1醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的微生物學(xué)

特點(diǎn)和預(yù)防1醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的微生物學(xué)

特點(diǎn)和預(yù)防2

醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生的，本世紀(jì)40年代以前對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)是指醫(yī)院中發(fā)生的傳染病。40年代后，隨著抗生素的問(wèn)世和很多先進(jìn)的醫(yī)療手段的不斷出現(xiàn)，人們對(duì)醫(yī)院感染的性質(zhì)、特點(diǎn)有了新的認(rèn)識(shí)，尤其是近30年來(lái)世界各國(guó)對(duì)此研究有了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，已成為一門(mén)新興的獨(dú)立學(xué)科“醫(yī)院感染學(xué)”。見(jiàn)表1“傳染病院與醫(yī)院感染學(xué)了區(qū)別”2醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生的，本世紀(jì)40年代以3表1傳染病學(xué)與醫(yī)院感染學(xué)的區(qū)別

傳染病學(xué)（Lemology）

醫(yī)院感染學(xué)（Nosocomiology）病原學(xué)病原體典型致病菌條件致病菌為主病原學(xué)診斷易于判定不易判定流行病學(xué)傳染源外源性內(nèi)源性+外源性傳播方式常見(jiàn)途徑（如空氣、水、食物）常為特殊方式（如插入性操作等）感染對(duì)象健康人群病人，尤其免疫低下人群暴發(fā)頻率多而明顯少而不明顯傳染性高低隔離意義病源性隔離（保護(hù)外界易感人群）保護(hù)性隔離（保護(hù)病人本人）臨床疾病學(xué)臨床表現(xiàn)單純和典型復(fù)雜和不典型診斷臨床和流行病學(xué)分析可確診需要微生物學(xué)定性、定量、定位分析治療較易較難摘自《新編實(shí)用醫(yī)院感染學(xué)》朱士俊主編。3表1傳染病學(xué)與醫(yī)院感染學(xué)的區(qū)別傳染病學(xué)醫(yī)院感4

我國(guó)自80年代以來(lái)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染的研究，1986年在衛(wèi)生部醫(yī)政司領(lǐng)導(dǎo)下建立了全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)控，并將醫(yī)院感染列為醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)價(jià)的指標(biāo)，至今各省市都已開(kāi)展了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，合理應(yīng)用抗生素，降低住院費(fèi)用，減少非原發(fā)病死亡以及加強(qiáng)醫(yī)院管理方面都起到了不可估量的作用，使我國(guó)在醫(yī)院感染學(xué)的研究和實(shí)踐中有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。4我國(guó)自80年代以來(lái)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染的研究，1986年在5一、 定義 醫(yī)院內(nèi)感染（NosomialInfection）又稱 醫(yī)院內(nèi)獲得性感染（HospitalAcqaired Infection,HAI），是指病人在住院期間新 出現(xiàn)的或出院后不久就立即發(fā)病的感染， 不包括病人在入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處 于潛伏期的感染。5一、 定義6幾個(gè)不同名詞的含義：交叉感染（CrossInfection）：是指在醫(yī)院內(nèi)從他人（病人和工作人員）處獲得而引起的微生物感染。自身感染（SelfInfection）或稱內(nèi)源性（EndogenousInfection），是指感染的來(lái)源來(lái)自病人自身，即病人本身已是病原體攜帶者，當(dāng)病人抵抗力下降，長(zhǎng)期使用抗生素，免疫抑制劑或皮質(zhì)激素之后，可引起自身感染。6幾個(gè)不同名詞的含義：7環(huán)境感染（EnviromentalInfection）：是指接觸污染環(huán)境中的物品或器械，包括微生物氣溶膠在內(nèi)而獲得的感染。醫(yī)源性疾病與醫(yī)源性感染：為了預(yù)防、診斷、治療的目的，采取的多種措施而產(chǎn)生的疾病稱為醫(yī)源性疾病，包括化學(xué)的、物理的以及心理等多方面，其中最主要的是微生物感染。7環(huán)境感染（EnviromentalInfection）：8國(guó)外報(bào)道醫(yī)院感染的發(fā)病率3—17%（99年）

美國(guó)5%英國(guó)7.5%比利時(shí)10.3%瑞典17%國(guó)內(nèi)自1983年以來(lái)報(bào)道醫(yī)院感染發(fā)病率5-18%，2001年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，醫(yī)院感染現(xiàn)患率中人次感染率為5.22%，例次感染率為5.58%。醫(yī)院感染部位前五位為：

- 呼吸道感染12.8% - 手術(shù)部位11.9% - 胃腸道感染10.9% - 皮膚軟組織6.7% - 血液系統(tǒng)感染2.1%二、流行病學(xué)8二、流行病學(xué)9

表2

北京兒童醫(yī)院醫(yī)院感染情況（2000~2001）年份感染部位（占總感染率）感染率（%）例次感染率（%）上呼吸道下呼吸道胃腸道泌尿道手術(shù)傷口皮膚軟組織血液其它2000年5.355.6464.0817.1512.171.040.702.092.345.182001年5.065.3366.3615.9912.460.730.311.662.285.61

