反流性食管炎大頭醫(yī)生編輯整理反流性食管炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱refluxesophagitis英文名稱refluxesophagitis類別胸外科/食管疾病/食管損傷及食管炎癥性疾病/食管炎癥性疾病類別胸外科/食管疾病/食管損傷及食管炎癥性疾病/食管炎癥性疾ICD號K21.0ICD號K21.0概述胃食管反流分為生理性和病理性兩種。生理性胃食管反流見于正常人，反流物可很快被食管清除，不會發(fā)生損傷食管黏膜而出現(xiàn)癥狀，因而無臨床意義。若反流較正常人發(fā)生頻繁，不能及時(shí)清除酸性消化性胃液以及胃蛋白酶、膽汁、胰液，就會損傷食管黏膜發(fā)生食管炎，甚至食管狹窄。反流性食管炎的癥狀易與消化性潰瘍相混淆，且放射科做一般性檢查時(shí)，并不將檢查反流作為常規(guī)，故易被誤診。隨著對本病病理、生理的深入研究及檢查方法的進(jìn)展，反流性食管炎的診治也逐漸為人們所重視。概述病因

1.裂孔疝常見的是滑動疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進(jìn)入胸腔。胃體的上升使膈腳分開，裂孔擴(kuò)大。疝囊小時(shí)，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動。疝囊增大后不再滑動，改變了裂孔附近的正常解剖關(guān)系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進(jìn)入胃的His角消失，膈食管膜被拉長，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進(jìn)一步惡化。裂孔疝的病人中半數(shù)以上發(fā)生反流性食管炎。

2.外科手術(shù)后擾亂食管裂孔正常解剖關(guān)系及影響食管胃接合部功能的手術(shù)均可在手術(shù)后發(fā)生反流性食管炎，如迷走神經(jīng)切斷術(shù)、食管下段肌層切開術(shù)、胃大部切除術(shù)等。病因病因術(shù)后長期插胃管，可使賁門不能完全關(guān)閉而引起食管炎，但病因解除后可以恢復(fù)。

3.妊娠嘔吐因妊娠增加了腹內(nèi)壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復(fù)，無須任何治療。嘔吐及長期呃逆亦可使賁門口經(jīng)常開放而發(fā)生反流性食管炎，去除病因后可以恢復(fù)正常。

4.其他疾病新生兒及嬰幼兒在發(fā)育過程中，因有食管下括約肌功能不良而發(fā)生反流，隨幼兒發(fā)育，大部分可減輕。尚有原發(fā)性食管下括約肌功能不良使關(guān)閉不全，及因器質(zhì)性疾病如食管下段及賁門部腫瘤、硬皮病和各種造成幽門梗阻的，均能引起反流性食管炎。病因術(shù)后長期插胃管，可使賁門不能完全關(guān)閉而引起食管炎，但病因發(fā)病機(jī)制正常生理情況下管狀食管進(jìn)入胃囊斜向右側(cè)成一角度稱His角，將胃底推向食管起到活瓣作用，機(jī)械地把防止胃食管的反流。賁門部食管入口處的黏膜聚攏多及食管下的高壓區(qū)亦均為防止反流的重要因素。這些正常解剖關(guān)系均起著防止胃食管反流的作用。破壞了防止胃食管反流機(jī)制，食管胃接合部閉合不全就會導(dǎo)致頻繁反流。造成胃食管反流的意見不一，一般認(rèn)為胃食管反流病人的膈食管膜附著點(diǎn)較正常人低，腹內(nèi)食管段很短或消失。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制使整個食管段經(jīng)受低于大氣壓的負(fù)壓，使食管腔擴(kuò)大而發(fā)生反流。另一可能發(fā)生反流的機(jī)制是膈食管膜的張力增加，使食管遠(yuǎn)端經(jīng)常受牽拉而開放。發(fā)生反流常在體重超常病人或過度用力或姿勢不當(dāng)時(shí)發(fā)生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有較多脂肪，減少了附著于食管腹段的長度。重吸煙及飲酒者有非特異性食管炎，使膈食管膜及遠(yuǎn)端食管有粘連，亦減少了腹段食管的長度。上述的假設(shè)均涉及膈食管膜的異常。反流在一定程度上是生理性的，若并發(fā)食管炎則成為病理性。發(fā)病機(jī)制使整個食管段經(jīng)受低于大氣壓的負(fù)壓，使食管腔擴(kuò)大而發(fā)生發(fā)病機(jī)制食管上皮長期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食管黏膜與胃酸接觸持續(xù)的時(shí)間決定于反流的頻率及每次反流持續(xù)的時(shí)間，并由食管對酸清除的速度而定。經(jīng)24h連續(xù)監(jiān)測食管內(nèi)pH值，其正常值是5.0～6.8，pH值低于4.0被認(rèn)為是存在反流，因?yàn)閜H1.8～3.8時(shí)是蛋白酶最適當(dāng)活動的上限。在直立位及清醒狀態(tài)時(shí)，因?yàn)橹亓η宄巴萄蕜幼饕约皦A性唾液的中和作用，正常人的反流不造成損害。頻繁的反流，尤其在仰臥及深睡時(shí)，食管無活動，雖然反流少，但清除慢，沒有重力幫助清除，亦沒有唾液的中和作用，因而反流性食管炎的發(fā)生率就高。發(fā)病機(jī)制食管上皮長期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食發(fā)病機(jī)制反流物的性質(zhì)除食物外，胃液內(nèi)含有酸、蛋白酶及黏液，加之膽鹽、胰酶對食管黏膜極為敏感，均可發(fā)生食管炎或食管功能改變，或二者均有。綜合以上諸因素，反流促進(jìn)了食管炎的發(fā)生。慢性反流病人，潰瘍的黏膜愈合后，新生上皮由食管胃接合部柱狀上皮代替。賁門上端柱狀上皮超過3cm時(shí)稱之為Barrett食管或柱狀上皮癥。若持續(xù)有反流存在，在鱗柱狀上皮交界處可出現(xiàn)潰瘍，有發(fā)生腺癌的高度危險(xiǎn)性。發(fā)病機(jī)制反流物的性質(zhì)除食物外，胃液內(nèi)含有酸、蛋白酶及黏液，加臨床表現(xiàn)

