內科學

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十六章肝性腦病

主講

1內科學1

課時安排：2節(jié)教學課型：理論課教學目的要求：

掌握：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)治療方法

熟悉：病因、病理變化、并發(fā)癥2課時安排：2節(jié)2

教學重點難點

重點：臨床表現(xiàn)、確診方法、治療方案難點:臨床表現(xiàn)、搶救方法教學方法：課堂講授教學手段：多媒體教學33

肝性腦病(HE)P463一.概述:◆肝性腦病定義:

過去稱肝性昏迷,是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷?！糨p微肝性腦定義（過去稱亞臨床性肝性腦?。┲赣袊乐馗尾∩袩o明顯的肝性腦病的臨床表現(xiàn)，而用精細的智力試驗或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常情況者,稱為輕微肝性腦病.4肝性腦病(HE)P4634

二.病因和發(fā)病機制(一)病因

◆肝硬化

◆重癥肝炎

◆暴發(fā)型肝功能衰竭

◆原發(fā)性肝癌◆嚴重膽道感染

◆妊娠期急性脂肪肝

5二.病因和發(fā)病機制5

(二)誘因

1．藥物

◆止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當。

◆由于肝臟是代謝和清除這些藥物的器官，長期使用這些藥物的肝病患者，往往在體內已有不同程度的藥物蓄積，直接抑制大腦功能活動。

6(二)誘因6

2.增加氨的產(chǎn)生、吸收及進入大腦

◆蛋白食物攝入過多：

一次大量進食蛋白食物，蛋白質被腸菌分解，產(chǎn)生大量氨和芳香族氨基酸等有害物質，可誘發(fā)肝性腦病。

◆消化道出血：

大量血液進入消化道，血中的蛋白質經(jīng)腸道細菌作用下生成大量氨及其他毒性物質。

另外，出血還可造成低血壓、低血氧，可增強腦細胞對毒物的敏感性。

72.增加氨的產(chǎn)生、吸收及進入大腦7

◆感染：

感染可造成缺氧和體溫升高，全身各組織分解代謝增強，氨的產(chǎn)生增多。

同時，由于腦組織的能量消耗增加，使腦對氨與其它毒性物質的敏感性增加。

◆便秘：

便秘使腸道內氨和其它含氮物質產(chǎn)生和吸收增加。

◆低鉀導致代謝性堿中毒：

過度利尿或大量放腹水可造成低鉀性堿中毒，使pH升高，有利于氨通過血腦屏障。

8◆感染：8

3.低血容量,導致腎前性氮質血癥,使血氨增加◆利尿

◆腹瀉◆嘔吐

◆出血◆大量放胸腹水93.低血容量,導致腎前性氮質血癥,使血氨增加9

4.門體分流:腸源性氨進入體循環(huán)

◆手術：門腔分流術或類似的門體吻合術后的患者。

◆肝臟可將經(jīng)門靜脈轉運來的腸源性毒性物質進行代謝并解毒.

◆肝病時因門脈血流繞過肝細胞或因肝細胞功能嚴重受損,這些腸源性毒性物質可直接進入體循環(huán).它們對腦有毒性作用,從而導致此臨床綜合征發(fā)生。104.門體分流:腸源性氨進入體循環(huán)10

5.血管阻塞：腸源性氮進入體循環(huán)◆門靜脈栓塞

◆肝靜脈栓塞

6.原發(fā)性肝癌并發(fā)癥◆是由嚴重肝病引起的,以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征,其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

◆預后不良,病死率高。

115.血管阻塞：腸源性氮進入體循環(huán)11

(三)發(fā)病機理

1.神經(jīng)毒素:氨

(1)血氨升高的原因和機制

正常人血氨濃度為18-72umol/L

其來源和清除保持著動態(tài)平衡。

肝性腦病時血氨增高:

