肌肉疾病的診斷與治療肌肉疾病的診斷與治療1（優(yōu)選）肌肉疾病的診斷與治療（優(yōu)選）肌肉疾病的診斷與治療2

肌肉疾病通常指骨骼肌疾病人體有600多塊肌肉,重量約占成人體重的40%骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動(dòng)、能量代謝的主要器官

骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細(xì)胞)組成，肌纖維長2cm-15cm,

直徑7-100um,肌纖維為多核細(xì)胞,肌膜下縱向排列數(shù)千個(gè)細(xì)胞核外為漿膜(肌膜)內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維、縱管、細(xì)胞器(線粒體等)一、肌肉解剖生理肌肉疾病通常指骨骼肌疾病人體有600多塊肌肉,重量約占成3

肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶)兩條Z線間為一個(gè)肌節(jié)粗肌絲含肌球蛋白(myosin),固定于肌節(jié)的暗帶(A帶);細(xì)肌絲含肌動(dòng)蛋白(actin），一端固定于Z線,另一端伸向暗帶。Z線兩側(cè)僅含細(xì)肌絲，稱為明帶(I帶)靜息狀態(tài)下,細(xì)肌絲兩端相距較遠(yuǎn),收縮狀態(tài)時(shí)Z線兩側(cè)細(xì)肌絲向暗帶滑動(dòng),使肌節(jié)縮短肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原4

收縮蛋白包括：肌球蛋白肌動(dòng)蛋白調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)肌鈣蛋白(troponin)伴肌動(dòng)蛋白(nebulin)在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供收縮蛋白包括：5二、肌肉疾病病因、分類及臨床特征

病因原發(fā)性損傷

遺傳性：炎性肌?。焊腥拘?、免疫性繼發(fā)性損傷

神經(jīng)源性：脊肌萎縮癥、周圍神經(jīng)病內(nèi)科疾病合并癥：營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌代謝異常

二、肌肉疾病病因、分類及臨床特征病因6分類肌細(xì)胞膜內(nèi)病變：肌營養(yǎng)不良，先天性肌病線粒體肌病和線粒體腦肌病代謝性肌病肌細(xì)胞膜電位異常：離子通道病肌肉疾病的診斷與治療課件7肌肉疾病特點(diǎn)臨床特點(diǎn)肌無力：近端、對稱。最重要、最常見的臨床表現(xiàn)肌萎縮：常落后于肌無力出現(xiàn)肌肉疲勞：休息后可緩解肌張力低下：新生兒、嬰幼兒的重要體征感覺：正常腱反射：明顯無力區(qū)域反射減退或消失肌肉疾病特點(diǎn)8輔助檢查疾病特點(diǎn)肌電圖波幅低、多相短棘波纖顫波、正尖波其他實(shí)驗(yàn)室檢查血清CK↑肌肉活檢基因檢測輔助檢查疾病特點(diǎn)9

一組遺傳性肌肉變性病,多有家族史,1/3患兒散發(fā)

特點(diǎn):緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力、肌萎縮，病變累及肢體、軀干、頭面肌,少數(shù)累及心肌根據(jù)遺傳方式、發(fā)病年齡、受累肌肉分布、肌肉假肥大、病程、預(yù)后等分為不同的臨床類型三、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良