抽樣漏報(bào)率：2000年14.43%（實(shí)查占98.49%）（實(shí)查病例大于出月數(shù)的95%以上）2001年13.70%（實(shí)查占97.98%）9表2北京兒童醫(yī)院醫(yī)院感染情況（2000~2001）年103. 國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)院感染的歷史和現(xiàn)狀50~60年代在兒科病房院內(nèi)感染伴隨麻疹和腺病毒肺炎流行，主要微生物為金黃色葡萄珠菌、致病性大腸桿菌。70年代以來(lái)，G-菌感染取代G+菌，已占醫(yī)院內(nèi)感染60~70%，如各類產(chǎn)毒大腸桿菌、沙門(mén)氏桿菌、假單胞菌、變形桿菌等，這類菌對(duì)抗生素均有高度耐藥性。103. 國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)院感染的歷史和現(xiàn)狀1180年代以來(lái)衛(wèi)生部通報(bào)幾次重大院內(nèi)感染幾乎全發(fā)生在兒科，如內(nèi)蒙某醫(yī)院嬰兒室鼠傷寒暴發(fā)流行；云南某醫(yī)院嬰兒室柯薩基病毒暴發(fā)流行；國(guó)內(nèi)幾個(gè)醫(yī)院血液、腎臟科報(bào)告長(zhǎng)氏肺囊蟲(chóng)感染院內(nèi)感染；以及97年在深圳婦幼醫(yī)院由于消毒液配制錯(cuò)誤導(dǎo)致全院性黽形分枝桿菌暴發(fā)流行等。1180年代以來(lái)衛(wèi)生部通報(bào)幾次重大院內(nèi)感染幾乎12三、醫(yī)院內(nèi)感染的微生物學(xué)特點(diǎn) 引起醫(yī)院感染的病原體可以是典型的致病性微生 物，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肝 炎病毒 等；但最多是由條件致病菌引起，如表皮葡萄球 菌、白色念珠菌、綠膿桿菌等，其特點(diǎn)有：

1)條件致病菌占比例較大；

2)常具有耐藥性；

3）某些細(xì)菌可在體外生長(zhǎng)，污染環(huán)境、物品， 繼而又可將微生物傳播給易感病人。12三、醫(yī)院內(nèi)感染的微生物學(xué)特點(diǎn)13四、醫(yī)院內(nèi)感染的傳播途徑

大部分是內(nèi)源性，感染源是病人自己，但也可是間接引起，如（醫(yī)護(hù)人員手、空氣、引流物、排 泄物）。也可小部分是外源性。即通過(guò)空氣中飛 沫傳播、菌塵傳播。其中要特別警惕是共同媒介 傳播，指醫(yī)院內(nèi)的水、食物、血液和血液制品， 多種制劑以及一些醫(yī)療設(shè)備等，常可造成全院或 某科暴發(fā)流行，引起嚴(yán)重后果。13四、醫(yī)院內(nèi)感染的傳播途徑14五、常見(jiàn)醫(yī)院內(nèi)感染類型傷口感染（無(wú)菌傷口感染或術(shù)后其它部位繼發(fā)感染），一般占醫(yī)院內(nèi)感染25%。影響因素有：切口大小、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)室消毒措施、醫(yī)務(wù)人員帶菌狀態(tài)。呼吸道感染占醫(yī)院內(nèi)感染15~20%，在兒科占首位。多為內(nèi)源性感染或危重病人或長(zhǎng)期用抗生素、抗腫瘤藥或免疫低下病人（原發(fā)或繼發(fā)）。

Goldman報(bào)告在Nicu主要致病菌有：

1)銅綠假單胞菌

2)肺炎桿菌

3)大腸桿菌

4)腸桿菌屬

5)金葡菌影響因素有：空氣消毒、通風(fēng)、呼吸道管理、機(jī)械通氣管道消毒。14五、常見(jiàn)醫(yī)院內(nèi)感染類型15腸道感染，主要是大腸桿菌和沙門(mén)氏菌。我院90年代初統(tǒng)計(jì)，大便培養(yǎng)：沙門(mén)氏菌占42.2%,(其中鼠傷寒16.6%、嬰兒沙門(mén)氏菌14.3%、曼哈頓沙門(mén)氏菌6.2%為主要菌），其次是腸球菌25.7%，糞酵母菌16.2%,痢疾11.6%（福氏），大腸桿菌4.3%。鼠傷寒已成為嬰幼兒特別是新生兒病房?jī)?nèi)最危險(xiǎn)的醫(yī)院內(nèi)感染菌。尿路感染：在院內(nèi)占醫(yī)院感染的首位，國(guó)內(nèi)占第6位，約11%。影響因素：女?huà)?、不潔尿布、腹瀉患兒、導(dǎo)尿。感染病原菌主要有：

