PiCCOplus容量監(jiān)護(hù)儀

正確的監(jiān)測才能進(jìn)行正確的治療循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補(bǔ)充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機(jī)械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負(fù)荷如何？

正確回答以上問題可以確保手術(shù)室內(nèi)病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短病人進(jìn)入麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室后的時間。什么是PiCCO？

PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具。Stewart-Hamilton公式Tb:注射冰鹽水前血液溫度Ti:注射的冰鹽水溫度Vi:注射的冰鹽水容量ΔTb*dt:熱稀釋曲線下面積K:校正常數(shù)，由血液和冰鹽水的比重與比熱容組成C.O.=MTt：平均傳輸時間（一半指示劑通過的時間）DSt：指數(shù)下降時間MTt

Volume＝CO*MTt：指示劑流經(jīng)的容量，即注射部位和探測部位間的總血容量（針尖對針尖）DStVolume＝CO*DSt：指示劑稀釋混合腔室中最大的一個GEDV＝COa*（MTtTDa－DStTDa）MTtTDa：指示劑從注射部位到探測部位的平均傳輸時間DStTDa：動脈熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間ITBV＝1.25*GEDVEVLW＝ITTV－ITBV=ITTV－1.25*GEDVPiCCO的連接？中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接PiCCO監(jiān)測參數(shù)的臨床意義循環(huán)狀態(tài)心功能前負(fù)荷PiCCO的臨床價值治療優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測重癥治療的目標(biāo)已經(jīng)證實血液動力學(xué)不穩(wěn)定能為病人做些什么？第一步:容量管理目的?

監(jiān)測－關(guān)鍵是什么？改善心輸出量（CO）RecommendationoftheSSC

（survivingsepsiscampaign）如何改善心輸出量?改善心輸出量改善心輸出量前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性Frank-Starlingmechanism改善心輸出量（CO）監(jiān)測－關(guān)鍵是什么？VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded20Preload,COandFrank-StarlingMechanism改善心輸出量（CO）VVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility21改善心輸出量（CO）前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)

容量反映值和灌注壓容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV23監(jiān)測前負(fù)荷Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69924灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP不能正確的評估心臟前負(fù)荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷27監(jiān)測前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBVTotalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV

相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負(fù)荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會因為機(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷

容量反映值SVV/PPV反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBVIntrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure ?Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸氣Reuteretal.,An?sthesist2003;52:1005-1013容量反映值的生理學(xué)意義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣晚期呼吸周期中血壓的波動監(jiān)測前負(fù)荷SVV=StrokeVolumeVariation每搏變異量

呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會引起心輸出量的增加容量反映值SVV/PPV反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SV增加的前負(fù)荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。監(jiān)測前負(fù)荷PPV=PulsePressureVariation脈壓變異量

呼吸周期中，壓力波形的變化

PPV和SVV類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化監(jiān)測前負(fù)荷容量反映值SVV/PPV反映前負(fù)荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPP38監(jiān)測前負(fù)荷SVV/PPV

反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation監(jiān)測前負(fù)荷分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補(bǔ)充有預(yù)警功能肺水

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaN肺水

101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住ICU的時間和機(jī)械通氣時間都顯著降低。22天15天9天**機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組7天PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水*notavailableintheUSA(p63)肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類肺水EVLWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?肺水PiCCO連續(xù)脈搏輪廓心輸出–監(jiān)測不停跳冠狀動脈手術(shù)病人datafromF.Michard,CremlinBicetreParis,20033l/min0PCCO主動脈多普勒測量結(jié)果30min.在不停跳CABG中測量心輸出量。

PiCCO測量的連續(xù)心輸出理（PCCO）與主動脈多普勒超聲探頭測量的結(jié)果非常接近。PCCO反應(yīng)迅速，對于不停跳心臟外科手術(shù)非常有幫