(progressivemusculardystrophy)二一組遺傳性肌肉變性病,多有家族史,1/3患兒散發(fā)三、10病程：12歲不能行走；桿狀體肌?。╮odmyopathy）桿狀體肌?。╮odmyopathy）肌鈣蛋白(troponin)骨盆帶肌肉無力---走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)首發(fā)癥狀:骨盆帶肌萎縮,腰椎前凸,呈鴨步,上樓&坐位站起困難氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）EMG--典型肌源性損害LGMD肢帶型肌營養(yǎng)不良（常顯、常隱）肌張力低下：新生兒、嬰幼兒的重要體征氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）血清CK↑(CK↑50倍以上),玻璃樣變，核內(nèi)移，壞死、再生；3kb重復(fù)片段，正常人10-100次,而患者少于8次肌細(xì)胞膜內(nèi)病變：肌營養(yǎng)不良，先天性肌病假肥大型肌營養(yǎng)不良病因、發(fā)病機(jī)制臨床類型DMD/BMD假肥大型肌營養(yǎng)不良（性聯(lián)）FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良（常顯）LGMD肢帶型肌營養(yǎng)不良（常顯、常隱）CMD先天性肌營養(yǎng)不良（常隱）EDMDEmery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良（性聯(lián)）OPMD眼咽型肌營養(yǎng)不良（常顯）OMD眼型肌營養(yǎng)不良（常顯）DD遠(yuǎn)端肌營養(yǎng)不良-遠(yuǎn)端肌病（常顯、常隱）病程：12歲不能行走；臨床類型DMD/BMD假肥大型肌營養(yǎng)不11DMD和BMD：X-linkedR,Xp21,dystrophinDys跨度2300kb,cDNA14kb，79exon,3685aaDys427kD,細(xì)胞骨架蛋白，分布于骨骼肌&心肌細(xì)胞膜質(zhì)膜面,起細(xì)胞支架、抗?fàn)坷?、防撕裂作用Dys數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)異常引起肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死

1.假肥大型肌營養(yǎng)不良病因、發(fā)病機(jī)制DMD和BMD：X-linkedR,Xp21,dyst12最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無明顯地理或種族差異

Duchenne型肌營養(yǎng)不良

(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大臨床表現(xiàn)最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchen13骨盆帶肌肉無力---走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)髂腰肌&股四頭肌無力---登樓&蹲位站立困難背部伸肌無力--腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌、髂腰肌無力→仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立翼狀肩胛--前鋸肌、斜方肌無力,不能固定肩胛內(nèi)緣→肩胛游離,雙臂前推時(shí)尤明顯翼狀肩胛腰椎前凸翼狀肩胛腰椎前凸14Gower征示意圖Gower征示意圖15

90%的患兒腓腸肌假肥大(首發(fā)癥狀)--體積增大/堅(jiān)硬&無力,也見于臂肌/三角肌/岡下肌/股四頭肌約30%的患兒精神發(fā)育遲滯多伴心肌損害：心律不齊、瓣膜關(guān)閉不全等病程：12歲不能行走；20~30歲呼吸和心力衰竭死亡90%的患兒腓腸肌假肥大(首發(fā)癥狀)--體積增大/堅(jiān)硬&無16神經(jīng)源性：脊肌萎縮癥、周圍神經(jīng)病線粒體肌病和線粒體腦肌病炎性肌病：感染性、免疫性人體有600多塊肌肉,重量約占成人成肌細(xì)胞移植（Dys缺陷鼠）多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。玻璃樣變，核內(nèi)移，壞死、再生；糖皮質(zhì)激素延緩病情進(jìn)展，改善肺部功能一組遺傳性肌肉變性病,多有家族史,1/3患兒散發(fā)肌張力低下：新生兒、嬰幼兒的重要體征EMG--典型肌源性損害20~30歲呼吸和心力衰竭死亡血清CK↑(CK↑50倍以上),隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明氯沙坦與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥心臟損害具有同等療效所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供人體有600多塊肌肉,重量約占成人3kb重復(fù)片段，正常人10-100次,而患者少于8次包含一組肌營養(yǎng)不良變異型

1967年Becker首先報(bào)告,與DMD等位基因病，1/10肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)

具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG

不同點(diǎn):發(fā)病(5~15歲)&死亡年齡較晚,進(jìn)展慢,12歲仍能行走,通常不伴心肌受累&認(rèn)知功能缺損,預(yù)后較好(2)Becker型肌營養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)神經(jīng)源性：脊肌萎縮癥、周圍神經(jīng)病1967年Becker首先17輔助檢查：