1)大腸桿菌

2)變形桿菌

3)糞鏈球菌以上三者共占70%左右。15腸道感染，主要是大腸桿菌和沙門(mén)氏菌。16皮膚和軟組織感染：包括皮膚、粘膜、眼結(jié)膜、皮下組織等。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占12%，久病臥床及新生兒病房高達(dá)30%，內(nèi)科5~10%。主要病原體有：

1)金葡菌26%2)表葡菌25%3)糞鏈球菌13%

其它尚有肺炎桿菌、大腸、變形、銅綠。霉菌和皰疹病毒感染也常有報(bào)導(dǎo)。影響因素：

1)局部壓迫，血液循環(huán)不佳

2)出汗

3)褥瘡

4)肌肉注射等其它還有菌血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)等，這些都和原發(fā)病、手術(shù)或治療有關(guān)。16皮膚和軟組織感染：包括皮膚、粘膜、眼結(jié)膜、皮下組織等。17六、醫(yī)院內(nèi)感染的重點(diǎn)科室

1.新生兒病房（包括嬰兒室）

2.Icu（包括Nica、Picu、ccu、Sicu、Ncu）

3.手術(shù)室；

4.燒傷病房；

5.心血管外科；

6.骨外科；

7.骨髓和器官移植部門(mén)；

8.血液透析。17六、醫(yī)院內(nèi)感染的重點(diǎn)科室18七、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)

1.各系統(tǒng)感染的監(jiān)測(cè)：

1)原發(fā)感染;2)癥狀體征；

3)實(shí)驗(yàn)室；

4)分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.各病房的院內(nèi)感染率；各科室的院內(nèi)感染率。

3.醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌學(xué)分析及藥物敏感試驗(yàn)。

4.醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌學(xué)分析及藥物敏感試驗(yàn)。

5.醫(yī)院感染率的統(tǒng)計(jì)，包括發(fā)病率(%)，例次發(fā)病(%)， 現(xiàn)患率，漏報(bào)率(%)，估計(jì)發(fā)病率(%)及實(shí)際發(fā)病率(%)

（見(jiàn)計(jì)算方法）。

6.醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生原因及影響結(jié)果。（見(jiàn)表2-7）18七、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)19醫(yī)院感染率的計(jì)算（一）發(fā)病率（%）=（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)×100%例次發(fā)病率（%）=（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)×100%（同一時(shí)期內(nèi)）實(shí)際（發(fā)生和治愈）醫(yī)院感染病人數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)×100%現(xiàn)患率（%）=19醫(yī)院感染率的計(jì)算（一）發(fā)病率（%）=（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生20漏報(bào)率（%）=漏報(bào)病例數(shù)已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)×100%×100%估計(jì)（實(shí)際）發(fā)病率（%）=報(bào)告發(fā)病1-漏報(bào)率“實(shí)際”發(fā)病率（%）=估計(jì)發(fā)病率報(bào)告發(fā)病率×報(bào)告病例率醫(yī)院感染率的計(jì)算（二）20漏報(bào)率（%）=漏報(bào)病例數(shù)已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)×100%21表3不同科別住院死亡病例醫(yī)院感染情況

科別死亡人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）構(gòu)成比（%）

內(nèi)科

2419238.259.7

外科

332163.613.6

傳染科

22731.84.6

中醫(yī)科

39820.55.2ICU672638.816.9

總計(jì)

40215438.3100.0摘自《中華醫(yī)院感染雜志》94（2）：22221表3不同科別住院死亡病例醫(yī)院感染情況科別22表4死亡病例中院內(nèi)感染率疾病分類死亡感染感染率構(gòu)成比例數(shù)例數(shù)（%）（%）新生兒疾病

1805329.434.4呼吸系統(tǒng)

602541.716.2消化系統(tǒng)

151173.37.1血液系統(tǒng)

332575.816.2內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝免疫

11100.00.7泌尿系統(tǒng)

4375.02.0傳染病、寄生蟲(chóng)病

461532.69.7循環(huán)系統(tǒng)

311238.77.8神經(jīng)系統(tǒng)

24625.03.9腫瘤

6350.02.0中毒

2000總計(jì)

40215438.3100.0摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》94（2）：22222表4死亡病例中院內(nèi)感染率疾病分類死亡感染23表5109名醫(yī)護(hù)人員手帶菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果類別監(jiān)測(cè)合格不合格合格率份數(shù)份數(shù)份數(shù)（%）醫(yī)師

46222447.83護(hù)士

1721145866.28摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》1995（5）：47頁(yè)23表5109名醫(yī)護(hù)人員手帶菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果類別監(jiān)測(cè)24表6各科室空氣含菌情況科別

