心功能不全

床邊護理查房ICU景西峰心功能不全

床邊護理查房ICU景西峰1病史病史匯報1.患者，XXX,女,48歲；因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時入院。2.現(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)心慌、胸悶，稍感心前區(qū)疼痛不適，以夜間發(fā)作較明顯，每次持續(xù)約10余分鐘可好轉(zhuǎn)。10余天前在外院行冠脈CTA示：左前降支心肌橋，BNP7857pg/ml但未給予特殊治療；近1周患者發(fā)作次數(shù)較前頻繁，入院3小時前再次發(fā)作心慌、胸悶、胸痛，伴暈厥2次，每次約10余分鐘，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：寬QRS波心動過速；為求進一步治療，遂急來我院；擬"冠心病、室性心動過速？、阿斯綜合癥"收入我科；病程中患者無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛等不適，食欲、睡眠一般，二便如常，近期體重?zé)o明顯改變。病史病史匯報2病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級，心律失常（室性心動過速），2型糖尿病入院情況：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，體型肥胖，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在；唇干，咽無充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，無干濕羅音；心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛，無包塊，無移動性濁音，無肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度對稱性、凹陷性水腫，雙下肢足背動脈搏動尚可，雙下肢感覺無明顯減退。入科后立即給予心電監(jiān)護，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血壓171/98mmHg，血氧飽和度77%。呼吸機無創(chuàng)通氣，待血氧飽和度上升后給予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機支持通氣，模式P-SIMV，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。查體：端坐位，胸悶明顯，查體：神清，精神差，痛苦面貌，體型肥胖病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級，心律失常（室性心動過3病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng/ml，肌鈣蛋白I5.55ng/ml，屬于危急值，針對酸中毒，給予碳酸氫鈉150ml靜滴，考慮原發(fā)心臟基本導(dǎo)致心梗組合異常升高，暫給予營養(yǎng)心肌，改善心臟功能對癥治療。2014.02.28.07:14我院心電圖檢查：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28.12:00我院心電圖檢查：竇性心律，QT間期延長，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.03.01.09:55我院心電圖檢查：竇性心律，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28我院床邊上腹部彩超及心臟彩超：膽囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，雙側(cè)胸腔積液；2014.02.28轉(zhuǎn)入我科后再次復(fù)查心臟彩超：心功能減低，右室輕度增大，局限性心肌收縮增厚率減低，雙側(cè)胸腔積液；2014.03.01再次復(fù)查心臟彩超：左心功能不全，階段性室壁運動異?；疾∈窔夥治鎏崾緋H7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng42.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線第8肋間為穿刺點，行胸腔穿刺，抽出約70ml淡黃色透明液體，送檢胸水常規(guī)生化，及培養(yǎng)，抽液結(jié)束接引流袋持續(xù)引流，3.2拔除共引流出1760ml2.28行有股動脈穿刺置管術(shù)成功，用鹽水沖凈導(dǎo)管中血液，鹽水加壓持續(xù)沖洗動脈導(dǎo)管，接溫度探測器及壓力傳感器接，APB、PiCCO持續(xù)監(jiān)測2.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線第8肋間為穿刺點，行胸腔5病史3.200：00左右心電監(jiān)護提示突發(fā)心律失常，心率188次/分左右，立即心電圖一次提示：室速，給予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g靜推后給予胺碘酮持續(xù)微泵，送檢電解質(zhì)、心肌酶及心梗組合；觀察未恢復(fù)，動脈壓監(jiān)測提示血壓100/75mmHg左右，后再次給予利多卡因持續(xù)微泵，至00：35患者持續(xù)室速，予200J電復(fù)律一次，心臟按壓1分鐘，至00：36分，觀察心電監(jiān)護恢復(fù)竇性心率，心率107次/分自電復(fù)律后患者持續(xù)竇性心律病史3.200：00左右心電監(jiān)護提示突發(fā)心律失常，心率186病史目前患者診斷：1.冠心病；2.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI級（NYHA分級）；5.2型糖尿病6.肝功能異常；7.胸腔積液；同時指出：冠心病及心肌梗死診斷依據(jù)：患者為中年女性，此次因因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時入院，既往患者外院提示冠狀動脈心肌橋樣，根據(jù)患者近期心電圖動態(tài)改變，局部性變化，心肌酶改變，可以明確診斷病史目前患者診斷：1.冠心病；2.急性心肌梗死；3.心功能不7化驗室檢查肌紅蛋白ng/ml

肌鈣蛋白Ⅰ

ng/ml肌酸激酶(MB)同工酶

U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶

IU/L2.28349.70

↑5.550234623.1166.20

↑8.5104853933.2125.98.6504153903.33420503.518.42.3141060化驗室檢查肌紅蛋白ng/ml肌鈣蛋白Ⅰng/ml肌酸8化驗室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/L鈣mmol/L2.285.00139952.003.13.251391001.923.23.761391042.263.34.021421112.093.44.691451102.123.53.691431061.95化驗室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/9化驗室檢查PH