EMG--典型肌源性損害血清CK↑(CK↑50倍以上),病程晚期心臟受累,ECG異?；驒z測病理：肌纖維小圓形，大小不一，分布廣泛；玻璃樣變，核內(nèi)移，壞死、再生；間質(zhì)內(nèi)大量脂肪、結(jié)締組織增生填充輔助檢查：18常染色體顯性遺傳遺傳缺陷:4q35,KpnI酶切位點(diǎn)相關(guān)3.3kb重復(fù)片段，正常人10-100次,而患者少于8次2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型

(facioscapulohumeraldystrophy)

常染色體顯性遺傳2.面肩肱(Landouzy-Déjerin19兒童期至中年期起病,多在青春期發(fā)病肌無力典型局限于面、肩、臂肌,常見翼狀肩胛,心臟不受累臨床表現(xiàn)兒童期至中年期起病,多在青春期發(fā)病臨床表現(xiàn)20

表情肌無力,眼瞼閉合不全，吹哨、鼓腮困難，斧頭臉逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌、岡上肌、岡下肌,以及肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌上半部；翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；三角肌、腓腸肌偶見假肥大病情進(jìn)展緩慢,可向軀干、骨盆帶肌蔓延（20%輪椅）接近正常生命年限臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)21EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高

輔助檢查EMG顯示肌源性損害輔助檢查22

包含一組肌營養(yǎng)不良變異型常染色體顯性(LGMD1)或隱性遺傳(LGMD2),散發(fā)病例不少見

LGMD1:A~E

LGMD2:A~H(90%)病變主要累及肢體近端一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),但表現(xiàn)肢帶肌無力患者