1.燒灼痛是由于反流的胃酸化學(xué)性刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢造成。典型的燒灼痛癥狀位于胸骨下方，并向上放散。根據(jù)迷走神經(jīng)的分布，有時(shí)可放射至頸部、腭或耳部。常見的是放射到背部兩側(cè)肩胛間。燒灼感可經(jīng)飲水或服制酸劑或含糖塊刺激唾液分泌及食管原發(fā)蠕動而得到緩解。尤其在進(jìn)食某些辛辣食物后最易發(fā)生，彎腰、用力或平臥時(shí)均可引起，直立位減輕，這是因采取直立姿勢走動促進(jìn)了食管清除的作用。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體位性燒灼痛加重，高度提示為反流所致。

2.吞咽疼痛因食物團(tuán)刺激發(fā)炎的食管或食管痙攣引起。痙攣性疼痛與燒心的分布和放射部位相同。食團(tuán)在食管炎區(qū)及部分狹窄或運(yùn)動功能不協(xié)調(diào)區(qū)使食管急性擴(kuò)張，發(fā)生第三收縮或痙攣。病人可感到食物或液體在食管上方停頓，要等待食團(tuán)向下行或飲水沖下，食團(tuán)停頓上方的擴(kuò)張食管可產(chǎn)生十分嚴(yán)重的疼痛。痙攣性疼痛亦可由反流引起。

3.吞咽困難多由于反流引起食管炎癥導(dǎo)致運(yùn)動不協(xié)調(diào)引起，開始幾口食物下咽很困難，隨后下咽就比較容易。臨床表現(xiàn)體位性燒灼痛加重，高度提示為反流所致。臨床表現(xiàn)炎癥發(fā)展至管腔狹窄者出現(xiàn)下咽固體食物發(fā)生梗阻，食物進(jìn)入胃內(nèi)很慢，積存于食管內(nèi)，直至反胃或發(fā)生高度吞咽困難，后期才發(fā)生嚴(yán)重梗阻，病人只能進(jìn)流質(zhì)食物。一般良性狹窄的病程較長，狹窄段較短者，病人可以維持營養(yǎng)，狹窄段長者影響進(jìn)食，出現(xiàn)營養(yǎng)不良及貧血。

3.反胃胃酸或膽汁反流進(jìn)入口腔后壁說明胃食管有反流。胃內(nèi)容物可被吐出或咽下，在咽及口腔內(nèi)留著一種酸味或苦味，造成口臭或味覺損害，受慢性刺激的口唇可能有燒灼感。臨床表現(xiàn)炎癥發(fā)展至管腔狹窄者出現(xiàn)下咽固體食物發(fā)生梗阻，食物進(jìn)臨床表現(xiàn)進(jìn)食、用力或體位改變后均可發(fā)生反胃。常伴有胃腸脹氣、呃逆。夜間反流還可引起咳嗽、吸入性肺炎或發(fā)生窒息。

4．其他癥狀反流物通過環(huán)咽括約肌進(jìn)入咽喉，可造成喉、氣管誤吸，發(fā)生炎性聲帶息肉，易感病人易激發(fā)哮喘。彌漫性食管炎或侵入性潰瘍可發(fā)生吐血，慢性失血。少數(shù)穿透性潰瘍可發(fā)生食管穿孔。

臨床表現(xiàn)進(jìn)食、用力或體位改變后均可發(fā)生反胃。常伴有胃腸脹氣、其他輔助檢查首選食管鏡檢查，一般經(jīng)食管鏡及組織學(xué)活檢對食管炎可分為4度：