由于氨的清除不足氨的生成過多（產(chǎn)氨增加）所致。

12(三)發(fā)病機理12

當腸內pH＞6,NH3,大量彌散入血

當腸內pH＜6,NH3,大量從血液大量轉到腸腔,隨糞便排出。

乳果糖口服液(杜秘克)保留灌腸治療肝性腦病，杜秘克保留灌腸能安全、有效和方便的治療HE患者。

氨與谷氨酸合成谷氨酰胺神經(jīng)元細胞腫脹，HE患者出現(xiàn)腦水腫

13

當腸內pH＞6,NH3,大量彌散入血13

2.神經(jīng)遞質的變化◆興奮性的神經(jīng)遞質:

去甲腎上腺素

多巴胺

乙酰膽堿

谷氨酸

門冬氨酸等；

◆假性神遞質取代真性神經(jīng)遞質,使神經(jīng)傳導發(fā)生障礙。

苯乙醇胺

β羥酪胺

◆游離色氨酸通過血腦屏障，在大腦中代謝生成5 -羥色胺及5-羥吲哚乙酸，屬抑制性神經(jīng)遞質。142.神經(jīng)遞質的變化14

三.病理

1.急性肝功能衰竭所致的肝性腦病:

◆腦水腫:38～50％

2.慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn):

◆大腦和小腦灰質以及皮層下組織的原漿性星形細胞肥大和增多;

◆病程較長者則:

大腦皮層變薄

神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失

皮層深部有片狀壞死

小腦和基底部也可累及

15三.病理15

四.臨床表現(xiàn)P464

一期（前驅期）：焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。

二期（昏迷前期）：

嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙,有定向力。有腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫。

16四.臨床表現(xiàn)P46416

三期（昏睡期）昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進，錐體束征常陽性。四期（昏迷期）昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。17三期（昏睡期）17

五.輔助檢查(一)血氨:

◆急性HE:血氨升高◆慢性HE:血氨正常(二)腦電圖(EEG)◆腦電圖是大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動?！粽Ｈ说哪X電圖呈α波，每秒8-13次。◆肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢?！簪?Ⅲ期患者表現(xiàn)δ波或三相波，每秒4-7次?！艋杳詴r表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。18五.輔助檢查18

（三）心理智能測驗心理智能測驗有多種方法，其中：

◆木塊圖試驗

◆數(shù)字連接試驗（NCTA和B）

◆數(shù)字符號試驗（DST）聯(lián)合運用可用于診斷：輕微肝性腦病19（三）心理智能測驗19

數(shù)字連接試驗（NCT）

是讓患者將印在紙上的25個阿拉伯數(shù)按照從小到大的順序盡快地連接起來，

醫(yī)生記錄連接數(shù)字所需的時間，包括連錯后糾正錯誤的時間。

正常人所需的時間一般在30秒之內，

而肝性腦病或輕微肝性腦病患者所需時間常在45秒以上。20數(shù)字連接試驗（NCT）20

數(shù)字符號試驗（DST）

是將1-9個阿拉伯數(shù)與一串不同的符號相對應

讓患者在90秒鐘之內盡快寫出與數(shù)字相應的符號。

2121

（四）影像學檢查

◆急性肝性腦?。篊T、MRI檢查

發(fā)現(xiàn)腦水腫◆慢性肝性腦?。篊T、MRI檢查發(fā)現(xiàn)萎縮

22（四）影像學檢查22

六.診斷和鑒別診斷（一）1-4期HE診斷依據(jù)：

1.嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側支循環(huán)形成基礎

2.精神紊亂、昏睡或昏迷,可引起撲翼樣震顫

3.有肝性腦病的誘因；

4.反應肝功能的血生化指標明顯異常及(或)血氨增高。

5.腦電圖異常。

23六.診斷和鑒別診斷23

（二）輕微HE的診斷依據(jù)

1.有嚴重肝病和(或)廣泛門體側支循環(huán)形成的基礎;2.心理智能測、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。

24（二）輕微HE的診斷依據(jù)24

臨界視覺閃爍頻率檢測：了解

◆檢測機制為：輕度星形細胞腫脹是早期HE的病理改變，而星形細胞腫脹（AlztrimerⅡ型）會改變膠質-神經(jīng)元的信號傳導，視網(wǎng)膜膠質細胞在HE時形態(tài)學變化與AiztrimierⅡ型星形細胞相似。