3.肢帶型(limb-girdledystrophy）包含一組肌營養(yǎng)不良變異型3.肢帶型(limb-gird2310~20歲起病與Duchenne型和Becker型相比,肩帶肌、骨盆帶肌幾乎同等程度受累首發(fā)癥狀:骨盆帶肌萎縮,腰椎前凸,呈鴨步,上樓&坐位站起困難逐漸發(fā)展到肩胛帶肌，可見肌萎縮、抬臂、梳頭困難、翼狀肩胛病情進(jìn)展緩慢,病后平均20年喪失勞動(dòng)能力10~20歲起病24約30%的患兒精神發(fā)育遲滯肌肉疾病通常指骨骼肌疾病線粒體肌病和線粒體腦肌病Dys數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)異常引起肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死肌電圖正?；蚣≡葱該p害?？谳喸鸭〖俜蚀?口唇變厚微噘的肌病面容；約30%的患兒精神發(fā)育遲滯EDMDEmery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良（性聯(lián)）二、肌肉疾病病因、分類及臨床特征假肥大型肌營養(yǎng)不良病因、發(fā)病機(jī)制線粒體肌病和線粒體腦肌病肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶)骨盆帶肌肉無力---走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)血清學(xué)檢查見CK水平明顯升高，數(shù)倍至數(shù)十倍升高肌肉疾病通常指骨骼肌疾病血清CK↑(CK↑50倍以上),(2)Becker型肌營養(yǎng)不良所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供病程晚期心臟受累,ECG異常肌鈣蛋白(troponin)桿狀體肌?。╮odmyopathy）輔助檢查EMG&肌活檢均為肌源性損害血清CK明顯↑ECG正常約30%的患兒精神發(fā)育遲滯輔助檢查254.先天性肌營養(yǎng)不良先天性肌營養(yǎng)不良(CMD）是一組異質(zhì)性遺傳性肌肉病，該疾病的分型有十余種，其中的先天性肌營養(yǎng)不良1A型占總CMD的30%-40%，迄今國內(nèi)共報(bào)道15例。與編碼Laminin-α2的LAMA2基因突變有關(guān)生后6個(gè)月內(nèi)起病，生后早期即表現(xiàn)出明顯的肌張力低下，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，以端坐延遲、不能扶站就診者居多，最大獲得運(yùn)動(dòng)功能多為獨(dú)坐血清學(xué)檢查見CK水平明顯升高，數(shù)倍至數(shù)十倍升高4.先天性肌營養(yǎng)不良先天性肌營養(yǎng)不良(CMD）是一組異質(zhì)性26治療糖皮質(zhì)激素延緩病情進(jìn)展，改善肺部功能成肌細(xì)胞移植（Dys缺陷鼠）基因治療（minigene）氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）干細(xì)胞治療治療27Duchenne型肌營養(yǎng)不良研究進(jìn)展建立了Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥的誘導(dǎo)型多能干細(xì)胞?心肌細(xì)胞模型。近年來，關(guān)于Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥第51外顯子跳躍治療的臨床研究發(fā)展十分迅速，業(yè)已順利通過Ⅰ和Ⅱa期臨床試驗(yàn)，目前正在進(jìn)行Ⅱb和Ⅲ期臨床試驗(yàn)隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明氯沙坦與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥心臟損害具有同等療效Duchenne型肌營養(yǎng)不良研究進(jìn)展28四、先天性肌病先天性肌病是指出生時(shí)或青少年期發(fā)生的肌肉疾病，多數(shù)為遺傳性，多數(shù)進(jìn)展緩慢，肌肉組織病理、組織化學(xué)或超微病理檢查可發(fā)現(xiàn)諸如軸空、中央核、桿狀體、管狀積聚物等具有特征性的改變。1. 中央軸空病(centralcoredisease)2. 多軸空病或微軸空?。╩ulticore/minicoredisease）3. 桿狀體肌病（rodmyopathy）4. 肌管肌病/中央核肌病(myotubularmyopathy/centralnuclearmyopathy)四、先天性肌病先天性肌病是指出生時(shí)或青少年期發(fā)生的肌肉疾病，29臨床表現(xiàn)患兒大多生后即有四肢肌無力和肌張力低下，多以近端受累為主，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。常于疾病早期即可見到關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎。腱反射減弱或消失。臨床表現(xiàn)患兒大多生后即有四肢肌無力和肌張力低下，多以近端受累30口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；EMG--典型肌源性損害Duchenne(1868)首先描述EMG顯示肌源性損害常于疾病早期即可見到關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎。特點(diǎn):緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力、肌萎縮，病變累及肢體、軀干、頭面肌,少數(shù)累及心肌口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；90%的患兒腓腸肌假肥大(首發(fā)癥狀)--體積增大/堅(jiān)硬&無力,也見于臂肌/三角肌/岡下肌/股四頭肌線粒體肌病和線粒體腦肌病口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。逐漸發(fā)展到肩胛帶肌，可見肌萎縮、抬臂、梳頭困難、翼狀肩胛內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維、縱管、細(xì)胞器(線粒體等)(2)Becker型肌營養(yǎng)不良肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶)桿狀體肌病（rodmyopathy）三、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(progressivemusculardystrophy)DD遠(yuǎn)端肌營養(yǎng)不良-遠(yuǎn)端肌?。ǔｏ@、常隱）口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；肢帶型(limb-girdledystrophy）最重要、最常見的臨床表現(xiàn)血清CK↑(CK↑50倍以上),三角肌、腓腸肌偶見假肥大與Duchenne型和Becker型相比,肩帶肌、骨盆帶肌幾乎同等程度受累一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),但表現(xiàn)肢帶肌無力患者一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),但表現(xiàn)肢帶肌無力患者肌細(xì)胞膜內(nèi)病變：肌營養(yǎng)不良，先天性肌病Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌、髂腰肌無力→仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立玻璃樣變，核內(nèi)移，壞死、再生；遺傳缺陷:4q35,KpnI酶切位點(diǎn)相關(guān)3.線粒體肌病和線粒體腦肌病氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供約30%的患兒精神發(fā)育遲滯肌萎縮：常落后于肌無力出現(xiàn)最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良（常顯）多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。假肥大型肌營養(yǎng)不良病因、發(fā)病機(jī)制建立了Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥的誘導(dǎo)型多能干細(xì)胞?心肌細(xì)胞模型。背部伸肌無力--腰椎前凸線粒體肌病和線粒體腦肌病氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性桿狀體肌?。╮odmyopathy）骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動(dòng)、能量代謝的主要器官DD遠(yuǎn)端肌營養(yǎng)不良-遠(yuǎn)端肌?。ǔｏ@、常隱）(2)Becker型肌營養(yǎng)不良血清CK↑(CK↑50倍以上),LGMD肢帶型肌營養(yǎng)不良（常顯、常隱）最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性不同點(diǎn):發(fā)病(5~15歲)&死亡年齡較晚,進(jìn)展慢,12歲仍能行走,通常不伴心肌受累&認(rèn)知功能缺損,預(yù)后較好一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),但表現(xiàn)肢帶肌無力患者(Duchennemusculardystrophy,DMD)口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。先天性肌營養(yǎng)不良(CMD）是一組異質(zhì)性遺傳性肌肉病，該疾病的分型有十余種，其中的先天性肌營養(yǎng)不良1A型占總CMD的30%-40%，迄今國內(nèi)共報(bào)道15例。輔助檢查血清CK多正?；蜉p微升高。肌電圖正?；蚣≡葱該p害。病理分析：無明顯的肌纖維變性、壞死，多數(shù)病例存在肌纖維類型分布異常?？谳喸鸭〖俜蚀?口唇變厚微噘的肌病面容；口輪匝肌假肥大,31肌肉疾病的診斷與治療肌肉疾病的診斷與治療32（優(yōu)選）肌肉疾病的診斷與治療（優(yōu)選）肌肉疾病的診斷與治療33