Ⅰ度：輕度炎癥。內(nèi)鏡見食管下段黏膜較正常稍紅?；顧z鏡檢食管上皮的基底膜增生，表面細(xì)胞有脫落，近表面處有血管乳頭，尚未形成真正的食管炎，不是反流造成的特征，不需抗反流治療。

Ⅱ度：炎癥較重，但無潰瘍。內(nèi)鏡見黏膜明顯發(fā)紅，組織學(xué)見為血管化的上皮及其出血的小灶。

Ⅲ度：表面上皮繼續(xù)脫落，發(fā)生表面潰瘍(Ⅲa)，潰瘍廣泛并融合(Ⅲb)。其他輔助檢查其他輔助檢查內(nèi)鏡很易確認(rèn)，潰瘍可進(jìn)展為潰瘍性食管炎。

Ⅳ度：食管狹窄。潰瘍的深入發(fā)展累及食管周圍組織及淋巴結(jié)，導(dǎo)致食管壁增厚及水腫。在間歇期中發(fā)生食管瘢痕及纖維化收縮，造成食管狹窄，狹窄部常位于食管胃接合部上方3～5cm處。也可使食管短縮，使食管胃接合部提升入縱隔內(nèi)。手術(shù)處理時(shí)不能使食管胃接合部重新返回腹腔。其他輔助檢查內(nèi)鏡很易確認(rèn)，潰瘍可進(jìn)展為潰瘍性食管炎。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合食管鏡檢查均能確診。診斷鑒別診斷

1.心絞痛食管炎的肌性疼痛與心絞痛可單獨(dú)存在，有時(shí)同時(shí)存在，均可用硝酸甘油等緩解，鑒別很困難。心源性疼痛常橫向胸部放射，而食管性疼痛垂直放射。兩種類型的疼痛均能被運(yùn)動突然引起，但改變體位用力時(shí)可發(fā)生反流，而持續(xù)不用力的運(yùn)動可造成心絞痛。

2.癔癥球是指病人主訴喉部有異物感，不能起始吞咽，有堵塞感，臨床檢查未見器質(zhì)性病變。認(rèn)為是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有時(shí)為少數(shù)病人的僅有的癥狀而導(dǎo)致誤診。鑒別診斷治療

1.內(nèi)科治療目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。對肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時(shí)抬高床頭15cm，睡前6h勿進(jìn)食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立立酮(嗎丁啉)等，H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。治療治療藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。

2.手術(shù)治療治療目的：修補(bǔ)疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。手術(shù)的適應(yīng)證：①食管旁裂孔疝；②裂孔疝合并有反流性食管炎，癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效；③反流性食管炎已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如反復(fù)呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄；④巨大裂孔疝出現(xiàn)壓迫或梗阻癥狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補(bǔ)，同時(shí)應(yīng)行抗反流手術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生反流。解除食管狹窄的治療先經(jīng)擴(kuò)張治療，如無效者須手術(shù)治療。治療藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。治療抗反流手術(shù)：目的是為了重建一項(xiàng)閉合機(jī)制。最有效的方法是恢復(fù)食管遠(yuǎn)端的腹內(nèi)段及在食管胃間構(gòu)成一瓣膜組織，使反流減少至正常水平及可以噯氣，以避免胃擴(kuò)張，可經(jīng)腹腔或胸腔手術(shù)，手術(shù)方法有Nissen胃底折疊術(shù)、BelseyMarkⅣ手術(shù)、Hill手術(shù)、Collis-Belsey手術(shù)等。

Nissen胃底折疊術(shù)是將胃底折疊起單向活瓣防止反流。BelseyMarkⅣ手術(shù)是將食管后方的膈肌腳縫縮，以恢復(fù)食管胃的銳角和食管下端高壓區(qū)。Hill手術(shù)是折疊食管下端，并同時(shí)將修補(bǔ)處與膈肌的正中弓形韌帶固定，以保持腹內(nèi)食管的長度，使食管下括約肌段的腔內(nèi)壓升高，重新恢復(fù)括約肌的作用。治療治療反流性食管炎合并狹窄及引起食管短縮的病人多選擇Collis-Belsey手術(shù)，是將食管胃角向下切開重新縫合成形新的食管胃角。治療反流性食管炎合并狹窄及引起食管短縮的病人多選擇Colli預(yù)后常用的Nissen胃底折疊術(shù)，Belsey4點(diǎn)手術(shù)及Hill手術(shù)，術(shù)后療效滿意。據(jù)報(bào)道，術(shù)后早期癥狀得以解除者，最低為47%，但大都為80%～90%，完全失敗者占5%，其余得到改善，手術(shù)死亡率均在1%以下。為控制食管炎，做抗反流手術(shù)時(shí)不應(yīng)做迷走神經(jīng)切斷術(shù)，否則會影響胃的排空。預(yù)后疾病分級依據(jù)內(nèi)鏡下食管粘膜損傷的程度，將反流性食管炎分為A、B、C、D四級。A級食管炎是指食管黏膜的損傷局限于黏膜皺襞，未融合；且糜爛的長度小于5mm，B級食管炎的糜爛長度大于5mm；C級食管炎食管損傷有融合，但不超過食管環(huán)周的75%；D級食管炎指食管環(huán)周的黏膜損傷。