二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

乳酸

mmol/L2.287.1222.280.58.93.17.5727.564.12.53.27.5326.989.42.93.37.5425.8116.01.33.47.4635.068.91.63.57.45635.91051.0化驗室檢查PH二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

10PiCCO2.2817:30PICCO首次校準，結(jié)果示：心率98次/分，動脈壓120/73mmHg，平均動脈壓85mmHg，CVP29mmHg，CO3.97L/min，CI2.27L/min.m2，SV41.4ml，SVR1027dyn.s.cm-5，SVRI1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI811ml/m2，GEDVI649ml/m2，EVLWI9.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者主要是心功能較差，心肌收縮力較低，前后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，同時予以力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減低心肌耗氧量。PiCCO2.2817:30PICCO首次校準，結(jié)果示：心11PiCCO3.19：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率91次/分，動脈壓86/53mmHg，平均動脈壓63mmHg，CVP17mmHg，CO3.71L/min，CI2.12L/min.m2，SV40.8ml，SVR991dyn.s.cm-5，SVRI1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI654ml/m2，GEDVI524ml/m2，EVLWI8.2ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟本身功能較差，心肌收縮力較低，前負荷稍低，后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，同時今日可適當(dāng)增加輸液量，輕度改善心臟前負荷PiCCO3.19：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽12PiCCO3.211：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率79次/分，動脈壓88/59mmHg，平均動脈壓68mmHg，CVP22mmHg，CO3.68L/min，CI2.10L/min.m2，SV46.6ml，SVR1000dyn.s.cm-5，SVRI1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI883ml/m2，GEDVI707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管內(nèi)膠體容積，繼觀PiCCO3.211：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理13PiCCO3.311：00校準：溫度指示劑：15ml常溫生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率96次/分，動脈壓112/74mmHg，平均動脈壓87mmHg，CVP22mmHg，CO3.33/min，CI1.90L/min.m2，SV34.7ml，SVR1561dyn.s.cm-5，SVRI2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI615ml/m2，GEDVI493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負荷較低，后負荷代償性增高可能，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理鹽水提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，同時今日可根據(jù)患者消化狀況，適當(dāng)增加腸道內(nèi)飲食，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，繼觀PiCCO3.311：00校準：溫度指示劑：15ml常溫生理14PiCCO3.409：40校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率102次/分，動脈壓102/66mmHg，平均動脈壓77mmHg，CVP20mmHg，CO3.64/min，CI2.08L/min.m2，SV35.7ml，SVR1252dyn.s.cm-5，SVRI2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI529ml/m2，EVLWI7.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負荷較低，后負荷較高，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，今日繼續(xù)予以白蛋白提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，繼觀。PiCCO3.409：40校準：溫度指示劑：15ml冰生理15討論護士長：患者剛來時診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開始說說患者存在的哪些問題，陳巖你先說說。護士1：剛來的時候有清理呼吸道無效，氣體交換受損，疼痛，體液過多，患者來時神志清楚，應(yīng)該是心理焦慮護士長：盧晶你認為她提的這些護理診斷在患者剛來時是否存在？護士2：清理呼吸道無效不存在，患者剛來時痰液不多，其他診斷都與原發(fā)病有關(guān)，焦慮應(yīng)該改成恐懼更好一點，因為患者來時就說要上呼吸機，應(yīng)該對病情比較了解，后來了解患者本就是從業(yè)多年的護士，對病情的認識應(yīng)該還是很清楚的，我讓你為應(yīng)該是恐懼。討論護士長：患者剛來時診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開16討論護士長：好，你們認為還有其他護理診斷嗎？護士2：后來為患者進行氣管插管，靜脈、動脈置管，有感染的危險。有壓瘡，皮膚完整性受損的危險，與患者體型肥胖，長期臥床，被迫體位有關(guān)。還有營養(yǎng)失調(diào)，與控制飲食有關(guān)。活動無耐力，與心排血量下降有關(guān)護士3：便秘，與長期臥床排便不順有關(guān)；氣管插管后有清理呼吸道無效，與患者不能有效咳痰有關(guān)；誤吸，與氣管插管后反流有關(guān)；有導(dǎo)管滑脫的危險，與插管置管有關(guān)。