肌肉疾病通常指骨骼肌疾病人體有600多塊肌肉,重量約占成人體重的40%骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動(dòng)、能量代謝的主要器官

骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細(xì)胞)組成，肌纖維長2cm-15cm,

直徑7-100um,肌纖維為多核細(xì)胞,肌膜下縱向排列數(shù)千個(gè)細(xì)胞核外為漿膜(肌膜)內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維、縱管、細(xì)胞器(線粒體等)一、肌肉解剖生理肌肉疾病通常指骨骼肌疾病人體有600多塊肌肉,重量約占成34

肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶)兩條Z線間為一個(gè)肌節(jié)粗肌絲含肌球蛋白(myosin),固定于肌節(jié)的暗帶(A帶);細(xì)肌絲含肌動(dòng)蛋白(actin），一端固定于Z線,另一端伸向暗帶。Z線兩側(cè)僅含細(xì)肌絲，稱為明帶(I帶)靜息狀態(tài)下,細(xì)肌絲兩端相距較遠(yuǎn),收縮狀態(tài)時(shí)Z線兩側(cè)細(xì)肌絲向暗帶滑動(dòng),使肌節(jié)縮短肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原35

收縮蛋白包括：肌球蛋白肌動(dòng)蛋白調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)肌鈣蛋白(troponin)伴肌動(dòng)蛋白(nebulin)在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供收縮蛋白包括：36二、肌肉疾病病因、分類及臨床特征

病因原發(fā)性損傷

遺傳性：炎性肌?。焊腥拘浴⒚庖咝岳^發(fā)性損傷

神經(jīng)源性：脊肌萎縮癥、周圍神經(jīng)病內(nèi)科疾病合并癥：營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌代謝異常

