醫(yī)院各科室/病區(qū)院感資料目錄院感資料盒：院感規(guī)范文件院感制度職責SOP院感知識培訓（包括培訓記錄、培訓資料、考試卷、考試分析等）院感管理登記（包括：院感病例登記本、多重耐藥菌登記本、紫外線消毒登記本、醫(yī)療廢物交接登記本、一次性可回收輸液瓶（袋）交接登記本、消毒液更換記錄本、職業(yè)暴露登記表等）院感持續(xù)改進：包括院感工作會議記錄本、信息員手冊、每個月院感自查表（表1-7）、持續(xù)改進表、重點科室（院感風險評估表）院感資料具體要求：院感管理規(guī)范文件（科室根據(jù)需要，自行打印、整理）院感制度職責SOP（科室根據(jù)需要，自行打印、整理）三、院感知識培訓、考核1.所有科室每個月進行一次院感培訓，學習有簽到，有學習材料，科內(nèi)有學習記錄、參加人員有簽到。2.普通科室每季度進行一次考試，院感重點科室每個月進行一次考試。要求參培率與參考率均達100%，考試合格率≥80%。每季度對學習情況、考試結(jié)果要進行追中、總結(jié)。3.培訓內(nèi)容：（參考）標準預防醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療廢棄物管理條例醫(yī)療廢棄物管理制度醫(yī)療廢棄物處置預案淮陰醫(yī)院醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故預案醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南（2016）院感暴發(fā)處置流程院感暴發(fā)應急預案職業(yè)暴露防護應急預案醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露處置規(guī)范醫(yī)務人員職業(yè)防護SOP清潔消毒SOP衛(wèi)生部多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）淮陰醫(yī)院多重耐藥菌管理制度多重耐藥菌感染病人的隔離措施多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范（2016）醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范（2016）經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范（2016）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范1.科室手衛(wèi)生依從性和洗手正確率：從2017年開始，對科內(nèi)人員手衛(wèi)生依從性和洗手正確率進行調(diào)查，普通科室每個月調(diào)查一次，院感重點科室1-2周調(diào)查一次，督查人數(shù)每次8-10人次。每個季度對手衛(wèi)生依從性和正確性調(diào)查進行統(tǒng)計，并有分析報告（匯總、分析、整改等）。2.科室手衛(wèi)生用品統(tǒng)計各科室每季度進行一次手衛(wèi)生用品統(tǒng)計，并進行分析，提出改進措施。按照規(guī)定，普通科室手衛(wèi)生用品（包括洗手液和快手消總量）量為5ml/床日，院感重點科室20ml/床日。3.手衛(wèi)生設備、設施（普通科室非觸摸時手龍頭，重點科室感應式水龍頭洗手池旁邊配備黑色垃圾袋的垃圾桶。）手衛(wèi)生用品（洗手皂液、快手消、干手紙等，不宜用肥皂）。五、院感工作持續(xù)改進1.科室自查（每月）（1）普通科室：表1-1、表2-1、表7必查；表3--表6：有相關病人時抽查。（2）重點科室：表1-1、表2-1、表7必查；表3--表6：有相關病人時抽查；本專科醫(yī)院感染管理工作檢查表必查。（3）醫(yī)技科室：檢查表1-2、表2-2、表7。（4）檢查時至少2名小組成員共同參加，檢查情況應及時、規(guī)范記錄，對存在問題提出改進措施并要進行復查。2.院感信息員手冊（科室每個月召開院感質(zhì)量小組會議，做好質(zhì)控檢查，針對院感科上個月的督查反饋和科室自查進行改進，真正做到持續(xù)改進）3.持續(xù)改進表（針對自查和院感科檢查存在的問題，每個月做好持續(xù)改進）4.院感工作會議：2017年每季度一次(會議記錄本)，2018年每個月一次（院感工作手冊）會議要求：對本科室醫(yī)院感染預防與控制工作情況進行討論、分析、總結(jié)，如工作檢查情況、醫(yī)院感染病例與職工職業(yè)暴露情況并提出改進措施。出現(xiàn)流行、聚集、暴發(fā)趨勢時及時組織討論。會議具體內(nèi)容：（1.醫(yī)院感染病例2.職工職業(yè)暴露3.其他，如多重耐藥菌管理、重點部位感染預防與控制、手衛(wèi)生、消