護士4：心搏出量減少，壓瘡，下肢靜脈血栓的形成護士5：潛在并發(fā)癥有心律失常，心跳驟停，VAP，導(dǎo)管的滑脫，針對血管活性藥物的護理及觀察，體溫過高討論護士長：好，你們認為還有其他護理診斷嗎？17討論護士6：還有一個約束的問題，避免約束部位的水腫及損傷護士7：還有一個休克的危險護士長：還有要補充的嗎？好，基本上問題都提出來了，我感覺我們在床邊查非常好，每個人都做了準備，不像以往一個人在前面念，不知道后面的人聽沒聽。以后在找護理問題一定要結(jié)合患者的實際，這些問題與什么有關(guān)。這也是大家在工作學(xué)習(xí)中一個非常好的機會。下面西峰你做的護理診斷有哪些，有哪些是大家沒有提出來的，有哪個是要放在首位的？景西峰：首先，放在第一位的應(yīng)該是心輸出量減少，患者自入科以來的多次PICCO檢查都是心輸出量低，還有低效討論護士6：還有一個約束的問題，避免約束部位的水腫及損傷18討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒有講到，其他的都有了。護士長：護理問題基本上都提完了，首先講心輸出量減少，患者做的PICCO中CO一直都是三點多，正常的應(yīng)該是四到八。心輸出量低導(dǎo)致其有效循環(huán)差，血壓低，這是這個患者的主要問題。還有一個清理呼吸道無效，一是因為氣管插管，咳痰差，還有就是長期鎮(zhèn)靜。我們針對護理問題找護理措施，對于心輸出量減少，我們主要是遵醫(yī)囑用藥，用強心藥，我們科常用的有兩大類多巴胺和多巴酚丁胺。針對清理呼吸道無效我們采取了哪些措施？王偉，你回答一下。護士8：按時按需吸痰，床頭抬高30度，氣道濕化的合理應(yīng)用，遵醫(yī)囑用化痰藥，按時翻身拍背。討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒有講到19討論護士長：我補充一點是關(guān)于呼吸機的，冷凝水的及時傾倒要注意，還有呼吸機的濕化，一定要關(guān)注濕化器的溫度調(diào)節(jié)及開關(guān)問題。第二個是低效性呼吸形態(tài)，李芹你說說。護士9：首先要遵醫(yī)囑應(yīng)用強心藥，增加心輸出量，其次要及時清理呼吸道，保持呼吸帶通暢，然后予呼吸機通氣。護士長：在應(yīng)用呼吸機是我們要關(guān)注患者的自主呼吸情況及使用呼吸機后的效果，這是我們經(jīng)常疏忽的。下面是電解質(zhì)紊亂，張弛你說說護士10：嚴密監(jiān)測患者的出入量，妥善的液體管理，及時的實驗室檢查，根據(jù)結(jié)果進行調(diào)整電解質(zhì)的輸入護士長：我們撿主要的護理問題進行討論，關(guān)于感染的問題，大家說說吧。討論護士長：我補充一點是關(guān)于呼吸機的，冷凝水的及時傾倒要注意20討論鄭秋晨11：首先要嚴格無菌操作;口腔護理按時按需做，及時清理口腔分泌物;按時按需更換敷料，密切觀察置管處周圍皮膚，有無紅腫膿；按時做會陰護理，按時更換集尿袋，集尿袋要低于膀胱。景西峰：我說一下針對vap的預(yù)防，嚴格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管時嚴格無菌操作；床頭抬高30度；按時做口腔護理；勤翻身拍背;按時更換呼吸機管路，及時傾倒冷凝水；每日評估拔管指征，盡早拔管。討論鄭秋晨11：首先要嚴格無菌操作;口腔護理按時按需做，及時21討論護士長：我強調(diào)兩點，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴格掌握！還有口腔護理一定要給病人按時做！關(guān)于皮膚完整性受損的問題在這就不詳說了，我們一直都在做。還有營養(yǎng)失調(diào)，心理護理在這就不多說了。體液過多，目前患者是不存在的，可能后期會有?，F(xiàn)在我們說說潛在并發(fā)癥，快速型心律失常。護士12：避免刺激，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；最主要的是嚴密觀察患者心電監(jiān)護的各種數(shù)椐及波形。護士長：對于心律失常最主要的就是嚴密觀察，合理的設(shè)置儀器的報警限。對于心衰，休克，猝死這些我們就不細說了，現(xiàn)在總結(jié)一下。討論護士長：我強調(diào)兩點，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴格掌握！還有22討論景西峰：患者存在的護理問題有1.心輸出量減少；2疼痛；3.低效性呼吸形態(tài)；4.電解質(zhì)紊亂；5.活動無耐力6.營養(yǎng)失調(diào)7.意識障礙8.清理呼吸道無效9.有感染的危險;9.皮膚完整性受損;10.體溫過高。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、快速型心律失常、心源性休克、心臟驟停。下面介紹一下相關(guān)知識討論景西峰：患者存在的護理問題有1.心輸出量減少；2疼痛；323相關(guān)知識心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當(dāng)?shù)那闆r下，心臟不能排出足量的血液來滿足全身組織代謝的需要。人體在早期可動員代償機制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負荷過重，而進一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進入充血性心力衰竭，即慢性心功不全相關(guān)知識心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征24相關(guān)知識分類心功能不全有多種分類標準，按其發(fā)展進程可分為急性心功能不全和慢性心功能不全。按發(fā)作的部位可分為左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全竭。按發(fā)生的基本原理可分為收縮功能不全性心功能不全和舒張功能不全性心功能不全等。分級第一級：體力活動不受限制。一般的體力活動并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸。第二級：輕度體力限制。休息時毫無不適，但一般活動后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。第三級：明顯體力受限。雖然休息時無癥狀，但較輕的體力活動即可產(chǎn)生癥狀。第四級：任何體力活動都導(dǎo)致不適。在休息時已有心衰的癥狀。任何活動可加重癥狀。相關(guān)知識分類分級25相關(guān)知識臨床表現(xiàn)左側(cè)心力衰竭可分為左心室衰竭和左心房衰竭兩種。左心室衰竭多見于高心病、冠心病、主動脈瓣病變和二尖瓣關(guān)閉不全。急性腎小球腎炎和風(fēng)濕性心臟炎是兒童和少年患者左心室衰竭的常見病因。二尖瓣狹窄時，左心房壓力明顯增高，也有肺充血表現(xiàn)，但非左心室衰竭引起，因而稱為左心房衰竭。（一）癥狀1.呼吸困難：（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）陣發(fā)性夜間呼吸困難（4）急性肺水腫2.倦怠、乏力可能為心排血量低下的表現(xiàn)。3.陳施呼吸見于嚴重心力衰竭，預(yù)后不良。（二）體征1.原有心臟病的體征。2.左心室增大3.交替脈4.肺部羅音5.胸水