二、肌肉疾病病因、分類及臨床特征病因37分類肌細(xì)胞膜內(nèi)病變：肌營養(yǎng)不良，先天性肌病線粒體肌病和線粒體腦肌病代謝性肌病肌細(xì)胞膜電位異常：離子通道病肌肉疾病的診斷與治療課件38肌肉疾病特點(diǎn)臨床特點(diǎn)肌無力：近端、對稱。最重要、最常見的臨床表現(xiàn)肌萎縮：常落后于肌無力出現(xiàn)肌肉疲勞：休息后可緩解肌張力低下：新生兒、嬰幼兒的重要體征感覺：正常腱反射：明顯無力區(qū)域反射減退或消失肌肉疾病特點(diǎn)39輔助檢查疾病特點(diǎn)肌電圖波幅低、多相短棘波纖顫波、正尖波其他實(shí)驗(yàn)室檢查血清CK↑肌肉活檢基因檢測輔助檢查疾病特點(diǎn)40

一組遺傳性肌肉變性病,多有家族史,1/3患兒散發(fā)

特點(diǎn):緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力、肌萎縮，病變累及肢體、軀干、頭面肌,少數(shù)累及心肌根據(jù)遺傳方式、發(fā)病年齡、受累肌肉分布、肌肉假肥大、病程、預(yù)后等分為不同的臨床類型三、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良

(progressivemusculardystrophy)二一組遺傳性肌肉變性病,多有家族史,1/3患兒散發(fā)三、41病程：12歲不能行走；桿狀體肌?。╮odmyopathy）桿狀體肌病（rodmyopathy）肌鈣蛋白(troponin)骨盆帶肌肉無力---走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)首發(fā)癥狀:骨盆帶肌萎縮,腰椎前凸,呈鴨步,上樓&坐位站起困難氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）EMG--典型肌源性損害LGMD肢帶型肌營養(yǎng)不良（常顯、常隱）肌張力低下：新生兒、嬰幼兒的重要體征氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）血清CK↑(CK↑50倍以上),玻璃樣變，核內(nèi)移，壞死、再生；3kb重復(fù)片段，正常人10-100次,而患者少于8次肌細(xì)胞膜內(nèi)病變：肌營養(yǎng)不良，先天性肌病假肥大型肌營養(yǎng)不良病因、發(fā)病機(jī)制臨床類型DMD/BMD假肥大型肌營養(yǎng)不良（性聯(lián)）FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良（常顯）LGMD肢帶型肌營養(yǎng)不良（常顯、常隱）CMD先天性肌營養(yǎng)不良（常隱）EDMDEmery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良（性聯(lián)）OPMD眼咽型肌營養(yǎng)不良（常顯）OMD眼型肌營養(yǎng)不良（常顯）DD遠(yuǎn)端肌營養(yǎng)不良-遠(yuǎn)端肌?。ǔｏ@、常隱）病程：12歲不能行走；臨床類型DMD/BMD假肥大型肌營養(yǎng)不42DMD和BMD：X-linkedR,Xp21,dystrophinDys跨度2300kb,cDNA14kb，79exon,3685aaDys427kD,細(xì)胞骨架蛋白，分布于骨骼肌&心肌細(xì)胞膜質(zhì)膜面,起細(xì)胞支架、抗?fàn)坷?、防撕裂作用Dys數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)異常引起肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死

1.假肥大型肌營養(yǎng)不良病因、發(fā)病機(jī)制DMD和BMD：X-linkedR,Xp21,dyst43最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無明顯地理或種族差異

Duchenne型肌營養(yǎng)不良

(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大臨床表現(xiàn)最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchen44骨盆帶肌肉無力---走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)髂腰肌&股四頭肌無力---登樓&蹲位站立困難背部伸肌無力--腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌、髂腰肌無力→仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立翼狀肩胛--前鋸肌、斜方肌無力,不能固定肩胛內(nèi)緣→肩胛游離,雙臂前推時(shí)尤明顯翼狀肩胛腰椎前凸翼狀肩胛腰椎前凸45Gower征示意圖Gower征示意圖46