疾病分級發(fā)病原因引起反流性食管炎的先決條件是胃內(nèi)容物越過下食管括約肌（LES）反流至食管內(nèi)，而食管本身不能將反流物盡快的清除，造成胃內(nèi)容物在食管內(nèi)的長時(shí)間滯留，胃內(nèi)容物中的損傷因素如酸、膽汁酸、胃蛋白酶等對食管黏膜的損傷而導(dǎo)致反流性食管炎。

發(fā)病原因發(fā)病機(jī)理反流性食管炎發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是食管胃運(yùn)動動力障礙，包括食管體部的運(yùn)動功能、LES功能及胃運(yùn)動功能障礙。引起這些功能障礙的原因除了解剖結(jié)構(gòu)的異常（如食管裂孔疝）外，某些疾病（如糖尿?。⑺幬铮ㄈ缙交∷沙趧┖褪澄铮ㄈ绺咧澄?、巧克力、咖啡）都可能導(dǎo)致LES功能障礙，引起反流。食管-胃解剖圖

發(fā)病機(jī)理診斷鑒別輔助檢查內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡可以確診反流性食管炎，并可評估其嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級。同時(shí)可排除上消化道器質(zhì)性疾病如食管癌、胃癌等。鑒別診斷反流性食管炎需與其他原因引起的食管黏膜損傷鑒別。霉菌性食管炎：多見于免疫力低下的患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜被覆牛奶皮樣物，食管刷片檢查可見真菌絲和孢子。損傷性食管炎：服用腐蝕劑如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿引起的食管黏膜損傷；食管異物及高溫食物引起的食管燙傷。診斷鑒別輔助檢查診斷鑒別往往有明顯的誘因，易于鑒別。食管癌：嚴(yán)重的反流性食管炎易誤診為食管癌。對食管損傷嚴(yán)重的患者應(yīng)多部位活檢以排除食管癌。如病理結(jié)果未見癌細(xì)胞，且患者有典型的反流癥狀，應(yīng)按反流性食管炎治療并近期復(fù)查胃鏡，多次活檢。嗜酸性細(xì)胞性食管炎：病檢能見到大量的嗜酸性細(xì)胞?？肆_恩?。嚎肆_恩病患者也可表現(xiàn)為食管的糜爛和潰瘍，食管的表現(xiàn)只是胃腸道表現(xiàn)的一部分?；颊咄形改c道階段性的病變。診斷鑒別往往有明顯的誘因，易于鑒別。疾病治療反流性食管炎治療的目的是愈合食管炎、快速緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。一般治療生活習(xí)慣的改變是反流性食管炎治療的基礎(chǔ)，少食，每餐吃8成飽。抬高床頭15～20cm可減少臥位及夜間反流，睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床。以下措施可減少反流：戒煙、禁酒、降低腹壓、避免系緊身腰帶、肥胖者減輕體重、避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。避免使用減低胃食管動力的藥物，如抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、多巴胺受體激動劑、鈣離子拮抗劑、茶堿、β2－腎上腺素能受體激動劑等。疾病治療疾病治療藥物治療

1、抑酸治療：GERD根本上使動力障礙性疾病，阻止胃內(nèi)容物反流是治療的關(guān)鍵，但迄今為止，抗反流的促動力藥物療效不盡人意，而抑酸劑能迅速緩解癥狀，治愈食管炎，因而抑酸治療是目前治療反流性食管炎的最主要方法。常規(guī)劑量H2受體拮抗劑（H2-receptorantagonist,H2RA）對空腹和夜間胃酸分泌抑制明顯，可緩解多數(shù)病人的癥狀，但對C級以上的RE愈合率差。該類藥物對餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗藥反應(yīng)，故僅用于A/B級食管炎患者。疾病治療藥物治療疾病治療強(qiáng)力抑酸藥PPI可產(chǎn)生顯著而持久的抑酸效果，緩解癥狀快，食管炎愈合率高，可用于所有的反流性食管炎的患者。常用的藥物有奧美拉唑（40mg/日），雷貝拉唑（20mg/日），埃索美啦唑（40mg/日）等。反流性食管炎患者需用PPI的劑量為消化性潰瘍治療量的兩倍，療程至少8-12周。

2、促動力藥：促動力藥有一定的治療作用，但單獨(dú)使用療效差，其不良反應(yīng)也限制了它們的應(yīng)用。提高LESP的藥物正在研究中。

3、其他：制酸劑可中和胃酸，常用的藥物是含有鋁、鎂、鉍等的堿性鹽類及其復(fù)合制劑，可用于解除癥狀。疾病治療強(qiáng)力抑酸藥PPI可產(chǎn)生顯著而持久的抑酸效果，緩解癥狀疾病治療鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用，能保護(hù)食管黏膜，有利于食管炎的愈合。