含菌量（CFU/m3）科別

含菌量（CFU/m3）小兒內(nèi)科2947.8呼吸內(nèi)科1286.4嬰兒室1367中醫(yī)科2338.3腹部外科1557理療科690骨科2882.5檢驗(yàn)科493神經(jīng)外科1997.9門(mén)診部1956.9燒傷科1403.9供應(yīng)室123.3腎病神經(jīng)內(nèi)科2976.9機(jī)關(guān)1064.1摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》94（4）39頁(yè)。24表6各科室空氣含菌情況科別含菌量科別含菌25表7抗生素應(yīng)用情況與醫(yī)院感染的關(guān)系抗生素使用感染例數(shù)未感染例數(shù)OR

無(wú)2159-

一種161637.80

二種3920615.05三種及以上186123.45

X2=15.09P<0.01摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》1994（4）：247頁(yè)。25表7抗生素應(yīng)用情況與醫(yī)院感染的關(guān)系抗生素使用26表8插管器械檢出細(xì)菌的菌種分布物品標(biāo)本數(shù)銅綠假葡萄*肺炎克雷G氏陽(yáng)枯草奈瑟腸桿菌嗜麥芽假單胞菌球菌伯氏菌性桿菌桿菌氏菌科細(xì)菌單胞菌氧氣濕化瓶

52104742吸氧管

14621吸痰瓶

843

吸痰管

1843(1)112各種引流管

142胃管

106(2)23導(dǎo)尿管

651q謠

12218201285442*20株葡萄球菌中有15株金黃色葡萄球菌，5株為表皮葡萄球菌。（1）全部為表皮葡萄球菌（2）2株為表皮葡萄球菌摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》94（2）：85。26表8插管器械檢出細(xì)菌的菌種分布物品標(biāo)本數(shù)銅綠假27表9不同科室醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失科別病例（X）對(duì)照（Y）差（Z）比值TP內(nèi)科10819440464152.463.8491<0.001外科14213734668671.935.6918<0.001婦科

215513208351.634.7715<0.001兒科2077100910682.063.7389<0.001普外12478723852401.725.4353<0.001合計(jì)

10488540350851.943.6493<0.001摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》1996（6）：84頁(yè)。27表9不同科室醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失科別病例（X）28表10不同感染部位的費(fèi)用科別病例（X）對(duì)照（Y）差（Z）比值TP傷口

11721655551661.793.71<0.001皮膚軟組織

13042603670062.162.12<0.001胃腸道

6848288739612.373.85<0.001腹腔

151151111340021.363.53<0.001下呼吸道

13293486484292.744.60<0.001泌尿系統(tǒng)

16014658094342.422.72<0.001血液系統(tǒng)

110445772104721.912.34<0.001上呼吸道

8998529637021.703.24<0.001其它

199612217751.632.75<0.001摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》1996（6）：84頁(yè)。28表10不同感染部位的費(fèi)用科別病例29成立醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院內(nèi)感染管理科或消毒科，由醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及衛(wèi)生學(xué)護(hù)士組成掌握判定醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)建立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)及制定各項(xiàng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)消毒隔離制度及措施加強(qiáng)對(duì)易感病兒保護(hù)性措施合理應(yīng)用抗生素經(jīng)常性的宣傳教育、培訓(xùn)、診斷及分析、指導(dǎo)改進(jìn)措施等。八、預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的措施29成立醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)八、預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的措施30九、消毒隔離制度消毒隔離制度是醫(yī)院貫徹預(yù)防為主方針的主要措施。根據(jù)消毒隔離原則，運(yùn)用科學(xué)管理方法達(dá)到消滅或控制傳染病源、切斷傳染途徑的目的。以防止院內(nèi)感染，保障病人安全和工作人員的健康。30九、消毒隔離制度消毒隔離制度是醫(yī)院貫徹預(yù)防為主方針的主31九、消毒隔離制度1.醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)要穿工作服、戴工作帽，護(hù)士穿工作鞋，并保持清潔。2.診療、處置及護(hù)理病兒前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。3.病房分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，每月大掃除。病室應(yīng)通風(fēng)換氣，每日兩次用消毒液擦地，床旁桌、椅每日用消毒液擦拭，要求一桌一擦布，一床一套濕掃，擦布應(yīng)專用，用后消毒備用。31九、消毒隔離制度1.醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)要穿工作服、戴工作帽32九、消毒隔離制度4.治療室與換藥室每天上下午兩次通風(fēng)換氣，用消毒液擦拭陳設(shè)物品及窗臺(tái)，每日早晨、中午兩次用紫外線作空氣消毒，每日用消毒液擦地兩次，每周大掃除兩次（刷地擦油墻）。每月作空氣監(jiān)測(cè)，無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。5.無(wú)菌器械、容器、持物鉗、敷料罐等應(yīng)每周滅菌兩次，消毒液定期更換，消毒物要標(biāo)明消毒日期，凡注射、取血做到一人一針一管，用后經(jīng)消毒液浸泡后，再送供應(yīng)室。6.精密貴重儀器，不同種類采取不同消毒方法，如侵入性導(dǎo)管類（動(dòng)脈短導(dǎo)管、輸液泵導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管穿刺）等用環(huán)氧乙烷消毒，喉鏡開(kāi)口器等用熏蒸消毒方法。32九、消毒隔離制度4.治療室與換藥室每天上下午兩次通風(fēng)換33九、消毒隔離制度7.各種醫(yī)療用具如血壓表（熏蒸消毒）、體溫計(jì)（用75％酒精）等均須定期消毒，藥杯餐具類蒸氣消毒后備用。