90%的患兒腓腸肌假肥大(首發(fā)癥狀)--體積增大/堅(jiān)硬&無力,也見于臂肌/三角肌/岡下肌/股四頭肌約30%的患兒精神發(fā)育遲滯多伴心肌損害：心律不齊、瓣膜關(guān)閉不全等病程：12歲不能行走；20~30歲呼吸和心力衰竭死亡90%的患兒腓腸肌假肥大(首發(fā)癥狀)--體積增大/堅(jiān)硬&無47神經(jīng)源性：脊肌萎縮癥、周圍神經(jīng)病線粒體肌病和線粒體腦肌病炎性肌?。焊腥拘浴⒚庖咝匀梭w有600多塊肌肉,重量約占成人成肌細(xì)胞移植（Dys缺陷鼠）多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。玻璃樣變，核內(nèi)移，壞死、再生；糖皮質(zhì)激素延緩病情進(jìn)展，改善肺部功能一組遺傳性肌肉變性病,多有家族史,1/3患兒散發(fā)肌張力低下：新生兒、嬰幼兒的重要體征EMG--典型肌源性損害20~30歲呼吸和心力衰竭死亡血清CK↑(CK↑50倍以上),隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明氯沙坦與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥心臟損害具有同等療效所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供人體有600多塊肌肉,重量約占成人3kb重復(fù)片段，正常人10-100次,而患者少于8次包含一組肌營養(yǎng)不良變異型

1967年Becker首先報(bào)告,與DMD等位基因病，1/10肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)

具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG

不同點(diǎn):發(fā)病(5~15歲)&死亡年齡較晚,進(jìn)展慢,12歲仍能行走,通常不伴心肌受累&認(rèn)知功能缺損,預(yù)后較好(2)Becker型肌營養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)神經(jīng)源性：脊肌萎縮癥、周圍神經(jīng)病1967年Becker首先48輔助檢查：

EMG--典型肌源性損害血清CK↑(CK↑50倍以上),病程晚期心臟受累,ECG異常基因檢測病理：肌纖維小圓形，大小不一，分布廣泛；玻璃樣變，核內(nèi)移，壞死、再生；間質(zhì)內(nèi)大量脂肪、結(jié)締組織增生填充輔助檢查：49常染色體顯性遺傳遺傳缺陷:4q35,KpnI酶切位點(diǎn)相關(guān)3.3kb重復(fù)片段，正常人10-100次,而患者少于8次2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型

(facioscapulohumeraldystrophy)

常染色體顯性遺傳2.面肩肱(Landouzy-Déjerin50兒童期至中年期起病,多在青春期發(fā)病肌無力典型局限于面、肩、臂肌,常見翼狀肩胛,心臟不受累臨床表現(xiàn)兒童期至中年期起病,多在青春期發(fā)病臨床表現(xiàn)51

表情肌無力,眼瞼閉合不全，吹哨、鼓腮困難，斧頭臉逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌、岡上肌、岡下肌,以及肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌上半部；翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；三角肌、腓腸肌偶見假肥大病情進(jìn)展緩慢,可向軀干、骨盆帶肌蔓延（20%輪椅）接近正常生命年限臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)52EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高

輔助檢查EMG顯示肌源性損害輔助檢查53

包含一組肌營養(yǎng)不良變異型常染色體顯性(LGMD1)或隱性遺傳(LGMD2),散發(fā)病例不少見

LGMD1:A~E

LGMD2:A~H(90%)病變主要累及肢體近端一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),但表現(xiàn)肢帶肌無力患者

