精神癥狀學(xué)

SymptomsintheMind學(xué)習(xí)精神癥狀學(xué)的意義精神障礙的病因大多不明，缺乏有效的、外在的、客觀的生物學(xué)指標(biāo)作為診斷依據(jù)精神障礙的診斷主要通過病史采集與精神檢查，發(fā)現(xiàn)與確定有關(guān)精神癥狀，然后結(jié)合縱向的發(fā)展過程以及其它社會人口學(xué)資料等進(jìn)行綜合分析與判斷得出精神癥狀學(xué)是臨床精神病學(xué)最重要的基礎(chǔ)學(xué)科，熟練掌握精神障礙的癥狀學(xué)是精神科醫(yī)師必備的基本功。本節(jié)課程目標(biāo)掌握常見的精神癥狀的名稱,概念及其臨床意義。尤其注意知覺、思維、情感、意志行為障礙以及自知力障礙的常見臨床特征。掌握容易混淆的某些癥狀之間的區(qū)別要點(diǎn)，如:內(nèi)感性不適與內(nèi)臟幻覺錯覺、幻覺與感知綜合障礙真性幻覺與假性幻覺思維破裂與思維奔逸思維貧乏與思維遲緩強(qiáng)迫思維與強(qiáng)制思維癡呆與精神發(fā)育遲滯假性癡呆與真性癡呆情緒低落與情感淡漠協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮精神癥狀學(xué)習(xí)方法結(jié)合示例準(zhǔn)確把握概念的專業(yè)內(nèi)涵。先留意一些重要癥狀如幻覺、妄想、自知力等所屬范疇、定義、范例、臨床意義、模棱兩可癥狀的鑒別按教材順序厘清癥狀所屬及邏輯關(guān)系并注意比較本節(jié)課解決“是什么”，實(shí)踐中是通過精神檢查來發(fā)現(xiàn)癥狀存在與否“如何做”：如何發(fā)現(xiàn)并判定***癥狀存在？盡可能豐富感性認(rèn)識：想象、生活經(jīng)驗(yàn)、文學(xué)影視、臨床實(shí)踐和日常生活中注意覺察意識和體會精神癥狀(MentalSymptom)●

病人的抱怨和訴苦Symptom，可觀察的或可量化的Sign●

癥狀的出現(xiàn)意味著個體精神活動異常Clinicalmeaning●

涉及人們精神活動的各個方面，通過人的外顯行為如儀表動作、言談舉止、神態(tài)表情、書寫內(nèi)容等表現(xiàn)出來。●

精神癥狀的特異性（典型），診斷價(jià)值(相對性)●

沒有單一的癥狀(individualsymptoms)可以告訴我們這個病人真正哪裡出了問題,所以有些癥狀必須建立在整體印象和全面分析精神檢查內(nèi)容后（癥狀的組合與關(guān)系）才能對其意義和價(jià)值做出分析。精神癥狀的界定策略意識（神志）清晰前提下：心理體驗(yàn)和行為明顯異于常態(tài)（不一樣/不理解／不接受）橫斷面（同一地域文化圈下的他者）縱向剖面（自己的人格發(fā)展歷程）癥狀體驗(yàn)或行為發(fā)生的心理背景與現(xiàn)實(shí)處境后果：行為明顯導(dǎo)致個人痛苦、功能損害（個人生存和發(fā)展／社會家庭生活）或?qū)τ谒诵腋０踩牟焕绊懹幸夂蜔o意（策略性行為－責(zé)任）病理性與生理性、癥狀(State)和人格特質(zhì)(Trait)