8.病人的衣服、被褥單、枕套等應(yīng)定期更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。在換大的被服應(yīng)直接放入污衣袋內(nèi)，不得隨地亂扔、不在病房?jī)?nèi)清點(diǎn)。

9.臉盆、便器每次用后清洗消毒，每周大消毒一次。10.病人住院期間如發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病，應(yīng)按病情、病種進(jìn)行床邊或房間隔離，需要轉(zhuǎn)入傳染科的病人要及時(shí)與傳染科聯(lián)系轉(zhuǎn)入傳染科治療。33九、消毒隔離制度7.各種醫(yī)療用具如血壓表（熏蒸消毒）34九、消毒隔離制度11.傳染科病人執(zhí)行隔離常規(guī)，按病種分病室并掛隔離標(biāo)志，密切接觸病人時(shí)，應(yīng)穿隔離衣，用消毒液浸泡手，病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，用過(guò)的物品和分泌物、排泄物應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。病兒到其他科室診療時(shí)做好隔離工作，病歷、護(hù)士記錄等污染文件須經(jīng)熏蒸消毒處理后才能送出。病兒出院、轉(zhuǎn)出或死亡等須經(jīng)嚴(yán)格終末消毒，床、桌、椅及墻壁須消毒擦洗，床墊、被褥洗曬或紫外線照射消毒，房間進(jìn)行通風(fēng)和空氣消毒。12.凡病兒的分泌物及各種異常排泄物，均應(yīng)經(jīng)過(guò)消毒處理后再排入下水道。13.醫(yī)院的手術(shù)室、ICU病房、新生兒病房、傳染科病房、供應(yīng)室、制劑室、檢驗(yàn)科均應(yīng)有結(jié)合本單位特點(diǎn)的嚴(yán)格消毒隔離制度。34九、消毒隔離制度11.傳染科病人執(zhí)行隔離常規(guī)，按病種分35表11手消毒效果比較

洗手前501927.50（n=69)肥皂洗手3次92270.97（n=31）0.1%新潔爾滅233100.00（n=33）0.2%過(guò)氧乙酸129100.00（n=29）

種類帶菌數(shù)合格數(shù)%摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》94（4）：40頁(yè)。35表11手消毒效果比較洗手前36醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的微生物學(xué)

特點(diǎn)和預(yù)防1醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的微生物學(xué)

特點(diǎn)和預(yù)防37

醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生的，本世紀(jì)40年代以前對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)是指醫(yī)院中發(fā)生的傳染病。40年代后，隨著抗生素的問(wèn)世和很多先進(jìn)的醫(yī)療手段的不斷出現(xiàn)，人們對(duì)醫(yī)院感染的性質(zhì)、特點(diǎn)有了新的認(rèn)識(shí)，尤其是近30年來(lái)世界各國(guó)對(duì)此研究有了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，已成為一門(mén)新興的獨(dú)立學(xué)科“醫(yī)院感染學(xué)”。見(jiàn)表1“傳染病院與醫(yī)院感染學(xué)了區(qū)別”2醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生的，本世紀(jì)40年代以38表1傳染病學(xué)與醫(yī)院感染學(xué)的區(qū)別

傳染病學(xué)（Lemology）

醫(yī)院感染學(xué)（Nosocomiology）病原學(xué)病原體典型致病菌條件致病菌為主病原學(xué)診斷易于判定不易判定流行病學(xué)傳染源外源性內(nèi)源性+外源性傳播方式常見(jiàn)途徑（如空氣、水、食物）常為特殊方式（如插入性操作等）感染對(duì)象健康人群病人，尤其免疫低下人群暴發(fā)頻率多而明顯少而不明顯傳染性高低隔離意義病源性隔離（保護(hù)外界易感人群）保護(hù)性隔離（保護(hù)病人本人）臨床疾病學(xué)臨床表現(xiàn)單純和典型復(fù)雜和不典型診斷臨床和流行病學(xué)分析可確診需要微生物學(xué)定性、定量、定位分析治療較易較難摘自《新編實(shí)用醫(yī)院感染學(xué)》朱士俊主編。3表1傳染病學(xué)與醫(yī)院感染學(xué)的區(qū)別傳染病學(xué)醫(yī)院感39

