惡性。腫瘤多起源于膀胱粘膜的移行上皮。病理組織學(xué)以良性乳頭狀瘤和惡性移行上皮癌為多見(jiàn)，少數(shù)為鱗癌或腺癌，腫瘤中可見(jiàn)的是來(lái)源于中胚層的腫瘤。腫瘤好發(fā)于膀胱三角區(qū)和頂?shù)捉唤缣幐浇?、臨床表現(xiàn)：主要為血尿，腰痛或出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。晚期可發(fā)生尿路梗阻，感染或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二、膀胱腫瘤（TumorsofBladder）103

3、聲像圖：膀胱腫瘤圖象主要為膀胱壁上有向腔內(nèi)突起的贅生物。大小不一，形態(tài)多樣或不規(guī)則。中等強(qiáng)度回聲。乳頭狀腫瘤常呈菜花狀或海藻樣。有蒂腫瘤可隨體位改變而有小距離移位或漂浮感。腫瘤附著部位的膀胱壁，如輪廓光整，回聲明亮，表示腫瘤尚未浸潤(rùn)肌層。分化不良的乳頭狀癌基底較寬，部分瘤體可向膀胱突出，另一部分則可向肌層浸潤(rùn)，常使膀胱壁回聲連續(xù)性被破壞，輪廓不清，出現(xiàn)零亂不清或缺損。表示腫瘤已浸潤(rùn)肌層。鱗狀上皮癌基底也寬廣，突向腔內(nèi)部分甚少，浸潤(rùn)肌層亦早，膀胱壁回聲常常顯示不清（圖示）。部分膀胱腫瘤的表面可能有鈣質(zhì)沉著，局部可出現(xiàn)強(qiáng)回聲，彈聲影。膀胱腫瘤多發(fā)生在膀胱三角區(qū)，探查時(shí)應(yīng)特別注意。

4、鑒別診斷：膀胱內(nèi)血凝塊，結(jié)石，在改變病人體位時(shí)，常有大幅度移動(dòng)，與膀胱壁不相連，結(jié)石還有聲影。

104膀胱腫瘤膀胱腫瘤105泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件106泌尿系統(tǒng)超聲檢查課件107形態(tài)、大小各異，可有蒂與壁相連。部分可見(jiàn)腫瘤漂浮感。形態(tài)、大小各異，可有蒂與壁相連。部分可見(jiàn)腫瘤漂浮感。108第三節(jié)前列腺超聲檢查一、前列腺解剖概要前列腺位于膀胱下方，是包繞在尿道的生殖腺體。其外觀似栗子形，基底部朝上與膀胱緊