異常精神活動不等于有臨床意義的精神癥狀精神癥狀的共性●

癥狀的出現(xiàn)不受病人主觀意識的控制●

癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移注意令其消失?！?/p>

癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱?！?/p>

癥狀會給病人帶來不同程度的社會功能損害。●

多數(shù)癥狀令患者感到痛苦和煩擾精神癥狀的個性所屬范疇和明確的定義精神癥狀的具體表現(xiàn)可能受到以下因素影響：①個體因素，如性別、年齡、文化程度、軀體狀況以及人格特征均可使某一癥狀表現(xiàn)有不典型之處；②環(huán)境因素，如個人的生活經(jīng)歷、目前的社會地位、文化背景等都可能影響病人的癥狀表現(xiàn)。精神障礙的癥狀學(xué)（symptomatology）精神病理學(xué)（psychopathology）研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)理的學(xué)科描述性精神病理學(xué)(DescriptivePsychopathology)動力性精神病理學(xué)(PsychodynamicPsychopathology)實(shí)驗(yàn)性精神病理學(xué)(ExperimentalPsychopathology)精神檢查方法mentalstateexamination●精神障礙患者的癥狀不會隨時隨地表現(xiàn)出來，有時需要醫(yī)生仔細(xì)觀察和反復(fù)檢查才能發(fā)現(xiàn)。觀察晤談測試精神檢查內(nèi)容一般情況（觀察）認(rèn)識活動（探詢看法）情感活動（了解體驗(yàn)）意志與行為（知悉意向）意識、智能（測試能力）評估危險(xiǎn)行為（自殺、傷人）評估行為能力（醫(yī)學(xué)而非法律概念）癥狀分析確定是否存在精神癥狀區(qū)別、確定存在那些精神癥狀頻度、持續(xù)時間與嚴(yán)重程度各癥狀之間的關(guān)系（原發(fā)-繼發(fā)）患者自己對癥狀的認(rèn)識與解釋影響癥狀發(fā)生與發(fā)展的因素本節(jié)課采用的原則以心理學(xué)劃分的精神活動范疇為基礎(chǔ)對異常思維、情感體驗(yàn)、行為等進(jìn)行描述、命名、區(qū)別和歸類等并注意不同精神現(xiàn)象之間的內(nèi)在聯(lián)系同時揭示這些異?，F(xiàn)象在精神障礙診斷上的價(jià)值心理狀態(tài)：意識在臨床醫(yī)學(xué)上，指個人對所處環(huán)境及自身狀況的認(rèn)識（覺察awareness和了解understanding）和反應(yīng)(response)能力。為各種心理活動和心理能力發(fā)揮提供必要的腦功能狀態(tài)（背景）大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的興奮性對維持意識是起著重要作用。有意識的人對環(huán)境涉身性變動和自身的感覺變化是警覺(alert)的并有相對積極的反應(yīng)。心理狀態(tài)：意識意識清晰度的降低意識范圍縮小意識內(nèi)容的變化。臨床上常見的意識障礙，以意識清晰度降低為主的有嗜睡、意識混濁、昏睡、昏迷，其他的有意識范圍縮小或意識內(nèi)容變化等。正常意識水平(Alertvigilentlucid)CloudingDrowsinessSoporcoma死亡Death譫妄狀態(tài)（delirium）譫妄一詞目前仍有多種不同用法，DSM-IV和ICD-10已將該術(shù)語作為急性認(rèn)知損害綜合癥的統(tǒng)稱與環(huán)境覺察程度減低有關(guān)的輕度認(rèn)知過程全面性損害譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日意識恢復(fù)后可有部分遺忘或全部遺忘。軀體疾病所致精神障礙及中毒所致精神障礙較多見心理狀態(tài)：情感障礙

（disorderofaffect）心境（mood）異常：一種較微弱彌散而持續(xù)的情緒狀態(tài)（emotionalstate）。

feelingtone

◆情感性質(zhì)的改變:病理性優(yōu)勢情緒情感反應(yīng)異常：情感和情緒（emotion）在精神醫(yī)學(xué)中常作同義，指個體對客觀事物的態(tài)度和因之而產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)?！羟楦蟹€(wěn)定性的改變

◆情感協(xié)調(diào)性的改變情感性質(zhì)的改變可表現(xiàn)為情感高漲（elation，不同于欣快euphoria）、情感低落（depression，不同于dysphoria和dysthemia）

、焦慮（anxiety）和恐懼（phobia）等。正常人在一定的處境下也可表現(xiàn)上述情感反應(yīng)，因此只有當(dāng)此種反應(yīng)不能依其處境及心境來解釋時方可作為精神癥狀。情感波動性的改變正常情形下，人們心境的波動與其處境及某些先導(dǎo)觀念有關(guān)；而在異常情形下，心境波動雖可能仍同患者的處境有關(guān)，但這種波動的出現(xiàn)較正常情形則顯得過于容易或更難出現(xiàn)。情感不穩(wěn)(Emotionallability/incontinence)(Emotionalfragility)“forced”cryorlaugh易激惹性（irritability）情感淡漠（apathy）Blunted/flattened情感協(xié)調(diào)性的改變一般情形下，一個人的情緒表達(dá)與其生活處境(如面臨喪失時的悲哀)或與其預(yù)存的某些想法(一個人看上去悲哀也可能他正在想悲觀的事)和行為等協(xié)調(diào)一致情感倒錯（parathymia）情感表現(xiàn)與其內(nèi)心體驗(yàn)或處境不相協(xié)調(diào)（incongruity）。情感幼稚(Emotionalinfantility)心理能力mentalability注意（attention）記憶（memory）定向（orientation）智力（intelligence）心理能力：注意個體精神活動集中（concentration