相關(guān)知識臨床表現(xiàn)26相關(guān)知識右側(cè)心力衰竭多由左側(cè)心力衰竭引起。出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭后，由于右心室排血量減少，肺充血現(xiàn)象常有所減輕，呼吸困難亦隨之減輕。單純右側(cè)心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。（一）癥狀主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長期肝淤血可引起黃疸、心原性肝硬化。（二）體征1.原有心臟病的體征。2.心臟增大3.靜脈充盈4.肝腫大和壓痛5.下垂性水腫6.胸水和腹水7.心包積液8.紫紺9.晚期患者可有明顯營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。相關(guān)知識右側(cè)心力衰竭27相關(guān)知識實驗室檢查1.靜脈壓增高肘靜脈壓超過1.4kPa（14cmH2O）或重壓肝臟1/2～1min后上升0.1～0.2kPa（1～2cmH2O）以上的，提示有右側(cè)心力衰竭〔我國1425例正常成年人測定正常范圍0.3～1.4kPa（3～14cmH2O），平均0.99kPa（9.9cmH2O）〕。2.血清膽紅質(zhì)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可略增高。3.尿的改變可有輕度蛋白尿、尿中有少量透明或顆粒管型和少量紅細胞，可有輕度氮質(zhì)血癥。神癥狀。治療原則（1）去除病因及誘發(fā)因素（2）穩(wěn)定心功能不全的適應(yīng)或代償機制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段。（3）緩解心室功能異常，減輕心臟負荷，增加心排血量相關(guān)知識實驗室檢查28總結(jié)護理部老師：今天的護理查房我收獲很大，護士長專業(yè)知識的掌握讓我很佩服，這種床旁查房的形式很好，給人一看得著摸得著的感覺，不像以往那樣很空洞。讓每個人發(fā)言，用心思考，針對病人的具體情況，對我們的工作也是一種提高。而且能提醒我們在工作中的不足，完善我們的工作。讓我們在工作中有前瞻性預(yù)防性的治療與護理。體現(xiàn)了我們工作的嚴謹性與責(zé)任性，我認為如果病人能住在這個科室，是他的幸運！總結(jié)護理部老師：今天的護理查房我收獲很大，護士長專業(yè)知識29不足1.相關(guān)知識準備的的太簡單，沒有深入性2.用藥知識，病因病理及相關(guān)檢查大家多沒有關(guān)注不足1.相關(guān)知識準備的的太簡單，沒有深入性30PPT制作技巧PPT制作技巧31開始之前……Stop開始之前……Stop32何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi33何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫34一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點1節(jié)約設(shè)置格式的時間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式35如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個Step1Step2視圖-母36打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線標志單位制作幻燈片母版實例2010.04.29日期打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線標志單37幻燈片設(shè)計幻燈片設(shè)計38二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點2要采用合適的字39案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認發(fā)貨出錯聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運再次出錯緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例40案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對象的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)41案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競爭力

從上述三點可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對象新產(chǎn)品發(fā)布會42案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？1、最佳的收益-年利潤20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說是國內(nèi)最佳的投資對431、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小442、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)突出你的重點讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時間每部分所占比重重點單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗2、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)453、估算幻燈片的容量實例1實例2工作匯報項目匯報估算容量如10分鐘的報告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標準來判斷3、估算幻燈片的容量實例1實例2工作匯報項目匯報估算容量如1464、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進、熱烈紫色：深沉、神密、寒475、24色色相環(huán)弱對比效果中對比效果中強對比效果最強對比效果5、24色色相環(huán)弱對比效果中對比效果中強對比效果最強對比效48賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大49疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異50組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對整體進行放大縮小組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸51漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作52簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個正圓按住shift＋ctrl拉動正圓可得到一個相同的圓設(shè)置后一個圓的比例，將其嵌套在前一個圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標準如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強立體感簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一53四、幻燈片中的動畫動畫不是萬能的沒有動畫是萬萬不能的一個好的PPT必定是動靜結(jié)合的產(chǎn)物何時制作動畫？邊做PPT邊做動畫還是做完時一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計動畫，便于批量操作對于復(fù)雜動畫可先做，有靈感時應(yīng)先做動畫錢不是萬能的沒有錢是萬萬不能的四、幻燈片中的動畫動畫不是萬能的沒有動畫是萬萬不能的一個好的54動畫時間軸的概念點擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時發(fā)生123間隔發(fā)生123動畫時間軸的概念點擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時發(fā)生123間55心動畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動起來一支筆讓它畫起來讓它轉(zhuǎn)起來一只鐘心動畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動起來一支筆讓它畫56動畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動畫解析—膠片式放映切出圖片框切入57總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?？因地制宜活學(xué)活用自己平時多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?8說給他聽；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實踐…說給他聽；實踐…59反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…60PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？61PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動畫顯示圖片PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我62PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個人喜好，根據(jù)經(jīng)驗來看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計中的配色方案使用經(jīng)典的對比色，即反色PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬63PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個文件夾下面，換電腦時及時更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對照片進行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要64PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時，有沒有簡便方法？Q10針對網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊，進行批量圖片整理。可信但不可全信，善于總結(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時，有沒有簡便方法？65心功能不全