◆故視網(wǎng)膜膠質細胞病變可作為HE時大腦膠質星形細胞病變的標志，

◆通過測定臨界視覺閃煉頻率可定量診斷HE.25臨界視覺閃爍頻率檢測：了解25

鑒別診斷

◆精神病

◆腦血管意外◆糖尿病

◆低血糖

◆尿毒癥

◆腦部感染

◆鎮(zhèn)靜藥過量等相鑒別。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等有助于診斷與鑒別診斷。

26鑒別診斷26

七.治療主要治療措施:

①去除HE發(fā)作的誘因②護肝③治療氨中毒④調節(jié)神經(jīng)遞質27七.治療27

(一)去除HE誘因

1.發(fā)現(xiàn)HE煩躁、抽搐時：

禁用：

◆鴉片類

◆巴比妥類

◆苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑

試用：◆異丙嗪

◆撲爾敏

28(一)去除HE誘因28

2.糾正電解質和酸堿平衡紊亂◆及時糾正低血鉀:氯化鉀

◆白蛋白

◆堿中毒:精氨酸溶液靜注◆每日入量不超過2500ml◆肝硬化腹水患者補液量:尿量+1000ml/d

以免血液稀釋、血鈉過低加重昏迷292.糾正電解質和酸堿平衡紊亂29

3.止血和清除腸道積血、積食(1)止血:血管加壓素(2)清除腸道積血：口服或鼻飼導瀉

◆乳果糖

500ml加水500ml灌腸作為首選治療，特別有用?！羧槔娲?/p>

◆25%硫酸鎂

30-60ml導瀉◆生理鹽水◆弱酸液清潔灌腸（3）預防和控制感染

◆先鋒必◆菌必治303.止血和清除腸道積血、積食30

(二)減少腸內氨源性毒物的生成與吸收

1.限制蛋白質飲食數(shù)日內禁食蛋白(Ⅰ-Ⅱ期HE20g/d以內)

神志清楚:20g/d1g/kg/d:植物蛋白

2.清潔腸道:

◆弱酸液清潔灌腸

◆25%硫酸鎂

30-60ml導瀉

31(二)減少腸內氨源性毒物的生成與吸收31

3.乳果糖30-60g分3次口服調至患者每日排軟便2-3次乳梨醇30-40g分3次口服

4.口服抗菌素:

◆新霉素2-8g分4次口服，吸收少長期用有耳毒性和腎毒性，不超過1個月◆甲硝唑0.8g/d胃腸道反應◆利福昔明

1.2g/d

作用:

抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌,減少氨的生成。

323.乳果糖30-60g分3次口服32

（三）促進體內氨的代謝

OA20givqd

作用：促進體內尿素循環(huán)，降低血氮。副作用：惡心、嘔吐

OA：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸

33（三）促進體內氨的代謝33

(四)調節(jié)神經(jīng)遞質

1.GABA/BZ復合受體拮抗劑:(GABA/BZ:γ-氨基丁酸/苯二氮卓)

氟馬西尼0.5-1mgiv維持作用4h1mg/h維持ivgtt

作用:對部分Ⅲ-Ⅳ期肝昏迷患者有促醒作用。

2.BCAABCAA(支鏈氨基酸制劑：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等）

作用：競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質的形成。34(四)調節(jié)神經(jīng)遞質34

（五）肝移植◆我國是肝病大國，每年有50萬人死于肝病，器官移植是20世紀醫(yī)學科學給人類最偉大的貢獻之一?！舾我浦彩悄壳爸委熃K末期肝病最有效的手段。35（五）肝移植35

今年46歲的吳健曾因晚期肝硬化三次大出血，做過脾切除手術，在等待肝源期間還經(jīng)歷了三次緊急搶救。10年前，武警總醫(yī)院肝移植專家沈中陽教授，為生命垂危、深度肝昏迷的吳健實施了肝移植手術。手術后，吳健重新開始了新生活。