PPI治療食管炎8周的愈合率約為90%。治療8周后需要復(fù)查胃鏡，了解食管炎的愈合情況，如食管炎未完全愈合，則療程要延長至12周。

4、維持治療：PPI幾乎可以愈合所有的食管炎，但停藥6個月后的復(fù)發(fā)達(dá)80%，反流性食管炎必須進(jìn)行維持治療。PPI維持治療的效果優(yōu)于H2RA和促動力藥，維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的PPI。按需（on-demand）服藥,即出現(xiàn)癥狀后病人自己服藥至癥狀被控制是不錯的選擇，能減少患者的用藥量并節(jié)省費(fèi)用，應(yīng)選用起效快的PPI。疾病治療鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用，能保護(hù)食管黏膜，有利于食疾病治療內(nèi)鏡治療不少患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長期服藥。內(nèi)鏡治療獲得令人鼓舞的效果，但長期療效和并發(fā)癥還需進(jìn)一步隨訪觀察。方法包括：射頻能量輸入法﹑注射法和折疊法，適應(yīng)癥為需要大劑量維持的病人，禁忌癥有C級、D級食管炎、Barrett食管﹑大于2cm的食管裂孔疝﹑食管體部蠕動障礙等。

疾病治療內(nèi)鏡治療專家觀點(diǎn)總之，反流性食管炎是一種良性疾病，且目前的藥物能有效的緩解癥狀，愈合食管炎。所以反流性食管炎患者要有戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。按療程服藥。需要維持治療的病人要在醫(yī)生的指導(dǎo)下采用有效的維持治療方法。良好的心態(tài)、生活習(xí)慣的改變和正規(guī)的藥物治療能使反流性食管炎患者恢復(fù)正常的生活和工作。

專家觀點(diǎn)謝謝大家！by大頭醫(yī)生謝謝大家！by大頭醫(yī)生反流性食管炎大頭醫(yī)生編輯整理反流性食管炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱refluxesophagitis英文名稱refluxesophagitis類別胸外科/食管疾病/食管損傷及食管炎癥性疾病/食管炎癥性疾病類別胸外科/食管疾病/食管損傷及食管炎癥性疾病/食管炎癥性疾ICD號K21.0ICD號K21.0概述胃食管反流分為生理性和病理性兩種。生理性胃食管反流見于正常人，反流物可很快被食管清除，不會發(fā)生損傷食管黏膜而出現(xiàn)癥狀，因而無臨床意義。若反流較正常人發(fā)生頻繁，不能及時(shí)清除酸性消化性胃液以及胃蛋白酶、膽汁、胰液，就會損傷食管黏膜發(fā)生食管炎，甚至食管狹窄。反流性食管炎的癥狀易與消化性潰瘍相混淆，且放射科做一般性檢查時(shí)，并不將檢查反流作為常規(guī)，故易被誤診。隨著對本病病理、生理的深入研究及檢查方法的進(jìn)展，反流性食管炎的診治也逐漸為人們所重視。概述病因

1.裂孔疝常見的是滑動疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進(jìn)入胸腔。胃體的上升使膈腳分開，裂孔擴(kuò)大。疝囊小時(shí)，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動。疝囊增大后不再滑動，改變了裂孔附近的正常解剖關(guān)系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進(jìn)入胃的His角消失，膈食管膜被拉長，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進(jìn)一步惡化。裂孔疝的病人中半數(shù)以上發(fā)生反流性食管炎。

2.外科手術(shù)后擾亂食管裂孔正常解剖關(guān)系及影響食管胃接合部功能的手術(shù)均可在手術(shù)后發(fā)生反流性食管炎，如迷走神經(jīng)切斷術(shù)、食管下段肌層切開術(shù)、胃大部切除術(shù)等。病因病因術(shù)后長期插胃管，可使賁門不能完全關(guān)閉而引起食管炎，但病因解除后可以恢復(fù)。

3.妊娠嘔吐因妊娠增加了腹內(nèi)壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復(fù)，無須任何治療。嘔吐及長期呃逆亦可使賁門口經(jīng)常開放而發(fā)生反流性食管炎，去除病因后可以恢復(fù)正常。