床邊護理查房ICU景西峰心功能不全

床邊護理查房ICU景西峰66病史病史匯報1.患者，XXX,女,48歲；因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時入院。2.現(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)心慌、胸悶，稍感心前區(qū)疼痛不適，以夜間發(fā)作較明顯，每次持續(xù)約10余分鐘可好轉(zhuǎn)。10余天前在外院行冠脈CTA示：左前降支心肌橋，BNP7857pg/ml但未給予特殊治療；近1周患者發(fā)作次數(shù)較前頻繁，入院3小時前再次發(fā)作心慌、胸悶、胸痛，伴暈厥2次，每次約10余分鐘，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：寬QRS波心動過速；為求進一步治療，遂急來我院；擬"冠心病、室性心動過速？、阿斯綜合癥"收入我科；病程中患者無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛等不適，食欲、睡眠一般，二便如常，近期體重?zé)o明顯改變。病史病史匯報67病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級，心律失常（室性心動過速），2型糖尿病入院情況：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，體型肥胖，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在；唇干，咽無充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，無干濕羅音；心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛，無包塊，無移動性濁音，無肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度對稱性、凹陷性水腫，雙下肢足背動脈搏動尚可，雙下肢感覺無明顯減退。入科后立即給予心電監(jiān)護，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血壓171/98mmHg，血氧飽和度77%。呼吸機無創(chuàng)通氣，待血氧飽和度上升后給予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機支持通氣，模式P-SIMV，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。查體：端坐位，胸悶明顯，查體：神清，精神差，痛苦面貌，體型肥胖病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級，心律失常（室性心動過68病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng/ml，肌鈣蛋白I5.55ng/ml，屬于危急值，針對酸中毒，給予碳酸氫鈉150ml靜滴，考慮原發(fā)心臟基本導(dǎo)致心梗組合異常升高，暫給予營養(yǎng)心肌，改善心臟功能對癥治療。2014.02.28.07:14我院心電圖檢查：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28.12:00我院心電圖檢查：竇性心律，QT間期延長，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.03.01.09:55我院心電圖檢查：竇性心律，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28我院床邊上腹部彩超及心臟彩超：膽囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，雙側(cè)胸腔積液；2014.02.28轉(zhuǎn)入我科后再次復(fù)查心臟彩超：心功能減低，右室輕度增大，局限性心肌收縮增厚率減低，雙側(cè)胸腔積液；2014.03.01再次復(fù)查心臟彩超：左心功能不全，階段性室壁運動異常患病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng692.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線第8肋間為穿刺點，行胸腔穿刺，抽出約70ml淡黃色透明液體，送檢胸水常規(guī)生化，及培養(yǎng)，抽液結(jié)束接引流袋持續(xù)引流，3.2拔除共引流出1760ml2.28行有股動脈穿刺置管術(shù)成功，用鹽水沖凈導(dǎo)管中血液，鹽水加壓持續(xù)沖洗動脈導(dǎo)管，接溫度探測器及壓力傳感器接，APB、PiCCO持續(xù)監(jiān)測2.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線第8肋間為穿刺點，行胸腔70病史3.200：00左右心電監(jiān)護提示突發(fā)心律失常，心率188次/分左右，立即心電圖一次提示：室速，給予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g靜推后給予胺碘酮持續(xù)微泵，送檢電解質(zhì)、心肌酶及心梗組合；觀察未恢復(fù)，動脈壓監(jiān)測提示血壓100/75mmHg左右，后再次給予利多卡因持續(xù)微泵，至00：35患者持續(xù)室速，予200J電復(fù)律一次，心臟按壓1分鐘，至00：36分，觀察心電監(jiān)護恢復(fù)竇性心率，心率107次/分自電復(fù)律后患者持續(xù)竇性心律病史3.200：00左右心電監(jiān)護提示突發(fā)心律失常，心率1871病史目前患者診斷：1.冠心??；2.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI級（NYHA分級）；5.2型糖尿病6.肝功能異常；7.胸腔積液；同時指出：冠心病及心肌梗死診斷依據(jù)：患者為中年女性，此次因因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時入院，既往患者外院提示冠狀動脈心肌橋樣，根據(jù)患者近期心電圖動態(tài)改變，局部性變化，心肌酶改變，可以明確診斷病史目前患者診斷：1.冠心??；2.急性心肌梗死；3.心功能不72化驗室檢查肌紅蛋白ng/ml