36今年46歲的吳健曾因晚期肝硬化三次大出血，做過脾切除手術

12月28日是2008年的最后一個周日，150多名與死神擦肩而過的換肝者匯聚在中國地質大學禮堂，為同是換肝人的吳健慶賀“十歲生日”。10年前的12月28日，肝硬化晚期、生命垂危的吳健在武警總醫(yī)院接受肝臟移植手術，迎來了重生。時至今日，吳健成為我國第二位已整整存活了10年的換肝人。

37

12月28日是2008年的最后一個周日，150多名

作業(yè)與思考：（一）病例摘要

一位患者患肝硬化已5年，平時狀態(tài)尚可。1次進食不潔肉食后，出現(xiàn)高熱(39℃)、頻繁嘔吐和腹瀉，繼之出現(xiàn)說胡話，撲翼樣震顫，最后進入昏迷。

分析題：

試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素？38作業(yè)與思考：38

試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素？

(1)肝硬化病人,因胃腸道淤血，消化吸收不良及蠕動障礙,細菌大量繁殖?，F(xiàn)進食不潔肉食,可導致腸道產(chǎn)氨過多。(2)高熱病人,呼吸加深加快,可導致呼吸性堿中毒;嘔吐、腹瀉，丟失大量鉀離子,同時發(fā)生繼發(fā)性醛固酮增多，引起低鉀性堿中毒;嘔吐丟失大量H+和Cl-,可造成代謝性堿中毒。堿中毒可導致腸道、腎臟吸收氨增多，而致血氨升高。

39試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素？39

(3)肝硬化病人常有腹水，加上嘔吐、腹瀉丟失大量細胞外液，故易合并肝腎綜合癥,腎臟排泄尿素減少,大量尿素彌散至胃腸道而使腸道產(chǎn)氨增加。(4)進食不潔肉食后高熱，意味著發(fā)生了感染，組織蛋白分解，導致內源性氮質血癥。40(3)肝硬化病人常有腹水，加上嘔吐、腹瀉丟失大量細胞外液，

(二)選擇題:A型題1.男，56歲，肝硬化病史12年，8小時前，突然出現(xiàn)大量嘔血，排柏油樣便，2小時前出現(xiàn)意識障礙，定向力喪失，計算力下降。Bp80／50mmHg，血Hb60g／L，血清白蛋白28g／L，血氨160mmol／L，尿少，診斷為上消化道出血、肝性腦病。以下哪項處理不正確?

A.立即輸血補液

B.蛋白質攝入應限制在40～60g／d

C.酸化腸道

D.抑制腸道細菌

E.應用降氨藥物

糾正:應禁食蛋白

41(二)選擇題:A型題41

2.男，52歲，既往肝硬化10年，近日發(fā)生肝性腦病，血鉀2.8mmol／L，血鈉135mmol／L，血氯110mmol／L，血氨230mmol／L，血pH7.36.應首選的治療是

A.谷氨酸鈉

B.谷氨酸鉀

C.精氨酸

D.六合氨基酸

E.氟馬西尼

422.男，52歲，既往肝硬化10年，近日發(fā)生肝性腦病，血鉀2

3.男性，68歲。患肝硬化3年，嘔血、黑便3天。在急診輸血、補液治療，無意識障礙。病人既往有多次肝性腦病。為預防肝性腦病的發(fā)生，首先應采取哪項措施：

A.輸血、補液治療

B.預防應用精氨酸

C.預防應用抗生素

D.灌腸導瀉，清除積血

E.給予保肝藥

433.男性，68歲。患肝硬化3年，嘔血、黑便3天。在急診輸血

4.一肝硬化病人發(fā)生肝昏迷，有嚴重水腫，血鉀3.5mmol／L，血鈉140mmol／L，血氯90mmol／L，血氨156umol/L，血清pH7.48.下列藥物中首選哪一種