）地指向（selectiveness）于一定對象的過程。注意的指向性表現(xiàn)出人的心理活動具有選擇性和保持性。注意的集中性使注意的對象鮮明和清晰。注意增強(qiáng)（hyperprosexia）注意減退（hypoprosexia）注意渙散（aprosexia）注意轉(zhuǎn)移（transferenceofattention）

注意狹窄（narrowingofattention）心理能力：記憶既往經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)。包括識記、保持、再認(rèn)或回憶三個基本過程。編碼（encoding）存儲（storage）提?。╮etrieval）人們感知的事物不可能都能回憶起來，正常人也存在遺忘，越是新近識記的事物越是遺忘得快(Ribot定律)。短時記憶長時記憶傳入注意識記保持感覺器官刺激再識回憶記憶障礙(disorderofmemory)記憶增強(qiáng)（hypermnesia）

記憶減退（hypomnesia）健忘遺忘（amnesia）部分或全部地不能回憶以往的經(jīng)驗(yàn)完全性、部分性、界限性遺忘（circumscribedamnesia）順行性遺忘（anterogradeamnesia）、逆行性遺忘（retrogradeamnesia）記憶障礙(disorderofmemory)錯構(gòu)（paramnesia）記憶的錯誤，對過去曾經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生的地點(diǎn)、情節(jié)、特別是在時間上出現(xiàn)錯誤回憶，并堅(jiān)信不移。虛構(gòu)（confabulation）由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經(jīng)歷過的事件來填補(bǔ)自身經(jīng)歷的記憶缺損。虛構(gòu)的內(nèi)容自己也不能再記住，所以其敘述的內(nèi)容常常變化，且容易受暗示的影響。多見于各種原因引起的癡呆。記憶障礙(disorderofmemory)柯薩可夫綜合征（Korsakovsyndrome）遺忘綜合征缺乏全面性智能障礙，意識障礙近事記憶障礙，瞬間記憶無損，記憶往往相對保持完好常伴時間定向障礙遺忘所造成的記憶空白往往會由虛構(gòu)的事實(shí)來填補(bǔ)情感遲鈍和意志缺乏也?？梢姷阶灾θ狈α虬啡狈?，通常引起丘腦、下丘腦乳頭狀體損傷心理能力：定向一個人對時間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識能力。前者稱為對周圍環(huán)境的定向力，后者稱為自我定向力。對環(huán)境或自身狀況的認(rèn)識能力喪失或認(rèn)識錯誤即稱為定向障礙（disorientation）。定向力障礙是意識障礙的一個重要標(biāo)志，但有定向力障礙不一定有意識障礙。定向障礙多見于癥狀性精神病及腦器質(zhì)性精神病伴有意識障礙時。雙重定向，即對周圍環(huán)境的時間、地點(diǎn)、人物出現(xiàn)雙重體驗(yàn)，其中一種體驗(yàn)是正確的，而另外一種體驗(yàn)與妄想有關(guān)，是妄想性的判斷或解釋。心理能力：智能一個復(fù)雜的綜合精神活動的功能，多元智能既往獲得的知識、經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，用以解決新問題、形成新概念的能力，個體在認(rèn)識活動方面的差異（智慧、能力）一個人智力的高低可以從解決實(shí)際問題中反映出來，臨床上常常通過一些簡單的提問與操作進(jìn)行測試；或通過智力測驗(yàn)得出智商（IQ），對智能進(jìn)行定量評價(jià)。根據(jù)發(fā)展水平，結(jié)合日常生活能力才能準(zhǔn)確判斷智商、情商、社交商，健康商智能障礙(disorderofintelligence)精神發(fā)育遲滯(mentalretardation)先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前（18歲以前），大腦的發(fā)育由于各種致病因素使大腦發(fā)育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定的階段。隨著年齡增長其智能明顯低于正常的同齡人。

癡呆(dementia)后天獲得的智能、記憶和人格的全面受損，沒有意識障礙，其發(fā)生具有腦器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。智能障礙(disorderofintelligence)真性、假性癡呆的鑒別Pseudodementia

類似癡呆的表現(xiàn)，大腦組織結(jié)構(gòu)無任何器質(zhì)性損害剛?cè)C合征（Gansersyndrome），又稱心因性假性癡呆童樣癡呆（puerilism）：以行為幼稚、模擬幼兒的言行為特征抑郁性假性癡呆（depressivepseudodementia）