我國(guó)自80年代以來(lái)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染的研究，1986年在衛(wèi)生部醫(yī)政司領(lǐng)導(dǎo)下建立了全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)控，并將醫(yī)院感染列為醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)價(jià)的指標(biāo)，至今各省市都已開(kāi)展了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，合理應(yīng)用抗生素，降低住院費(fèi)用，減少非原發(fā)病死亡以及加強(qiáng)醫(yī)院管理方面都起到了不可估量的作用，使我國(guó)在醫(yī)院感染學(xué)的研究和實(shí)踐中有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。4我國(guó)自80年代以來(lái)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院感染的研究，1986年在40一、 定義 醫(yī)院內(nèi)感染（NosomialInfection）又稱 醫(yī)院內(nèi)獲得性感染（HospitalAcqaired Infection,HAI），是指病人在住院期間新 出現(xiàn)的或出院后不久就立即發(fā)病的感染， 不包括病人在入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處 于潛伏期的感染。5一、 定義41幾個(gè)不同名詞的含義：交叉感染（CrossInfection）：是指在醫(yī)院內(nèi)從他人（病人和工作人員）處獲得而引起的微生物感染。自身感染（SelfInfection）或稱內(nèi)源性（EndogenousInfection），是指感染的來(lái)源來(lái)自病人自身，即病人本身已是病原體攜帶者，當(dāng)病人抵抗力下降，長(zhǎng)期使用抗生素，免疫抑制劑或皮質(zhì)激素之后，可引起自身感染。6幾個(gè)不同名詞的含義：42環(huán)境感染（EnviromentalInfection）：是指接觸污染環(huán)境中的物品或器械，包括微生物氣溶膠在內(nèi)而獲得的感染。醫(yī)源性疾病與醫(yī)源性感染：為了預(yù)防、診斷、治療的目的，采取的多種措施而產(chǎn)生的疾病稱為醫(yī)源性疾病，包括化學(xué)的、物理的以及心理等多方面，其中最主要的是微生物感染。7環(huán)境感染（EnviromentalInfection）：43國(guó)外報(bào)道醫(yī)院感染的發(fā)病率3—17%（99年）

美國(guó)5%英國(guó)7.5%比利時(shí)10.3%瑞典17%國(guó)內(nèi)自1983年以來(lái)報(bào)道醫(yī)院感染發(fā)病率5-18%，2001年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，醫(yī)院感染現(xiàn)患率中人次感染率為5.22%，例次感染率為5.58%。醫(yī)院感染部位前五位為：

- 呼吸道感染12.8% - 手術(shù)部位11.9% - 胃腸道感染10.9% - 皮膚軟組織6.7% - 血液系統(tǒng)感染2.1%二、流行病學(xué)8二、流行病學(xué)44

表2

北京兒童醫(yī)院醫(yī)院感染情況（2000~2001）年份感染部位（占總感染率）感染率（%）例次感染率（%）上呼吸道下呼吸道胃腸道泌尿道手術(shù)傷口皮膚軟組織血液其它2000年5.355.6464.0817.1512.171.040.702.092.345.182001年5.065.3366.3615.9912.460.730.311.662.285.61

抽樣漏報(bào)率：2000年14.43%（實(shí)查占98.49%）（實(shí)查病例大于出月數(shù)的95%以上）2001年13.70%（實(shí)查占97.98%）9表2北京兒童醫(yī)院醫(yī)院感染情況（2000~2001）年453. 國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)院感染的歷史和現(xiàn)狀50~60年代在兒科病房院內(nèi)感染伴隨麻疹和腺病毒肺炎流行，主要微生物為金黃色葡萄珠菌、致病性大腸桿菌。70年代以來(lái)，G-菌感染取代G+菌，已占醫(yī)院內(nèi)感染60~70%，如各類產(chǎn)毒大腸桿菌、沙門(mén)氏桿菌、假單胞菌、變形桿菌等，這類菌對(duì)抗生素均有高度耐藥性。103. 國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)院感染的歷史和現(xiàn)狀4680年代以來(lái)衛(wèi)生部通報(bào)幾次重大院內(nèi)感染幾乎全發(fā)生在兒科，如內(nèi)蒙某醫(yī)院嬰兒室鼠傷寒暴發(fā)流行；云南某醫(yī)院嬰兒室柯薩基病毒暴發(fā)流行；國(guó)內(nèi)幾個(gè)醫(yī)院血液、腎臟科報(bào)告長(zhǎng)氏肺囊蟲(chóng)感染院內(nèi)感染；以及97年在深圳婦幼醫(yī)院由于消毒液配制錯(cuò)誤導(dǎo)致全院性黽形分枝桿菌暴發(fā)流行等。1180年代以來(lái)衛(wèi)生部通報(bào)幾次重大院內(nèi)感染幾乎47三、醫(yī)院內(nèi)感染的微生物學(xué)特點(diǎn) 引起醫(yī)院感染的病原體可以是典型的致病性微生 物，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肝 炎病毒 等；但最多是由條件致病菌引起，如表皮葡萄球 菌、白色念珠菌、綠膿桿菌等，其特點(diǎn)有：