肌鈣蛋白Ⅰ

ng/ml肌酸激酶(MB)同工酶

U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶

IU/L2.28349.70

↑5.550234623.1166.20

↑8.5104853933.2125.98.6504153903.33420503.518.42.3141060化驗室檢查肌紅蛋白ng/ml肌鈣蛋白Ⅰng/ml肌酸73化驗室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/L鈣mmol/L2.285.00139952.003.13.251391001.923.23.761391042.263.34.021421112.093.44.691451102.123.53.691431061.95化驗室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/74化驗室檢查PH

二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

乳酸

mmol/L2.287.1222.280.58.93.17.5727.564.12.53.27.5326.989.42.93.37.5425.8116.01.33.47.4635.068.91.63.57.45635.91051.0化驗室檢查PH二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

75PiCCO2.2817:30PICCO首次校準，結(jié)果示：心率98次/分，動脈壓120/73mmHg，平均動脈壓85mmHg，CVP29mmHg，CO3.97L/min，CI2.27L/min.m2，SV41.4ml，SVR1027dyn.s.cm-5，SVRI1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI811ml/m2，GEDVI649ml/m2，EVLWI9.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者主要是心功能較差，心肌收縮力較低，前后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，同時予以力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減低心肌耗氧量。PiCCO2.2817:30PICCO首次校準，結(jié)果示：心76PiCCO3.19：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率91次/分，動脈壓86/53mmHg，平均動脈壓63mmHg，CVP17mmHg，CO3.71L/min，CI2.12L/min.m2，SV40.8ml，SVR991dyn.s.cm-5，SVRI1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI654ml/m2，GEDVI524ml/m2，EVLWI8.2ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟本身功能較差，心肌收縮力較低，前負荷稍低，后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，同時今日可適當(dāng)增加輸液量，輕度改善心臟前負荷PiCCO3.19：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽77PiCCO3.211：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率79次/分，動脈壓88/59mmHg，平均動脈壓68mmHg，CVP22mmHg，CO3.68L/min，CI2.10L/min.m2，SV46.6ml，SVR1000dyn.s.cm-5，SVRI1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI883ml/m2，GEDVI707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前后負荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管內(nèi)膠體容積，繼觀PiCCO3.211：30校準：溫度指示劑：15ml冰生理78PiCCO3.311：00校準：溫度指示劑：15ml常溫生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率96次/分，動脈壓112/74mmHg，平均動脈壓87mmHg，CVP22mmHg，CO3.33/min，CI1.90L/min.m2，SV34.7ml，SVR1561dyn.s.cm-5，SVRI2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI615ml/m2，GEDVI493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負荷較低，后負荷代償性增高可能，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理鹽水提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，同時今日可根據(jù)患者消化狀況，適當(dāng)增加腸道內(nèi)飲食，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，繼觀PiCCO3.311：00校準：溫度指示劑：15ml常溫生理79PiCCO3.409：40校準：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率102次/分，動脈壓102/66mmHg，平均動脈壓77mmHg，CVP20mmHg，CO3.64/min，CI2.08L/min.m2，SV35.7ml，SVR1252dyn.s.cm-5，SVRI2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI529ml/m2，EVLWI7.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負荷較低，后負荷較高，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強心，今日繼續(xù)予以白蛋白提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，繼觀。PiCCO3.409：40校準：溫度指示劑：15ml冰生理80討論護士長：患者剛來時診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開始說說患者存在的哪些問題，陳巖你先說說。護士1：剛來的時候有清理呼吸道無效，氣體交換受損，疼痛，體液過多，患者來時神志清楚，應(yīng)該是心理焦慮護士長：盧晶你認為她提的這些護理診斷在患者剛來時是否存在？護士2：清理呼吸道無效不存在，患者剛來時痰液不多，其他診斷都與原發(fā)病有關(guān)，焦慮應(yīng)該改成恐懼更好一點，因為患者來時就說要上呼吸機，應(yīng)該對病情比較了解，后來了解患者本就是從業(yè)多年的護士，對病情的認識應(yīng)該還是很清楚的，我讓你為應(yīng)該是恐懼。討論護士長：患者剛來時診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開81討論護士長：好，你們認為還有其他護理診斷嗎？護士2：后來為患者進行氣管插管，靜脈、動脈置管，有感染的危險。