A.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸

B.谷氨酸鉀

C.鹽酸精氨酸

D.γ-氨酪酸

E.左旋多巴

444.一肝硬化病人發(fā)生肝昏迷，有嚴重水腫，血鉀3.5mmol

5.肝硬化腹水患者，應用大量速尿后出現(xiàn)乏力、納差、少尿、意識蒙朧。NPN54mmol/L

，血清肌酐458μmol/L

血鉀3mmol／L，血鈉126mmol／L。腦電圖正常。可能的診斷是

A.尿毒癥

B.肝性腦病

C.原發(fā)性醛固酮增多癥

D.肝腎綜合征

E.門靜脈血栓形成

455.肝硬化腹水患者，應用大量速尿后出現(xiàn)乏力、納差、少尿、

正常值：

NPN14.3～25mmol/L(20～35mg/dl)BUN2.9～7.5mmol/L(8～21mg/dl)，血鉀3.5-5.3mmol／L，血鈉135～145mmol／L

血氯96～108mmol／L

血清鈣：正常值為９～11毫克／分升血清肌酐(Scr)：

正常全血為88.4－177umol/L，血清為53.0－141umol/L。46正常值：46

三.名詞解釋1.肝性腦病定義:

過去稱肝性昏迷,是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。2.輕微肝性腦定義（過去稱亞臨床性肝性腦?。┲赣袊乐馗尾∩袩o明顯的肝性腦病的臨床表現(xiàn)，而用精細的智力試驗或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常情況者,稱為輕微肝性腦病.47三.名詞解釋47

(四)問答題1-4期HE診斷依據(jù)：

(1)嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側支循環(huán)形成基礎

(2)精神紊亂、昏睡或昏迷,可引起撲翼樣震顫

(3)有肝性腦病的誘因；

(4)反應肝功能的血生化指標明顯異常及(或)血氨增高。

(5)腦電圖異常。48(四)問答題48

內科學

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十六章肝性腦病

主講

49內科學1

課時安排：2節(jié)教學課型：理論課教學目的要求：

掌握：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)治療方法

熟悉：病因、病理變化、并發(fā)癥50課時安排：2節(jié)2

教學重點難點

重點：臨床表現(xiàn)、確診方法、治療方案難點:臨床表現(xiàn)、搶救方法教學方法：課堂講授教學手段：多媒體教學513

肝性腦病(HE)P463一.概述:◆肝性腦病定義:

過去稱肝性昏迷,是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。◆輕微肝性腦定義（過去稱亞臨床性肝性腦?。┲赣袊乐馗尾∩袩o明顯的肝性腦病的臨床表現(xiàn)，而用精細的智力試驗或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常情況者,稱為輕微肝性腦病.52肝性腦病(HE)P4634

二.病因和發(fā)病機制(一)病因

◆肝硬化

◆重癥肝炎

◆暴發(fā)型肝功能衰竭

◆原發(fā)性肝癌◆嚴重膽道感染

◆妊娠期急性脂肪肝

53二.病因和發(fā)病機制5

(二)誘因

1．藥物

◆止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當。

◆由于肝臟是代謝和清除這些藥物的器官，長期使用這些藥物的肝病患者，往往在體內已有不同程度的藥物蓄積，直接抑制大腦功能活動。

54(二)誘因6

2.增加氨的產(chǎn)生、吸收及進入大腦

◆蛋白食物攝入過多：

一次大量進食蛋白食物，蛋白質被腸菌分解，產(chǎn)生大量氨和芳香族氨基酸等有害物質，可誘發(fā)肝性腦病。

◆消化道出血：

大量血液進入消化道，血中的蛋白質經(jīng)腸道細菌作用下生成大量氨及其他毒性物質。

另外，出血還可造成低血壓、低血氧，可增強腦細胞對毒物的敏感性。

552.增加氨的產(chǎn)生、吸收及進入大腦7

◆感染：

感染可造成缺氧和體溫升高，全身各組織分解代謝增強，氨的產(chǎn)生增多。

同時，由于腦組織的能量消耗增加，使腦對氨與其它毒性物質的敏感性增加。

◆便秘：

便秘使腸道內氨和其它含氮物質產(chǎn)生和吸收增加。

◆低鉀導致代謝性堿中毒：

過度利尿或大量放腹水可造成低鉀性堿中毒，使pH升高，有利于氨通過血腦屏障。

56◆感染：8

3.低血容量,導致腎前性氮質血癥,使血氨增加◆利尿

◆腹瀉◆嘔吐

◆出血◆大量放胸腹水573.低血容量,導致腎前性氮質血癥,使血氨增加9

4.門體分流:腸源性氨進入體循環(huán)