1)條件致病菌占比例較大；

2)常具有耐藥性；

3）某些細(xì)菌可在體外生長(zhǎng)，污染環(huán)境、物品， 繼而又可將微生物傳播給易感病人。12三、醫(yī)院內(nèi)感染的微生物學(xué)特點(diǎn)48四、醫(yī)院內(nèi)感染的傳播途徑

大部分是內(nèi)源性，感染源是病人自己，但也可是間接引起，如（醫(yī)護(hù)人員手、空氣、引流物、排 泄物）。也可小部分是外源性。即通過(guò)空氣中飛 沫傳播、菌塵傳播。其中要特別警惕是共同媒介 傳播，指醫(yī)院內(nèi)的水、食物、血液和血液制品， 多種制劑以及一些醫(yī)療設(shè)備等，?？稍斐扇夯?某科暴發(fā)流行，引起嚴(yán)重后果。13四、醫(yī)院內(nèi)感染的傳播途徑49五、常見(jiàn)醫(yī)院內(nèi)感染類型傷口感染（無(wú)菌傷口感染或術(shù)后其它部位繼發(fā)感染），一般占醫(yī)院內(nèi)感染25%。影響因素有：切口大小、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)室消毒措施、醫(yī)務(wù)人員帶菌狀態(tài)。呼吸道感染占醫(yī)院內(nèi)感染15~20%，在兒科占首位。多為內(nèi)源性感染或危重病人或長(zhǎng)期用抗生素、抗腫瘤藥或免疫低下病人（原發(fā)或繼發(fā)）。

Goldman報(bào)告在Nicu主要致病菌有：

1)銅綠假單胞菌

2)肺炎桿菌

3)大腸桿菌

4)腸桿菌屬

5)金葡菌影響因素有：空氣消毒、通風(fēng)、呼吸道管理、機(jī)械通氣管道消毒。14五、常見(jiàn)醫(yī)院內(nèi)感染類型50腸道感染，主要是大腸桿菌和沙門(mén)氏菌。我院90年代初統(tǒng)計(jì)，大便培養(yǎng)：沙門(mén)氏菌占42.2%,(其中鼠傷寒16.6%、嬰兒沙門(mén)氏菌14.3%、曼哈頓沙門(mén)氏菌6.2%為主要菌），其次是腸球菌25.7%，糞酵母菌16.2%,痢疾11.6%（福氏），大腸桿菌4.3%。鼠傷寒已成為嬰幼兒特別是新生兒病房?jī)?nèi)最危險(xiǎn)的醫(yī)院內(nèi)感染菌。尿路感染：在院內(nèi)占醫(yī)院感染的首位，國(guó)內(nèi)占第6位，約11%。影響因素：女?huà)?、不潔尿布、腹瀉患兒、導(dǎo)尿。感染病原菌主要有：

1)大腸桿菌

2)變形桿菌

3)糞鏈球菌以上三者共占70%左右。15腸道感染，主要是大腸桿菌和沙門(mén)氏菌。51皮膚和軟組織感染：包括皮膚、粘膜、眼結(jié)膜、皮下組織等。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占12%，久病臥床及新生兒病房高達(dá)30%，內(nèi)科5~10%。主要病原體有：

1)金葡菌26%2)表葡菌25%3)糞鏈球菌13%

其它尚有肺炎桿菌、大腸、變形、銅綠。霉菌和皰疹病毒感染也常有報(bào)導(dǎo)。影響因素：

1)局部壓迫，血液循環(huán)不佳

2)出汗

3)褥瘡

4)肌肉注射等其它還有菌血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)等，這些都和原發(fā)病、手術(shù)或治療有關(guān)。16皮膚和軟組織感染：包括皮膚、粘膜、眼結(jié)膜、皮下組織等。52六、醫(yī)院內(nèi)感染的重點(diǎn)科室

1.新生兒病房（包括嬰兒室）

2.Icu（包括Nica、Picu、ccu、Sicu、Ncu）

3.手術(shù)室；

4.燒傷病房；

5.心血管外科；

6.骨外科；

7.骨髓和器官移植部門(mén)；

8.血液透析。17六、醫(yī)院內(nèi)感染的重點(diǎn)科室53七、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)

1.各系統(tǒng)感染的監(jiān)測(cè)：

1)原發(fā)感染;2)癥狀體征；

3)實(shí)驗(yàn)室；

4)分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.各病房的院內(nèi)感染率；各科室的院內(nèi)感染率。

3.醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌學(xué)分析及藥物敏感試驗(yàn)。

4.醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌學(xué)分析及藥物敏感試驗(yàn)。

5.醫(yī)院感染率的統(tǒng)計(jì)，包括發(fā)病率(%)，例次發(fā)病(%)， 現(xiàn)患率，漏報(bào)率(%)，估計(jì)發(fā)病率(%)及實(shí)際發(fā)病率(%)