有壓瘡，皮膚完整性受損的危險，與患者體型肥胖，長期臥床，被迫體位有關(guān)。還有營養(yǎng)失調(diào)，與控制飲食有關(guān)?；顒訜o耐力，與心排血量下降有關(guān)護士3：便秘，與長期臥床排便不順有關(guān)；氣管插管后有清理呼吸道無效，與患者不能有效咳痰有關(guān)；誤吸，與氣管插管后反流有關(guān)；有導(dǎo)管滑脫的危險，與插管置管有關(guān)。護士4：心搏出量減少，壓瘡，下肢靜脈血栓的形成護士5：潛在并發(fā)癥有心律失常，心跳驟停，VAP，導(dǎo)管的滑脫，針對血管活性藥物的護理及觀察，體溫過高討論護士長：好，你們認為還有其他護理診斷嗎？82討論護士6：還有一個約束的問題，避免約束部位的水腫及損傷護士7：還有一個休克的危險護士長：還有要補充的嗎？好，基本上問題都提出來了，我感覺我們在床邊查非常好，每個人都做了準備，不像以往一個人在前面念，不知道后面的人聽沒聽。以后在找護理問題一定要結(jié)合患者的實際，這些問題與什么有關(guān)。這也是大家在工作學(xué)習(xí)中一個非常好的機會。下面西峰你做的護理診斷有哪些，有哪些是大家沒有提出來的，有哪個是要放在首位的？景西峰：首先，放在第一位的應(yīng)該是心輸出量減少，患者自入科以來的多次PICCO檢查都是心輸出量低，還有低效討論護士6：還有一個約束的問題，避免約束部位的水腫及損傷83討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒有講到，其他的都有了。護士長：護理問題基本上都提完了，首先講心輸出量減少，患者做的PICCO中CO一直都是三點多，正常的應(yīng)該是四到八。心輸出量低導(dǎo)致其有效循環(huán)差，血壓低，這是這個患者的主要問題。還有一個清理呼吸道無效，一是因為氣管插管，咳痰差，還有就是長期鎮(zhèn)靜。我們針對護理問題找護理措施，對于心輸出量減少，我們主要是遵醫(yī)囑用藥，用強心藥，我們科常用的有兩大類多巴胺和多巴酚丁胺。針對清理呼吸道無效我們采取了哪些措施？王偉，你回答一下。護士8：按時按需吸痰，床頭抬高30度，氣道濕化的合理應(yīng)用，遵醫(yī)囑用化痰藥，按時翻身拍背。討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒有講到84討論護士長：我補充一點是關(guān)于呼吸機的，冷凝水的及時傾倒要注意，還有呼吸機的濕化，一定要關(guān)注濕化器的溫度調(diào)節(jié)及開關(guān)問題。第二個是低效性呼吸形態(tài)，李芹你說說。護士9：首先要遵醫(yī)囑應(yīng)用強心藥，增加心輸出量，其次要及時清理呼吸道，保持呼吸帶通暢，然后予呼吸機通氣。護士長：在應(yīng)用呼吸機是我們要關(guān)注患者的自主呼吸情況及使用呼吸機后的效果，這是我們經(jīng)常疏忽的。下面是電解質(zhì)紊亂，張弛你說說護士10：嚴密監(jiān)測患者的出入量，妥善的液體管理，及時的實驗室檢查，根據(jù)結(jié)果進行調(diào)整電解質(zhì)的輸入護士長：我們撿主要的護理問題進行討論，關(guān)于感染的問題，大家說說吧。討論護士長：我補充一點是關(guān)于呼吸機的，冷凝水的及時傾倒要注意85討論鄭秋晨11：首先要嚴格無菌操作;口腔護理按時按需做，及時清理口腔分泌物;按時按需更換敷料，密切觀察置管處周圍皮膚，有無紅腫膿；按時做會陰護理，按時更換集尿袋，集尿袋要低于膀胱。景西峰：我說一下針對vap的預(yù)防，嚴格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管時嚴格無菌操作；床頭抬高30度；按時做口腔護理；勤翻身拍背;按時更換呼吸機管路，及時傾倒冷凝水；每日評估拔管指征，盡早拔管。討論鄭秋晨11：首先要嚴格無菌操作;口腔護理按時按需做，及時86討論護士長：我強調(diào)兩點，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴格掌握！還有口腔護理一定要給病人按時做！關(guān)于皮膚完整性受損的問題在這就不詳說了，我們一直都在做。還有營養(yǎng)失調(diào)，心理護理在這就不多說了。體液過多，目前患者是不存在的，可能后期會有。現(xiàn)在我們說說潛在并發(fā)癥，快速型心律失常。護士12：避免刺激，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；最主要的是嚴密觀察患者心電監(jiān)護的各種數(shù)椐及波形。護士長：對于心律失常最主要的就是嚴密觀察，合理的設(shè)置儀器的報警限。對于心衰，休克，猝死這些我們就不細說了，現(xiàn)在總結(jié)一下。討論護士長：我強調(diào)兩點，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴格掌握！還有87討論景西峰：患者存在的護理問題有1.心輸出量減少；2疼痛；3.低效性呼吸形態(tài)；4.電解質(zhì)紊亂；5.活動無耐力6.營養(yǎng)失調(diào)7.意識障礙8.清理呼吸道無效9.有感染的危險;9.皮膚完整性受損;10.體溫過高。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、快速型心律失常、心源性休克、心臟驟停。下面介紹一下相關(guān)知識討論景西峰：患者存在的護理問題有1.心輸出量減少；2疼痛；388相關(guān)知識心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當(dāng)?shù)那闆r下，心臟不能排出足量的血液來滿足全身組織代謝的需要。人體在早期可動員代償機制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負荷過重，而進一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進入充血性心力衰竭，即慢性心功不全相關(guān)知識心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征89相關(guān)知識分類心功能不全有多種分類標準，按其發(fā)展進程可分為急性心功能不全和慢性心功能不全。按發(fā)作的部位可分為左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全竭。按發(fā)生的基本原理可分為收縮功能不全性心功能不全和舒張功能不全性心功能不全等。分級第一級：體力活動不受限制。一般的體力活動并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸。第二級：輕度體力限制。休息時毫無不適，但一般活動后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。第三級：明顯體力受限。雖然休息時無癥狀，但較輕的體力活動即可產(chǎn)生癥狀。第四級：任何體力活動都導(dǎo)致不適。在休息時已有心衰的癥狀。任何活動可加重癥狀。相關(guān)知識分類分級90相關(guān)知識臨床表現(xiàn)左側(cè)心力衰竭可分為左心室衰竭和左心房衰竭兩種。左心室衰竭多見于高心病、冠心病、主動脈瓣病變和二尖瓣關(guān)閉不全。急性腎小球腎炎和風(fēng)濕性心臟炎是兒童和少年患者左心室衰竭的常見病因。二尖瓣狹窄時，左心房壓力明顯增高，也有肺充血表現(xiàn)，但非左心室衰竭引起，因而稱為左心房衰竭。（一）癥狀1.呼吸困難：（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）陣發(fā)性夜間呼吸困難（4）急性肺水腫2.倦怠、乏力可能為心排血量低下的表現(xiàn)。3.陳施呼吸見于嚴重心力衰竭，預(yù)后不良。（二）體征1.原有心臟病的體征。2.左心室增大3.交替脈4.肺部羅音5.胸水

