顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有發(fā)生機(jī)理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷發(fā)生機(jī)理揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。加速性損傷加速性損傷(injuryofaccelerat減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。減速性損傷減速性損傷(injuryofdecelera擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時(shí)

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部傳遞性損傷

如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場斃命。傳遞性損傷如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。重度：GCS3—8分，其中3—5分為特重度。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）③抗感染和注射TAT。骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。Glasgow昏迷計(jì)分法顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。Glasgow昏迷計(jì)分法注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶匾獣r(shí)行過度通氣。注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；胸部擠壓傷胸部擠壓傷

顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷.

顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱為多處傷。顱腦損傷的分類顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨Glasgow昏迷計(jì)分法Glasgow昏迷計(jì)分法第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)一、頭皮血腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷二、頭皮裂傷

(scalplaceration)頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。頭皮裂傷的處理①盡快止血，加壓包扎傷口；三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷的處理處理原則：第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjur亞急性血腫（4-21天）；(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶?，必要時(shí)行過度通氣。加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。頭位與體位：頭高15°，定時(shí)翻身。多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。亞急性血腫（4-21天）；顱骨骨折（SkullFractu顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureo顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

顱蓋骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。顱前窩骨折

(fractureofanteriorfo顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。

顱中窩骨折

(fractureofmiddlefoss顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱后窩骨折

(fractureofposteriorf顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。

CT掃描對診斷有幫助。顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀——腦脊液顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。Glasgow昏迷計(jì)分法7kPa（270mmH2O）一般無需手術(shù)，恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀（4）生命體征：多有明顯改變；原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱內(nèi)壓＜2.②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷.顱蓋線形骨折一般不需特殊處理預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血?dú)猓娊赓|(zhì)，營養(yǎng)；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；(D)迅速作出診斷第三節(jié)腦損傷

BrainInjury第三節(jié)腦損傷

BrainInjury腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)和治療彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)

慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。

彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。腦挫裂傷

(braincontusionsandlac臨床表現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與治療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血?dú)猓娊赓|(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。治療(1)非手術(shù)治療：原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長;

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:

肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminj治療和預(yù)后

治療:

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后:

部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。治療和預(yù)后治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，下丘腦損傷

HypothalamusInjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

(2)表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。

(3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。下丘腦損傷

HypothalamusInjury）顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。常累及眶頂及篩骨;②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高；慢性血腫（22天以上）。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）顱蓋線形骨折一般不需特殊處理④抗感染和注射TAT。①意識障礙進(jìn)行性加深；表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。④禁止腰穿。包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。出血來源：腦膜中動(dòng)脈；Glasgow昏迷計(jì)分法硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進(jìn)行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機(jī)理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。

慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHem臨床表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）處理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。處理手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決后顱窩血腫

包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。后顱窩血腫包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部開放性顱腦損傷

頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。開放性顱腦損傷頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶?，必要時(shí)行過度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。

(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)(A)保持呼吸道通暢(A顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術(shù)，顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差。3.誘發(fā)電位（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時(shí)，有明顯的陽性體征。（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：Glasgow昏迷評分法

輕度：GCS13—15分；中度：GCS9—12分：重度：GCS3—8分，其中3—5分為特重度。Glasgow昏迷評分法輕度：GCS1（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。

2.中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。

3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動(dòng)態(tài)觀察?。ㄎ澹┗杳圆∪俗o(hù)理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。

2.頭位與體位：頭高15°，定時(shí)翻身。

3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

4.尿潴留保留導(dǎo)尿。

5.促蘇醒治療。（五）昏迷病人護(hù)理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。（六）腦水腫治療

脫水。2.激素治療。3.過度換氣。（六）腦水腫治療脫水。（七）手術(shù)治療

顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高；（3）幕上血腫＞40ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。（七）手術(shù)治療顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷結(jié)束結(jié)束頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷的處理處理原則：多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。慢性血腫（22天以上）。外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)（2）顱內(nèi)壓＞2.又稱創(chuàng)傷性窒息，多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。（2）逆行性健忘；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。亞急性血腫（4-21天）；營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。（2）顱內(nèi)壓＞2.顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。保持呼吸道通暢最為重要。重度：GCS3—8分，其中3—5分為特重度。一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血?dú)猓娊赓|(zhì)，營養(yǎng)；(1)按部位：硬膜外血腫；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識障礙加重為主，CT示腦挫顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。腦挫裂傷

(braincontusionsandlac硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察

顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有發(fā)生機(jī)理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷發(fā)生機(jī)理揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。加速性損傷加速性損傷(injuryofaccelerat減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。減速性損傷減速性損傷(injuryofdecelera擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時(shí)

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部傳遞性損傷

如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當(dāng)場斃命。傳遞性損傷如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。重度：GCS3—8分，其中3—5分為特重度。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）③抗感染和注射TAT。骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。Glasgow昏迷計(jì)分法顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。Glasgow昏迷計(jì)分法注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶?，必要時(shí)行過度通氣。注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；胸部擠壓傷胸部擠壓傷

顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷.

顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱為多處傷。顱腦損傷的分類顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨Glasgow昏迷計(jì)分法Glasgow昏迷計(jì)分法第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)一、頭皮血腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷二、頭皮裂傷

(scalplaceration)頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。頭皮裂傷的處理①盡快止血，加壓包扎傷口；三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷的處理處理原則：第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjur亞急性血腫（4-21天）；(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶匾獣r(shí)行過度通氣。加速性損傷(injuryofacceleration)：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。頭位與體位：頭高15°，定時(shí)翻身。多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；②爭取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。亞急性血腫（4-21天）；顱骨骨折（SkullFractu顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureo顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

顱蓋骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。顱前窩骨折

(fractureofanteriorfo顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。

顱中窩骨折

(fractureofmiddlefoss顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱后窩骨折

(fractureofposteriorf顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。

CT掃描對診斷有幫助。顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀——腦脊液顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。Glasgow昏迷計(jì)分法7kPa（270mmH2O）一般無需手術(shù)，恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀（4）生命體征：多有明顯改變；原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱內(nèi)壓＜2.②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷.顱蓋線形骨折一般不需特殊處理預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營養(yǎng)；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；(D)迅速作出診斷第三節(jié)腦損傷

BrainInjury第三節(jié)腦損傷

BrainInjury腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)和治療彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)

慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。

彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。腦挫裂傷

(braincontusionsandlac臨床表現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與治療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。治療(1)非手術(shù)治療：原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長;

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:

肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminj治療和預(yù)后

治療:

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后:

部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。治療和預(yù)后治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，下丘腦損傷

HypothalamusInjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

(2)表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。

(3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。下丘腦損傷

HypothalamusInjury）顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。中型（Ⅱ級）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。常累及眶頂及篩骨;②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高；慢性血腫（22天以上）。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）顱蓋線形骨折一般不需特殊處理④抗感染和注射TAT。①意識障礙進(jìn)行性加深；表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。④禁止腰穿。包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。出血來源：腦膜中動(dòng)脈；Glasgow昏迷計(jì)分法硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進(jìn)行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機(jī)理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。

慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHem臨床表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）處理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。處理手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決后顱窩血腫

包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。后顱窩血腫包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部開放性顱腦損傷

頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。開放性顱腦損傷頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶匾獣r(shí)行過度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。

(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng)(A)保持呼吸道通暢(A顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷的處理原