原發(fā)性肝癌介入術(shù)后伴肝膿腫1例Contents病例介紹討論小結(jié)1231病例介紹男性，57歲，漢族，已婚，主因原發(fā)性肝癌4次介入術(shù)后，發(fā)熱2月余于2012-7-27入院。病例介紹患者主因右上腹不適2月，發(fā)現(xiàn)肝占位2周入我院肝膽外科，查無(wú)明顯介入禁忌后，于2012-1-11在局麻下行“腹腔干、肝固有動(dòng)脈造影術(shù)，肝右動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)”，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管給予鹽酸托烷司瓊5mg、奈達(dá)鉑40mg、替加氟0.8g、吡喃阿霉素40mg、碘油20ml。術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。后為鞏固治療就診于我科，分別于2012-3-8、2012-4-14、2012-5-21在局麻下行“迷走肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈化療栓塞術(shù)”。病例介紹2月余前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰等不適，給予對(duì)癥處理后，發(fā)熱無(wú)減退?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，再次就診于我院。發(fā)病以來(lái)，精神、飲食尚可，體力下降，二便正常。病例介紹病例介紹既往1年半前因“直腸癌”行手術(shù)治療（具體術(shù)式不詳），術(shù)后規(guī)律輔助化療，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。飲酒史30余年，2-3次/周，150-250g/次，現(xiàn)已戒酒。T：38.5℃，P：110次/分，R：23次/分，BP：160/97mmHg全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣，結(jié)膜稍蒼白，右肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，左下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約12cm陳舊手術(shù)疤痕，愈合可，全腹無(wú)壓痛，未觸及包塊，肝肋下6cm可觸及，質(zhì)韌，有輕壓痛，腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)明顯水腫。病例介紹病例介紹輔助檢查

血常規(guī)2012-7-28：白細(xì)胞4.18×109/L，紅細(xì)胞2.19×1012/L，

血紅蛋白65.60g/l，血小板187.3×109/L

肝腎功能2012-7-28：ALT13.0U/L，AST24.0U/L，白蛋白19.0g/LTBIL15.1μmol/L，尿素氮2.5mmol/L

甲胎蛋白2012-7-28：11.27ng/ml鐵蛋白2012-7-28：570.90ng/ml

甲乙丙肝炎抗體檢查及便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。

病例介紹上腹CT（我院2014-7-28）示：“原發(fā)性肝癌介入術(shù)后”改變，肝右葉空洞樣病變，考慮肝膿腫形成；肝內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮部分為囊腫，部分轉(zhuǎn)移可能性大，肝硬化。初步診斷2、直腸癌術(shù)后化療后1、原發(fā)性肝癌介入術(shù)后伴肝膿腫

給予中藥抗腫瘤、異甘草酸鎂保肝、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、替硝唑抗感染、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持等治療2012-8-7在B超引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺引流術(shù)，引流出白色膿液，量共約400ml病例介紹病例介紹上腹CT（我院2014-7-28）示：“原發(fā)性肝癌介入術(shù)后”改變，部分病變?nèi)杂谢钚?，肝硬化?012-11-23腹腔動(dòng)脈、迷走肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈造影術(shù)；迷走肝左動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈栓塞術(shù)2012-12-28上腹CT示肝右葉病變內(nèi)積氣，不除外繼發(fā)感染，在B超引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺術(shù)，引流出白色膿液約180ml，并注射替硝唑50ml抗感染治療病例介紹主因活動(dòng)后心慌、氣短1天于2013-1-22入院，給予對(duì)癥處理后效果欠佳，后自動(dòng)出院2013-3-12討論討論原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)疾病，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞

(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)現(xiàn)已成為無(wú)法手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌的主要治療手段。討論上消化道出血腹水栓塞性膽囊炎發(fā)熱、肝損傷肝膿腫肝膿腫的發(fā)生概率較低，有研究報(bào)道為0.51%。HuangSF,KoCW,ChangCS,etal.Hepatogastroenterology,2003,50:1115-8.討論討論TACE術(shù)后腫瘤組織液化性壞死是膿腫形成的基礎(chǔ)。TACE術(shù)后腫瘤組織處于缺血缺氧狀態(tài),腫瘤周邊門(mén)靜脈血供帶來(lái)的腸道等來(lái)源的細(xì)菌較易侵入腫瘤內(nèi)部,形成膿腫。門(mén)靜脈癌栓的形成使TACE術(shù)后腫瘤組織缺血、缺氧程度加重，增加了膿腫形成的可能性。肝癌患者多有肝硬化病史或存在惡液質(zhì)、貧血和低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，而且介入術(shù)中使用某些化療藥物，使患者的免疫力下降，極易誘發(fā)肝膿腫的發(fā)生。術(shù)者操作時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)，栓塞物不潔等亦可將體外的細(xì)菌帶入體內(nèi)，可能是誘發(fā)肝膿腫的因素之一。討論癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查患者持續(xù)高熱(體溫超過(guò)39℃),伴寒戰(zhàn)，時(shí)間超過(guò)2周,就要考慮到肝膿腫的可能性；動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、肝功能對(duì)TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的早期診斷有著重要的指導(dǎo)意義；肝臟CT平掃示碘化油沉積灶內(nèi)見(jiàn)低密度影，或其周?chē)?jiàn)低密度灶,其內(nèi)見(jiàn)更低密度氣體影，增強(qiáng)掃描見(jiàn)“環(huán)征”、“靶征”或“蜂窩征”。癥狀影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查討論確診合并肝膿腫后，盡早穿刺抽膿、膿腔沖洗、引流，引流物送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可改善患者的預(yù)后。體溫、白細(xì)胞正常3天后停用抗生素，肝臟CT膿腫消失、每24小時(shí)引流量小于3ml，引流液培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)時(shí)，拔除引流管。3小結(jié)1