真性癡呆假性癡呆起病慢、隱襲快精神因素不明顯較明顯病訴隱瞞災(zāi)難化記憶明顯下降基本正常定向定向障礙正常情感繼發(fā)性原發(fā)結(jié)局進(jìn)行性既往史感、知覺的概念Sensation：aprocessbywhichoursensoryreceptorsandnervoussystemreceiveandrepresentstimulusenergy.Perception：aprocessoforganizingandinterpretingsensoryinformation,enablingustorecognizemeaningfulobjectsandevents.Oursensoryandperceptualprocessesworktogethertohelpussortoutcomplextprocesses感覺是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬性的反映。知覺是一事物(事件序列)的各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)，在腦中形成的整體的印象。正常情況下感知覺與外界客觀事物相一致。感覺障礙（disordersofsensation）感覺減退（Hypoesthesia）感覺缺失（Anesthesia）感覺過敏（Hyperesthesias

）感覺倒錯（Paraesthesia）內(nèi)感性不適（Senestopathia

體感異常）知覺障礙(disturbanceofperception)錯覺(illusion):對客觀事物歪曲的知覺，經(jīng)驗(yàn)證后可以糾正。感受性錯覺：感覺條件差、疲勞情緒性（恐懼）錯覺／心因性（期待／渴求）錯覺病理性錯覺（譫妄）意識障礙幻想性錯覺：把實(shí)際存在的事物，通過主觀想象，錯誤的感知為與原事物完全不同的事物。對原事物有意識；內(nèi)容與幻想有密切聯(lián)系；可見于正常人。知覺障礙(disturbanceofperception)幻覺(hallucination)：虛幻的知覺，無現(xiàn)實(shí)刺激作用于感官時產(chǎn)生的知覺體驗(yàn)。精神科臨床上常見且重要的精神病性癥狀（Psychotic）之一。Psychotic精神病性癥狀：表明精神障礙的嚴(yán)重程度而非某類特異性障礙，包括妄想、持久而反復(fù)發(fā)生的幻覺、緊張綜合征、言語和行為紊亂、嚴(yán)重的情感高漲與低落等。感知綜合障礙（psychosensorydisturbance）感知綜合障礙是對事物的許多個別屬性綜合理解時（整體屬性），總的來說是正確的，但對其某1或2～3個個別屬性感知的不正確。如“我看到媽媽的臉變得慘白（顏色這一個別屬性感知不正確）、眼睛變得像妖怪（形狀這一個別屬性感知不正確）、臉變長變寬（大小這一個別屬性感知不正確）。可見于精神分裂癥、抑郁癥、顳和頂葉（如顳葉后部）損害、眼科疾病、藥源性以及軀體應(yīng)激等多種狀況。思維的概念(Thinking)一種內(nèi)在的心理認(rèn)知過程通過言語或文字來表達(dá)感知所獲得的材料，經(jīng)大腦分析、比較、綜合、抽象（間接）和概括（內(nèi)在、本質(zhì)）而形成概念（conception），在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷和推理的過程人類認(rèn)識活動最高形式，也是精神癥狀最多的部分通常的思維類型非指向性幻想性思維(Undirectedfantasythinking)想象性思維(Imagnativethinking)合理或概念性思維(Rational/conceptual)目的性、連貫性、邏輯性、實(shí)踐性皮亞杰

theoryofcognitivedevelopmentstage思維障礙(disorderofthought)思維形式（方式？）障礙（disordersofthethinkingform）思維聯(lián)想、過程（進(jìn)程）、邏輯思維內(nèi)容障礙

（disordersofthethinkingcontent）人格與人格障礙人格（personality）可定義為源于個體自身的穩(wěn)定行為方式和內(nèi)部過程（認(rèn)知方式、自我調(diào)控過程）氣質(zhì)（temperament）表現(xiàn)在心理活動的強(qiáng)度、速度、靈活性和指向性等方面的一種穩(wěn)定的心理特征性格（character）人對現(xiàn)實(shí)的態(tài)度以及與之相適應(yīng)的、習(xí)慣化的行為方式。個性（individuality）人格與人格障礙人格障礙（personalitydisorder）是指明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應(yīng)不良的性質(zhì)，常開始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年乃至終生。是精神疾病發(fā)生的素質(zhì)因素之一，也可影響精神疾病對治療的反應(yīng)。人格改變是獲得性的，是指一個人原本人格正常，而在嚴(yán)重或持久的應(yīng)激、嚴(yán)重的精神障礙及腦部疾病或損傷之后發(fā)生，隨著疾病痊愈和境遇改善，有可能恢復(fù)或部分恢復(fù)。意志（will）與意志障礙(disorderofvolition)人們自覺地確定目標(biāo)，并克服困難用自己的行動去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過程。意志是通過發(fā)動和制止兩個方面來調(diào)節(jié)行為。在意志過程中，受意志支配和控制的行為稱作意志行為。意志增強(qiáng)（hyperbulia）

意志減弱（hypobulia）意志缺乏（abulia）矛盾意向（ambitendency）動作與行為障礙

(disorderofbehaviorandmovement)動作行為障礙又