4.其他疾病新生兒及嬰幼兒在發(fā)育過程中，因有食管下括約肌功能不良而發(fā)生反流，隨幼兒發(fā)育，大部分可減輕。尚有原發(fā)性食管下括約肌功能不良使關(guān)閉不全，及因器質(zhì)性疾病如食管下段及賁門部腫瘤、硬皮病和各種造成幽門梗阻的，均能引起反流性食管炎。病因術(shù)后長期插胃管，可使賁門不能完全關(guān)閉而引起食管炎，但病因發(fā)病機(jī)制正常生理情況下管狀食管進(jìn)入胃囊斜向右側(cè)成一角度稱His角，將胃底推向食管起到活瓣作用，機(jī)械地把防止胃食管的反流。賁門部食管入口處的黏膜聚攏多及食管下的高壓區(qū)亦均為防止反流的重要因素。這些正常解剖關(guān)系均起著防止胃食管反流的作用。破壞了防止胃食管反流機(jī)制，食管胃接合部閉合不全就會導(dǎo)致頻繁反流。造成胃食管反流的意見不一，一般認(rèn)為胃食管反流病人的膈食管膜附著點(diǎn)較正常人低，腹內(nèi)食管段很短或消失。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制使整個食管段經(jīng)受低于大氣壓的負(fù)壓，使食管腔擴(kuò)大而發(fā)生反流。另一可能發(fā)生反流的機(jī)制是膈食管膜的張力增加，使食管遠(yuǎn)端經(jīng)常受牽拉而開放。發(fā)生反流常在體重超常病人或過度用力或姿勢不當(dāng)時(shí)發(fā)生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有較多脂肪，減少了附著于食管腹段的長度。重吸煙及飲酒者有非特異性食管炎，使膈食管膜及遠(yuǎn)端食管有粘連，亦減少了腹段食管的長度。上述的假設(shè)均涉及膈食管膜的異常。反流在一定程度上是生理性的，若并發(fā)食管炎則成為病理性。發(fā)病機(jī)制使整個食管段經(jīng)受低于大氣壓的負(fù)壓，使食管腔擴(kuò)大而發(fā)生發(fā)病機(jī)制食管上皮長期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食管黏膜與胃酸接觸持續(xù)的時(shí)間決定于反流的頻率及每次反流持續(xù)的時(shí)間，并由食管對酸清除的速度而定。經(jīng)24h連續(xù)監(jiān)測食管內(nèi)pH值，其正常值是5.0～6.8，pH值低于4.0被認(rèn)為是存在反流，因?yàn)閜H1.8～3.8時(shí)是蛋白酶最適當(dāng)活動的上限。在直立位及清醒狀態(tài)時(shí)，因?yàn)橹亓η宄巴萄蕜幼饕约皦A性唾液的中和作用，正常人的反流不造成損害。頻繁的反流，尤其在仰臥及深睡時(shí)，食管無活動，雖然反流少，但清除慢，沒有重力幫助清除，亦沒有唾液的中和作用，因而反流性食管炎的發(fā)生率就高。發(fā)病機(jī)制食管上皮長期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食發(fā)病機(jī)制反流物的性質(zhì)除食物外，胃液內(nèi)含有酸、蛋白酶及黏液，加之膽鹽、胰酶對食管黏膜極為敏感，均可發(fā)生食管炎或食管功能改變，或二者均有。綜合以上諸因素，反流促進(jìn)了食管炎的發(fā)生。慢性反流病人，潰瘍的黏膜愈合后，新生上皮由食管胃接合部柱狀上皮代替。賁門上端柱狀上皮超過3cm時(shí)稱之為Barrett食管或柱狀上皮癥。若持續(xù)有反流存在，在鱗柱狀上皮交界處可出現(xiàn)潰瘍，有發(fā)生腺癌的高度危險(xiǎn)性。發(fā)病機(jī)制反流物的性質(zhì)除食物外，胃液內(nèi)含有酸、蛋白酶及黏液，加臨床表現(xiàn)

1.燒灼痛是由于反流的胃酸化學(xué)性刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢造成。典型的燒灼痛癥狀位于胸骨下方，并向上放散。根據(jù)迷走神經(jīng)的分布，有時(shí)可放射至頸部、腭或耳部。常見的是放射到背部兩側(cè)肩胛間。燒灼感可經(jīng)飲水或服制酸劑或含糖塊刺激唾液分泌及食管原發(fā)蠕動而得到緩解。尤其在進(jìn)食某些辛辣食物后最易發(fā)生，彎腰、用力或平臥時(shí)均可引起，直立位減輕，這是因采取直立姿勢走動促進(jìn)了食管清除的作用。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體位性燒灼痛加重，高度提示為反流所致。

2.吞咽疼痛因食物團(tuán)刺激發(fā)炎的食管或食管痙攣引起。痙攣性疼痛與燒心的分布和放射部位相同。食團(tuán)在食管炎區(qū)及部分狹窄或運(yùn)動功能不協(xié)調(diào)區(qū)使食管急性擴(kuò)張，發(fā)生第三收縮或痙攣。病人可感到食物或液體在食管上方停頓，要等待食團(tuán)向下行或飲水沖下，食團(tuán)停頓上方的擴(kuò)張食管可產(chǎn)生十分嚴(yán)重的疼痛。痙攣性疼痛亦可由反流引起。