◆手術：門腔分流術或類似的門體吻合術后的患者。

◆肝臟可將經(jīng)門靜脈轉運來的腸源性毒性物質進行代謝并解毒.

◆肝病時因門脈血流繞過肝細胞或因肝細胞功能嚴重受損,這些腸源性毒性物質可直接進入體循環(huán).它們對腦有毒性作用,從而導致此臨床綜合征發(fā)生。584.門體分流:腸源性氨進入體循環(huán)10

5.血管阻塞：腸源性氮進入體循環(huán)◆門靜脈栓塞

◆肝靜脈栓塞

6.原發(fā)性肝癌并發(fā)癥◆是由嚴重肝病引起的,以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征,其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

◆預后不良,病死率高。

595.血管阻塞：腸源性氮進入體循環(huán)11

(三)發(fā)病機理

1.神經(jīng)毒素:氨

(1)血氨升高的原因和機制

正常人血氨濃度為18-72umol/L

其來源和清除保持著動態(tài)平衡。

肝性腦病時血氨增高:

由于氨的清除不足氨的生成過多（產(chǎn)氨增加）所致。

60(三)發(fā)病機理12

當腸內pH＞6,NH3,大量彌散入血

當腸內pH＜6,NH3,大量從血液大量轉到腸腔,隨糞便排出。

乳果糖口服液(杜秘克)保留灌腸治療肝性腦病，杜秘克保留灌腸能安全、有效和方便的治療HE患者。

氨與谷氨酸合成谷氨酰胺神經(jīng)元細胞腫脹，HE患者出現(xiàn)腦水腫

61

當腸內pH＞6,NH3,大量彌散入血13

2.神經(jīng)遞質的變化◆興奮性的神經(jīng)遞質:

去甲腎上腺素

多巴胺

乙酰膽堿

谷氨酸

門冬氨酸等；

◆假性神遞質取代真性神經(jīng)遞質,使神經(jīng)傳導發(fā)生障礙。

苯乙醇胺

β羥酪胺

◆游離色氨酸通過血腦屏障，在大腦中代謝生成5 -羥色胺及5-羥吲哚乙酸，屬抑制性神經(jīng)遞質。622.神經(jīng)遞質的變化14

三.病理

1.急性肝功能衰竭所致的肝性腦病:

◆腦水腫:38～50％

2.慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn):

◆大腦和小腦灰質以及皮層下組織的原漿性星形細胞肥大和增多;

◆病程較長者則:

大腦皮層變薄

神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失

皮層深部有片狀壞死

小腦和基底部也可累及

63三.病理15

四.臨床表現(xiàn)P464

一期（前驅期）：焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。

二期（昏迷前期）：

嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙,有定向力。有腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫。

64四.臨床表現(xiàn)P46416

三期（昏睡期）昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進，錐體束征常陽性。四期（昏迷期）昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。65三期（昏睡期）17

五.輔助檢查(一)血氨:

◆急性HE:血氨升高◆慢性HE:血氨正常(二)腦電圖(EEG)◆腦電圖是大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動?！粽Ｈ说哪X電圖呈α波，每秒8-13次?！舾涡阅X病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢。◆Ⅱ-Ⅲ期患者表現(xiàn)δ波或三相波，每秒4-7次?！艋杳詴r表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。66五.輔助檢查18