相關(guān)知識臨床表現(xiàn)91相關(guān)知識右側(cè)心力衰竭多由左側(cè)心力衰竭引起。出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭后，由于右心室排血量減少，肺充血現(xiàn)象常有所減輕，呼吸困難亦隨之減輕。單純右側(cè)心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。（一）癥狀主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長期肝淤血可引起黃疸、心原性肝硬化。（二）體征1.原有心臟病的體征。2.心臟增大3.靜脈充盈4.肝腫大和壓痛5.下垂性水腫6.胸水和腹水7.心包積液8.紫紺9.晚期患者可有明顯營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。相關(guān)知識右側(cè)心力衰竭92相關(guān)知識實驗室檢查1.靜脈壓增高肘靜脈壓超過1.4kPa（14cmH2O）或重壓肝臟1/2～1min后上升0.1～0.2kPa（1～2cmH2O）以上的，提示有右側(cè)心力衰竭〔我國1425例正常成年人測定正常范圍0.3～1.4kPa（3～14cmH2O），平均0.99kPa（9.9cmH2O）〕。2.血清膽紅質(zhì)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可略增高。3.尿的改變可有輕度蛋白尿、尿中有少量透明或顆粒管型和少量紅細胞，可有輕度氮質(zhì)血癥。神癥狀。治療原則（1）去除病因及誘發(fā)因素（2）穩(wěn)定心功能不全的適應(yīng)或代償機制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段。（3）緩解心室功能異常，減輕心臟負荷，增加心排血量相關(guān)知識實驗室檢查93總結(jié)護理部老師：今天的護理查房我收獲很大，護士長專業(yè)知識的掌握讓我很佩服，這種床旁查房的形式很好，給人一看得著摸得著的感覺，不像以往那樣很空洞。讓每個人發(fā)言，用心思考，針對病人的具體情況，對我們的工作也是一種提高。而且能提醒我們在工作中的不足，完善我們的工作。讓我們在工作中有前瞻性預(yù)防性的治療與護理。體現(xiàn)了我們工作的嚴謹性與責(zé)任性，我認為如果病人能住在這個科室，是他的幸運！總結(jié)護理部老師：今天的護理查房我收獲很大，護士長專業(yè)知識94不足1.相關(guān)知識準備的的太簡單，沒有深入性2.用藥知識，病因病理及相關(guān)檢查大家多沒有關(guān)注不足1.相關(guān)知識準備的的太簡單，沒有深入性95PPT制作技巧PPT制作技巧96開始之前……Stop開始之前……Stop97何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi98何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫99一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點1節(jié)約設(shè)置格式的時間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式100如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個Step1Step2視圖-母101打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線標志單位制作幻燈片母版實例2010.04.29日期打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線標志單102幻燈片設(shè)計幻燈片設(shè)計103二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點2要采用合適的字104案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認發(fā)貨出錯聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運再次出錯緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例105案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對象的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)106案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

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-第三，我司將負責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競爭力

從上述三點可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對象新產(chǎn)品發(fā)布會107案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？1、最佳的收益-年利潤20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說是國內(nèi)最佳的投資對1081、文本格式

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·內(nèi)容：14-