3.吞咽困難多由于反流引起食管炎癥導(dǎo)致運(yùn)動不協(xié)調(diào)引起，開始幾口食物下咽很困難，隨后下咽就比較容易。臨床表現(xiàn)體位性燒灼痛加重，高度提示為反流所致。臨床表現(xiàn)炎癥發(fā)展至管腔狹窄者出現(xiàn)下咽固體食物發(fā)生梗阻，食物進(jìn)入胃內(nèi)很慢，積存于食管內(nèi)，直至反胃或發(fā)生高度吞咽困難，后期才發(fā)生嚴(yán)重梗阻，病人只能進(jìn)流質(zhì)食物。一般良性狹窄的病程較長，狹窄段較短者，病人可以維持營養(yǎng)，狹窄段長者影響進(jìn)食，出現(xiàn)營養(yǎng)不良及貧血。

3.反胃胃酸或膽汁反流進(jìn)入口腔后壁說明胃食管有反流。胃內(nèi)容物可被吐出或咽下，在咽及口腔內(nèi)留著一種酸味或苦味，造成口臭或味覺損害，受慢性刺激的口唇可能有燒灼感。臨床表現(xiàn)炎癥發(fā)展至管腔狹窄者出現(xiàn)下咽固體食物發(fā)生梗阻，食物進(jìn)臨床表現(xiàn)進(jìn)食、用力或體位改變后均可發(fā)生反胃。常伴有胃腸脹氣、呃逆。夜間反流還可引起咳嗽、吸入性肺炎或發(fā)生窒息。

4．其他癥狀反流物通過環(huán)咽括約肌進(jìn)入咽喉，可造成喉、氣管誤吸，發(fā)生炎性聲帶息肉，易感病人易激發(fā)哮喘。彌漫性食管炎或侵入性潰瘍可發(fā)生吐血，慢性失血。少數(shù)穿透性潰瘍可發(fā)生食管穿孔。

臨床表現(xiàn)進(jìn)食、用力或體位改變后均可發(fā)生反胃。常伴有胃腸脹氣、其他輔助檢查首選食管鏡檢查，一般經(jīng)食管鏡及組織學(xué)活檢對食管炎可分為4度：

Ⅰ度：輕度炎癥。內(nèi)鏡見食管下段黏膜較正常稍紅。活檢鏡檢食管上皮的基底膜增生，表面細(xì)胞有脫落，近表面處有血管乳頭，尚未形成真正的食管炎，不是反流造成的特征，不需抗反流治療。

Ⅱ度：炎癥較重，但無潰瘍。內(nèi)鏡見黏膜明顯發(fā)紅，組織學(xué)見為血管化的上皮及其出血的小灶。

Ⅲ度：表面上皮繼續(xù)脫落，發(fā)生表面潰瘍(Ⅲa)，潰瘍廣泛并融合(Ⅲb)。其他輔助檢查其他輔助檢查內(nèi)鏡很易確認(rèn)，潰瘍可進(jìn)展為潰瘍性食管炎。

Ⅳ度：食管狹窄。潰瘍的深入發(fā)展累及食管周圍組織及淋巴結(jié)，導(dǎo)致食管壁增厚及水腫。在間歇期中發(fā)生食管瘢痕及纖維化收縮，造成食管狹窄，狹窄部常位于食管胃接合部上方3～5cm處。也可使食管短縮，使食管胃接合部提升入縱隔內(nèi)。手術(shù)處理時(shí)不能使食管胃接合部重新返回腹腔。其他輔助檢查內(nèi)鏡很易確認(rèn)，潰瘍可進(jìn)展為潰瘍性食管炎。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合食管鏡檢查均能確診。診斷鑒別診斷

1.心絞痛食管炎的肌性疼痛與心絞痛可單獨(dú)存在，有時(shí)同時(shí)存在，均可用硝酸甘油等緩解，鑒別很困難。心源性疼痛常橫向胸部放射，而食管性疼痛垂直放射。兩種類型的疼痛均能被運(yùn)動突然引起，但改變體位用力時(shí)可發(fā)生反流，而持續(xù)不用力的運(yùn)動可造成心絞痛。

2.癔癥球是指病人主訴喉部有異物感，不能起始吞咽，有堵塞感，臨床檢查未見器質(zhì)性病變。認(rèn)為是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有時(shí)為少數(shù)病人的僅有的癥狀而導(dǎo)致誤診。鑒別診斷治療

1.內(nèi)科治療目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。對肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時(shí)抬高床頭15cm，睡前6h勿進(jìn)食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立立酮(嗎丁啉)等，H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。治療治療藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。

2.手術(shù)治療治療目的：修補(bǔ)疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。手術(shù)的適應(yīng)證：①食管旁裂孔疝；②裂孔疝合并有反流性食管炎，癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效；③反流性食管炎已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如反復(fù)呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄；④巨大裂孔疝出現(xiàn)壓迫或梗阻癥狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補(bǔ)，同時(shí)應(yīng)行抗反流手術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生反流。解除食管狹窄的治療先經(jīng)擴(kuò)張治療，如無效者須手術(shù)治療。治療藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。治療抗反流手術(shù)：目的是為了重建一項(xiàng)閉合機(jī)制。最有效的方法是恢復(fù)食管遠(yuǎn)端的腹內(nèi)段及在食管胃間構(gòu)成一瓣膜組織，使反流減少至正常水平及可以噯氣，以避免胃擴(kuò)張，可經(jīng)腹腔或胸腔手術(shù)，手術(shù)方法有Nissen胃底折疊術(shù)、BelseyMarkⅣ手術(shù)、Hill手術(shù)、Collis-Belsey手術(shù)等。