（三）心理智能測驗心理智能測驗有多種方法，其中：

◆木塊圖試驗

◆數(shù)字連接試驗（NCTA和B）

◆數(shù)字符號試驗（DST）聯(lián)合運用可用于診斷：輕微肝性腦病67（三）心理智能測驗19

數(shù)字連接試驗（NCT）

是讓患者將印在紙上的25個阿拉伯數(shù)按照從小到大的順序盡快地連接起來，

醫(yī)生記錄連接數(shù)字所需的時間，包括連錯后糾正錯誤的時間。

正常人所需的時間一般在30秒之內，

而肝性腦病或輕微肝性腦病患者所需時間常在45秒以上。68數(shù)字連接試驗（NCT）20

數(shù)字符號試驗（DST）

是將1-9個阿拉伯數(shù)與一串不同的符號相對應

讓患者在90秒鐘之內盡快寫出與數(shù)字相應的符號。

6921

（四）影像學檢查

◆急性肝性腦?。篊T、MRI檢查

發(fā)現(xiàn)腦水腫◆慢性肝性腦?。篊T、MRI檢查發(fā)現(xiàn)萎縮

70（四）影像學檢查22

六.診斷和鑒別診斷（一）1-4期HE診斷依據(jù)：

1.嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側支循環(huán)形成基礎

2.精神紊亂、昏睡或昏迷,可引起撲翼樣震顫

3.有肝性腦病的誘因；

4.反應肝功能的血生化指標明顯異常及(或)血氨增高。

5.腦電圖異常。

71六.診斷和鑒別診斷23

（二）輕微HE的診斷依據(jù)

1.有嚴重肝病和(或)廣泛門體側支循環(huán)形成的基礎;2.心理智能測、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。

72（二）輕微HE的診斷依據(jù)24

臨界視覺閃爍頻率檢測：了解

◆檢測機制為：輕度星形細胞腫脹是早期HE的病理改變，而星形細胞腫脹（AlztrimerⅡ型）會改變膠質-神經(jīng)元的信號傳導，視網(wǎng)膜膠質細胞在HE時形態(tài)學變化與AiztrimierⅡ型星形細胞相似。

◆故視網(wǎng)膜膠質細胞病變可作為HE時大腦膠質星形細胞病變的標志，

◆通過測定臨界視覺閃煉頻率可定量診斷HE.73臨界視覺閃爍頻率檢測：了解25

鑒別診斷

◆精神病

◆腦血管意外◆糖尿病

◆低血糖

◆尿毒癥

◆腦部感染

◆鎮(zhèn)靜藥過量等相鑒別。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等有助于診斷與鑒別診斷。

74鑒別診斷26

七.治療主要治療措施:

①去除HE發(fā)作的誘因②護肝③治療氨中毒④調節(jié)神經(jīng)遞質75七.治療27

(一)去除HE誘因

1.發(fā)現(xiàn)HE煩躁、抽搐時：

禁用：

◆鴉片類

◆巴比妥類

◆苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑

試用：◆異丙嗪

◆撲爾敏

76(一)去除HE誘因28

2.糾正電解質和酸堿平衡紊亂◆及時糾正低血鉀:氯化鉀

◆白蛋白

◆堿中毒:精氨酸溶液靜注◆每日入量不超過2500ml◆肝硬化腹水患者補液量:尿量+1000ml/d

以免血液稀釋、血鈉過低加重昏迷772.糾正電解質和酸堿平衡紊亂29

3.止血和清除腸道積血、積食(1)止血:血管加壓素(2)清除腸道積血：口服或鼻飼導瀉

◆乳果糖

500ml加水500ml灌腸作為首選治療，特別有用?！羧槔娲?/p>

◆25%硫酸鎂

30-60ml導瀉◆生理鹽水◆弱酸液清潔灌腸（3）預防和控制感染

◆先鋒必◆菌必治783.止血和清除腸道積血、積食30

(二)減少腸內氨源性毒物的生成與吸收

1.限制蛋白質飲食數(shù)日內禁食蛋白(Ⅰ-Ⅱ期HE20g/d以內)

神志清楚:20g/d1g/kg/d:植物蛋白

2.清潔腸道:

◆弱酸液清潔灌腸

◆25%硫酸鎂

30-60ml導瀉

79(二)減少腸內氨源性毒物的生成與吸收31

3.乳果糖30-60g分3次口服調至患者每日排軟便2-3次乳梨醇30-40g分3次口服

4.口服抗菌素:

◆新霉素2-8g分4次口服，吸收少長期用有耳毒性和腎毒性，不超過1個月◆甲硝唑0.8g/d胃腸道反應◆利福昔明

1.2g/d

作用:

抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌,減少氨的生成。

803.乳果糖30-60g分3次口服32

（三）促進體內氨的代謝

OA20givqd

作用：促進體內尿素循環(huán)，降低血氮。副作用：惡心、嘔吐

OA：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸

81（三）促進體內氨的代謝33

(四)調節(jié)神經(jīng)遞質

1.GABA/BZ復合受體拮抗劑:(GABA/BZ:γ-氨基丁酸/苯二氮卓)

氟馬西尼0.5-1mgiv維持作用4h1mg/h維持ivgtt

作用:對部分Ⅲ-Ⅳ期肝昏迷患者有促醒作用。

2.BCAABCAA(支鏈氨基酸制劑：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等）

作用：競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質的形成。82(四)調節(jié)神經(jīng)遞質34

（五）肝移植◆我國是肝病大國，每年有50萬人死于肝病，器官移植是20世紀醫(yī)學科學給人類最偉大的貢獻之一?！舾我浦彩悄壳爸委熃K末期肝病最有效的手段。83（五）肝移植35

今年46歲的吳健曾因晚期肝硬化三次大出血，做過脾切除手術，在等待肝源期間還經(jīng)歷了三次緊急搶救。10年前，武警總醫(yī)院肝移植專家沈中陽教授，為生命垂危、深度肝昏迷的吳健實施了肝移植手術。手術后，吳健重新開始了新生活。

84今年46歲的吳健曾因晚期肝硬化三次大出血，做過脾切除手術

12月28日是2008年的最后一個周日，150多名與死神擦肩而過的換肝者匯聚在中國地質大學禮堂，為同是換肝人的吳健慶賀“十歲生日”。10年前的12月28日，肝硬化晚期、生命垂危的吳健在武警總醫(yī)院接受肝臟移植手術，迎來了重生。時至今日，吳健成為我國第二位已整整存活了10年的換肝人。

85

12月28日是2008年的最后一個周日，150多名

作業(yè)與思考：（一）病例摘要

一位患者患肝硬化已5年，平時狀態(tài)尚可。1次進食不潔肉食后，出現(xiàn)高熱(39℃)、頻繁嘔吐和腹瀉，繼之出現(xiàn)說胡話，撲翼樣震顫，最后進入昏迷。

分析題：

試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素？86作業(yè)與思考：38

試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素？

(1)肝硬化病人,因胃腸道淤血，消化吸收不良及蠕動障礙,細菌大量繁殖?，F(xiàn)進食不潔肉食,可導致腸道產(chǎn)氨過多。(2)高熱病人,呼吸加深加快,可導致呼吸性堿中毒;嘔吐、腹瀉，丟失大量鉀離子,同時發(fā)生繼發(fā)性醛固酮增多，引起低鉀性堿中毒;嘔吐丟失大量H+和Cl-,可造成代謝性堿中毒。堿中毒可導致腸道、腎臟吸收氨增多，而致血氨升高。

87試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素？39

(3)肝硬化病人常有腹水，加上嘔吐、腹瀉丟失大量細胞外液，故易合并肝腎綜合癥,腎臟排泄尿素減少,大量尿素彌散至胃腸道而使腸道產(chǎn)氨增加。(4)進食不潔肉食后高熱，意味著發(fā)生了感染，組織蛋白分解，導致內源性氮質血癥。88(3)肝硬化病人常有腹水，加上嘔吐、腹瀉丟失大量細胞外液，

(二)選擇題:A型題1.男，56歲，肝硬化病史12年，8小時前，突然出現(xiàn)大量嘔血，排柏油樣便，2小時前出現(xiàn)意識障礙，定向力喪失，計算力下降。Bp80／5