（見(jiàn)計(jì)算方法）。

6.醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生原因及影響結(jié)果。（見(jiàn)表2-7）18七、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)54醫(yī)院感染率的計(jì)算（一）發(fā)病率（%）=（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)×100%例次發(fā)病率（%）=（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)×100%（同一時(shí)期內(nèi)）實(shí)際（發(fā)生和治愈）醫(yī)院感染病人數(shù)（同一時(shí)期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)×100%現(xiàn)患率（%）=19醫(yī)院感染率的計(jì)算（一）發(fā)病率（%）=（同一時(shí)期內(nèi)）新發(fā)生55漏報(bào)率（%）=漏報(bào)病例數(shù)已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)×100%×100%估計(jì)（實(shí)際）發(fā)病率（%）=報(bào)告發(fā)病1-漏報(bào)率“實(shí)際”發(fā)病率（%）=估計(jì)發(fā)病率報(bào)告發(fā)病率×報(bào)告病例率醫(yī)院感染率的計(jì)算（二）20漏報(bào)率（%）=漏報(bào)病例數(shù)已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)×100%56表3不同科別住院死亡病例醫(yī)院感染情況

科別死亡人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）構(gòu)成比（%）

內(nèi)科

2419238.259.7

外科

332163.613.6

傳染科

22731.84.6

中醫(yī)科

39820.55.2ICU672638.816.9

總計(jì)

40215438.3100.0摘自《中華醫(yī)院感染雜志》94（2）：22221表3不同科別住院死亡病例醫(yī)院感染情況科別57表4死亡病例中院內(nèi)感染率疾病分類死亡感染感染率構(gòu)成比例數(shù)例數(shù)（%）（%）新生兒疾病

1805329.434.4呼吸系統(tǒng)

602541.716.2消化系統(tǒng)

151173.37.1血液系統(tǒng)

332575.816.2內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝免疫

11100.00.7泌尿系統(tǒng)

4375.02.0傳染病、寄生蟲(chóng)病

461532.69.7循環(huán)系統(tǒng)

311238.77.8神經(jīng)系統(tǒng)

24625.03.9腫瘤

6350.02.0中毒

2000總計(jì)

40215438.3100.0摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》94（2）：22222表4死亡病例中院內(nèi)感染率疾病分類死亡感染58表5109名醫(yī)護(hù)人員手帶菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果類別監(jiān)測(cè)合格不合格合格率份數(shù)份數(shù)份數(shù)（%）醫(yī)師

46222447.83護(hù)士

1721145866.28摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》1995（5）：47頁(yè)23表5109名醫(yī)護(hù)人員手帶菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果類別監(jiān)測(cè)59表6各科室空氣含菌情況科別

含菌量（CFU/m3）科別

含菌量（CFU/m3）小兒內(nèi)科2947.8呼吸內(nèi)科1286.4嬰兒室1367中醫(yī)科2338.3腹部外科1557理療科690骨科2882.5檢驗(yàn)科493神經(jīng)外科1997.9門(mén)診部1956.9燒傷科1403.9供應(yīng)室123.3腎病神經(jīng)內(nèi)科2976.9機(jī)關(guān)1064.1摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》94（4）39頁(yè)。24表6各科室空氣含菌情況科別含菌量科別含菌60表7抗生素應(yīng)用情況與醫(yī)院感染的關(guān)系抗生素使用感染例數(shù)未感染例數(shù)OR

無(wú)2159-

一種161637.80

二種3920615.05三種及以上186123.45

X2=15.09P<0.01摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》1994（4）：247頁(yè)。25表7抗生素應(yīng)用情況與醫(yī)院感染的關(guān)系抗生素使用61表8插管器械檢出細(xì)菌的菌種分布物品標(biāo)本數(shù)銅綠假葡萄*肺炎克雷G氏陽(yáng)枯草奈瑟腸桿菌嗜麥芽假單胞菌球菌伯氏菌性桿菌桿菌氏菌科細(xì)菌單胞菌氧氣濕化瓶

52104742吸氧管

14621吸痰瓶

843

吸痰管

1843(1)112各種引流管

142胃管

106(2)23導(dǎo)尿管

651q謠

12218201285442*20株葡萄球菌中有15株金黃色葡萄球菌，5株為表皮葡萄球菌。（1）全部為表皮葡萄球菌（2）2株為表皮葡萄球菌摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》94（2）：85。26表8插管器械檢出細(xì)菌的菌種分布物品標(biāo)本數(shù)銅綠假62表9不同科室醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失科別病例（X）對(duì)照（Y）差（Z）比值TP內(nèi)科10819440464152.463.8491<0.001外科14213734668671.935.6918<0.001婦科

215513208351.634.7715<0.001兒科2077100910682.063.7389<0.001普外12478723852401.725.4353<0.001合計(jì)

10488540350851.943.6493<0.001摘自《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》1996（6）：84頁(yè)。27表9不同科室醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失科別病例（X）63表10不同感染部位的費(fèi)用科別病例（X）對(duì)照（Y）差（Z）比值TP傷口

11721655551661.793.71<0.001皮膚軟組織

13042603670062.162.12<0.001胃腸道

6848288739612.37