Nissen胃底折疊術(shù)是將胃底折疊起單向活瓣防止反流。BelseyMarkⅣ手術(shù)是將食管后方的膈肌腳縫縮，以恢復(fù)食管胃的銳角和食管下端高壓區(qū)。Hill手術(shù)是折疊食管下端，并同時(shí)將修補(bǔ)處與膈肌的正中弓形韌帶固定，以保持腹內(nèi)食管的長度，使食管下括約肌段的腔內(nèi)壓升高，重新恢復(fù)括約肌的作用。治療治療反流性食管炎合并狹窄及引起食管短縮的病人多選擇Collis-Belsey手術(shù)，是將食管胃角向下切開重新縫合成形新的食管胃角。治療反流性食管炎合并狹窄及引起食管短縮的病人多選擇Colli預(yù)后常用的Nissen胃底折疊術(shù)，Belsey4點(diǎn)手術(shù)及Hill手術(shù)，術(shù)后療效滿意。據(jù)報(bào)道，術(shù)后早期癥狀得以解除者，最低為47%，但大都為80%～90%，完全失敗者占5%，其余得到改善，手術(shù)死亡率均在1%以下。為控制食管炎，做抗反流手術(shù)時(shí)不應(yīng)做迷走神經(jīng)切斷術(shù)，否則會影響胃的排空。預(yù)后疾病分級依據(jù)內(nèi)鏡下食管粘膜損傷的程度，將反流性食管炎分為A、B、C、D四級。A級食管炎是指食管黏膜的損傷局限于黏膜皺襞，未融合；且糜爛的長度小于5mm，B級食管炎的糜爛長度大于5mm；C級食管炎食管損傷有融合，但不超過食管環(huán)周的75%；D級食管炎指食管環(huán)周的黏膜損傷。

疾病分級發(fā)病原因引起反流性食管炎的先決條件是胃內(nèi)容物越過下食管括約?。↙ES）反流至食管內(nèi)，而食管本身不能將反流物盡快的清除，造成胃內(nèi)容物在食管內(nèi)的長時(shí)間滯留，胃內(nèi)容物中的損傷因素如酸、膽汁酸、胃蛋白酶等對食管黏膜的損傷而導(dǎo)致反流性食管炎。

發(fā)病原因發(fā)病機(jī)理反流性食管炎發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是食管胃運(yùn)動動力障礙，包括食管體部的運(yùn)動功能、LES功能及胃運(yùn)動功能障礙。引起這些功能障礙的原因除了解剖結(jié)構(gòu)的異常（如食管裂孔疝）外，某些疾病（如糖尿?。⑺幬铮ㄈ缙交∷沙趧┖褪澄铮ㄈ绺咧澄?、巧克力、咖啡）都可能導(dǎo)致LES功能障礙，引起反流。食管-胃解剖圖

發(fā)病機(jī)理診斷鑒別輔助檢查內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡可以確診反流性食管炎，并可評估其嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級。同時(shí)可排除上消化道器質(zhì)性疾病如食管癌、胃癌等。鑒別診斷反流性食管炎需與其他原因引起的食管黏膜損傷鑒別。霉菌性食管炎：多見于免疫力低下的患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜被覆牛奶皮樣物，食管刷片檢查可見真菌絲和孢子。損傷性食管炎：服用腐蝕劑如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿引起的食管黏膜損傷；食管異物及高溫食物引起的食管燙傷。診斷鑒別輔助檢查診斷鑒別往往有明顯的誘因，易于鑒別。食管癌：嚴(yán)重的反流性食管炎易誤診為食管癌。對食管損傷嚴(yán)重的患者應(yīng)多部位活檢以排除食管癌。如病理結(jié)果未見癌細(xì)胞，且患者有典型的反流癥狀，應(yīng)按反流性食管炎治療并近期復(fù)查胃鏡，多次活檢。嗜酸性細(xì)胞性食管炎：病檢能見到大量的嗜酸性細(xì)胞。克羅恩?。嚎肆_恩病患者也可表現(xiàn)為食管的糜爛和潰瘍，食管的表現(xiàn)只是胃腸道表現(xiàn)的一部分?；颊咄形改c道階段性的病變。診斷鑒別往往有明顯的誘因，易于鑒別。疾病治療反流性食管炎治療的目的是愈合食管炎、快速緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。一般治療生活習(xí)慣的改變是反流性食管炎治療的基礎(chǔ)，少食，每餐吃8成飽。抬高床頭15～20c