3.肢帶型(limb-girdledystrophy）包含一組肌營養(yǎng)不良變異型3.肢帶型(limb-gird5410~20歲起病與Duchenne型和Becker型相比,肩帶肌、骨盆帶肌幾乎同等程度受累首發(fā)癥狀:骨盆帶肌萎縮,腰椎前凸,呈鴨步,上樓&坐位站起困難逐漸發(fā)展到肩胛帶肌，可見肌萎縮、抬臂、梳頭困難、翼狀肩胛病情進(jìn)展緩慢,病后平均20年喪失勞動(dòng)能力10~20歲起病55約30%的患兒精神發(fā)育遲滯肌肉疾病通常指骨骼肌疾病線粒體肌病和線粒體腦肌病Dys數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)異常引起肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死肌電圖正?；蚣≡葱該p害。口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；約30%的患兒精神發(fā)育遲滯EDMDEmery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良（性聯(lián)）二、肌肉疾病病因、分類及臨床特征假肥大型肌營養(yǎng)不良病因、發(fā)病機(jī)制線粒體肌病和線粒體腦肌病肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶)骨盆帶肌肉無力---走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)血清學(xué)檢查見CK水平明顯升高，數(shù)倍至數(shù)十倍升高肌肉疾病通常指骨骼肌疾病血清CK↑(CK↑50倍以上),(2)Becker型肌營養(yǎng)不良所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供病程晚期心臟受累,ECG異常肌鈣蛋白(troponin)桿狀體肌?。╮odmyopathy）輔助檢查EMG&肌活檢均為肌源性損害血清CK明顯↑ECG正常約30%的患兒精神發(fā)育遲滯輔助檢查564.先天性肌營養(yǎng)不良先天性肌營養(yǎng)不良(CMD）是一組異質(zhì)性遺傳性肌肉病，該疾病的分型有十余種，其中的先天性肌營養(yǎng)不良1A型占總CMD的30%-40%，迄今國內(nèi)共報(bào)道15例。與編碼Laminin-α2的LAMA2基因突變有關(guān)生后6個(gè)月內(nèi)起病，生后早期即表現(xiàn)出明顯的肌張力低下，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，以端坐延遲、不能扶站就診者居多，最大獲得運(yùn)動(dòng)功能多為獨(dú)坐血清學(xué)檢查見CK水平明顯升高，數(shù)倍至數(shù)十倍升高4.先天性肌營養(yǎng)不良先天性肌營養(yǎng)不良(CMD）是一組異質(zhì)性57治療糖皮質(zhì)激素延緩病情進(jìn)展，改善肺部功能成肌細(xì)胞移植（Dys缺陷鼠）基因治療（minigene）氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）干細(xì)胞治療治療58Duchenne型肌營養(yǎng)不良研究進(jìn)展建立了Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥的誘導(dǎo)型多能干細(xì)胞?心肌細(xì)胞模型。近年來，關(guān)于Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥第51外顯子跳躍治療的臨床研究發(fā)展十分迅速，業(yè)已順利通過Ⅰ和Ⅱa期臨床試驗(yàn)，目前正在進(jìn)行Ⅱb和Ⅲ期臨床試驗(yàn)隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明氯沙坦與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥心臟損害具有同等療效Duchenne型肌營養(yǎng)不良研究進(jìn)展59四、先天性肌病先天性肌病是指出生時(shí)或青少年期發(fā)生的肌肉疾病，多數(shù)為遺傳性，多數(shù)進(jìn)展緩慢，肌肉組織病理、組織化學(xué)或超微病理檢查可發(fā)現(xiàn)諸如軸空、中央核、桿狀體、管狀積聚物等具有特征性的改變。1. 中央軸空病(centralcoredisease)2. 多軸空病或微軸空?。╩ulticore/minicoredisease）3. 桿狀體肌?。╮odmyopathy）4. 肌管肌病/中央核肌病(myotubularmyopathy/centralnuclearmyopathy)四、先天性肌病先天性肌病是指出生時(shí)或青少年期發(fā)生的肌肉疾病，60臨床表現(xiàn)患兒大多生后即有四肢肌無力和肌張力低下，多以近端受累為主，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。常于疾病早期即可見到關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎。腱反射減弱或消失。臨床表現(xiàn)患兒大多生后即有四肢肌無力和肌張力低下，多以近端受累61口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面容；EMG--典型肌源性損害Duchenne(1868)首先描述EMG顯示肌源性損害常于疾病早期即可見到關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎。特點(diǎn):緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力、肌萎縮，病變累及肢體、軀干、頭面肌,少數(shù)累及心肌口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘的肌病面